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Tratamiento de cánceres

Leucemia en personas de 15 años y más

Garantías

Garantía de acceso: 

  • Todo Beneficiario de 15 años y más:
  • Con sospecha, tendrá acceso a confirmación  diagnóstica y estudio de Leucemia.
  • Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.
  • En tratamiento tendrá acceso a continuarlo.
  • Con recidiva tendrá acceso a confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento

Garantía de oportunidad

I. LEUCEMIA AGUDA 

  • Diagnóstico: Confirmación diagnóstica y estudio completo dentro de 21 días desde la sospecha
  • Tratamiento: Inicio de Quimioterapia: Dentro de 72 horas desde indicación médica.
  • Seguimiento: Primer control dentro de 14 días, desde indicación médica

II.- LEUCEMIA CRÓNICA

  • Diagnóstico: Confirmación diagnóstica y estudio completo dentro de 60 días desde la sospecha.
  • Tratamiento: Inicio de Quimioterapia: Dentro de 10 días desde indicación médica.
  • Seguimiento: Primer control dentro de 30 días, desde indicación médica. 

Objetivo guía

  • Aportar recomendaciones sobre el manejo de personas con leucemia desde su prevención hasta el tratamiento de los casos avanzados.
  • Contribuir a la disminución de la mortalidad ajustada por edad por leucemia en Chile y aumentar la proporción de leucemias detectadas en forma precoz.
  • Disminuir la variabilidad de la atención en el manejo preventivo, el tratamiento y seguimiento de la leucemia.
  • Orientar a médicos generales y otros no especialistas respecto de la identificación de los pacientes de riesgo que debieran ser candidatos a derivación.
  • Apoyar la identificación de estándares para la evaluación de estructuras, process y resultados de las instituciones involucradas en el manejo de pacientes adultos con leucemia.

Recomendaciones

Sospechar leucemia aguda en todo paciente con cuadro de inicio reciente de sangrado, anemia y fiebre.

Sospechar leucemia crónica ante leucocitosis no explicada por cuadro infeccioso o esplenomegalia asintomática.

Los pacientes que presenten recuento de glóbulos blancos o frotis sanguíneo sugerente de leucemia aguda deben ser derivados a urgencia o centro especializado, en forma inmediata, antes de 24 horas.

En el caso de pacientes con clínica y hemograma sugerente de leucemiacrónica (incluye pacientes con visceromegalia persistente sin otros síntomas que la expliquen), la derivación es antes de 14 días.

Toda leucemia aguda debe hospitalizarse.

El estudio incluye citología, inmunofenotipo, citogenética y biología molecular en laboratoriosespecializados.

El tratamiento de leucemia debe hacerse en un centro especializado y autorizado.

Todos los pacientes deben recibir apoyo psicológico desde la confirmación hasta el seguimiento.

Epidemiología: Las leucemias, en general, son más frecuentes en hombres (56%) que en mujeres. La incidencia varía de acuerdo a la edad y tipo de leucemia. La Leucemia Linfática Aguda es la más frecuente en menores de 20 años. En cambio en los adultos, especialmente en los mayores de 50 años, las más frecuentes son la Leucemia Linfática Crónica y Leucemia Mieloide Aguda. La incidencia de Leucemia Mieloide Crónica aumenta discretamente en mayores de 40 años. En Chile, del total de egresos hospitalarios por leucemia entre los años 2005 y 2006, más del 50% corresponden a personas de 10 años y más. El total de casos estimados (leucemias crónicas y agudas) a tratar por año sería aproximadamente entre 450 – 500 casos país (Programa Cáncer del Adulto, PANDA, 2007). Gracias a los manejos y tratamientos instaurados la tasa de sobrevida relativa a 5 años ha ido mejorando sustancialmente en las últimas décadas.

Leucemias agudas

Sospecha diagnóstica: prácticamente en todo paciente con leucemia se producen síntomas y signos secundarios a insuficiencia medular como anemia, fiebre por déficit de neutrófilos, y sangrados por trombocitopenia, asociado o no a signos tumorales como infiltración de encías, piel o visceromegalia.

Síntomas y signos que sugieren cáncer hematológico:

  1. Fatiga
  2. Sudoración nocturna
  3. Fiebre
  4. Dolor óseo
  5. Disnea
  6. Hematomas
  7. Sangrado fácil de más de 1 sitio
  8. Infecciones recurrentes
  9. Pérdida de peso
  10. Dolor abdominal
  11. Linfadenopatías
  12. Esplenomegalia

Conductas a seguir ante la sospecha de paciente con leucemia aguda 

Sospechar leucemia aguda:

Ante la consulta de un adulto por:

  • Sangramiento no explicado por uno o más sitios.
  • Palidez intensa sin causa explicable
  • Fiebre sobre 38,5° C, asociado a uno o ambos síntomas previos.
    • Conducta: Solicitar Hemograma. Si hemograma presenta:
      • Anemia con neutropenia y trombocitopenia.
      • Leucopenia o leucocitosis con presencia de células inmaduras.

Se debe:

1. Hospitalizar de urgencia.

2. Indicar aislamiento protector.

3. Régimen cocido.

4. Evitar procedimientos invasivos.

5. Hidratación EV con suero glucosalino 3000 cc 24 hrs, asegurando diuresis.

6. Alopurinol 100 a 300 mg VO según función renal.

7. Solicitar exámenes de laboratorio de ejecución urgente (hemograma, VHS, función renal, hepática, electrolitos plasmáticos, calcemia, fosfemia y LDH, hemocultivos (2) y urocultivo); además imágenes (Rx. Tórax).

8. De no haber foco infeccioso evidente, iniciar tratamiento con antibióticos según protocolo de Neutropenia Febril con:

  1. Ceftriaxona 1 gramo EV/día.
  2. Amikacina 15 miligramos por kg de peso por día EV.

Si foco infeccioso es claro, agregar antibióticos según probables gérmenes involucrados.

9. Informar a paciente y familia de hipótesis diagnóstica.

10. Coordinar con centro especializado para el estudio y tratamiento de leucemia aguda. 

  • Considerar si corresponde: Apoyo Transfusional:
    • Mantener recuento plaquetario sobre 20.000 x mm3.’
    • Mantener Hb sobre 7.5 gramos, siempre que no exista hiperleucocitosis (leucocitos >100.000 x mm3).

Confirmación diagnóstica Leucemia Mieloide Aguda (LMA) 

El paciente debe ser referido a un centro especializado autorizado para el tratamiento de leucemias agudas, que disponga de especialistas hematólogos y enfermeras oncológicas, técnicos paramédicos capacitados, coordinación expedita (24 horas) con unidades de apoyo.

  1. Hemograma completo con o sin presencia de blastos.
  2. Aspirado de Médula ósea y/o biopsia, si el aspirado es seco. Debe existir >20% blastos en médula ósea (según definición de OMS).
  3. Inmunofenotipificación en médula ósea por citometría de flujo.
  4. Estudio citogenético en médula ósea: es importante para la detección de traslocaciones y deleciones.
  5. Estudio de hemostasia (PT, TTPK), fibrinógeno y Dímero D si se sospecha coagulopatía de consumo.
  6. Estudio de función hepática, renal, LDH, calcio, fósforo, albúmina.
  7. Estudio de marcadores moleculares, si es posible, por RT-PCR o FISH.
  8. Radiografía de torax AP y lateral.
  9. Cultivos bacterianos y micóticos de sangre, orina u otros sitios.
  10. Serología viral para VHB, VHC, VIH, chagas, toxoplasmosis.
  11. Estudio de LCR.
  12. Ecocardiograma doppler en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.
  13. Solicitar estudio de HLA a pacientes en que se planifique realizar TMO.
  14. Evaluación y tratamiento odontológico.
  15. Importante estratificar los pacientes por factores de riesgo, para definir tratamiento y pronóstico.

Para el estudio de otros tipo de leucemia aguda como son: Leucemia Promielocítica Aguda (LPA) y Leucemia Linfoide Aguda (LLA), se considera el mismo estudio nombrado anteriormente para LMA más otros específicos a cada patología, exámenes que solicitará el médico especialista en la atención secundaria. Confirmado el diagnóstico, el hematólogo tratante debe informar al paciente sobre su diagnóstico, objetivos, alternativas, riesgos y beneficios. Consentimiento informado. Los componentes del equipo multidisciplinario deben apoyar la participación y deliberación del paciente. En todos los casos el paciente y su familia deben recibir apoyo psicosocial. Tratamiento: es específico para cada tipo de leucemia y es resorte del especialista.

Leucemias crónicas

Sospechadiagnóstica: ante la sospecha, derivar a nivel secundario a especialista hematólogo.

  • Sintomas tumorales insidiosos, como adenopatías y hepatoesplenomegalia.
  • Puede presentarse linfocitosis al hemograma.
  • Insuficiencia medular menos marcada o ausente.
  • Frecuentemente asintomática.

Confirmación diagnóstica Leucemia Linfática Cronica (LLC)

Los criterios diagnósticos a utilizar son los dados por el International Workshop on CLL (IW – CLL).

  1. Linfocitosis absoluta mayor de 10 x 10 9/L en sangre periférica, al menos persistente por 4 semanas.
  2. Infiltración por linfocitos en médula ósea >30%.
  3. Clonalidad de los linfocitos determinado por inmunofenotipo, con coexpresión de CD19/CD5.
  4. El diagnóstico de LLC descansa en la demostración de clonalidad con coexpresión de CD/19/CD 5 por LB y/o exceso clonal de expresión débil de cadenas Kappa o Lambda en la membrana de los LB: Kappa: Lambda > 6;1, ó Lambda es a Kappa: >2:1.

Confirmación diagnóstica Leucemia Mieloide Crónica (LMC)

  1. Leucocitosis, con desviación izquierda y presencia de todas las formas madurativas en sangre periférica, con exceso de basófilos y eosinófilos.
  2. Plaquetas elevadas, en acúmulos al frotis.
  3. VHS baja en ausencia de infección.
  4. LDH y uratos elevados.
  5. Médula ósea: gran hipercelularidad.
  6. Cariotipo: Cromosoma Filadelfia (+) 95% de los casos.
  7. Recuento de blastos de acuerdo a la etapa de la enfermedad.

Toda muestra de sangre periférica debe ser confirmada con una muestra de médula ósea. Confirmado el diagnóstico, el hematólogo tratante debe informar al paciente sobre su diagnóstico, objetivos, alternativas, riesgos y beneficios. Consentimiento informado. Tratamiento: es específico para cada tipo de leucemia y es resorte del especialista.

Neutropenia febril

Es una emergencia médica, habitual en el tratamiento de leucemias, la cual se define como la presencia de síntomas y signos de infección en un paciente con recuento absoluto de neutrófilos (segmentados y bacifiormes) menor a 1 x10^9/L.

Requiere hospitalización inmediata y tratamiento con antibióticos de amplio espectro.

Seguimiento y rehabilitación

Inicio del seguimiento:

  • Todos los pacientes post tratamiento de leucemia aguda o crónica, deben comenzar su seguimiento que debe considerar, control con médico especialista, educación y curación del catéter por enfermera, junto a exámenes de laboratorio (biología molecular).
  • Para la leucemia aguda: debe iniciarse a los 14 días de finalizado el tratamiento.
  • Para la leucemia linfática crónica: debe iniciarse a los 30 días de finalizado el tratamiento.
  • Para la leucemia mieloide crónica: el seguimiento durante el tratamiento con imatinib es con hemograma cada 1-2 meses, citogenética de médula ósea cada 3- 6 meses, y otros exámenes específicos de resorte del especialista.

La educación al paciente y su familia, disminuye el estrés y mejora la adhesividad al tratamiento. Después de 10 días de iniciada la última quimioterapia, se produce neutropenia y trombocitopenia, por lo tanto se recomienda los siguientes cuidados en el hogar: En caso de temperatura > 37,5, diarrea, sangrados, tos, dolor faríngeo, en tórax, abdomen o región perineal o lesiones de la piel, asistir a la brevedad con la Unidad de Hematología intensiva-inmunosuprimidos de su hospital o consultar en forma inmediata en el Servicio de Urgencia más cercano, acreditando su condición de paciente tratado por leucemia aguda.

Mientras el paciente se encuentre afebril y sin los síntomas antes mencionados debe seguir las indicaciones del especialista a fin de prevenir complicaciones.

Cuidados paliativos

Los pacientes con diagnóstico de leucemia del adulto en etapa avanzada deben ser derivados a la Unidad de Cuidado Paliativo para mantener su calidad de vida con el cuidado de la familia y de un equipo multidisciplinario. El paciente y su familia deben recibir apoyo psicosocial.

Linfoma y tumores sólidos en personas menores de 15 años

Garantía GES

  1. Ante sospecha diagnóstica se le dará interconsulta para el médico especialista dentro de 37 días
  2. Para niños y niñas con linfoma, se garantiza el tratamiento dentro de 24 horas de ocurrida la confirmación. Para niños y niñas con tumores sólidos y linfomas, se garantiza la quimioterapia dentro de 24 horas y tratamiento de radioterapia en 10 días desde indicación médica.
  3. Finalizado el tratamiento se garantiza el primer control en 30 días

Objetivo guía:

  • Aportar recomendaciones sobre el manejo de personas con linfoma o tumores sólidos desde su prevención hasta el tratamiento de los casos avanzados, basadas en la mejor evidencia científica disponible, el consenso de los expertos y adecuadas al contexto nacional.
  • Contribuir a disminuir la mortalidad por linfoma y tumores sólidos en los niños en Chile.
  • Disminuir la variabilidad de la atención en el tratamiento y seguimiento de los linfomas y tumores sólidos.
  • Orientar a médicos generales, pediatras, otros no especialistas y a enfermeras/os, respecto de la identificación de los pacientes de riesgo que debieran ser candidatos a derivación.

RECOMENDACIONES

Tamizaje

En los niños no existen estrategias de tamizaje costo-efectivas para la detección de cáncer.

Sospecha diagnóstica

Linfoma:

Se debe sospechar en todo niño menor de 15 años que presente:

  • Aumento de volumen, sin carácter inflamatorio, que persiste por más de 15 días o crecimiento progresivo que puede asociarse a pérdida de peso.
  • Aumento de volumen de mediastino.
  • Dolor abdominal difuso, náuseas, vómitos, masa abdominal.
  • Tumor maxilar de crecimiento rápido.
  • Puede asociarse a visceromegalia (hepatomegalia – esplenomegalia).

Tumores sólidos:

Se debe sospechar ante la presencia de cualquiera de los siguientes síntomas:

  • Masa palpable, generalmente dura, no sensible, en cualquier sitio.
  • Visceromegalia dura
  • Leucocoria y/o estrabismo en menor de 2 años.
  • Dolor óseo con o sin aumento de volumen local.
  • Lactante con fiebre, visceromegalia y dermatitis seborreica.
  • Compresión de médula espinal, lumbago.
  • Cefalea, vómitos asociado a alguno de los siguientes síntomas/signos:
  • Trastorno de marcha y/o déficit pares craneanos.
  • Convulsiones.
  • Alteraciones oculares, nistagmo.
  • Alteraciones endocrinas.
  • Pérdida de habilidades adquiridas.

Los pacientes con sospecha de patología oncológica deben ser referidos a especialistas. Entre la sospecha y derivación al especialista, no debe mediar más de una semana.

Pacientes con signos de compresión medular o lumbago o signos de hipertensión endocraneana y sospecha de tumor cerebral, deben ser referidos dentro de 24 hrs (inmediato) a especialista.

Confirmación diagnóstica

El paciente debe ser referido a un centro especializado autorizado para el diagnóstico y tratamiento de linfomas y tumores sólidos

La confirmación diagnóstica de linfomas y tumores sólidos se realiza, la mayoría de las veces, con el resultado del estudio histológico de la biopsia.

En algunas situaciones se puede confirmar con imágenes y/o marcadores tumorales compatibles.

