Osteosarcoma en personas de 15 años y más

Garantías

• Garantía de acceso: Todo beneficiario de 15 años y más: Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica. Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a etapificación, tratamiento y seguimiento. En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo
• Garantía de oportunidad: Diagnóstico. Confirmación diagnóstica y etapificación, dentro de 60 días desde la sospecha
• Tratamiento. Quirúrgico: Dentro de 30 días desde la indicación médica. Adyuvante: Dentro de 30 días desde la indicación médica
• Seguimiento: Primer control dentro de 30 días desde indicación médica

Objetivo guía

Esta guía es una referencia para la atención de los pacientes con osteosarcoma (OS) localizado en personas de 15 años y más, y tiene por objetivos contribuir a:

Aumentar la sobrevida global actual, considerando como línea base la conocida al año 2007

Contribuir a mejorar la calidad de vida de las personas tratadas, con conservación de la extremidad

Reducir la mortalidad por causa país, ajustada por sexo, considerando como línea base el año 2007

Estandarizar el proceso de atención integral de las personas con OS

RECOMENDACIONES

Introducción: El osteosarcoma (OS) es un tumor óseo maligno de origen mesenquimatoso que tiene como característica principal la producción de material osteoide. Los tumores óseos ocupan el sexto lugar entre las neoplasias malignas en niños, y es la tercera causa de cáncer en adolescentes y adultos jóvenes. Representa entre el 0,2 al 0,3% de todos los cánceres, y supresentación es bimodal. Tiene su máxima expresión en la niñez, adolescencia (5%) y en la 2ª década de la vida, volviendo a aparecer en adultos después de los 60 años. La mediana es de 20 años. La relación hombre: mujer es de 3:2 a 2:1. Se disemina por vía hematógena y las localizaciones más frecuentes de las metástasis son pulmón y hueso.

Clasificación: 

OS primarios; son todos de alto grado de malignidad y se subclasifican en:

1. OS clásico o convencional, que aporta el 85% de los casos. Predomina entre los 15 y 25 años de edad. En 75% de los casos se localiza alrededor de la rodilla y el resto en distintas localizaciones, como húmero, ala ilíaca, cadera, radio distal y fémur proximal. En 90% de los casos, se localizan en la metáfisis y 10% en la diáfisis.
2. OS yuxtacortical (7%), que puede ser parostal (5%) o periostal (2%). Osteosarcoma paraostal: afecta a edades mayores, entre la cuarta y la quinta década de la vida, y tiene una localización característica en la cara posterior del fémur (la más frecuente). Son de mejor pronóstico.
3. OS telangectásico, que representa 3%, de menor grado y de mejor pronóstico.
4. OS varios, que no representan más allá de 1% cada uno.

OS secundarios; pueden aparecer a partir o con quimioterapia o radioterapia por otros tumores previos, lesiones benignas que se irradiaron, como el tumor de células gigantes, o por su asociación con otras patologías, por ejemplo a partir de la enfermedad de Paget, que puede sufrir sarcomatización. Según la localización se distinguen los OS del esqueleto axial y los del esqueleto apendicular. Desde el punto de vista histológico, según el predominio celular, puede ser un OS de tipo fibroblástico, condroblástico u osteoblástico. Según sean únicos o múltiples son conocidos como unifocales o multifocales. Por último, también se clasifican en centrales o medulares, y de la superficie, según se localizan en la cavidad medular o en la superficie del hueso, y en bajo y alto grado, según el grado histológico.

Factores de Riesgo

1. Radiaciones: es el único factor ambiental conocido que puede producir tumores óseos, particularmente Sarcomas Osteogénicos, Condrosarcomas y Fibrosarcomas.
2. Defectos óseos preexistentes: la enfermedad de Paget predispone principalmente para la aparición del Sarcoma Osteogénico, Fibrosarcoma, Condrosarcoma y el Tumor de células gigantes. Los hombres con enfermedad de Paget tendrían el doble de posibilidades de desarrollar un tumor que las mujeres.
3. Acúmulos familiares de Osteosarcomas y, con menor frecuencia, de Sarcoma de Ewing y Condrosarcoma. Existiría un gen autosómico dominante que generaría la neoplasia ósea.
4. Edad, sexo y raza: el Sarcoma Osteogénico tiene dos picos de incidencia, uno en la adolescencia, y otro en la edad adulta. Afecta en mayor proporción a hombres que a mujeres. El Condrosarcoma muestra un progresivo aumento de frecuencia con la edad, en la 6ª ó 7ª década. El Sarcoma de Ewing presenta un aumento en la adolescencia, similar para ambos sexos, y raramente ocurre después de los 25 años. Los tumores óseos predominan en el sexo masculino. Las personas de raza negra de todas las áreas geográficas parecen tener una resistencia para el Sarcoma de Ewing.

