REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA EN LA RED ASISTENCIAL

Presentación

La generación de impacto sanitario en nuestra población, mediante la continuidad de la atención y la anticipación del daño, depende en gran medida de nuestra capacidad de seguir avanzando en la integración de las redes asistenciales

Objetivos del presente documento Objetivo General

Fortalecer el Trabajo en Red a través de la Coordinación entre los distintos componentes de la Red en la Atención, estableciendo Reglas y Protocolos de Referencia y Contrareferencia, para mejorar la pertinencia de las derivaciones.

ALCANCE

El presente documento de Referencia y Contrarreferencia Gineco Obstétrica, será aplicada e implementada en todos los establecimientos de la Red Asistencial, lo que implica establecimientos de atención primaria, CES, CESFAM, CECOF, Hospitales de Menor Complejidad con APS, Hospital de Menor Complejidad sin APS, Hospitales de Mediana y Alta Complejidad.

Responsables de la ejecución

• Encargados del Programa de salud de la Mujer y de Referencia y contrareferencia de las Direcciones de Servicio de Salud.
• Matronas coordinadoras de Centros de Alto Riesgo Obstétrico de Hospitales Regionales y de Centros de Derivación Nacional.
• Matronas coordinadoras del Servicio de Ginecología y Obstetricia de Hospitales Regionales y de Centros de Derivación Nacional.
• Médicos (as) y Matronas (es) de Atención Primaria de Salud (APS).
• Médicos Jefes de Servicio de Ginecología y Obstetricia de los Hospitales Regionales y de Centros de Derivación Nacional.

Generalidades

• Esta Guía se basa en la Ley N° 20584 que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a la atención en salud, por lo cual toda usuaria (embarazada o no) y sus familiares, si corresponde, deben ser informados del motivo o causa de su derivación.
• En caso de que la usuaria (embarazada o no) deba ser trasladada a un centro de mayor complejidad y que está fuera de su provincia debe firmar consentimiento informado de traslado.

1. Referencia y contrarreferencia en las Redes de atención Públicas

El proceso de referencia y contrarreferencia como parte de un proceso clínico, requiere un esfuerzo especial de coordinación entre todos los participantes, cuando se realiza entre establecimientos ubicados en diferentes puntos del país, tantos los de origen como los de destino, asegurando de esta forma la continuidad en la atención del usuario.

A. Redes en Salud

La Red constituye una modalidad organizativa y de gestión, que adoptan los miembros que requieren vincularse. Sus características dominantes son: adaptabilidad, flexibilidad, apertura, horizontalidad, fluidez.

La Red en salud, se define como conjunto de organizaciones vinculadas en el proceso salud

– enfermedad, que interactúan coordinadamente dentro de un territorio asignado, mediante vínculos institucionales o contractuales.

A1. Proceso de definición de redes

Para que el proceso de derivación opere correctamente debe existir una definición de redes de derivación acorde a las carteras de servicio, a la oferta y las complejidades de los establecimientos. La construcción de estas redes requiere de acuerdos y consensos entre establecimientos y/o Servicios de Salud según corresponda.

Existen redes de atención de definición ministerial, tales como las redes AUGE y las Macroredes (alta complejidad), como también aquellas redes locales, que son definidas por los propios Servicios de Salud. También, disponemos de redes Macroregionales, las que son acordadas y definidas en las “Coordinaciones Macroregionales” respectivas, es decir por los propios Servicios integrantes de esa zona territorial.

A2. Tipos de Redes en salud

En la organización de los Servicios de Salud, hay redes que se definen al interior de éstos mismos, que denominamos redes locales; dentro de éstas algunas pueden corresponder a redes Auge. Por otra parte están las macroredes o redes de alta complejidad que son nacionales y abarcan a más de un Servicio de Salud o territorio, dentro de éstas hay algunas que son Auge y otras no.

Redes locales

Los Servicios de Salud internamente, son complejas redes de servicios y unidades que interactúan o toman parte en las acciones clínicas sobre las personas, para nombrarlas, se utiliza el término redes locales, éstas abarcan al territorio de un Servicio de Salud y determina derivaciones entre establecimientos pertenecientes a ese Servicio.

Macroredes

El modelo de atención en Red y en particular el Régimen de Garantías, plantean la necesidad de contar con un ordenamiento de los prestadores en relación a sus capacidades resolutivas y vincularlos de tal manera de que los flujos de usuarios estén pre-establecidos para otorgar oportunidad en el acceso y capacidad resolutiva al nivel que corresponda según la necesidad del usuario.