Linfoma:

Estudios indispensables: 

Antes de la cirugía debe realizarse: Hemograma, mielograma y punción de derrames para estudio citológico e inmunofenotipo.

Solamente, si el diagnóstico no puede establecerse por estas técnicas, debe utilizarse la cirugía para obtener muestra para biopsia y estudio del tejido: Histología, inmunohistoquímica, Biología molecular. (PCR) o FISH, para detección de translocaciones cromosómicas específicas.

Tumores sólidos:

Estudios indispensables varían según localización del tumor (Tabla 1)

En ambos casos se debe realizar estudios para etapificación y estratificación de los pacientes según extensión de enfermedad y factores de riesgo, para definir tratamiento y pronóstico.

La etapificación completa no debe exceder los 30 días desde la sospecha fundada.

Todos los niños y también su familia o cuidador, deben recibir apoyo psicológico continuado desde el momento de la confirmación diagnóstica.

Tratamiento

Previo a cualquiera de los tratamientos: es indispensable la evaluación odontológica y el control con el hematoncólogo pediatra, quien efectuará examen físico, revisión de exámenes, informará a los padres y al paciente e iniciará el consentimiento informado.

Los diferentes tumores se tratarán con cirugía, quimioterapia y radioterapia, de acuerdo a lo indicado en el protocolo de tratamiento específico.

La utilización de protocolos de estudio, tratamiento y seguimiento de acuerdo a los diferentes tipos histológicos y a las diferentes etapas, tanto en linfomas como tumores sólidos se asocia con una mejor posibilidad de curación.

Todos los tratamientos se efectuarán en centros especializados debidamente autorizados para su ejecución.

Los niños, durante su tratamiento, deben recibir apoyo psicosocial e ingresar a las escuelas oncológicas para evitar el desarraigo escolar.

Seguimiento ambulatorio de pacientes en quimioterapia

Después de iniciada la quimioterapia, se produce una baja de defensas (neutropenia) y de plaquetas (trombocitopenia), por lo tanto se recomienda los siguientes cuidados en el hogar:

En caso de temperatura axilar > 38,5º (o dos tomas de 38º separadas por 2 horas) y/o diarrea, sangramientos, tos, dolor faríngeo, en tórax, abdomen o región perineal o lesiones de la piel, asistir a la brevedad con la Unidad de Oncología Pediátrica de su hospital o consultar en forma inmediata en el Servicio de Urgencia más cercano

Mientras el paciente se encuentre afebril y sin los síntomas antes mencionados, debe seguir indicaciones para prevenir complicaciones, estas se refieren a: actividad y ambiente, alimentación, cuidado de la piel, cuidado de mucosas, cuidado de tránsito intestinal y control médico

Neutropenia febril: es una emergencia médica. Se define como un recuento absoluto de neutrófilos (segmentados + baciliformes) < 0.5 x 109/l asociado a fiebre. Se considera que debe consultar de inmediato con una toma >38,5º o dos tomas de 38º separados por 2 horas. Requiere hospitalización inmediata en unidades de Oncología Pediátrica o de inmunosurpimidos y tratamiento con asociación de antibióticos de amplio espectro, según prevalencia de gérmenes y sensibilidad local.

Seguimiento y Rehabilitación

Todos los niños post cirugía deben iniciar precozmente la rehabilitación

El seguimiento de los niños tratados debe ser a largo plazo, 10 años o más, para la detección de secuelas asociadas al tratamiento y recidivas.

El seguimiento debe considerar, el control con médico especialista, junto a exámenes de laboratorio e imágenes según cada patología.

Los aspectos más relevantes están relacionados con el crecimiento, obesidad, pubertad y fertilidad, cardíacos, disfunción tiroídea, evaluando además los aspectos cognitivos y psicosociales.

Cuidados Paliativos

Los pacientes con diagnóstico de linfoma o tumores sólidos, con fracaso del tratamiento o enfermedad progresiva, deben recibir atención y cuidados por un equipo interdisciplinario de acuerdo a Norma General Técnica “Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos para el niño con Cáncer”

El paciente y su familia deben recibir apoyo psicosocial

Anexo 1

 Anexo 2

 

Osteosarcoma en personas de 15 años y más

Garantías

  • Garantía de acceso: Todo beneficiario de 15 años y más: Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica. Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a etapificación, tratamiento y seguimiento. En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo
  • Garantía de oportunidad: Diagnóstico. Confirmación diagnóstica y etapificación, dentro de 60 días desde la sospecha
  • Tratamiento. Quirúrgico: Dentro de 30 días desde la indicación médica. Adyuvante: Dentro de 30 días desde la indicación médica
  • Seguimiento: Primer control dentro de 30 días desde indicación médica

Objetivo guía

Esta guía es una referencia para la atención de los pacientes con osteosarcoma (OS) localizado en personas de 15 años y más, y tiene por objetivos contribuir a:

Aumentar la sobrevida global actual, considerando como línea base la conocida al año 2007

Contribuir a mejorar la calidad de vida de las personas tratadas, con conservación de la extremidad

Reducir la mortalidad por causa país, ajustada por sexo, considerando como línea base el año 2007

Estandarizar el proceso de atención integral de las personas con OS

RECOMENDACIONES

Introducción: El osteosarcoma (OS) es un tumor óseo maligno de origen mesenquimatoso que tiene como característica principal la producción de material osteoide. Los tumores óseos ocupan el sexto lugar entre las neoplasias malignas en niños, y es la tercera causa de cáncer en adolescentes y adultos jóvenes. Representa entre el 0,2 al 0,3% de todos los cánceres, y supresentación es bimodal. Tiene su máxima expresión en la niñez, adolescencia (5%) y en la 2ª década de la vida, volviendo a aparecer en adultos después de los 60 años. La mediana es de 20 años. La relación hombre: mujer es de 3:2 a 2:1. Se disemina por vía hematógena y las localizaciones más frecuentes de las metástasis son pulmón y hueso.

Clasificación

OS primarios; son todos de alto grado de malignidad y se subclasifican en:

  1. OS clásico o convencional, que aporta el 85% de los casos. Predomina entre los 15 y 25 años de edad. En 75% de los casos se localiza alrededor de la rodilla y el resto en distintas localizaciones, como húmero, ala ilíaca, cadera, radio distal y fémur proximal. En 90% de los casos, se localizan en la metáfisis y 10% en la diáfisis.
  2. OS yuxtacortical (7%), que puede ser parostal (5%) o periostal (2%). Osteosarcoma paraostal: afecta a edades mayores, entre la cuarta y la quinta década de la vida, y tiene una localización característica en la cara posterior del fémur (la más frecuente). Son de mejor pronóstico.
  3. OS telangectásico, que representa 3%, de menor grado y de mejor pronóstico.
  4. OS varios, que no representan más allá de 1% cada uno.

OS secundarios; pueden aparecer a partir o con quimioterapia o radioterapia por otros tumores previos, lesiones benignas que se irradiaron, como el tumor de células gigantes, o por su asociación con otras patologías, por ejemplo a partir de la enfermedad de Paget, que puede sufrir sarcomatización. Según la localización se distinguen los OS del esqueleto axial y los del esqueleto apendicular. Desde el punto de vista histológico, según el predominio celular, puede ser un OS de tipo fibroblástico, condroblástico u osteoblástico. Según sean únicos o múltiples son conocidos como unifocales o multifocales. Por último, también se clasifican en centrales o medulares, y de la superficie, según se localizan en la cavidad medular o en la superficie del hueso, y en bajo y alto grado, según el grado histológico.

Factores de Riesgo

  1. Radiaciones: es el único factor ambiental conocido que puede producir tumores óseos, particularmente Sarcomas Osteogénicos, Condrosarcomas y Fibrosarcomas.
  2. Defectos óseos preexistentes: la enfermedad de Paget predispone principalmente para la aparición del Sarcoma Osteogénico, Fibrosarcoma, Condrosarcoma y el Tumor de células gigantes. Los hombres con enfermedad de Paget tendrían el doble de posibilidades de desarrollar un tumor que las mujeres.
  3. Acúmulos familiares de Osteosarcomas y, con menor frecuencia, de Sarcoma de Ewing y Condrosarcoma. Existiría un gen autosómico dominante que generaría la neoplasia ósea.
  4. Edad, sexo y raza: el Sarcoma Osteogénico tiene dos picos de incidencia, uno en la adolescencia, y otro en la edad adulta. Afecta en mayor proporción a hombres que a mujeres. El Condrosarcoma muestra un progresivo aumento de frecuencia con la edad, en la 6ª ó 7ª década. El Sarcoma de Ewing presenta un aumento en la adolescencia, similar para ambos sexos, y raramente ocurre después de los 25 años. Los tumores óseos predominan en el sexo masculino. Las personas de raza negra de todas las áreas geográficas parecen tener una resistencia para el Sarcoma de Ewing.

Pronóstico: El osteosarcoma es un tumor de alta malignidad y alto potencial metastásico. El pronóstico depende del tipo histológico, del estado evolutivo de la enfermedad al iniciarse el tratamiento (enfermedad metastásica), así como el tamaño y respuesta histológica posterior a la quimioterapia primaria (ésta es evaluada en porcentaje de necrosis tumoral, de modo que a mayor % de respuesta, mayor grado de necrosis y menor evidencia de tumor viable).

Los factores de mal pronóstico más relevantes son:

  1. Género masculino.
  2. Tumor primario en pelvis o esqueleto axial.
  3. Pobre necrosis del tumor < del 95% luego de la quimioterapia.
  4. Volumen tumoral.
  5. Elevación de Fosfatasas alcalinas y LDH.
  6. Inadecuados márgenes quirúrgicos.
  7. Enfermedad metastásica (la presentación metastásica es el factor pronóstico más desfavorable): Enfermedad localizada SLE 70% y Enfermedad metastásica SLE 20-30%.

El porcentaje de sobrevida a cinco años está actualmente en torno a 40% para el Sarcoma de Ewing, a 45% para el Sarcoma Osteogénico, y a 68% para el Condrosarcoma.

Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía: Se plantean las recomendaciones para la pesquisa, confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento de adolescentes y adultos con osteosarcoma no metastásico (osteosarcoma localizado), de cualquier localización anatómica, excluidos los de cabeza y cuello. Prevención primaria, tamizaje y sospecha diagnóstica. No existe evidencia de intervenciones efectivas para la prevención primaria ni para el tamizaje de OS en adultos. Su presentación más frecuente es en la adolescencia, por ser la etapa donde ocurre un mayor crecimiento óseo. El sitio de aparición es a nivel metafisiario en huesos largos, principalmente alrededor de la rodilla, en los tercios distal de fémur y proximal de tibia y húmero (los tumores de metáfisis distal del fémur y metáfisis proximal de la tibia representan el 70% de los casos), en ese orden. En los adultos, más del 50% de los OS se ubican en los huesos del tronco. El OS, no tiene síntomas específicos.

Las manifestaciones clínicas principales tienen una duración promedio de tres meses y son:

  • Dolor local, disminución del movimiento articular.
  • Aumento de volumen del hueso afectado con limitación para la deambulación.
  • Afectación variable de tejidos blandos adyacentes (masa visible o palpable de tejidos blandos) y
  • Neoformación vascular.
  • También suele presentarse con fractura en hueso patológico o puede haber calor local, circulación colateral y limitación de la movilidad. Todos estos síntomas son más bien tardíos. Otros síntomas, como fiebre y pérdida de peso, ocurren en presencia de enfermedad metastásica. Los signos radiológicos sugerentes de osteosarcoma incluyen:
  • Lesión ósealítica y/o esclerótica de márgenes mal delimitados.
  • Destrucción de la cortical asociada a reacción perióstica agresiva (rayos de sol –triangulo de Codman).
  • Aumento de volumen de partes blandas adyacentes a la lesión ósea.

El OS debe sospecharse en toda persona con dolor (asociado o no a síntomas locales) en huesos largos, especialmente alrededor de la rodilla. En general ante síntomas (clínicos) de dolor y/o aumento de volumen, siempre solicitar Rx simple del hueso comprometido y articulaciones adyacentes en dos planos; anteroposterior y lateral. El médico general y también el especialista de nivel secundario deben coniocer que las características radiológicas de los osteosarcomas varían dependiendo de la cantidad de hueso que genere el tumor. Sin embargo lo más típico (45-50%) es una lesión ósea con un patrón mixto de osteolisis y osteoesclerosis, de márgenes mal delimitados, cuya localización es habitualmente metafisiaria, excéntrica dentro del hueso y con frecuente compromiso de la cortical y que se puede acompañar de reacción perióstica de carácter agresivo (triangulo de Codman o rayos de sol). Con radiografía con evidencia de enfermedad, derivar a centro especializado de tratamiento (debe acompañarse imágenes e informe). La radiografía debe ser informada por especialista con experiencia.

Confirmación diagnóstica

El mal pronóstico del OS está dado porque al momento del diagnóstico un 30% está diseminado a otros órganos, principalmente pulmón. El 80% de los pacientes pueden desarrollar metástasis a nivel pulmonar. El 20% de las metástasis no son visibles en las radiografías simples de tórax, pero pueden ser detectadas en su mayoría por tomografía computada. Previa a la biopsia ósea con trocar, se debe realizar estudio de extensión. La biopsia ósea debe ser realizada en el mismo centro especializado que efectuará el tratamiento, y es el elemento diagnóstico definitivo. Con resultado de anatomía patológica positivo para OS, el médico tratante debe informar al paciente. La etapificación inicial del osteosarcoma contempla los siguientes estudios por imágenes; Radiografía anteroposterior y lateral del hueso comprometido en toda su longitud y articulaciones adyacentes, TC Tórax, Cintigrama óseo, Resonancia magnética y/o TC con contraste endovenoso del hueso comprometido en toda su longitud y articulaciones adyacentes para obtener una aproximación de la extensión local del tumor. Previo a la cirugía y post quimioterapia neoadyuvante es necesario realizar los siguientes exámenes de imágenes; RM del hueso comprometido, con la que se terminará de precisar la extensión local del tumor, una nueva TC de Tórax, y, TC de cerebro, si se sospecha por sintomatología o signos neurológicos (excepcionalmente). Exámenes de Laboratorio indispensables; Hemograma, VHS, función renal, perfil bioquímico completo (perfil hepático, renal y LDH), función cardiaca, en mayores de 65 años o patología cardiovascular concomitante (ecodoppler cardíaco). Exámenes preoperatorios convencionales (Grupo y RH, protrombina, TTPK, orina completa, ECG).

Estadificación: La estadificación de Enneking se basa en el grado, sitio (intracompartamental si está confinado dentro del periostio) y la presencia de metástasis. Con estos tres parámetros, se clasifica al tumor en una determinada etapa, con su correspondiente pronóstico asociado:

  • Estadío I: Son tumores de bajo grado y sin metástasis. Ia es intracompartimental, Ib es extracompartimental. Sobrevida a 5 años 80%-85%
  • Estadío II: No tiene metástasis, pero es de alto grado. IIa intracompartimental, IIb extracompartimental. Sobrevida a 5 años 60%
  • Estadío III: Tiene metástasis y puede ser de alto o bajo grado. IIIa es intracompartimental y IIIb es extracompartimental. Sobrevida a 5 años no pasa de 35 a 40%.

Promediados todos los estadíos, los mejores centros describen 75% de sobrevida global. Por razones prácticas, se distinguen dos tipos de pacientes: los que se presentan sin enfermedad metastásica clínicamente detectable (osteosarcoma localizado) y los que se presentan con enfermedad metastásica clínicamente detectable (osteosarcoma metastásico).

Tratamiento

Los pacientes con osteosarcoma sin metástasis, se ven favorecidos al recibir una terapia basada en quimioterapia neoadyuvante, cirugía y quimioterapia adyuvante post cirugía con diferentes esquemas de más de dos drogas.