Pronóstico: El osteosarcoma es un tumor de alta malignidad y alto potencial metastásico. El pronóstico depende del tipo histológico, del estado evolutivo de la enfermedad al iniciarse el tratamiento (enfermedad metastásica), así como el tamaño y respuesta histológica posterior a la quimioterapia primaria (ésta es evaluada en porcentaje de necrosis tumoral, de modo que a mayor % de respuesta, mayor grado de necrosis y menor evidencia de tumor viable).

Los factores de mal pronóstico más relevantes son:

1. Género masculino.
2. Tumor primario en pelvis o esqueleto axial.
3. Pobre necrosis del tumor < del 95% luego de la quimioterapia.
4. Volumen tumoral.
5. Elevación de Fosfatasas alcalinas y LDH.
6. Inadecuados márgenes quirúrgicos.
7. Enfermedad metastásica (la presentación metastásica es el factor pronóstico más desfavorable): Enfermedad localizada SLE 70% y Enfermedad metastásica SLE 20-30%.

El porcentaje de sobrevida a cinco años está actualmente en torno a 40% para el Sarcoma de Ewing, a 45% para el Sarcoma Osteogénico, y a 68% para el Condrosarcoma.

Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía: Se plantean las recomendaciones para la pesquisa, confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento de adolescentes y adultos con osteosarcoma no metastásico (osteosarcoma localizado), de cualquier localización anatómica, excluidos los de cabeza y cuello. Prevención primaria, tamizaje y sospecha diagnóstica. No existe evidencia de intervenciones efectivas para la prevención primaria ni para el tamizaje de OS en adultos. Su presentación más frecuente es en la adolescencia, por ser la etapa donde ocurre un mayor crecimiento óseo. El sitio de aparición es a nivel metafisiario en huesos largos, principalmente alrededor de la rodilla, en los tercios distal de fémur y proximal de tibia y húmero (los tumores de metáfisis distal del fémur y metáfisis proximal de la tibia representan el 70% de los casos), en ese orden. En los adultos, más del 50% de los OS se ubican en los huesos del tronco. El OS, no tiene síntomas específicos.

Las manifestaciones clínicas principales tienen una duración promedio de tres meses y son:

• Dolor local, disminución del movimiento articular.
• Aumento de volumen del hueso afectado con limitación para la deambulación.
• Afectación variable de tejidos blandos adyacentes (masa visible o palpable de tejidos blandos) y
• Neoformación vascular.
• También suele presentarse con fractura en hueso patológico o puede haber calor local, circulación colateral y limitación de la movilidad. Todos estos síntomas son más bien tardíos. Otros síntomas, como fiebre y pérdida de peso, ocurren en presencia de enfermedad metastásica. Los signos radiológicos sugerentes de osteosarcoma incluyen:
• Lesión ósealítica y/o esclerótica de márgenes mal delimitados.
• Destrucción de la cortical asociada a reacción perióstica agresiva (rayos de sol –triangulo de Codman).
• Aumento de volumen de partes blandas adyacentes a la lesión ósea.

El OS debe sospecharse en toda persona con dolor (asociado o no a síntomas locales) en huesos largos, especialmente alrededor de la rodilla. En general ante síntomas (clínicos) de dolor y/o aumento de volumen, siempre solicitar Rx simple del hueso comprometido y articulaciones adyacentes en dos planos; anteroposterior y lateral. El médico general y también el especialista de nivel secundario deben coniocer que las características radiológicas de los osteosarcomas varían dependiendo de la cantidad de hueso que genere el tumor. Sin embargo lo más típico (45-50%) es una lesión ósea con un patrón mixto de osteolisis y osteoesclerosis, de márgenes mal delimitados, cuya localización es habitualmente metafisiaria, excéntrica dentro del hueso y con frecuente compromiso de la cortical y que se puede acompañar de reacción perióstica de carácter agresivo (triangulo de Codman o rayos de sol). Con radiografía con evidencia de enfermedad, derivar a centro especializado de tratamiento (debe acompañarse imágenes e informe). La radiografía debe ser informada por especialista con experiencia.