Las redes que están definidas actualmente en esta lógica son las siguientes:

1. Redes neuroquirúrgicas, incluidas las Auge y las no AUGE
2. Redes cardioquirúrgicas, incluidas las Auge y las no AUGE
3. Redes oncológicas, incluidas las Auge y las no AUGE
4. Redes neonatológicas, incluidas las Auge y las no AUGE
5. Redes de salud mental, incluidas las Auge y las no AUGE
6. Redes de trasplantes, incluidas las Auge y las no AUGE
7. Redes de gran quemado
8. Red de fisura labiopalatina

Redes AUGE

En el marco de la implementación del AUGE en los establecimientos del sector público es necesario establecer y difundir las redes de atención para cada uno de los problemas de salud vigentes en el decreto (actualmente el decreto nº 4 del 2014). Cabe destacar que, estas redes se construyen considerando además de las garantías establecidas, el modelo de atención, las carteras de servicios de los establecimientos, las atenciones mínimas que se deben realizar de modo de mantener la calidad de la atención, las realidades regionales y locales, entre otras. De esta forma en un porcentaje importante de los problemas de salud, el proceso de atención completo se realiza en diferentes establecimientos de la red pública, ya sea al interior de un servicio de salud o en diferentes servicios de salud.

Estas Redes AUGE, requieren de validación Ministerial y pueden corresponder a redes locales o bien a Macroredes.

Redes  Territoriales

Los 29 Servicios de Salud se organizan también territorialmente para enfrentar distintas problemáticas, entre ellas la atención de las personas, compartiendo oferta y generando estrategias para abordar las brechas de infraestructura o de recursos humanos. Actualmente hay cinco

“Macrozonas”, que se organizan en las “Coordinaciones Macroregionales” respectivas y en este contexto se definen redes de atención, que son complementarias a las anteriormente señaladas. Estos acuerdos territoriales no eliminan las redes de definición nacional que requieren de validación Ministerial.

A3. Proceso de actualización de las redes nacionales de definición Ministerial

Las redes establecidas son dinámicas, por lo que se actualizan de manera permanente, considerando para ello el análisis de la demanda, su distribución en el país, los estándares de calidad exigidos y la capacidad de oferta de los establecimientos tanto públicos como privados.

Anualmente se revisan con los Servicios de Salud y con equipos de expertos, la adecuada operación de las redes existentes y se realizan ajustes, los que se expresan oficialmente a través de la publicación anual de las redes de derivación, o bien a través de Ordinarios de la Subsecretaría de Redes Asistenciales. En base a estas definiciones es que se negocian y comprometen con FONASA las prestaciones a financiar durante el año siguiente.

Es importante recalcar que cuando un establecimiento se define como Centro de Referencia, esta decisión se hace conjuntamente con el Servicio de Salud, el establecimiento correspondiente y el Ministerio de Salud. Esta definición considera el agregar demanda para optimizar la capacidad de oferta, resguardando los mínimos exigidos para mantener la calidad; debe tenerse presente que frente a dificultades de cualquier índole en la oferta de prestaciones el Centro debe asegurarle la atención a todos los Servicios que integran dicha demanda en igualdad de condiciones , es decir son igualmente responsables de la atención de la población de su propio Servicio de Salud como de aquellos otros Servicios que les derivan usuarios.

Cuando un establecimiento es definido como Centro de Referencia, la responsabilidad respecto de los usuarios derivados, es del establecimiento en su conjunto, no de un especialista o profesional en particular.

Si durante el año se produjeran situaciones que hicieran necesario realizar cambios a lo definido formalmente en el documento que se publica anualmente, ya sea en forma temporal o definitiva, estos deberán ser informados a la División de Gestión de Redes Asistenciales, quien realizará las modificaciones, informando a los Servicios de Salud, y a FONASA para que se realicen los ajustes en las negociaciones realizadas previamente.

B. Proceso de derivación y contraderivación

• Participantes

En el proceso de derivación y contraderivación entre establecimientos participan diferentes actores:

Equipos Clínicos tratantes: los equipos clínicos tratantes del establecimiento de origen y del de destino deben establecer coordinación y comunicación fluida para el intercambio de información clínica e indicaciones que permitan dar continuidad a los procesos de atención.