QT neoadyuvante: Es preoperatoria y permite; probar in vivo la sensibilidad del tumor a la QT, expresado en % de necrosis tumoral en la pieza operatoria, la cual es un factor pronóstico independiente de SG. Reducir tamaño tumoral para lograr cirugía conservadora (preservación de extremidad) y controlar la enfermedad metastasica microscópica pulmonar. La QT se basa en la combinación de drogas antineoplásicas conocidas porque el OS es sensible en forma individual a cada una de ellas: adriamicina, cisplatino, ifosfamida. El tratamiento con quimioterapia está indicado en los pacientes con OS localizado hasta estadio IIB. Todas (100%) las personas deben recibir tratamiento para el dolor si fuese necesario.

Tratamiento Quirúrgico: Realizar luego de la 3ª a la 4ª semana de finalizada la quimioterapia neoadyuvante. Previo es necesario realizar una nueva etapificación con nuevas imágenes. Existen dos alternativas quirúrgicas: 

  1. Cirugía Radical: cuando existe compromiso extenso de partes blandas y del paquete vásculo nervioso. Amputación (a través del hueso). Desarticulación (en articulación proximal al compromiso óseo).
  2. Cirugía Conservadora: Se realiza resección oncológica con margen amplio. Debe realizarse citología intraoperatoria del margen de sección quirúrgica ósea y eventualmente de los márgenes del compromiso de las partes blandas (biopsia rápida). Técnica quirúrgica: Resección en bloque del tumor y la cicatriz de la biopsia previa. Al menos un margen de tejido normal > 1 cm o al menos una barrera anatómica (fascia, perineurio, adventicia, periostio. Sustitución protésica o por injerto (alo o auto injerto). Si se encuentra compromiso de estructuras vitales, se procede a amputación o desarticulación. La rehabilitación debe comenzar en el post operatorio inmediato. Todo paciente debe recibir prevención de tromboembolismo pulmonar post cirugía, por 30 días, con heparina de bajo peso molecular. Imágenes posteriores a la cirugía: se requiere una radiografía anteroposterior y lateral de control dentro de las primeras 24 horas. Si fuese necesario, radiografía de control de la zona antes del mes post cirugía ante sospecha de complicaciones. Para los pacientes con amputación o cirugía radical deberá confeccionarse prótesis externa

Quimioterapia adyuvante (post cirugía): Es recomendable su ejecución luego de 4 semanas de finalizada la cirugía. Se realizan 3 ciclos de QT. Al término de la QT los pacientes son re-evaluados con los mismos exámenes que en la etapificación para definir su estado de enfermedad. Imágenes posteriores a la cirugía y quimioterapia adyuvante:

TC tórax cada 3 meses durante los dos primeros años y semestral durante los siguientes 3 años.

Cintigrama óseo, que se realizará en forma anual durante los cinco siguientes años, siendo el primero de estos controles 1 año después de finalizada la quimioterapia adyuvante.

Radiografías Anteroposterior y lateral, indispensables para controles trimestrales de los dos primeros años y semestrales de los siguientes tres años. Eventual TC si existiera sospecha de recidiva local.

Enfermedad metastásica: Los pacientes que debutan con enfermedad metastásica: pulmonar masiva, ósea múltiple, cerebral, o simultánea, generalmente se asocian a pobre sobrevida, alrededor de 20% a 5 años. En estos casos se recomienda tratamiento sintomático paliativo en Hospital de origen. Dentro de los pacientes que debutan con enfermedad metastásica pulmonar, aquellos con 4 ó menos metástasis por hemitórax, se benefician de la QT neoadyuvante, si se agrega resección completa de los nódulos pulmonares, inmediatamente después de la cirugía del tumor primario y completan QT adyuvante, con lo cual se eleva la sobrevida a alrededor del 40% a 5 años. En este grupo particular se recomienda proceder como enfermedad localizada. Y, para los pacientes que debutan con metástasis pulmonares exclusivas irresecables se benefician de QT paliativa. Para los pacientes con OS tratados por enfermedad localizada y que presenten metástasis pulmonar de hasta 4 por hemitórax se benefician de resección completa de nódulos pulmonares. Si presentan más de 4 nódulos por hemitórax, se benefician de QT paliativa. En aquellos pacientes tratados por OS localizado, que recaen a nivel óseo u otro diferente a pulmón no se ha visto beneficio con el uso de quimioterapia paliativa.

Seguimiento

El 20% de los pacientes tratados por OS recaerán. De estos el 80% lo hará en los primeros dos años de seguimiento. La recidiva local puede ser exclusiva o simultánea a metástasis a distancia; en ambos casos está indicada la resección y/o amputación o desarticulación. La localización a distancia más frecuente es pulmón. En este caso, si las lesiones son resecables, independiente del número, deben ser resecadas, dado que es lo único que en esta fase de la enfermedad ha mejorado la sobrevida. Posteriormente se puede plantear quimioterapia paliativa. La localización metastásica ósea, hepática o cerebral es de mal pronóstico y solo se planteará tratamiento paliativo.

Se han visto recaídas tardías y segundas neoplasias (leucemias secundarias y tumores sólidos), por lo que se recomienda seguimiento de por vida.

Rehabilitación

La rehabilitación tanto como las ayudas técnicas de órtesis (bastones, andador, silla de ruedas, entre otros) deben mantenerse por el tiempo suficiente hasta lograr la recuperación funcional en lo posible completa (autonomía con calidad de vida). Para los pacientes con amputación o cirugía radical deberá confeccionarse prótesis externa y realizar un programa de entrenamiento protésico y kinésico a fin de adaptar la prótesis y reeducar la marcha.

Leucemia en menores de 15 años

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Leucemia en menores de 15 años

Definición

Enfermedad primaria de la médula ósea eritropoyética, donde se produce una proliferación clonal descontrolada de células linfopoyéticas en médula ósea. Se clasifica, según tipo celular, en mieloide o linfoide, pudiendo presentarse en forma aguda o crónica.

Garantías

Garantía de acceso: Toda persona beneficiaria menor de 15 años.

  • Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
  • Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento. En los casos de Leucemias y Linfomas incluye trasplante de médula ósea según indicación médica.
  • Igual acceso tendrá aquel al que se le haya sospechado antes de los 15 años, aun cuando la confirmación se produzca después de esta edad.
  • Los beneficiarios menores de 25 años que recidiven, y que hayan tenido sospecha antes de los 15 años, tendrán acceso a confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento.

Garantía de oportunidad: Diagnóstico (incluye etapificación)

  • Leucemia: confirmación, dentro de 14 días desde sospecha.
  • Linfomas y Tumores Sólidos: confirmación, dentro de 37 días desde sospecha.

Tratamiento: Desde confirmación diagnóstica

  • Leucemias: Quimioterapia dentro de 24 horas.
  • Tumores sólidos y Linfomas: Quimioterapia dentro de 24 horas.
  • Radioterapia dentro de 10 días desde indicación médica.

Seguimiento: Primer control una vez finalizado el tratamiento, dentro de:

  • 7 días en Leucemia.
  • 30 días en Linfomas y Tumores sólidos.

Objetivo guía

  • Contribuir a disminuir la mortalidad por leucemia del niño en Chile.
  • Disminuir la variabilidad de la atención en el tratamiento y seguimiento de la leucemia.
  • Orientar a médicos generales, pediatras, otros no especialistas y a enfermeras/os, respecto de la identificación de los pacientes de riesgo que debieran ser candidatos a derivación.
  • Aportar recomendaciones sobre el manejo de personas con leucemia desde su prevención hasta el tratamiento de los casos avanzados.

Recomendaciones

Sospecha Diagnóstica: Prácticamente en todo paciente con leucemia se producen síntomas y signos secundarios a insuficiencia medular, tales como anemia y/o fiebre por infección asociada al déficit de neutrófilos y/o sangramientos por trombocitopenia. Puede estar asociada o no a signos tumorales como infiltración de encías, piel o visceromegalias.

Los siguientes síntomas y signos combinados pueden sugerir un cáncer hematológico:

  • Fiebre
  • Dolor óseo no asociado a traumatismos
  • Hematomas
  • Sangrado fácil (encías, nasal)
  • Púrpura
  • Infecciones recurrentes
  • Esplenomegalia
  • Linfadenopatías con las siguientes características:

–         Persistentes por más de 4 semanas

–         Presencia de ganglios mayores a 3 cm

–         Presencia de ganglios palpables en forma generalizada

Leucemias crónicas

  • En niños menores de 15 años sólo se presentan leucemias crónicas de tipo mieloide y son muy infrecuentes.
  • Se manifiestan por síntomas tumorales insidiosos como adenopatías y hepatoesplenomegalia.
  • En el hemograma se puede observar leucocitosis.
  • La insuficiencia medular es menos relevante que en la leucemia aguda.
  • Muchas veces son asintomáticas, siendo detectadas en exámenes hematológicos de rutina.

Por lo tanto:

  • Todo niño mayor de 4 años con anemia no asociada a sangramiento hace sospechar una leucemia.
  • Paciente menor de 15 años con cuadro febril asociado o no con palidez y visceromegalia y hemograma con anemia y/o neutropenia (a veces leucocitosis), debe sospecharse leucemia.
  • Todo niño con dolor óseo no asociado a traumatismo y hemograma con citopenia hace sospechar una leucemia.

Estudio Clínico inicial: Todo paciente que presente dolor óseo, no relacionado a traumatismos u otra causa debe solicitársele:

  • Hemograma completo y VHS
  • Repetirse al menos una vez en caso de que las condiciones del paciente permanezcan en estudio y sin mejoría

Los pacientes con cuadro clínico sugerente, que presenten en su hemograma anemia (con o sin sangrado) y/o neutropenia y/o trombocitopenia y/o leucopenia o leucocitosis con presencia de células inmaduras (mieloblastos, promielocitos, mielocitos, metamielocitos), deben ser referidos dentro de 24 hrs (inmediato) a especialista. Es importante considerar que los pacientes que presentan un cuadro infeccioso asociado con citopenias en hemograma (anemia y/o neutropenia, con o sin trombocitopenia), también deben ser referidos dentro de 24 hrs (inmediato) a especialista.

Confirmación Diagnóstica: Mielograma (Dentro de 14 días desde la sospecha)

Leucemia aguda:

  •  La confirmación diagnóstica se realiza con la presencia de blastos >20% en médula ósea (según definición de OMS).
  • 37 días para confirmar linfoma y tumores sólidos.

Leucemia crónica:

  • Recuento de blastos de acuerdo a la etapa de la enfermedad. Médula ósea con gran hipercelularidad.
  • Hemograma: Leucocitosis, con desviación izquierda y presencia de todas las formas madurativas en sangre periférica, con o sin exceso de basófilos y eosinófilos; plaquetas elevadas, en acúmulos al frotis; VHS baja en presencia de infección.
  • LDH y uratos elevados.
  • Cariograma: presencia de cromosoma Filadelfia 95% de los casos (+).
  • Estudios de biología molecular (PCR) o FISH para t(9;22).

El paciente debe:

  • Ser referido a un centro especializado autorizado para el tratamiento de leucemias agudas.
  • Recibir apoyo psicológico continuado desde el momento de la confirmación diagnóstica (los niños y también su familia o cuidador).

Tratamiento: Según el tipo de leucemia (quimioterapia dentro de 24hrs desde la confirmación diagnóstica y radioterapia dentro de 10 días desde la indicación médica).

Todos los niños, durante su tratamiento, deben recibir apoyo psicosocial e ingresar a las escuelas oncológicas para evitar el desarraigo escolar. Tanto el estudio como el tratamiento a realizar dependen del tipo de leucemia:

  • Quimioterapia para diferentes tipos de leucemia, según lo indicado en el protocolo de tratamiento específico.
  • Radioterapia y el trasplante de médula ósea se utilizan para el tratamiento de un grupo seleccionado de leucemias, de acuerdo a lo indicado en el protocolo específico.

La posibilidad de curación depende del tipo de leucemia, de la presencia de factores adversos asociados y de la respuesta a tratamiento, siendo alrededor de 73% para leucemia linfoblástica y 50% para leucemia mieloide. El éxito del tratamiento depende en parte del inicio precoz de este (sospecha precoz).

Seguimiento: realizado por hemato-óncologo (dentro de 7 días desde el fin del tratamiento*). El seguimiento de los niños tratados debe ser a largo plazo para la detección de recidivas y de secuelas asociadas al tratamiento. Las personas menores de 25 años que recidiven o recaigan, y que han tenido confirmación de un cáncer antes de los 15 años, tienen derecho a diagnóstico, tratamiento y seguimiento. *30 días en linfomas y tumores sólidos

Seguimiento ambulatorio de pacientes post quimioterapia: Después de iniciada la quimioterapia, se produce una baja de defensas (neutropenia) y de plaquetas (trombocitopenia), por lo tanto se recomienda los siguientes cuidados en el hogar:

  • En caso de temperatura axilar > 38,5° (o dos tomas de 38° separadas por 2 horas) y/o diarrea, sangramientos, tos, dolor faríngeo, en tórax, abdomen o región perineal o lesiones de la piel, asistir a la brevedad con la Unidad de Oncología Pediátrica de su hospital o consultar en forma inmediata en el Servicio de Urgencia más cercano.

Mientras el paciente se encuentre afebril y sin los síntomas antes mencionados debe seguir las siguientes indicaciones para prevenir complicaciones:

Actividad y ambiente:

  • Limpio y libre de polvo.
  • Ventilación y calefacción adecuadas.
  • Evitar permanecer en cama todo el día.
  • No asistir a lugares públicos donde exista aglomeraciones de gente.
  • Evitar el contacto con personas con focos infecciosos (resfríos, heridas, etc.).
  • Realizar actividades de entretención.
  • Escuchar música o videos que estimulen el ánimo.
  • El aseo del baño de la casa debe ser con cloro y agua abundante.

Alimentación:

  • Régimen de alimentos cocidos con fibras.
  • Abundantes líquidos, agua cocida, no beber jugos de fruta cruda.
  • La comida debe haber sido cocinada en el día.
  • No compartir utensilios de comida.

Cuidado de la piel y anexos:

  • Ducha diaria, nunca tina, secado con toalla limpia y suave, especialmente en los pliegues.
  • Lubricar con loción o crema hipoalergénica (por ej. Lubriderm®).
  • Evitar el uso de utensilios corto-punzantes.
  • Cortar el pelo y/o rasurado facial con tijeras o eléctricas.
  • Mantener uñas cortas y limpias.
  • Lavado de manos después de ir al baño y antes de comer.
  • Cuidados de la región perianal, mantener seca y limpia.
  • Damas: no usar tampón vaginal.
  • Observar presencia de lesiones, moretones u otras.

Cuidado de mucosas:

Cavidad bucal:

  • Aseo después de cada comida, con cepillo suave o cotonitos.
  • Colutorios con suero fisiológico y bicarbonato alternos, después del aseo, cuatro veces al día.
  • Observar lesiones, dolor.
  • En caso de sangrado, enjuagar con agua hervida fría con sal (puede incluir hielo) y consultar inmediatamente a la Unidad de Oncología Pediátrica donde se atiende o Servicio de Urgencia más cercano.

Cavidad nasal:

  • No rascarse la nariz por dentro, ni sacar costras.
  • En caso de sangrado presionar y mantener en reposo y consultar inmediatamente a la Unidad de Oncología Pediátrica donde se atiende o Servicio de Urgencia más cercano.
  • No usar tapón nasal.

Cuidado del tránsito intestinal:

  • Evacuación diaria. En caso de presentar deposiciones duras, constipación, sangrado o dolor abdominal y/o perianal consultar inmediatamente en la Unidad de Oncología Pediátrica donde se atiende o Servicio de Urgencia más cercano.

Control médico:

  • Durante el período post quimioterapia se realizará control con hemograma de acuerdo a protocolo.

Tamizaje: En los niños no existen estrategias de tamizaje costo-efectivas para la detección de leucemia u otro tipo de cáncer.