Confirmación diagnóstica

El mal pronóstico del OS está dado porque al momento del diagnóstico un 30% está diseminado a otros órganos, principalmente pulmón. El 80% de los pacientes pueden desarrollar metástasis a nivel pulmonar. El 20% de las metástasis no son visibles en las radiografías simples de tórax, pero pueden ser detectadas en su mayoría por tomografía computada. Previa a la biopsia ósea con trocar, se debe realizar estudio de extensión. La biopsia ósea debe ser realizada en el mismo centro especializado que efectuará el tratamiento, y es el elemento diagnóstico definitivo. Con resultado de anatomía patológica positivo para OS, el médico tratante debe informar al paciente. La etapificación inicial del osteosarcoma contempla los siguientes estudios por imágenes; Radiografía anteroposterior y lateral del hueso comprometido en toda su longitud y articulaciones adyacentes, TC Tórax, Cintigrama óseo, Resonancia magnética y/o TC con contraste endovenoso del hueso comprometido en toda su longitud y articulaciones adyacentes para obtener una aproximación de la extensión local del tumor. Previo a la cirugía y post quimioterapia neoadyuvante es necesario realizar los siguientes exámenes de imágenes; RM del hueso comprometido, con la que se terminará de precisar la extensión local del tumor, una nueva TC de Tórax, y, TC de cerebro, si se sospecha por sintomatología o signos neurológicos (excepcionalmente). Exámenes de Laboratorio indispensables; Hemograma, VHS, función renal, perfil bioquímico completo (perfil hepático, renal y LDH), función cardiaca, en mayores de 65 años o patología cardiovascular concomitante (ecodoppler cardíaco). Exámenes preoperatorios convencionales (Grupo y RH, protrombina, TTPK, orina completa, ECG).

Estadificación: La estadificación de Enneking se basa en el grado, sitio (intracompartamental si está confinado dentro del periostio) y la presencia de metástasis. Con estos tres parámetros, se clasifica al tumor en una determinada etapa, con su correspondiente pronóstico asociado:

• Estadío I: Son tumores de bajo grado y sin metástasis. Ia es intracompartimental, Ib es extracompartimental. Sobrevida a 5 años 80%-85%
• Estadío II: No tiene metástasis, pero es de alto grado. IIa intracompartimental, IIb extracompartimental. Sobrevida a 5 años 60%
• Estadío III: Tiene metástasis y puede ser de alto o bajo grado. IIIa es intracompartimental y IIIb es extracompartimental. Sobrevida a 5 años no pasa de 35 a 40%.

Promediados todos los estadíos, los mejores centros describen 75% de sobrevida global. Por razones prácticas, se distinguen dos tipos de pacientes: los que se presentan sin enfermedad metastásica clínicamente detectable (osteosarcoma localizado) y los que se presentan con enfermedad metastásica clínicamente detectable (osteosarcoma metastásico).

Tratamiento

Los pacientes con osteosarcoma sin metástasis, se ven favorecidos al recibir una terapia basada en quimioterapia neoadyuvante, cirugía y quimioterapia adyuvante post cirugía con diferentes esquemas de más de dos drogas.

QT neoadyuvante: Es preoperatoria y permite; probar in vivo la sensibilidad del tumor a la QT, expresado en % de necrosis tumoral en la pieza operatoria, la cual es un factor pronóstico independiente de SG. Reducir tamaño tumoral para lograr cirugía conservadora (preservación de extremidad) y controlar la enfermedad metastasica microscópica pulmonar. La QT se basa en la combinación de drogas antineoplásicas conocidas porque el OS es sensible en forma individual a cada una de ellas: adriamicina, cisplatino, ifosfamida. El tratamiento con quimioterapia está indicado en los pacientes con OS localizado hasta estadio IIB. Todas (100%) las personas deben recibir tratamiento para el dolor si fuese necesario.