Encargados GES o de gestión de casos: son los responsables de la continuidad de la atención entre establecimientos de la red. Para ello se coordinan en su establecimiento con los equipos clínicos, con los gestores de camas, con los encargados de citación (SOME), en aquellos casos en que la atención no requiere hospitalización, y con los encargados del traslado. Con los establecimientos de destino se coordina con el encargado GES respectivo.

Gestor de Camas: el gestor de usuarios se encarga de gestionar el cupo de cama correspondiente en su propio establecimiento, o en los establecimientos en convenio, coordinados con los gestores de usuarios de los establecimientos, ya sea de origen o destino según sea la dirección de la derivación o contraderivación. Para esta coordinación se utilizan las redes definidas a nivel nacional (GES y no GES), macroregional, y locales, o bien se utiliza la vía de la Unidad de Gestión Centralizada de Camas (UGCC), según corresponda.

Encargados de Traslados: son los responsables de proveer los recursos y operacionalizar los traslados de los usuarios desde el origen al centro de referencia y de rescatarlos una vez que se termine la estadía correspondiente. Para ello se coordina con el encargado GES o de gestión de casos de su establecimiento. Deberá asegurar la oportunidad del traslado, las adecuadas condiciones de éste, además de asegurar que ocurra la adecuada recepción técnica asistencial del usuario en el establecimiento de destino.

Encargados de Recepción y Acogida: Estos encargados, profesionales de las Unidades de Gestión de Usuarios, Servicio de Atención de las personas, o similar, de los establecimientos de destino, son los responsables de recibir y acoger al usuario y/o a su acompañante, informando sobre el funcionamiento del Hospital y de sus derechos, a través de una comunicación cálida, oportuna y entendible, resolviendo necesidades de información y orientación de los usuarios, derivadas del traslado, en el contexto de las líneas de trabajo de la estrategia Hospital Amigo. Esto debe ocurrir independientemente de si la derivación o contraderivación se produce para una atención ambulatoria, o si requiere hospitalización.

Algunos establecimientos han organizado este proceso de derivación y contraderivación de manera que algunas de las funciones de los encargados detallados aquí, han sido agrupadas en una sola persona; lo importante es que la función descrita se cumpla.

•       Descripción del proceso de derivación

Para dar cuenta de la continuidad del proceso de atención y del cumplimiento de la oportunidad de la atención, se requiere de una coordinación y comunicación fluida entre los establecimientos de modo de facilitar el tránsito del usuario entre un establecimiento y otro. Esta coordinación se establece en diferentes niveles: una coordinación clínica que facilite la transmisión de la información entre clínicos necesaria para la realización de las atenciones y una coordinación administrativa que asegure la disponibilidad de los recursos en los momentos que estos sean requeridos. Estos recursos pueden ser: horas de especialista, pabellón, camas, exámenes y otros.

Dadas las redes definidas y las reglas generales del proceso, los establecimientos deberán identificar en los establecimientos correspondientes a cada red definida, quienes son los responsables de las diferentes coordinaciones, las definiciones específicas (información clínica relevante), las que deben estar escritas y difundidas en la organización, una vez que estén concordadas entre las diferentes personas que participan en este proceso.

Los cambios en los referentes de los establecimientos, o en las definiciones específicas deben ser informados oportunamente a los referentes de las redes correspondientes de modo de asegurar la continuidad del proceso.

•       Derivación de urgencia

Uno de los puntos que requiere una fluidez importante es la derivación de usuarios que requieren traslados en forma urgente y que requieren la disponibilidad de una cama, de la complejidad que corresponda al problema de salud y a la situación de la persona.

La coordinación para la obtención de la cama se realiza a través de los gestores de este recurso (gestores de camas) de ambos establecimientos, considerando la red previamente definida y con los mecanismos administrativos previamente acordados. El establecimiento de destino, responsable de resolver la prestación garantizada, debe contar con un plan de contingencia que le permita responder en todas las situaciones que así lo requieran. Para ello se deberán haber establecido previamente las coordinaciones y convenios con entidades públicas o privadas que cuenten con capacidades resolutivas similares, de modo de asegurar la realización de estas intervenciones, en el marco de las guías clínicas, protocolos y financiamiento estipulados para esto en el marco del AUGE y de las atenciones complejas. De esta forma se asegurará responder a las demandas urgentes en los momentos en que no se disponga en el establecimiento de la capacidad del recurso, en especial del recurso cama.