Conductas a seguir por médico general y de servicios de urgencia: ante la consulta de un niño por:

  • Sangramiento no explicado, en uno o más sitios.
  • Palidez intensa sin causa explicable.
  • Fiebre sobre 38,5° C, asociado a uno o ambos síntomas previos.

Sospechar: Leucemia aguda, Conducta: Solicitar Hemograma. Si hemograma presenta: anemia (con o sin sangrado) y/o neutropenia y/o trombocitopenia. Leucopenia o leucocitosis con presencia de células inmaduras, entonces, el Manejo es:

  • Hospitalizar de urgencia.
  • Régimen cocido.
  • Evitar procedimientos invasivos.
  • Hidratación EV con suero alcalinizante sin K, 3000 cc/m2/24 hrs, asegurando diuresis de 100 cc/m2/hora.
  • Alopurinol 10 mg/kg cada 8 horas oral.
  • Solicitar exámenes de laboratorio de ejecución urgente (hemograma, VHS, función renal, hepática, electrolitos plasmáticos, calcemia, fosfemia y LDH, hemocultivos (2) y urocultivo); además imágenes (Radiografía tórax).
  • Iniciar tratamiento con antibióticos de amplio espectro, ej.: Amikacina 15 miligramos/kg/día EV asociado con Cefalosporina de tercera generación 150 mg/kg/día EV asociado con Cloxacilina 200 mg/kg/día EV. Si hay un foco infeccioso determinado, agregar antibióticos según probables gérmenes involucrados.
  • Informar a padres y paciente (según su edad) de hipótesis diagnóstica.
  • Coordinar con centro especializado para el estudio y tratamiento de leucemia aguda.

Considerar si corresponde apoyo transfusional:

  • Mantener recuento plaquetario sobre 20.000/mm3.
  • Mantener Hb sobre 7,5 gr, siempre que no exista leucocitosis >100.000/ mm3.

Cáncer de ovario epitelial

Garantías

  1. Garantía de acceso: Todo beneficiario
  2. Garantía de oportunidad:
  • Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
  • Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a etapificación, tratamiento y seguimiento.
  • En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo.

Diagnóstico

  • Intervención quirúrgica dentro de 30 días desde la sospecha
  • Confirmación diagnóstica dentro de 30 días desde la intervención quirúrgica

Tratamiento

  • Tratamiento adyuvante: Dentro de 30 días desde la indicación médica

Seguimiento

  • Primer control dentro de 60 días según indicación médica  

Objetivo guía

  • Estandarizar el proceso de Atención de las mujeres con caoe.
  • Aumentar la sobrevida global actual, considerando como línea base la conocida el año 2008.
  • Mejorar la calidad de vida de las personas tratadas.
  • Reducir la Mortalidad por causa país, ajustada por sexo, considerando como línea base el año 2008.

Recomendaciones

Esta Guía SÓLO considera manejo de cáncer ovárico epitelial. No incluye los otros tipos histológicos.

  • Tamizaje: No se recomienda. Utilidad de Tamizaje en pacientes con historia de cáncer de ovario familiar portadoras de mutacion BRCA I, II o síndrome de Lynch 2.
  • Sospecha diagnóstica: A nivel médico general o de especialista y la paciente. Considerar que este cáncer es asintomático en etapas iniciales y más tarde no tiene síntomas específicos.

El médico debe realizar:

Historia clínica: últimos 12 meses de historia de dolor abdomino-pelviano inespecífico, distensión abdominal, baja de peso, autopalpación del tumor, polaquiuria, sangrados, anorexia, dispareunia, fiebre, rectorragia, constipación. (OJO: Estos síntomas son de ocurrencia común con otras patologías, pensar en cáncer de ovario si son persistentes y progresivos en una mujer postmenopáusica).

Examen Físico: Masa anexial palpable (estadíos avanzados), ascitis, evidencia metástasis abdominales a distancia.

Exámenes complementarios: Eco abdominal y pélvica que muestra masa anexial compleja o sólida; CA-125 elevado (>200 en premenopausica, >35 en postmnopausica)

Toda sospecha de Ca. OE deben ser derivados al especialista (gineco-obstetra capacitado o gineco-oncólogo.

Los criterios de sospecha: historia clínica de 12 meses de evolución, examen físico, eco abdominopélvica con masa anexial compleja y CA-125elevados.

  • Confirmación Diagnóstica y Etapificación

La confirmación diagnóstica definitiva de CAOE se realiza por anatomía patológica (histología o citología).

La etapificación es quirúrgica (laparotomía exploratoria o laparoscopía). El Abordaje quirúrgico debe considerar la citología y toma de muestras en peritoneo pélvico y prevesical, así como biopsia de áreas sospechosas.

En caso de documentar malignidad se realiza laparotomía media infraumbilical y se completa la etapificación: Histerectomía total, salpingooforectomía bilateral, omentectomíainfracólica, linfadenectomía pelviana periaórtica, resección de implantes. Apendicectomía si histología de tumor es de tipo epitelial mucinoso. La etapificación final debe proceder del Cómite Gineco oncológico. (Considerar Clasificación FIGO).

  • Tratamiento
  1. Cirugía: Etapificadora y para tratamiento; laparotomía media infra y supraumbilical. Considerar la laparoscopía para decidir la citorreducción: puede considerarse para el diagnóstico, etapificación y ser parte del tratamiento en estadío precoz. Cirugía conservadora en mujeres en edad fértil.
  2. Quimioterapia. Indicaciones:

ü  Caoe histológicamente conformado.

ü  Etapas IA G3, IB G2-3, IC, II, III y IV de cáncer epitelial de ovario

ü  Histología de células claras.

ü  Performance status menor o igual a 2.

ü  QT Neoadyuvante en etapas avanzadas (III y IV) con Cirugía contraindicada.

  1. Seguimiento: A realizarse por especialista (1° control a los 90 días, a ser realizado por gineco-oncólogo, oncólogo médico o gineco-obstetra capacitado del centro de referencia). Los controles siguientes a realizarse por ginecólogo en centro de origen del paciente.

Cáncer colorectal en personas de 15 años y más

Introducción

A. Definición del problema: A nivel mundial afecta principalmente regiones industrializadas, ocupando el tercer lugar en incidencia en el hombre (10% del total) y el segundo en la mujer (9,4% del total). En Chile el 2010, el CCR alcanzó al 5,9% del total de las muertes por cáncer, siendo la segunda causa de muerte por cáncer digestivo después del cáncer gástrico.

B. Epidemiología: El cáncer de recto es más agresivo que el de colon, evolucionando con recurrencia local en hasta el 15% de los casos y recurrencia sistémica que llegan al 50%. El CCR presenta una sobrevida global a 5 años mayor al 60%, alcanzando incluso 80% o más en estadios iniciales. El pronóstico está claramente relacionado con el grado de penetración del tumor a través de la pared intestinal y la presencia o ausencia de compromiso ganglionar. C. Objetivos de la guía: Esta guía es una referencia para la atención de los pacientes adultos con Cáncer colorrectal diagnosticado, y tiene por objetivos contribuir a:

  • Estandarizar el manejo clínico integral del paciente.
  • Aumentar la sobrevida global actual, considerando como línea base la conocida al año 2008.
  • Contribui a mejorar la calidad de vida de las personas tratadas. Incorporar escala validada de EORTC.
  • Disminuir la tasa mortalidad por causa país, ajustada por sexo considerando como línea base el año 2008.

Alcance de la guía (Tipo de paciente y escenarios clínicos a los que se refiere la guía): Esta GPC se refiere a pacientes adultos con cáncer colorrectal.

Garantías

i. Garantía de acceso: Todo beneficiario de 15 años y más:

  • Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a etapificación y tratamiento.
  • Con tratamiento, tendrá a acceso a seguimiento.
  • En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo.

ii. Garantía de Oportunidad:

  • Diagnóstico Etapificación dentro de 45 días desde la confirmación diagnóstica
  • Tratamiento Primario y adyuvante: Dentro de 30 días desde la indicación médica.
  • Seguimiento Primer control dentro de 90 días desde indicación médica.

iii. Garantía de protección financiera:

  • Fonasa A y B tienen copago 0, Fonasa C copago 10% del valor del arancel, Fonasa D copago 20% del valor del arancel.
  • Arancel para Fonasa D: diagnóstico ($57.240), cirugía+reconstitución de tránsito ($487.550+$168.040: $655.590), QMT adyuvante en ca de bajo riesgo y estadios II ($49.310 c/ciclo), QMT adyuvante FOLFOX ($125.430 c/ciclo), exámenes asociados a QMT ($318.440 esquema completo), seguimiento los primeros 2 años ($3.420 mensual), seguimiento desde el 3º año ($2.570 mensual).

Recomendaciones

A. Prevención primaria, sospecha diagnóstica y tamizaje

La mayoría de los cánceres colorrectales son esporádicos (90%), sin ningún antecedente familiar ni personal conocido. También existe una pequeña proporción de casos con un componente hereditario: la poliposis adenomatosa familiar y el cáncer colorrectal hereditario no polipósico o síndrome de Lynch. La etiología del cáncer colorrectal es multifactorial; predisposición genética y factores de riesgo relacionados con la alimentación, nutrición y actividad física como son el mayor consumo de carne roja y grasas animales.El consumo de frutas y verduras, el ejercicio diario y no fumar, disminuyen el riesgo de cáncer colorrectal (CCR). Existe una relación inversa del ejercicio con el cáncer de colon, con un 50% de reducción en el riesgo entre aquellos individuos con la actividad física más alta. A los fumadores a largo plazo se les ha encontrado 1,5 a 3 veces mayor riesgo de presentar CCR. Existe evidencia de una asociación positiva del riesgo de CCR con la obesidad. Las personas con sobrepeso tienen un aumento del riesgo de un 15 % y las con obesidad  de un 33%.

B. Sospecha diagnóstica

En su mayoría el CCR es asintomáticos o con síntomas inespecíficos. El 85% de los pacientes tiene sobre 60 años de edad. Los síntomas más comunes se presentan en el cáncer colorrectal tardío, cuando el pronóstico es pobre, pero se presentan síntomas menos comunes y menos obvios temprano en la enfermedad. Síntomas comunes: dolor abdominal (44%), cambio en el hábito intestinal (43%), hematoquezia, o rectorragia (40%), debilidad o compromiso del estado general (CEG) (20%) y baja de peso involuntaria (6%). Síntomas poco comunes; vómitos, compromiso del estado general, anorexia y distensión abdominal. La sintomatología depende de la localización, tamaño tumoral y presencia de metástasis. El cáncer de colon izquierdo tiende a causar más obstrucción parcial o completa que los del lado derecho, ya que el lumen colónico del lado izquierdo es más estrecho y contiene heces más formadas por la reabsorción de agua en el colon proximal. Los tumores distales pueden causar sangrado rectal macroscópico, pero los proximales raramente producen este síntoma ya que la sangre se mezcla con las heces y es químicamente degradada durante el tránsito colónico. El sangrado proximal en general es oculto, y los pacientes pueden debutar con anemia ferropriva. El cáncer avanzado, especialmente el metastáico, puede causar caquexia, caracterizada por baja de peso, anorexia, debilidad muscular y CEG. Realizar colonoscopía con biopsia a pacientes sobre 50 años con cualquiera de los síntomas/signos con alto VPP y ante la sospecha clínica de CCR.

C. Tamizaje

La prevalencia de adenomas colónicos, precursores del CCR, se estima en 30%-40% en los mayores de 60 años. Estos grupos de alto riesgo son responsables del 23% de todos los cánceres colorrectales. Los individuos con factores de riesgo como antecedente familiar de cáncer colorrectal, poliposis adenomatosa familiar (PAF) o cáncer colorrectal no asociado a poliposis (HNPCC), se beneficiarían más de un seguimiento específico de sus condiciones y tamizaje con tests más específicos. Se recomienda realizar Test de hemorragia oculta anual en todo adulto ≥50 años.

D. Formas clínicas

Si existe la sospecha, el examen de elección es la colonoscopía larga con biopsia para la confirmación. Si el resultado anatomopatológico es positivo para CCR, luego debe etapificarse. Las decisiones de tratamiento se deben tomar en referencia a la clasificación, TNM.

E. Estudio para etapificación

Laboratorio general; Hemograma, LDH, Fosfatasas Alcalinas, Transaminasas oxaloacética (GOT) y Pirúvica (GPT), Bilirrubina total y directa, Antígeno carcino embrionario (CEA) incluso en casos de urgencia. Estudio de imágenes en Cáncer de Colon: ECO Abdominal en todos, TC de Abdomen y Pélvis con contraste I.V, TC helicoidal en metástasis hepáticas. Resonancia magnética de abdomen sólo ante la confirmación de metástasis hepáticas resecables. Colonoscopía virtual si colonoscopía es incompleta. Evaluación ginecológica en caso necesario. Estudio de imágenes en Cáncer de Recto.

Tratamiento

i) Tratamiento Quirúrgico:

Niveles De Resección:

  • R0: Resección tumoral completa con márgenes negativos.
  • R1: Resección tumoral incompleta con compromiso microscópico de los márgenes.
  • R2: Resección tumoral incompleta con tumor residual macroscópico.

Aspectos Generales: Previo a la intervención quirúrgica es recomendable referir al paciente y familia, a enfermera capacitada/especialista/estomaterapeuta quién entregará información y educación sobre autocuidado del estoma. Los pacientes que irán a cirugía por cáncer colorrectal están en riesgo de TVP/TEP e infección de herida operatoria. Se deben seguir las pautas de prevención de TVP, con heparina no fraccionada o heparinas de bajo peso molecular para pacientes de alto riesgo. La antibioprofilaxis es importante, ya que la herida operatoria de la cirugía de colon es limpia-contaminada y debe consistir en una dosis única de antibióticos por vía endovenosa que provea cobertura para aerobios y anaerobios, administrada 30 minutos antes de la cirugía (durante inducción anestésica). Preparación de colon: un colon vacío facilita su manipulación sobre todo en procedimientos laparoscópicos y disminuye la carga bacteriana en caso de producirse una dehiscencia anastomótica El tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal (CCR) es la única alternativa terapéutica que puede alcanzar curación por sí sola en un porcentaje considerable de los pacientes. Para lograrlo se deben cumplir algunos principios oncológicos fundamentales: ligadura de los vasos arteriales primarios en su origen, márgenes proximal y distal adecuados, y linfadenectomía apropiada. La exactitud de la etapificación mejora con el aumento del número de nodos linfáticos evaluados microscópicamente y aún para la etapa III, el número de ganglios linfáticos recolectados se correlaciona con la sobrevida, por lo que es ideal extirpar la mayor cantidad de linfonodos posible. En los pacientes con indicación quirúrgica se recomienda:

  • Para los tumores de colon resecables, el procedimiento de elección es la colectomía del segmento afectado con resección en bloc de los linfonodos que lo drenan.
  • Las lesiones que invaden otros órganos se deben resecar en bloc.
  • Para lesiones de colon izquierdo es segura una resección segmentaria.
  • Se recomienda 2 cm de margen distal, y 1 cm con histología normal en recto inferior.
  • En cáncer de recto distal se debe realizar la escisión total de mesorrecto.
  • Los tumores de recto con órganos adyacentes comprometidos deben ser tratados con resección en bloc.
  • La resección abdominoperineal sólo está indicada cuando hay compromiso de esfínter.
  • La cirugía laparoscópica de cáncer de colon se recomienda como una alternativa a la colectomía abierta.
  • La resección local es apropiada sólo en lesiones que comprometan hasta la submucosa (T1), demostrado por métodos diagnósticos con sensibilidad adecuada.
  • Para lesiones oclusivas o perforadas de colon derecho o transverso basta con resección oncológica y anastomosis primaria.