Tratamiento Quirúrgico: Realizar luego de la 3ª a la 4ª semana de finalizada la quimioterapia neoadyuvante. Previo es necesario realizar una nueva etapificación con nuevas imágenes. Existen dos alternativas quirúrgicas: 

1. Cirugía Radical: cuando existe compromiso extenso de partes blandas y del paquete vásculo nervioso. Amputación (a través del hueso). Desarticulación (en articulación proximal al compromiso óseo).
2. Cirugía Conservadora: Se realiza resección oncológica con margen amplio. Debe realizarse citología intraoperatoria del margen de sección quirúrgica ósea y eventualmente de los márgenes del compromiso de las partes blandas (biopsia rápida). Técnica quirúrgica: Resección en bloque del tumor y la cicatriz de la biopsia previa. Al menos un margen de tejido normal > 1 cm o al menos una barrera anatómica (fascia, perineurio, adventicia, periostio. Sustitución protésica o por injerto (alo o auto injerto). Si se encuentra compromiso de estructuras vitales, se procede a amputación o desarticulación. La rehabilitación debe comenzar en el post operatorio inmediato. Todo paciente debe recibir prevención de tromboembolismo pulmonar post cirugía, por 30 días, con heparina de bajo peso molecular. Imágenes posteriores a la cirugía: se requiere una radiografía anteroposterior y lateral de control dentro de las primeras 24 horas. Si fuese necesario, radiografía de control de la zona antes del mes post cirugía ante sospecha de complicaciones. Para los pacientes con amputación o cirugía radical deberá confeccionarse prótesis externa

Quimioterapia adyuvante (post cirugía): Es recomendable su ejecución luego de 4 semanas de finalizada la cirugía. Se realizan 3 ciclos de QT. Al término de la QT los pacientes son re-evaluados con los mismos exámenes que en la etapificación para definir su estado de enfermedad. Imágenes posteriores a la cirugía y quimioterapia adyuvante:

TC tórax cada 3 meses durante los dos primeros años y semestral durante los siguientes 3 años.

Cintigrama óseo, que se realizará en forma anual durante los cinco siguientes años, siendo el primero de estos controles 1 año después de finalizada la quimioterapia adyuvante.

Radiografías Anteroposterior y lateral, indispensables para controles trimestrales de los dos primeros años y semestrales de los siguientes tres años. Eventual TC si existiera sospecha de recidiva local.

Enfermedad metastásica: Los pacientes que debutan con enfermedad metastásica: pulmonar masiva, ósea múltiple, cerebral, o simultánea, generalmente se asocian a pobre sobrevida, alrededor de 20% a 5 años. En estos casos se recomienda tratamiento sintomático paliativo en Hospital de origen. Dentro de los pacientes que debutan con enfermedad metastásica pulmonar, aquellos con 4 ó menos metástasis por hemitórax, se benefician de la QT neoadyuvante, si se agrega resección completa de los nódulos pulmonares, inmediatamente después de la cirugía del tumor primario y completan QT adyuvante, con lo cual se eleva la sobrevida a alrededor del 40% a 5 años. En este grupo particular se recomienda proceder como enfermedad localizada. Y, para los pacientes que debutan con metástasis pulmonares exclusivas irresecables se benefician de QT paliativa. Para los pacientes con OS tratados por enfermedad localizada y que presenten metástasis pulmonar de hasta 4 por hemitórax se benefician de resección completa de nódulos pulmonares. Si presentan más de 4 nódulos por hemitórax, se benefician de QT paliativa. En aquellos pacientes tratados por OS localizado, que recaen a nivel óseo u otro diferente a pulmón no se ha visto beneficio con el uso de quimioterapia paliativa.

Seguimiento

El 20% de los pacientes tratados por OS recaerán. De estos el 80% lo hará en los primeros dos años de seguimiento. La recidiva local puede ser exclusiva o simultánea a metástasis a distancia; en ambos casos está indicada la resección y/o amputación o desarticulación. La localización a distancia más frecuente es pulmón. En este caso, si las lesiones son resecables, independiente del número, deben ser resecadas, dado que es lo único que en esta fase de la enfermedad ha mejorado la sobrevida. Posteriormente se puede plantear quimioterapia paliativa. La localización metastásica ósea, hepática o cerebral es de mal pronóstico y solo se planteará tratamiento paliativo.

Se han visto recaídas tardías y segundas neoplasias (leucemias secundarias y tumores sólidos), por lo que se recomienda seguimiento de por vida.

Rehabilitación

La rehabilitación tanto como las ayudas técnicas de órtesis (bastones, andador, silla de ruedas, entre otros) deben mantenerse por el tiempo suficiente hasta lograr la recuperación funcional en lo posible completa (autonomía con calidad de vida). Para los pacientes con amputación o cirugía radical deberá confeccionarse prótesis externa y realizar un programa de entrenamiento protésico y kinésico a fin de adaptar la prótesis y reeducar la marcha.