Dado que estas definiciones están reguladas por las definiciones de redes, y por los mecanismos de contingencia previstos por los establecimientos responsables de realizar las atenciones, no se debiera requerir escalar a la gestión centralizada de camas (UGCC) para conseguir la hospitalización de ese usuario, en especial en el caso en que se requiere una atención específica que está garantizada y financiada. Sólo se debiera recurrir a esta opción en situaciones extremas en que los mecanismos de contingencia han fallado y la urgencia del caso hace necesario la ubicación del usuario en una cama crítica. En ese caso es responsabilidad del establecimiento que debiera haber respondido al requerimiento (establecimiento de destino) el coordinar esta derivación con la UGCC y proceder al rescate del usuario para la realización de la intervención sanitaria requerida a la brevedad. Si esta intervención se realizara en el establecimiento al cual fue derivado el usuario por la UGCC, ésta debiera estar autorizada y financiada por el establecimiento que debería haber realizado esta atención en primer lugar, vale decir el establecimiento de destino, y no por el establecimiento de origen o ser financiado con fondos destinados para disponer de camas críticas.

•       Descripción del proceso de Recepción y Acogida

Al llegar el usuario y su acompañante al establecimiento de destino, son recibidos además del profesional tratante del ámbito clínico, por el funcionario que se encarga de la recepción y acogida. La presencia de este funcionario al momento de la llegada del usuario y su familiar, es muy necesaria para informar de los aspectos que rodean la atención de salud, referida a conocimiento del establecimiento de derivación, horarios de visitas y de información médica, opciones de acompañamiento, entre otros. Además, orientará a la familia, de acuerdo a requerimientos, sobre su estadía en un lugar distinto a su entorno habitual y, cuando sea necesario, contactando con redes de ayuda existentes. Para esto último, estos funcionarios coordinarán con sus pares en los establecimientos de origen para conocer la situación familiar del usuario.

•       Casas de acogida, alojamiento de usuarios y/o acompañantes

Una de las responsabilidades que un centro de referencia nacional (que se ha definido en conjunto entre el Ministerio y los Servicios de Salud) adquiere en el momento de determinarse como tal, es el de acoger a los usuarios y/o acompañantes que recibe para efectuar un determinado tratamiento ambulatorio, sea este un usuario GES o No GES. Para ello, el establecimiento que recibe debe disponer de convenios con organizaciones que entreguen esta prestación o bien desarrollar esta actividad en lugares de su propia dependencia. En ambas situaciones, es de su responsabilidad cautelar que dichos lugares cuenten con las adecuadas condiciones sanitarias, de infraestructura, de atención y de coordinación con el equipo clínico.

•       Descripción del proceso de contraderivación

Una vez que el problema que generó la derivación se encuentra resuelto, es necesario que se genere la contraderivación. La mayor parte de los casos son contraderivados al establecimiento de origen, pero pudiera haber situaciones en que dadas las complejidades del usuario éste deba ser derivado inicialmente a un establecimiento de mayor complejidad que el de origen, o bien por el contrario a uno de menor complejidad o incluso a domicilio.

En cualquiera de estos casos corresponde que el equipo clínico del centro al cual el usuario fue derivado informe al encargado de gestión del caso (o encargado AUGE cuando corresponda) para que active la contrarreferencia y envíe la información necesaria al equipo clínico tratante en el origen de modo de asegurar la continuidad de la atención, como también de informar sobre lo realizado en el período.

El encargado de la gestión del caso (o encargado AUGE cuando corresponda) informará del alta al encargado del establecimiento de origen de modo de activar el traslado o informarle del alta cuando corresponda. El encargado AUGE de origen deberá gestionar en su establecimiento o en la red que haya definido la cama correspondiente para recibir al usuario, y deberá activar el proceso de traslado de este o de la recepción de los antecedentes clínicos para ser registrados en ficha clínica y traspaso de información a los niveles de menor complejidad (secundario y APS).

Es fundamental que los establecimientos de origen, rescaten a sus usuarios en cuanto les sea comunicada la situación desde el centro de referencia.

El fin de todo este proceso es asegurar la continuidad de la atención del usuario optimizando el uso de los recursos de la red y asegurando la calidad de la atención de la población beneficiaria.