Metástasis Sincrónica de Ovario: La incidencia de metástasis sincrónica de ovario es entre un 2 y 8%. No se ha probado ventaja en sobrevida con ooforectomía profiláctica. La ooforectomía se debe realizar cuando uno o ambos ovarios están alterados o claramente comprometidos por extensión del cáncer de colon. Si un ovario está comprometido se debe realizar la ooforectomía bilateral por el riesgo de metástasis ovárica contralateral. Cáncer Sincrónico: La incidencia del Ca sincrónico va desde el 2-9%. La resección de la lesión sincrónica puede ser realizada en una o en dos resecciones separadas con la misma morbimortalidad. Cirugía urgente de cáncer de colon y recto: El carcinoma de colon y recto es la causa más frecuente de oclusión del intestino grueso. Un 15-20% de los tumores de colon se manifiestan de entrada de esta forma. La oclusión neoplásica afecta más frecuentemente al colon izquierdo. La perforación asociada al carcinoma de colon y recto es menos frecuente que la oclusión, pero presenta un índice de mortalidad del 50%. La hemicolectomía derecha o la colectomía derecha ampliada con anastomosis primaria son el tratamiento de elección en lesiones oclusivas y perforaciones del colon derecho o transverso. Por otro lado, hay diferentes alternativas para el tratamiento de la oclusión del colon izquierdo, como el tratamiento en tres tiempos, la intervención de Hartmann, la resección con lavado anterógrado intraoperatorio (LIO) y anastomosis primaria, la colectomía subtotal y la colocación de una prótesis expansible endoluminal. Para lesiones oclusivas o perforadas de colon derecho o transverso basta con resección oncológica y anastomosis primaria. Enfermedad avanzada: Un 15-25% de los pacientes con CCR se presentan con metástasis hepáticas. La resección se considera como el tratamiento estándar para esta enfermedad, ya que un tercio de los pacientes sobrevive a 5 años con este procedimiento. Aproximadamente un 80% de los pacientes se presentan con metástasis irresecables. El único tratamiento con posibilidades de curación es la resección quirúrgica. La crioablación y radiofrecuencia son métodos útiles como paliación. Para las metástasis de pulmón se aplican los mismos principios. Se contraindica la resección en pacientes con enfermedad extrahepática no resecable, hígado funcional menor de 30 % (considerar que la quimioterapia neoadyuvante puede producir daño hepático), imposibilidad de obtener márgenes negativos y compromiso linfonodal más allá del ligamento hepatoduodenal Los pacientes menores de 60 años y con buen riesgo quirúrgico, que presentan cáncer colorectal y metástasis hepáticas extensas pero resecables o también aquellos que presentas metástasis hepáticas consideradas como irresecables, pueden recibir un esquema corto de quimioterapia neoadyuvante tradicional con la adición de fármacos antiangiogenicos, con la intención de obtener una mejor respuesta de las metástasis hepáticas y de esta manera mejorar los resultados quirúrgicos a largo plazo y aumentar el índice de resecabilidad. Esta decisión debe ser tomada en comité oncológico del establecimiento.

ii) Oncología Médica:

  • Iniciar la quimioterapia, entre la 3ª y 4ª semana post cirugía.
  • Todas las personas deben recibir tratamiento para el dolor si fuese necesario.
  • Todas las personas deben recibir cuidados preventivos para mucositis oral.
  • Todos deben recibir educación para el autocuidado antes y durante el tratamiento y el seguimiento.
  • Se debe considerar que los pacientes tratados con quimioterapia postoperatoria y radioterapia pueden tener más disfunción intestinal crónica que a los que se les realiza la resección quirúrgica sola.
  • No se recomienda en general la administración de terapia adyuvante para pacientes en etapa II de cáncer de colon.
  • En los pacientes con cáncer de colon resecado en etapa III, se recomienda terapia adyuvante con fluoruracilo (EV o capecitabina)-leucovorina-oxaliplatino.
  • La selección del esquema específico debe considerar los potenciales efectos adversos de cada uno de ellos.
  • En los pacientes con cáncer de recto resecado en etapas II y III, se recomienda radioquimioterapia preoperatoria seguida de quimioterapia adyuvante.
  • En pacientes con cáncer colorrectal metastásico hay opciones de quimioterapia paliativa.
  • La decisión de someter a quimioterapia o cirugía a un paciente con cáncer colorrectal y metástasis hepáticas inicialmente resecables dependerá de las características individuales de cada sujeto, el riesgo biológico del tumor, comorbilidades y disponibilidad quirúrgica oportuna.
  • En el manejo de Metástasis hepáticas inicialmente irresecables las opciones terapéuticas serán discutidas en comité oncológico.
  • La cirugía debería ser tan pronto como las metástasis lleguen a ser claramente resecables.
  • Después de la resección de metástasis hepáticas se debe recibir seis meses de terapia peri-operatoria con un régimen quimioterapéutico.

Seguimiento y rehabilitación

Los pacientes con cirugía por cáncer colorrectal deben ser seguidos por el alto riesgo de desarrollar un cáncer metacrónico o una recurrencia. El seguimiento debe ser de por vida. Consideraciones seguimiento radiológico:

  • La TC es útil para detectar metástasis a distancia.
  • La RM puede ser superior a la TC en casos de resecciones abdominoperineales (Miles).
  • Los tumores rectales tienen más recidivas pulmonares y locorregionales, mientras que los tumores de colon tienen más recidivas intraabdominales y hepáticas. Las recomendaciones son hacer seguimiento con un TC basal a los 3 meses y cada 6 meses hasta 3 años y después, una al año hasta los 5 años.

Cáncer de mama en personas de 15 años y más

Descripción y epidemiología del problema de salud

El cáncer de mama es el crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse a cualquier sitio del organismo. En Chile, el cáncer de mama en 2008 alcanzó una tasa de mortalidad observada de 14,5 por 100.000 mujeres. La tasa de Años de Vida Potenciales Perdidos (AVPP) por cáncer de mama en la mujer es de 100 por 100.000, ocupando el segundo lugar después de cáncer cervicouterino. La distribución por grupos de edad en el 2008, muestra que la tasa de mortalidad comienza a aumentar a contar de los 45 años, alcanzando una tasa de 41,8 por 100.000 mujeres en el grupo mayor de 45 años y concentrando el 90,6% de las defunciones. La mortalidad masculina por este cáncer en el mismo año llegó al 0,1 por 100.000 hombres con un total de 8 casos, 7 de los cuales eran mayores de 65 años. La incidencia nacional estimada por el Programa Nacional de Cáncer de Mama, a través de la información enviada por los 29 Servicios de Salud del Sistema Público de Salud fue cercana a los 3.100 casos nuevos el 2009. No se tiene información de los casos nuevos generados por el Sistema Privado de Salud. El diagnóstico del cáncer de mama en etapas más precoces (in situ, I y II) ha aumentado de 42,9 a 69,4% entre los años 1999 y el 2009. Así mismo, se observa una reducción de 74,4% en los casos diagnosticados en etapa IV en el mismo período (20,7 a 5,3%).

Garantías

i) Garantía de acceso: Toda (o) beneficiaria(o) de 15 años y más

  • Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
  • Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.
  • Con recidiva, tendrá acceso a confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento.

ii) Garantía de oportunidad:

Diagnóstico

  • Dentro de 45 días desde sospecha con resultado de mamografía. En caso de evidencia clínica de cáncer, no será exigible la mamografía y el plazo máximo para esta prestación igualmente será de 45 días desde la sospecha.
  • Etapificación dentro de 45 días desde la confirmación diagnóstica.

Tratamiento

  • Primario: dentro de 30 días desde confirmación diagnóstica.
  • Tratamientos adyuvantes: dentro de 20 días desde la indicación médica.

Seguimiento

  • Primer control dentro de 90 días desde indicación médica

Recomendaciones

I. Recomendaciones para la prevención primaria, tamizaje y sospecha diagnóstica

1) ¿Qué hábitos saludables han demostrado ser efectivos en la prevención primaria de cáncer de mama? Las mujeres que realizan 3 a 4 horas a la semana de ejercicios moderados a vigorosos tienen un 30 a 40% menor riesgo de desarrollar cáncer de mama que las mujeres sedentarias Estudios observacionales muestran que niveles moderados y altos de consumo de alcohol se asocian a mayor riesgo de cáncer de mama. La ingesta de alcohol produce un aumento de 7% de riesgo de cáncer de mama por cada 10 grs. De alcohol adicional consumido diariamente.

2) ¿Cuáles son los criterios para definir las mujeres de alto riesgo para cáncer de mama? Se han clasificado en factores de riesgo mayores aquellos que aumentan en 2 o más veces el riesgo y factores de riesgo menores los que aumentan en menos de 2 veces el riesgo.

Factores de Riesgo Mayores:

  • Portadores de mutaciones de alta penetrancia en los genes BRCA1 y BRCA2
  • Historia familiar.
    • Familiares de 1°
    • Familiares de 2º grado con cáncer de mama bilateral;
    • Cáncer mamario antes de los 50 años sin mutaciones demostradas;
    • Familiares con cáncer de mama en dos generaciones;
    • Cáncer de mama y ovario;
    • Familiar varón con cáncer de mama.
  • Radioterapia de tórax antes de los 30 años de edad por cáncer.
  • Antecedentes de lesiones histológicas precursoras: hiperplasias atípicas, neoplasia lobulillar in situ, atipia plana
  • Antecedente personal de cáncer de mama.

Factores de Riesgo Menores:

  • Edad. Como factor aislado es muy importante en el riesgo de cáncer de mama. A mayor  edad, mayor riesgo.
  • Historia familiar en parientes de 1º, 2° o 3° grado, después de los 60 años de edad.
  • Factores reproductivos
    • 1) Menarquia precoz y menopausia tardía
    • Nuliparidad y 1º parto después de los 30 años se asocia con aumento del riesgo en un tercio.
  • Enfermedades mamarias benignas proliferativas: adenosis esclerosante, lesiones esclerosantes radiales y complejas (cicatriz radiada), hiperplasia epitelial ductal florida, lesiones papilares y fibroadenomas complejos.
  • Sobrepeso después de la menopausia:
  • Ingesta crónica de alcohol
  • Algunas terapias de restitución hormonal: El mayor riesgo observado con terapias de restitución hormonal combinadas, es de responsabilidad de ciertas progestinas

3) ¿Cuál es el mejor método de tamizaje para el cáncer de mama? Síntesis de la evidencia La mamografía continúa siendo la base del tamizaje de cáncer de mama. Está demostrado que el tamizaje mamario de buena calidad, disminuye la tasa de mortalidad por cáncer de mama. Actualmente el programa de medicina preventiva del adulto garantiza:

  • Una mamografía gratis entre los 50 a los 54 años, sin importar previsión de salud.

4) ¿Cuál es la efectividad del Examen Físico de Mama sólo y el auto examen de mama comométodos de tamizaje? Para la vigilancia de mujeres de alto riesgo, las estrategias actualmente basadas exclusivamente en el EFM y AEM para la detección temprana del cáncer de mama en la población en general no son suficientes. El Programa Nacional de Pesquisa y Control del Cáncer de Mama, comprende pesquisa en 2 fases:

  • La primera dirigida a mujeres entre los 35 y 64 años, a través de la realización de Examen Físico de Mama (EFM) y la enseñanza del Autoexamen de Mama (AEM) cada 3 años y  anual en mujeres con factores de riesgos, este examen debe realizarlo un profesional capacitado, bajo un protocolo estandarizado.
  • La segunda comprende la implementación progresiva de screening con mamografía. Actualmente, se realiza el EFM y la enseñanza de AEM a toda mujer a contar de los 35 años. Cuando se sospecha una probable patología maligna (PPM), independiente de la edad, se realiza una mamografía y/o se deriva a la Unidad de Patología Mamaria para confirmar el diagnóstico.

5) ¿A qué grupo de edad dirigir el tamizaje? Evidencia actual concluye que el mayor impacto en la reducción de la mortalidad por este cáncer, se logra realizando mamografía cada 2 años en mujeres entre 50 y 74 años. Los estudios en el grupo de 40 a 49 años publicados por separados, no muestran un beneficio claro, pero al combinarlos, tendría algún beneficio, aunque menor, si se consideraademás los falsos positivos, el sobretratamiento y las consecuencias psicológicas en esas pacientes.

6) ¿La mamografía digital es más eficiente que la convencional? Utilizar mamografía digital en mujeres premenopáusicas, mamas densas y menores a 50 años.

7) ¿Cuál es el mejor método de detección en la mujer embarazada? EL ultrasonido es el método más eficaz en la evaluación mamaria durante el embarazo y lactancia, con una sensibilidad cercana al 100%, frente a 70-90% de la mamografía, cuyo rendimiento decae principalmente por el aumento de densidad que experimenta el tejido mamario. La RM con contraste no tiene indicación en el estudio de lesiones mamarias durante el embarazo. Mamografía normal, corresponden a BI-RADS 1 y 2. Los casos informados como BI-RADS 0 ó 3, se derivan a consulta con especialista, pero no serán considerados casos GES. Las personas con informes mamográficos con BI-RADS 4 y 5, deben ser derivados a especialista y serán considerados casos GES.

Derivación de casos sospechosos: Todos los casos sospechosos, deben ser derivados al especialista de la Unidad de Patología Mamaria (UPM) o a la red de atención establecida. Cuando la derivación de una persona con sospecha clínica del Probable Patología Maligna (PPM) sea sin mamografía, ésta debe solicitarse en el nivel de la especialidad (ver Norma Técnicaadministrativa del GES).

II. Recomendaciones para la confirmación diagnóstica y etapificación

1) ¿Cuál es el procedimiento de elección para la confirmación de cáncer de mama? El diagnóstico de cáncer de mama se confirma con el informe histológico positivo. La biopsia percutánea mamaria es aceptada y utilizada en forma universal como el método de elección para la confirmación diagnóstica.

2) ¿Qué estudios se recomiendan para la etapificación? Los estudios de extensión con radiografía de tórax y/o TAC de tórax, ecografía de abdomen y pelvis y/o TAC de abdomen y pelvis, cintigrama óseo y resonancia (cuando el TAC es dudoso), están recomendados en pacientes con cáncer localmente avanzado y en pacientes con signos o síntomas de sospecha de compromiso sistémico. Estos estudios no están indicados en pacientes en etapa I y II asintomáticos. Una vez confirmado el diagnóstico y la etapificación, la paciente debe ser evaluada por un comité oncológico, integrado por los especialistas de la UPM, oncólogo médico y/o radioterapeuta y otros especialistas de ser necesario. En algunos casos la paciente podría ser evaluada en comité antes de ser puncionada.

III. Recomendaciones para el tratamiento Cáncer Ductal in Situ

1) ¿En qué casos está indicada la cirugía conservadora? La evidencia actual concluye que la mastectomía parcial (MP) o CC es una opción razonable siempre que todas las microcalcificaciones sospechosas sean extirpadas y se logre un margen libre de tumor de por lo menos 2 a 3 mm. El pronóstico es excelente con una supervivencia global mayor del 95% a 10 años.  Aunque el CDIS no es una lesión invasora, aproximadamente un 40% de las pacientes tratadas con escisión incompleta y sin radioterapia (RT) post operatoria, desarrolla un carcinoma invasor. Por lo que la evidencia indica que la CC debe ser seguida de RT.

2) ¿En qué casos está indicada la mastectomía total? La MT está indicada en los casos de CDIS “suficientemente” extensos o mayores de 4 cms, en los casos en que la CC provoque como resultado un defecto cosmético inaceptable; en los casos de CDIS multicéntricos; en los casos con persistencia de márgenes quirúrgicos positivos después de más de un intento de CC; en pacientes que prefieran la MT para maximizar el control local y en los casos en que la RT esté contraindicada, como en enfermedades del colágeno activas.

3) ¿Está indicada la biopsia de ganglio centinela en el CDIS? Algunos estudios evaluaron los factores predictores de invasión, identificando en el análisis multivariado, el tamaño mayor de 5 cms, los casos que se han diagnosticado mediante una biopsia percutánea y la presencia de masa al examen clínico o en la mamografía como predictores independientes de invasión.

4) ¿Cuáles son las indicaciones de la hormonoterapia? La evidencia actual concluye que el tamoxifeno disminuyó principalmente las RL ipsilaterales invasoras. No hubo un exceso estadísticamente significativo de cáncer del endometrio en el grupo con tamoxifeno. La incidencia acumulada de RL invasoras y no invasoras a 7 años disminuyó de 11,1% a 7,7% p 0,02. Los resultados se mantienen al cabo de 7 años de seguimiento, disminuyendo fundamentalmente las RL de tipo invasor. No recomiendan el uso de tamoxifeno adyuvante en el CDIS en el subgrupo de mujeres mayores de 50 años Neoplasia lobulillar in situ La neoplasia lobulillar in situ (NLIS) se define como una proliferación dentro de una o más unidades terminales ducto lobulillares de células uniformes, generalmente pequeñas, poco cohesivas y que pueden o no distender al lobulillo. La NLIS es un término que incluye un espectro de lesiones desde la hiperplasia lobulillar atípica (HLA) al carcinoma lobulillar in situ (CLIS) las que están asociadas con un mayor riesgo de desarrollar un cáncer invasor ulteriormente (lesión de alto riesgo). La NLIS es una entidad poco frecuente encontrándose en alrededor de 1-2% de todas las biopsias percutáneas de mam. Carece de una clínica o imagenología propia, siendo su hallazgo incidental, en el contexto del estudio histológico de otras lesiones.

IV. Neoplasia lobulillar in situ ¿Cuáles son las indicaciones de tratamiento más allá de la biopsia? Se recomienda la resección quirúrgica post biopsia percutánea de NLIS cuando ésta se ha efectuado por microcalcificaciones; cuando se asocia a otras lesiones de alto riesgo; cuando existe discordancia imagenológicahistológica; cuando hay características histológicas que se entrelazan con CDIS; cuando está asociada a una lesión sólida sincrónica; cuando se trata de un CLIS con comedonecrosis o cuando se encuentra la variedad de CLIS pleomórfico.

– ¿Se deben tratar todas las NLIS con tamoxifeno? No existe evidencia suficiente para una recomendación categórica, dado el bajo número de pacientes con NLIS. Dado el aumento progresivo del número de casos se espera en un futuro próximo, concluir una recomendación en base a los datos estadísticos. Cáncer temprano (I, II y iiia) 1) ¿Cuáles son las opciones quirúrgicas para el tratamiento del cáncer temprano? A) Tratamiento conservador o mastectomía parcial Indicaciones: En todos los casos en que no exista una contraindicación, ya sea por razones propias de la cirugía o por la imposibilidad de realizar RT, que siempre está asociada a la mastectomía parcial.

Contraindicaciones absolutas:

  • RT previa a la mama o a la pared torácica
  • Necesidad de RT durante el embarazo
  • Microcalcificaciones sospechosas o malignas difusas
  • Enfermedad extensa que no pueda ser resecada a través de una sola incisión, alcanzando márgenes negativos y con resultado estético aceptable.

Contraindicaciones relativas:

  • Enfermedad activa del tejido conectivo que comprometa la piel (especialmente esclerodermia y lupus)
  • Tumores mayores a 5 cms
  • Mujeres menores de 35 años o mujeres premenopáusicas portadoras de mutaciones BRCA 1/2 ya que tienen riesgo aumentado de recidiva ipsilateral.

Mastectomía Radical: Está indicada cuando el tratamiento conservador está contraindicado según los criterios antes mencionados.

1) Biopsia de linfonodo centinela. Se mantiene la recomendación de realizar la BLC en pacientes con axila clínicamente negativa y tumores de hasta 3 cm. Indicaciones de la BLC en situaciones especiales:

a) tumores mayores a 3 cm sólo en el contexto de un protocolo o decisión específica del comité respectivo. Dado que no hay evidencia suficiente avalada con control de falsos negativos no se recomienda efectuar BLC a todas las pacientes con tumores mayores de 3 cm.

b) tumores T1 y T2 menores de 3 cm.

c) pacientes obesas idealmente con la técnica mixta.

d) pacientes con prótesis mamaria con la técnica mixta.

e) pacientes con reducción mamaria previa con la técnica mixta.

f) cáncer de mama en hombres dentro de protocolos de estudio y previa evaluación en comité multidisciplinario. Se recomienda su uso con técnica mixta.

2) ¿La radioterapia adyuvante post mastectomía reduce las recidivas? La RT adyuvante post mastectomía efectuada con técnicas adecuadas mejora el control local, reduciendo en 2/3 las RL en todas las pacientes y mejora la supervivencia global (SG) y por causa específica en todas las pacientes con axila positiva, sin relación con el número de linfonodos positivos. Este efecto es igual en todas las pacientes independiente de la edad, características tumorales, terapias sistémicas y época del estudio.

3) ¿Debe tratarse con RT la cadena mamaria interna? Solamente si disección axilar incompleta o invasión importante de la grasa axilar

4) ¿Qué debe realizarse primero, radioterapia o quimioterapia? Los estudios demuestran que el inicio precoz de la quimioterapia (QT) no se asocia a mejor supervivencia; ni hay mayores diferencias en el control loco-regional al dar QT antes o después de la RT. La QT puede retrasar la RL, pero no disminuye su riesgo a largo plazo. Se sugiere que la RT sea iniciada a partir de 3 semanas después de efectuada la cirugía, en especial en grupos de alto riesgo de recidiva local, en caso que no se vaya a realizar quimioterapia post operatoria. En los casos que vayan a recibir quimioterapia post operatoria, se recomienda que la RT se inicie 1 mes después de efectuado el último ciclo de quimioterapia. La quimioterapia puede ser usada antes de la radioterapia en pacientes con márgenes quirúrgicos negativos y linfonodos positivos.

5) ¿Cuáles son las indicaciones de los inhibidores de aromatasa? Utilizar IA desde el inicio en pacientes con alto riesgo de recaída temprana y en aquellas en los cuales la actividad del tamoxifeno está disminuida, particularmente pacientes postmenopáusicas, siempre y cuando no presenten factores de riesgo para su administración.

6) ¿Cuáles son las indicaciones del tamoxifeno? El tamoxifeno está indicado en todas las pacientes, pre o post menopáusicas, con receptores de estrógeno y progesterona positivos. El efecto es independiente de la edad y de otras características tumorales a excepción del estado axilar, ya que el beneficio sería mayor en el cáncer de mama con axila positiva.

7) ¿Por cuánto tiempo debe extenderse la terapia endocrina? Estudio actual y de mayor tamaño muestral, sugieren beneficio de la prolongación de tratamiento hasta 10 años. 8) ¿Indicaciones para terapia biológica adyuvante (Trastuzumab)? Considerar en el Comité Oncológico, el uso de Trastuzumab en adyuvancia en todas las personas con cáncer de mama temprano, que sobreexpresen el gen Her-2 (++/+++), confirmado por FISH/RT-PCR, con tumor mayor de 1 cm. Independiente del compromiso axilar y de los receptores hormonales y con ecocardiograma o MUGA normal. La duración recomendada es de 1 año. 9) ¿Debe utilizarse la supresión ovárica? El conocimiento actual permite afirmar que:

  • Las mujeres pre menopáusicas > 40 años, con cáncer de mama precoz que han sido tratadas con QT, requieren hormonoterapia con tamoxifeno sin otro tipo de supresión ovárica (habitualmente alcanzan la menopausia)
  • Mujeres pre menopáusicas < 40 años, con cáncer de mama precoz que han sido tratadas con QT, y que continúan siendo pre menopáusicas, se podrían beneficiar con la supresión ovárica. Se deben ingresar al estudio SOFT que está diseñado para contestar esta pregunta. Por el momento, no hay indicación del uso de supresión ovárica luego de QT.
  • La supresión ovárica es equivalente con cualquier modalidad, pero hay estudios que sugieren que no sería indispensable la supresión ovárica definitiva y, con la supresión ovárica temporal se minimizarían efectos a largo plazo de la menopausia prematura. Por este motivo, si es necesaria la supresión ovárica, se sugiere que se utilicen agonistas LHRH.
  • El papel de los inhibidores de aromatasa asociado a agonistas LHRH en la mujer pre menopáusica está en estudio

Cáncer de mama localmente avanzado El cáncer de mama localmente avanzado (CMLA) y el cáncer inflamatorio constituyen un grupo heterogéneo de cáncer de mama, que alcanza a un 27% de todos los cánceres diagnosticados en Chile en el sistema público de salud. El tratamiento dependerá de si la enfermedad se presenta como resecable o irresecable al momento del diagnóstico. Dado el alto grado de heterogeneidad en la presentación clínica de este grupo de pacientes, la evidencia para respaldar el tratamiento de estos pacientes es limitada, debido a que los estudios disponibles tienden a incluir una amplia variedad de presentaciones clínicas con un número limitado de pacientes. Por estas razones, es imprescindible que la decisión del tratamiento de este grupo de pacientes sea tomada en comité oncológico multidisciplinario y de acuerdo a las características de cada caso. Asimismo, los estudios varían en la secuencia de los tratamientos, especialmente en los loco – regionales, en la intensidad y duración de las terapias. Además, la definición de enfermedad localmente avanzada ha cambiado en el tiempo, lo que dificulta la comparación entre los estudios. Cáncer de mama metastásico El cáncer de mama metastático es incurable, por lo tanto su tratamiento es paliativo, y apunta a los siguientes objetivos: mejorar la calidad de vida, paliar síntomas y en lo posible prolongar la sobrevida. Aunque sólo un 5.5% de las pacientes se presentan inicialmente con enfermedad metastásica (Etapa IV), entre un 30 a 80% de los pacientes con enfermedad loco-regional inicial (Etapas I – III) recaerán a los 10 años del diagnóstico. La sobrevida global de pacientes con cáncer de mama es de un 90% a 5 años, sin embargo en el subgrupo con cáncer de mama metastásico, la sobrevida a 5 años es de sólo un 20%, con una mediana de 2 a 4 años.

1) ¿Cuándo se debe biopsiar una metástasis? No se requiere habitualmente de la confirmación histológica de la enfermedad metastásica, a menos que no tenga previamente diagnóstico de cáncer de mama, o que no sea clínicamente claro que se trata de progresión metastásica de mama.

2) ¿Cuáles son los criterios de respuesta? Para evaluar el beneficio del tratamiento en un paciente con cáncer de mama metastásico debe considerarse el control de síntomas asociados a la enfermedad y la mejoría clínica, la no aparición de síntomas esperables con la evolución natural de la enfermedad, la reducción tumoral o estabilidad evaluada clínicamente o con imágenes. En algunos casos es de utilidad seguir el marcador tumoral plasmático Ca 15-3, sobre todo cuando no es fácil evaluar respuesta, pero no debe ser el único parámetro a considerar.

3) ¿Cuáles son los criterios para seleccionar la terapia sistémica? Las opciones de tratamiento sistémico en cáncer de mama metastásico son la terapia endocrina, QT y agentes biológicos204,205. Para escoger la mejor alternativa para cada paciente, debe considerarse características del tumor como la expresión de RE y RP, de la oncoproteína Her-2, del volumen tumoral y velocidad de progresión. También hay que considerar características del paciente como su edad, condición general, expectativas personales, soporte familiar, acceso a terapias, otras patologías concomitantes, y el tipo de progresión metastásica. Pacientes con receptores hormonales negativos deben recibir quimioterapia.

El tratamiento debe iniciarse de acuerdo a los deseos del paciente, velocidad de progresión del tumor y toxicidad esperada.

Seguimiento: El seguimiento en pacientes asintomáticos es útil al reconocer las recurrencias locales potencialmente curables, pero no produce por sí mismo aumento de SG ni mejor calidad de vida. En este esfuerzo en pacientes asintomáticas, el 60% de recurrencias son detectadas por las mismas pacientes entre controles y un 40% por examen físico y exámenes de rutina. Ensayos aleatorizados no han demostrado diferencia en sobrevida entre las pacientes seguidas con examen físico y mamografía comparadas con aquéllas incluidas en sistemas de seguimientos más intensivos que asocian test de laboratorio y estudios de imágenes. De este modo, el uso indiscriminado de exámenes de rutina en pacientes asintomáticas sólo produce ansiedad, deterioro de la calidad de vida y aumento en los costos del sistema de salud.

1) ¿Cuál es la utilidad de la mamografía? La mamografía es útil para el diagnóstico de lesiones más tempranas (< de 1cm o CDIS) de cáncer metacrónico. Sin embargo, el método de detección de recurrencia ipsilateral no afecta la SG. El diagnóstico de cáncer contralateral ocurre en etapas más tempranas que el primario original en las pacientes seguidas con mamografía.

2) ¿Por cuánto tiempo debe extenderse el seguimiento con mamografía? El seguimiento se debería extender por largo tiempo, probablemente de por vida. El riesgo de recurrencia local o un primario contralateral es estable en el tiempo. El 50% de las pacientes que desarrollarán metástasis ocurren en los primeros 5 años cuando RE- y en los primeros 10 años cuando los RE+.

3) ¿Cuáles son las complicaciones alejadas del tratamiento? El seguimiento debe considerar la detección de complicaciones alejadas del tratamiento como: bochornos y síntomas relacionados a la deprivación de estrógenos252; osteoporosis y su asociación con inhibidores de aromatasa. Linfedema de brazo en pacientes sometidas a una DA, especialmente si se ha asociado RT a la axila y a la fosa supraclavicular, alza de peso en relación a la QT y el tratamiento adyuvante que induce menopausia; alteraciones cognitivas y neoplasias hematológicas secundarias.

4) ¿Cuál es el seguimiento ginecológico adecuado? En pacientes asintomáticas que se encuentran tomando Tam, el uso de ecografía transvaginal de rutina se asocia a un alto índice de falsos positivos, produce procedimientos innecesarios y no se recomienda su uso en ausencia de metrorragia. En ausencia de síntomas específicos basta el examen ginecológico anual.

5) ¿Se puede recomendar la Terapia de Restitución Hormonal? El estudio WHI confirmó el aumento de riesgo de desarrollar cáncer de mama en TRH con asociación de estrógenos + progestinas. En estudios aleatorios que evalúan el riesgo de recurrencia de cáncer en pacientes postmenopáusicas al momento del tratamiento de su cáncer mamario, tratadas con Tam o IA, tanto el uso de estrógenos+progestinas se asoció a mayor riesgo de recurrencia, como también el uso de tibolona se asoció a mayor riesgo de recurrencia de cáncer mamario.

6) ¿En qué consiste el seguimiento luego de una MT total? Cuando se ha realizado una mastectomía total con o sin reconstrucción, la probabilidad de una recurrencia local está asociada al uso de radioterapia post operatoria. La ausencia de este tratamiento, se relaciona con una mayor probabilidad de recurrencia local en las pacientes con tumores de mayor tamaño, un recuento mayor de linfonodos con metástasis, los tumores con RE- y un recuento bajo de linfonodos en la pieza de disección axilar.

7) ¿Qué estudios no deben realizarse en pacientes asintomáticos? En estos pacientes basta con un examen físico adecuado, la educación respecto de síntomas relevantes y una mamografía de buena calidad.

Reconstrucción mamaria

1) ¿Qué pacientes tienen indicación de reconstrucción mamaria? Actualmente la indicación de Reconstrucción Mamaria (RM) corresponde a toda mujer que deba ser sometida a MT por cáncer de mama y que no tenga contraindicaciones médicas u oncológicas para ello. Es muy importante que la paciente manifieste deseo explícito de someterse a una reconstrucción mamaria, para lo cual debe estar suficientemente informada de los tipos de reconstrucción.