Situaciones específicas de Centros de Referencia Falta de capacidad de centro de referencia

Si el centro de referencia no tiene capacidad para recibir a un paciente derivado, es éste Centro quien debe contactar al establecimiento (Centro Derivador) que ha solicitado el cupo, para establecer además de los necesarios contactos administrativos, un contacto clínico directo con el médico y equipo tratante; para que el Centro de Referencia entregue indicaciones precisas respecto de acciones clínicas sobre el paciente mientras se resuelve la situación del cupo de manera definitiva.

Paciente beneficiario de Fonasa en establecimiento privado

Si un paciente portador de cierta patología o problema de salud, para lo cual existe red definida, ya sea porque se trata de una patología AUGE o una que se resuelve en red de alta complejidad (ambas de definición ministerial, punto I.A.1), es derivado o nace por distintas circunstancias (PAD Fonasa, UGCC o establecimiento de origen) en un centro privado, la responsabilidad del rescate es del establecimiento de referencia correspondiente al lugar de origen del paciente y no del centro de referencia que se ubica en la jurisdicción del establecimiento privado en el que se encuentra el paciente.

La condición GES o de resolución en red de alta complejidad no GES del paciente, puede determinarse antes de la derivación al centro privado, o bien una vez que se encuentra en éste producto de los exámenes, procedimientos y/o evolución clínica del paciente.

Frente a la situación descrita en el párrafo anterior, el centro de referencia debe evaluar a dicho paciente, ya sea desplazando sus equipos técnicos al establecimiento privado o bien con soporte de telemedicina, o como lo estime adecuado y según esa evaluación, informar al equipo tratante, al paciente y/o a su familia la conducta terapéutica y las acciones a seguir.

Frente a la decisión que el equipo de centro de referencia tome; la intervención o procedimiento puede realizarse en el establecimiento privado, si sus competencias así lo permiten o bien puede ser rescatado a un establecimiento público; en este último caso será el centro de referencia quien se hará cargo de la búsqueda de dicho cupo y la coordinación con el centro privado hasta la resolución de la situación que originó la derivación.

Centros de Referencia de patologías perinatales

Este punto considera pacientes con diagnósticos de cardiopatía congénita, disrafia espinal, hernia diafragmática u otras malformaciones, así como también embarazos múltiples y/o prematurez.

En este caso, la derivación debiese ocurrir idealmente antes del parto, para lo cual deben realizarse las coordinaciones necesarias para lograr la hospitalización de la madre en el establecimiento más adecuado para la resolución de la patología que presenta el feto.

Las situaciones descritas en los dos puntos anteriores (letra C), son válidas también para estas redes en particular.

En el caso de la cardiopatía congénita hay una situación particular. Existen cuatro centros de referencia para todo el país y uno de ellos no opera cirugías complejas, por lo tanto cuando hay un paciente que requiere una cirugía compleja y le corresponde su derivación al establecimiento que no la realiza (Hospital Roberto del Río), es éste último quien debe coordinar la recepción de ese paciente en los establecimientos que tienen la capacidad quirúrgica compleja, pudiendo significar que el equipo quirúrgico deba evaluar al paciente en el establecimiento que se encuentre y de acuerdo a esa evaluación derivarlo. En ningún caso, la evaluación y derivación al centro de referencia definido por complejidad, le corresponde al centro que deriva o de origen.

II. Responsabilidades de los Centros en la derivación

En las derivaciones entre establecimientos, cada uno de ellos debe hacerse responsable de par- te del proceso de derivación, con el objeto de mantener la continuidad de la atención.

FÁRMACOS DE USO HABITUAL EN EL EMBARAZO Y LACTANCIA

Introducción

El objetivo de este trabajo es aportar en forma sencilla y rápida un resumen de los fármacos más comúnmente utilizados en la práctica clínica en embarazadas, según patologías más frecuentes, incorporando sus dosis, vías de administración; como también aquellos medicamentos que están contraindicados en forma relativa o absoluta.

CONSIDERACIONES GENERALES:

Clasificación de la FDA de los medicamentos:

El factor de riesgo ha sido asignado para todas las drogas, basado en el nivel de riesgo que posee la droga para el feto.

Categoría A: Estudios controlados en mujeres, no han demostrado un riesgo para el feto en el 1º trimestre (y no hay evidencia de riesgo en los otros trimestres) y la posibilidad de daño fetal aparece remota.

Categoría B: Estudios en animales preñados no han demostrado riesgo para el feto, pero no existen estudios controlados en embarazadas o animales preñados que muestren efectos adversos que hallan sido demostrados en estudios controlados en mujeres durante el 1º trimestre (y no hay evidencia de riesgo en los otros trimestres).