Cáncer cervicouterino

Introducción

i) Definición del problema: El cáncer cervicouterino (CaCu) es una alteración celular que se origina en el epitelio del cuello del útero, de lenta y progresiva evolución. Se manifiesta inicialmente a través de lesiones precursoras que se suceden generalmente en etapas. Abarcando desde un cáncer in situ, cuando compromete sólo a la superficie epitelial, hasta un cáncer invasor, cuando el compromiso traspasa la membrana basal.  

La recidiva del cáncer cervicouterino es la reaparición del mismo tumor primario (criterio histopatológico y/o clínico) luego de obtener una respuesta clínica completa post tratamiento. Se estima que el 80% aproximadamente de la recidiva en cáncer cervicouterino invasor se producen en los primeros 24 meses. La recidiva en este tipo de patología presenta un particular problema: en su gran mayoría es local o loco-regional, y lo habitual es que la detección se haga por sintomatología. Esto hace plantear que el diagnóstico de recidiva no es un diagnóstico precoz. 

ii) Epidemiología: El Cáncer Cervicouterino en Chile constituye un importante problema de salud pública. Ocupa el sexto lugar de muertes por cáncer en mujeres y el primer lugar en tasa de años de vida potencialmente perdidos con 129 por 100.000 mujeres. El año 2008 fallecieron 636 mujeres, con una tasa total de mortalidad para ese año de 7,5 por 100.000 mujeres y una tasa ajustada de 5,9 por 100.000 mujeres (según el MINSAL). El 48,4% de las muertes se produce en mujeres entre 35 y 64 años. Al comparar la tasa observada de mortalidad entre los años 1987 y 2008 en mujeres del grupo objetivo del Programa Nacional de Cáncer Cervicouterino (Entre 25 y 64 años) se observa una disminución en un 57,3%. En mujeres menores de 25 años la mortalidad es ocasional y a partir de los 45 años se produce un ascenso progresivo en la tasa. La distribución por etapas, según clasificación FIGO de los casos diagnosticados muestra que el 68,3% se diagnostica en etapas precoces (etapa I y II) y el 7,7% en etapa IV (no se tiene información de los casos nuevos diagnosticados por el Sistema Privado de Salud).

iii) Objetivo de la guía: Constituir una herramienta de apoyo para mejorar la práctica clínica de los equipos de salud en la prevención, detección precoz, confirmación diagnóstica, tratamiento, seguimiento y paliación del cáncer cervicouterino, basada en la mejor evidencia disponible.

Alcances de la guía (Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía)

Esta Guía contiene aspectos para la promoción y prevención del cáncer de cuello uterino y sus factores de riesgo, así como estrategias para su detección oportuna y sospecha de lesiones pre invasoras e invasoras, criterios de diagnóstico, tratamiento, seguimiento y paliación.

Garantías ges

A.  Garantía de acceso:

• Entre 25 y 64 años tendrá acceso a realización de PAP cada 3 años.

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.

• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.

• Con recidiva, tendrá acceso a confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento.

B. Garantía de Oportunidad:

• Tamizaje: Examen de PAP para mujeres entre 25 y 64 años dentro de 30 días desde la indicación.

• Diagnóstico Confirmación diagnóstica dentro de 40 días desde la sospecha. 

• Etapificación: dentro de 20 días desde la confirmación diagnóstca.

• Tratamiento Lesión pre-invasora: dentro de 30 días desde confirmación diagnóstica. Cáncer invasor: dentro de 20 días desde etapificación.

• Tratamientos adyudantes: dentro de 20 días desde la indicación médica. 

• Seguimiento Primer control dentro de 90 días de terminado el tratamiento.

C. Garantía de protección financiera:

• Fonasa A y B tienen copago 0, Fonasa C copago 10% del valor del arancel, Fonasa D copago 20% del valor del arancel.

Recomendaciones

A. Diagnóstico

1) Prevención Primaria:

– La implementación de programas institucionalizados de educación a la población favorece la prevención y control de cáncer cervicouterino incluyendo actividades en terreno y la participación de equipos interdisciplinarios.

– Incorporar en los programas de educación para la salud la prevención de factores de riesgo; edad temprana al primer coito, múltiples parejas sexuales, multiparidad (7 o más partos), antecedentes de infecciones de transmisión sexual, tabaquismo, inmunosupresión, malnutrición, uso prolongado (mayor de 5 años) de anticonceptivos orales.

– Control de cáncer cervicouterino: Vacunar contra VPH 16 y 18 a mujeres que no hayan tenido contacto con los genotipos incorporados en la vacuna, como complemento de un Programa de tamizaje con citología.

– Tamizaje:

• Toma de muestra citológica del cuello uterino (PAP) a las mujeres entre 25 y 64 años con una periodicidad de 3 años

• Lograr y mantener cobertura con PAP vigente iguales o mayores al 80% en mujeres de 25-64 años, reduce la morbimortalidad por cáncer cervicouterino.

• Utilizar un sistema único para reportes citológicos.

• Optimizar el funcionamiento de los laboratorios de citología con énfasis en control de calidad y productividad

• Pacientes que presenten una lesión atípica de significado indeterminado deberán repetirse un PAP a los 4-6 meses. Luego de dos PAP (-) podrán volver a tamizaje de rutina.

2) Sospecha diagnóstica: Definición de caso sospechoso (GES): PAP positivo, es aquel PAP que presente alguna de las siguientes situaciones:

a. PAP sugerente de cáncer invasor.

b. PAP sugerente de Neoplasia Intraepitelial (NIE I, II y III o Ca in Situ).

c. Primer PAP Atípico que no pueda descartar lesión de alto grado o mayor.

d. Primer PAP Atípico glandular.

e. Segundo PAP Atípico inespecífico.

3) Sospecha Clínica: Visualización a la especuloscopía de lesión exocervical proliferativa, sangrante y/o friable. Toda mujer con un informe de PAP positivo y/o con sospecha clínica de cáncer de cuello uterino, debe ser derivada a consulta por especialista. 

4) Confirmación diagnóstica:

• La confirmación diagnóstica de lesiones preinvasoras o Cáncer Cervicouterino, requiere del informe histológico, emitido por médico anatomopatólogo y su tratamiento debe realizarlo un equipo especialista.

• La colposcopía es el primer procedimiento para confirmación diagnóstica, en todas las pacientes, excepto en aquellas con lesión macroscópica evidente.

• De acuerdo a hallazgos del examen colposcópico y criterio médico, el examen para confirmación diagnóstica es la Biopsia Endo y/o exocervical. Cuando la colposcopía es insatisfactoria o cuando la alteración citológica es una atipia glandular la indicación es un Legrado endocervical.

• Conización cervical es un procedimiento diagnóstico y eventualmente terapéutico en los casos que se sospeche una microinvasión o disociación colpo-citohistológica en mujeres no embarazadas.

• Etapificación del cáncer cérvico uterino Se recomienda utilizar la clasificación de FIGO para etapificar el cáncer.

• Realizar estudio de rutina (hemograma, glicemia, protrombinemia, creatininemia, urocultivo, orina completa, ECG), realizar TAC de pelvis y abdomen o RM para los estadios IB o superiores.

• Realizar además TAC de tórax, cistoscopía y rectoscopía en estadios III y IV clínicamente sospechosos.

B. Tratamiento

1. Tratamiento de lesiones preinvasoras y recidivas NIE I:

• Con antecedente de citología previa de Bajo grado o atípico inespecífico (Anexo c):

• Con colposcopía satisfactoria se recomienda seguir a las pacientes con control citológico cada 6 meses o con tipificación viral para VPH a los 12 meses

• Si tipificación viral negativa a los 12 meses o 2 controles citológicos consecutivos negativos, puede volver al programa rutinario de tamizaje

• Ante una NIE I persistente (2 años) las alternativas son continuar la observación o realizar tratamiento (ablativo o escisional).

• Con colposcopía insatisfactoria o legrado endocervical positivo o paciente fue tratada, se recomienda cono escisional

• Con antecedente de citología previa de alto grado o atípico glandular: Se puede realizar diagnóstico escisional u observación con colposcopía y citología cada 6 meses por 1 año.

Si colposcopía satisfactoria y legrado endocervical negativo:

• Se recomienda realizar diagnóstico escisional si repite citología de alto grado

2. Tratamiento de lesiones intraepiteliales NIE II y III / Cáncer In Situ: 

• Con colposcopia satisfactoria el tratamiento indicado es la conización.

• Con colposcopía insatisfactoria está indicada la conización escisional diagnóstica.

• En este tipo de lesiones la histerectomía no está indicada, excepto en condiciones especiales (NIE II o más persistentes o recurrentes)

• La Histerectomía es la alternativa de elección en una mujer que ha completado su paridad y tiene el diagnóstico de Adenocarcinoma in situ (AIS) en un cono.

3. Tratamiento de cáncer cérvico uterino según etapa clínica:

I.- EtapaI A1 y IA2:

  • Paciente etapa IA1 Sin compromiso vascular ni linfático se sugiere histerectomía total extrafascial o tipo I de Piver. Si desea preservar fertilidad se recomienda conización
  • Paciente etapa IA2 se recomienda histerectomía radical con linfadenectomía pélvica. Si quiere conservar fertilidad se puede realizar traquelectomía radical
  • Pacientes en etapa IAI y IA2 con contraindicación de cirugía se puede realizar radioterapia intracavitaria exclusiva

II.- Etapa IB1: el tratamiento de elección es la histerectomía radical tipo Piver II o III y linfadenectomía pelviana completa bilateral. Como alternativa se puede utilizar la radioterapia con un porcentaje similar de curación.

III.- Etapa IB2 a IVA: el tratamiento de elección es la Radioterapia concomitante con quimioterapia con cisplatino.

IV.- Etapa IV B: se realiza terapia paliativa.

4. Tratamiento de recidiva de cáncer invasor

En caso de recidiva loco-regional se sugiere radioterapia en pacientes tratados primariamente con cirugía. Por otro lado, el rescate quirúrgico, se sugiere en pacientes en que el tratamiento inicial fue radioterapia.

C. Rehabilitación y seguimiento

1) Lesiones preinvasoras y recidivas NIE I: Mencionado como parte del tratamiento. 

2) Lesiones intraepiteliales NIE II y III / Cáncer In Situ: 

• Se puede realizar con tipificación VHP a los 6-12 meses, citología exclusiva o combinada con colposcopía cada 6 meses, colposcopía más legrado endocervical en mujeres VPH positiva o citología con PAP atípico inespecífico o más

• Si presentan tipificación viral negativa a los 12 meses o 2 controles citológicos consecutivos negativos, puede volver a atención primaria.

3) Cáncer cérvico uterino:

• Se ha demostrado que el  17% de  pacientes en etapa IB recurren; en etapas avanzadas el porcentaje de recurrencia es mayor. 

• Los casos tratados por cáncer invasor, deben continuar el seguimiento por ginecólogo-colposcopista, de preferencia gineco-oncólogo con al menos examen clínico general, hemograma, urocultivo y dependiendo de la sintomatología específica o signos de diseminación, pueden solicitarse exámenes complementarios. 

4) Frecuencia recomendada para los controles en el seguimiento:

  • Control c/ 3 meses los dos primeros años. 
  • Control c/ 6 meses del 3° a 5° año. 

Control anual desde el 5° año en adelante.

Cáncer de Próstata en Personas de 15 años y más

Garantías

Garantía de acceso:

  • Todo beneficiario de 15 años y más:
    • Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.
    • Con recidiva, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.

Garantía de oportunidad:

  • Etapificación:
    • Dentro de 60 días desde confirmación diagnóstica.
  • Tratamiento:
    • Dentro de 60 días desde la etapificación.
  • Seguimiento:
    • Primer control dentro de 45 días desde indicación médica.

Objetivos de la guía:

  • Aportar recomendaciones sobre el manejo del cáncer de próstata, basados en las evidencias científicas disponibles y adecuadas al contexto nacional.
  • Disminuir la variabilidad en el estudio diagnóstico, tratamientos y seguimiento del cáncer de próstata.
  • Orientar a médicos generales y otros no especialistas, respecto de los criterios de aplicación e interpretación de los métodos de detección precoz del cáncer de próstata.

Alcance de la guía

  • Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía:
    • Esta guía es aplicable a los pacientes con sospecha, confirmación diagnóstica, tratamientos y seguimiento.
  • Situaciones en las que no es aplicable la guía:
    • La presente guía no incluye carcinoma de próstata heredo-familiar, tampoco incluye el manejo de variedades histopatológicas diferentes al adenocarcinoma de próstata.

Introducción

El carcinoma de próstata CaP es un tumor que se presenta generalmente en hombres mayores de 50 años. Algunas de sus características distintivas son una alta incidencia, crecimiento lento y alta tasa de respuesta al tratamiento hormonal.

La incidencia de enfermedad histológica es mucho mayor que la clínica, así en estudios de autopsia a los 50 años ésta es de un 15% llegando a un 80% sobre los 80 años.

La mortalidad por cáncer versus otras patologías depende de la edad al diagnóstico y grado de diferenciación. Mientras más bien diferenciado el cáncer el riesgo por morir de cáncer es bajo en comparación al riesgo de morir por otras patologías.

Entre los factores de riesgo a considerar se encuentran: edad, raza negra, presencia de andrógenos, antecedentes familiares, dietas altas en grasas, calcio y carnes rojas, o bajas en alimentos vegetales, obesidad y síndrome metabólico.

RECOMENDACIONES

Prevención Primaria

Se debe recomendar a hombres con antecedentes de riesgo, adoptar alimentación saludable, realizar actividad física diariamente y mantener grasa corporal magra acorde a la edad, talla, superficie corporal, perímetro abdominal y pliegues

Prevención Secundaria

Tamizaje

  • Se recomienda realizar tamizaje selectivo en personas con factores de riesgo y síntomas urinarios mediante TR y APE combinados, que puede repetirse cada 1-2 años (en pacientes con APE menor a 2 ng/ml la frecuencia de control podría ser cada 2 años). También se recomienda aplicar en hombres desde los 40 años de edad poseen parientes de primer grado con antecedente de Cáncer de próstata, en especial si éste ha sido de inicio temprano.
  • La decisión sobre realizar tamizaje en hombres asintomáticos debe tomarse después de una discusión de los riesgos y beneficios con el paciente. De ser así este debe incluir APE y TR a partir de los 40-45 años.

Quimio prevención

No está recomendado como método de prevención del cáncer de próstata, el uso de drogas inhibidoras de la 5 alfa reductasa, Selenio, Vitamina E o licopenos.

Sospecha de CaP

En una primera etapa asintomática, el diagnóstico suele hacerse por hallazgo de APE elevado y biopsia de cirugía de hiperplasia prostática benigna. Cuando el diagnóstico es más tardío aparecen síntomas y signos de enfermedad avanzada: Dolor óseo, fracturas en hueso patológico, CEG, anemia, CID, hematuria, retención urinaria, Insuficiencia Renal por obstrucción, etc.

Los pilares de la sospecha diagnóstica son:

  • Tacto rectal alterado
  • APE:
    • Recomendable en todo paciente sintomático:
      • Uropatía Obstructiva Baja.
      • Tacto rectal sospechoso.
      • Metástasis óseas osteoblasticas.
    • Factores que alteran el APE:
      • Enfermedades: Infección, Hiperplasia Benigna de la Próstata.
      • Procedimientos: cateterismo uretral, cistoscopia, biopsia, cirugía, etc.
      • Drogas: Finasteride y Dutasteride (lo disminuyen un 50%), anti andrógenos, agonistas LHRH.
      • El Tacto rectal reciente o la eyaculación podrían variar el valor del APE, se recomienda por lo tanto el realizarlo 48 horas después de cualquiera de estas.
    • Estrategias para mejorar el valor predictivo:
      • APE ajustado por edad: El punto de corte para el APE es de 4ng/ml. Sin embargo, sobretodo en pacientes menores de 60 años, es recomendable utilizar el ajuste por edad.
        • 40 -50 años hasta 2,5 ng/ml
        • 50- 59 años hasta 3,5 ng/ml
      • Relación APE libre/APE total: El punto de corte a utilizar es distinto según los distintos estudios. En general se estima que el riesgo de cáncer con un porcentaje mayor a 25% es de menos de 10% y cuando la relación APE libre/total es menor al 10% el riesgo de cáncer es de alrededor de un 50%.
      • Velocidad de APE:  Aumento > 0.75/año sospechoso.
      • Densidad de APE (APE/vol prostático): >0.15 sospechoso (requiere estimación adecuada de volumen con Ecografía transrrectal).
      • La frecuencia con la que debe realizarse el APE no está definida, pero una
      • estrategia en la que se individualiza la frecuencia al riesgo parece ser adecuada:
        • En pacientes con APE menor a 2 ng/ml la frecuencia de control podría ser cada 2 años.
        • En pacientes menores de 50 años y APE menor a 1 y con APE menor a 2  podría hacerse tamizaje con menor frecuencia (> 5 años).
  • PCA3: Su principal utilidad seria para decidir si un paciente requiere una segunda biopsia por persistencia de un APE elevado.

Todo paciente con TR o APE alterado debe ser remitido a evaluación por urólogo.

Diagnóstico

El diagnóstico debe confirmarse con la biopsia prostática

Indicaciones de Biopsia:

  • APE > 4ng/ml.
  • TR alterado nódulo duro o aumento de consistencia.
  • Velocidad APE >0,75/ año

El uso de profilaxis antibiótica (quinolonas, 12 hr previas) disminuye la tasa de complicaciones infecciosas del procedimiento. La biopsia repetida aumenta la sensibilidad en pacientes con una primera histología negativa, pero con APE sugerente.

Las complicaciones importantes son de baja frecuencia. Se puede observar hematuria, hematospermia, rectorragia, retención urinaria e infección.

Estadificación

El CaP se disemina preferentemente a los linfonodos regionales y al hueso.

El método de estadificación más aceptado es el TNM. El especialista considerará:

  • Resultados del tacto rectal y del APE.
  • Linfadenectomía pélvica en casos seleccionados.
  • Cintigrafía ósea en ciertos casos: detecta metástasis óseas.
  • RNM o TC: detecta compromiso nodal.
  • Anatomía patológica: Más del 95% de los cánceres primarios de la próstata son adenocarcinomas. El grado de diferenciación tumoral está directamente relacionado con la probabilidad de metástasis y con la muerte. Se utiliza la clasificación de Gleason.

Tratamiento

  1. Enfermedad Localizada
    • En pacientes con cáncer de próstata localizado se recomienda que la selección de los siguientes tratamientos:
      • Observación activa,
      • Espera vigilada,
      • Prostatectomía radical,
      • Radioterapia externa y
      • Braquiterapia prostática de baja tasa.
    • Se realice a través de un abordaje multidisciplinario considerando: Los deseos del paciente, resultados de antígeno prostático específico (APE), Gleason, etapificación (TNM), clasificación según grupo de riesgo, comorbilidades y estado general.
  2. Enfermedad Avanzada-Metastásica
    • En pacientes con enfermedad metastásica sintomática el estándar de tratamiento es la hormonoterapia.

Seguimiento

Se recomienda realizar seguimiento con APE cada 3 meses los primeros 2 años posteriores a cirugía, luego cada 6 meses desde el tercer año postoperatorio y anualmente después del quinto año posterior a un tratamiento del cáncer de próstata localizado.

Se sugiere en pacientes con recurrencia local asintomáticos, no utilizar tacto rectal TR y ecografía transrrectal cuando el APE es menor a 4 ng/ml. Asimismo en ausencia de dolor óseo, la cintigrafía es inútil con APE menor a 20 ó 40 ng/ml.

El APE deja de ser confiable en pacientes con hormonoterapia, incluso hasta 12 meses después de terminada ésta.

Alivio del dolor por cáncer avanzado y cuidados paliativos

Definiciones

Definición de Dolor: La Asociación Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor (IASP) define “dolor” como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no a daño tisular real o potencial de los tejidos o descrito en términos de dicho daño”. Dicha experiencia es siempre “subjetiva”, de tal modo que se debe admitir y creer que la intensidad del dolor es la que el paciente exprese.

El concepto de dolor total: La forma de experimentar el dolor dependerá de los aspectos biológicos y neurofuncionales involucrados, además de variables como: la personalidad, experiencias dolorosas previas, estado socio-cultural, estado emocional en el momento del estímulo nociceptivo e incluso de las experiencias dolorosas de personas cercanas. El dolor es una experiencia multidimensional que lleva a una mayor o menor repercusión psicoafectiva, cultural, social, económica y espiritual. La complejidad de la conducta dolorosa en el paciente terminal, se comprende en el concepto de «dolor total».

La asistencia paliativa: es un enfoque que busca mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias al afrontar los problemas asociados con una enfermedad en potencia mortal, gracias a la identificación temprana, la evaluación y el tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales. 

Prevalencia e incidencia del Dolor por Cáncer

El dolor en pacientes con cáncer, ocurre en un tercio de quienes están en tratamiento activo y en más de dos terceras partes de los pacientes con enfermedad avanzada.  El dolor por cáncer en situación avanzada / terminal llega a afectar entre 70% al 90% de los mismos. Pueden coexistir varios tipos de dolor, pero el más frecuente es un dolor crónico, nociceptivo, somático. De forma simplificada el 80% del dolor es de causa tumoral y 20%  debido al tratamiento. Sin embargo, hay casi un 10% de otras causas, como los síndromes inducidos por el cáncer y causas no relacionadas con el cáncer (infarto miocardio, enfermedad isquémica, enfermedades reumáticas, entre otras) La causa más frecuente de dolor por cáncer es el debido a las metástasis óseas (cáncer de pulmón, mama, próstata).  Por último, los tratamientos oncológicos también pueden ser causa de dolor en el paciente con cáncer:  a) Cirugía: Síndromes post- cirugía, toracotomía, mastectomía y otros.  b) Post-radioterapia: Radiodermitis, proctitis, cistitis, enteritis, necrosis ósea, plexopatías.  c) Post-quimioterapia: mucositis, polineuritis tóxica. No olvidar que la prevalencia del dolor se incrementa con la progresión de la enfermedad oncológica, mientras que la intensidad, tipo y localización del mismo varía de acuerdo al sitio primario del tumor,  extensión y progresión de la enfermedad y del tratamiento empleado.

Criterios de inclusión y exclusión. Garantías en salud

Criterios de Inclusión:

▪ Persona de cualquier edad con cáncer en etapa avanzada o terminal diagnosticado por médico especialista derivada a la Unidad de AD y CP del sector público o privado. 

▪ Aceptación escrita del enfermo (consentimiento informado). En situación de interdicción, el consentimiento informado deberá ser firmado por un miembro de su familia. 

Criterios de exclusión: 

▪ Rechazo del paciente a la terapia, explicitado en el Consentimiento Informado. En situación de interdicción del paciente, lo podrá efectuar su familia. 

Garantía de oportunidad:

Inicio dentro de 5 días desde confirmación diagnóstica.

Recomendaciones

I. Ingreso a la Unidad de Cuidados paliativos.Primera Consulta:

ü  Historia personal detallada (de los síntomas, del dolor y del cáncer), indispensable en evaluación inicial.

ü  Examen físico.

ü  Evaluación psicosocial (del paciente y su familia).

ü  Evaluación de los síndromes dolorosos comunes por cáncer.

ü  Características del dolor: localización, irradiación, frecuencia, duración e intervalos, calidad, severidad, factores que lo agravan, factores de alivio, consecuencias en actividad, reposo, sueño, humor, relaciones interpersonales y terapia analgésica previa.

ü  Aplicación de las pautas de evaluación según edad para los síntomas, y el dolor

ü  Educación para el auto-cuidado al paciente y su familia.

ü  Registro en la ficha clínica del paciente.

Si el paciente al momento de pedir hora para ingreso tiene indicaciones de su médico tratante de tratamiento farmacológico del dolor y otros síntomas, el paciente puede ser evaluado en primera consulta por la enfermera. Si el resultado de la evaluación corresponde a paciente con molestias controladas, puede continuar con el mismo tratamiento. Si, por el contrario, la evaluación indica que los síntomas no están controlados deberá ser controlado por el médico ese mismo día.  Si no tiene indicaciones de tratamiento farmacológico, el paciente debe ser evaluado por el médico en la primera consulta quién prescribirá el tratamiento farmacológico para el control del dolor y otros síntomas presentes.  En caso de nuevas indicaciones farmacológicas, se debe monitorizar respuesta en 24 horas, que dependiendo del nivel de analgesia alcanzado deberá ser citado para segunda atención dentro 7 a 10 días. Todos, el paciente con su familiar o cuidador, deben recibir educación para el auto-cuidado. Siempre, al momento del ingreso y traslado del enfermo a otro nivel de atención debe explicitarse la evaluación según EV, para el dolor y para los síntomas (ESAS) incluido.

II. Atenciones posteriores: La segunda consulta será efectuada siempre por el médico, quién reevaluará al paciente y de acuerdo al grado de control del dolor y de los síntomas molestos lo calificará de:

  1. Estable (control del dolor y síntomas molestos): con indicación de derivación al nivel primario de atención. (Médico General Capacitado).
    1. En este nivel (nivel primario de atención) se realizan las actividades de: Control, examen clínico ambulatorio Control, examen clínico en domicilio
  • Con Evaluación,�
  • Tratamiento farmacológico y no farmacológico,�
  • Procedimientos� Educación para el autocuidado�
  • Seguimiento,�
  • Derivación y contraderivación.
  1. En este nivel se recibe al paciente en condición estable, esto significa que tiene controlado su dolor y la mayoría de los síntomas molestos.
  2. El traslado del paciente debe ser informado al establecimiento de referencia por diferentes vías (fax-teléfono-correo electrónico)
  3. El centro de atención / consultorio de atención debe corresponder al más cercano al domicilio del paciente. Si es ISAPRE al centro establecido en esta red. e) La atención puede efectuarse en forma ambulatoria o en domicilio, si el paciente se encuentra en condición postrada. Si, durante el curso de los controles efectuados en este nivel, el paciente recibe la evaluación de inestable en más de dos controles, deberá efectuar interconsulta al nivel secundario para su estabilización. Si el paciente en esta situación está postrado en domicilio, la familia actuará como nexo y será ella quién concurra al nivel secundario.
  4. Inestable con indicación de permanecer en este nivel de atención.
    1. Estable: Traslado del Enfermo al Nivel Primario de Atención
    2. Inestable: Actividades recomendadas para el traslado del enfermo al Nivel Secundario de Atención. En este nivel de atención permanecen los pacientes inestables sea en forma ambulatoria o bien postrados en domicilio. Según los resultados de la última evaluación del Programa Nacional Alivio del Dolor por Cáncer Avanzado y Cuidados Paliativos (año 2009), 50 % de los pacientes se ubican en este nivel. Un 30% puede estar en condición postrada y requiere atención domiciliaria por este nivel de atención. Es probable que, dada la evaluación de los síntomas y el dolor, sea necesario ajustar el esquema terapéutico, cambiar la vía de administración, enfatizar el control psicosocial. En este continuo el paciente puede estabilizarse, lo que ocurre entre el 67% al 70% del total de personas inestables, en cuyo caso es derivado nuevamente al nivel primario de atención. De no ser así, entre un 1 a un 3% de los enfermos, serán calificados como refractario al tratamiento habitual (múltiples síntomas y el dolor), y deberá solicitar mediante una interconsulta y además por vía teléfono, fax o correo electrónico, comunicación con el nivel de mayor complejidad (nivel terciario de atención), para presentar al paciente al Comité Oncológico.
  5. Paciente Refractario: Actividades recomendadas para el traslado del enfermo al Nivel de Mayor Complejidad (Nivel Terciario de Atención). La derivación del paciente con dolor refractario, al nivel terciario de atención, deberá ocurrir en no más de 72 horas. El especialista de la unidad de alivio del dolor por cáncer y cuidados paliativos, presentará el caso clínico al comité de Alivio del dolor y Cuidados Paliativos y en conjunto con los especialistas de este nivel se decidirá el plan terapéutico. Lo habitual es que el paciente requiera de hospitalización cerrada durante algunos días en cama integral de Medicina, Cirugía o especialidades. Será evaluado diariamente por el médico de este nivel de atención. Pudiera ser necesaria la ejecución de exámenes de laboratorio e imágenes; además del procedimiento complejo que corresponde a la actividad básica de éste nivel. Una vez estabilizado el paciente será referido al nivel secundario de origen.

III. Criterios de Egreso:

  1. �Fallecimiento.�
  2. Rechazo definitivo del tratamiento por el paciente y familia.
  3. Solicitud de traslado a otro sistema por el paciente y familia.
  4. Abandono del tratamiento por el paciente y familia.
  5. Inasistencia a tres controles mensuales consecutivos o falta de adhesividad al tratamiento.

Alternativas farmacológicas

Tratamiento Farmacológico del dolor:

  • Disponer de anti-inflamatorios no esteroidales, opioides débiles, opioides potentes y fármacos coadyuvantes, solos o en combinación, son la base para aliviar el dolor por cáncer.
  • Codeína en dosis analgésicas.

–          Analgésicos anti-inflamatorios no esterioidales (AINES) (Uso en Primer Peldaño Escalera Analgésica OMS, DOLOR LEVE): Son usados inicialmente como única terapia en dolor leve y acompañan a los opioides en lasetapas sucesivas. Dolor de intensidad leve o moderada con afectación ósea o músculo-tendinosa y en la compresión mecánica de pleura o peritoneo.

  1. Opioides: Son fármacos esenciales para el manejo del dolor por cáncer, cuando éste es moderado y severo. Su acción es fundamentalmente de tipo central y su mecanismo es a través de la unión a receptores específicos en el S.N.C. y también en tejidos periféricos según se ha demostrado recientemente. A su vez existen opiodes potentes débiles y opiodes potente. Opiodes débiles: codeína, tramadol, oxicodona; Opiodes potentes: metadona, morfina, fentanilo y buprenorfina.

Titulación de la dosis

Debe tenerse presente la gran variabilidad individual en los requerimientos de opioides débiles para obtener analgesia. Siempre debe ajustarse la dosis en cada persona al inicio del tratamiento hasta lograr un adecuado control del dolor y un nivel aceptable de efectos colaterales. Conocer las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los distintos opioides permite una administración racional a intervalo fijo buscando como objetivo el control continuo del síntoma y anticipándose a la aparición del dolor. La codeína y tramadol de acción convencional, se debe administrar cada 6 horas.  La codeína puede aumentarse hasta un máximo de 360 mg al día y el tramadol hasta un máximo de 400 mg al día, dosis en que es más útil pasar a morfina para mejorar la analgesia y disminuir efectos secundarios (usar tablas de equivalencia).

Fármacos coadyuvantes

Los coadyuvantes se pueden dividir en los medicamentos que se utilizan para tratar los efecto  secundarios de opioides (los antieméticos y los laxantes) o para tratar los síntomas asociados al dolor (ansiolíticos) y los agentes usados para amplificar o potenciar el alivio del dolor (corticoesteroides para el dolor de la compresión de terminaciones nerviosas, antidepresivos o anticonvulsivantes). Son fármacos cuyo principal efecto no es la analgesia, pero que pueden potenciar el efecto analgésico de otras drogas o tratar otros síntomas presentes en los pacientes. Considerar que los coadyuvantes tienen un inicio más lento y efectos más nocivos. Algunos coadyuvantes son multipropósito y pueden ser útiles para el dolor neuropático y nociceptivo. �La selección y la titulación de la dosis de coadyuvantes es difícil y dependiente de la actividad farmacocinética del coadyuvante.