Categoría C: Estudios en animales han revelado efectos adversos en el feto (teratogénicos, embriogénicos u otros) y no existe disponibilidad de estudios controlados en mujeres y animales. Estas drogas deben ser utilizadas sólo si el beneficio potencial justifica el potencial riesgo para el feto.

Categoría D: Existe evidencia cierta de riesgo fetal humano, pero los beneficios de uso durante el embarazo pueden ser aceptables a pesar del riesgo (ej. si la droga es necesaria en una situación de emergencia o en una enfermedad grave en que las drogas seguras no pueden ser usadas o son inefectivas).

Categoría X: Estudios en animales o humanos, han demostrado que producen anormalidades fetales o existe evidencia de riesgo fetal basado en experiencias en humanos o ambas, y el riesgo de su uso en embarazadas claramente es menor que su beneficio. Esta droga está contraindicada en mujeres que están o pueden estar embarazadas.

IMPORTANTE: El médico tratante debe indicar la posología y el tipo de tratamiento a seguir, según el caso de cada paciente.

FETO MUERTO IN-ÚTERO

1. Introducción

En Chile se ha definido como óbito fetal la ocurrencia de muerte fetal desde las 22 semanas de edad gestacional o desde que el feto tenga un peso de 500 gramos y hasta el momento del parto.

En Chile, las cifras de mortinatalidad han mostrado un descenso a partir de la década de los 70. Pasando de 19 por mil a inicio de los setenta a 7.7 por mil, diez años después. Sin embargo, la última década ha mostrado una tendencia al alza en las cifras, subiendo progresivamente desde

4.3 por mil el 2000 a 7.6 el 2005 y 8.6 el 2010. Cabe considerar que aproximadamente el 40% de los casos corresponden a fetos menores a 500 gramos. Por tanto, el aumento en las tasas de mortinatalidad más que a una causalidad epidemiológica específica, corresponde al cambio en el nivel de corte inferior.

2. Etiología

2.1.    ¿Existe una clasificación más aceptada en Chile al enfrentar una MF?

Con respecto al enfrentamiento de este problema, su aproximación es vital para entregar una explicación al evento actual y permitir la elaboración del duelo a los padres. Es necesario diseñar una estrategia preventiva personalizada para la siguiente gestación. Lamentablemente, no existe un estudio completo que permita responder todas las interrogantes en forma rápida, eficiente y económica.

Existen diferentes clasificaciones de las causas de muerte fetal. La más utilizada hasta ahora es aquella que divide los eventos causales en tres grupos: Causas Maternas, Fetales o Placentarias.

2.2.    Causa más importante de MF en Chile

En Chile durante los últimos treinta años, el mayor porcentaje lo comparten las causas placentarias y fetales con un 30 a 40% cada uno. Las muertes fetales atribuidas a enfermedades maternas, corresponden al 10 a 15%, aumentando en la última década a casi el 20%, existe otro 10% que son consideradas desconocidas o no informadas.

3. Estudio etiológico

Evaluación que se recomienda durante el estudio de una MF

• Los exámenes se deben enfocar en las causas demostradas con evidencia científica.
• Enfatizar a los padres sobre la importancia del estudio completo placentario y fetal, es decir autopsia fetal, estudio histopatológico placentario y evaluación citogenética del líquido amniótico, ya que en forma combinada estos exámenes pueden demostrar la causa de muerte entre un 70 y un 75% de los casos.
• Mujeres afectadas por una MF deben realizarse precozmente el Test de Kleihauer-Betke, para determinar hemorragia feto-materna y administrar inmunoglobulina anti-Rh(D) en caso de mujer Rh(-) y test de Kleihauer (+).
• Realizar estudio anatomo-patológico del óbito como Gold Standard, para determinar la etiología de la MF.
• Se recomienda enviar la mayor cantidad de muestra a estudio citogenético, tanto fetal como placentario.
• La evaluación citogenética de líquido amniótico por amniocentesis, es una evaluación útil en la determinación de causas cromosómicas de MFIU.

4. Resolución del parto

4.1.    ¿Qué se recomienda con respecto al momento y vía de parto en embarazos con Feto Muerto In Utero sin cicatriz de cesárea previa?

• Se recomienda la inducción con Misoprostol, debido a su alta tasa de éxito en 24 horas y la baja prevalencia de complicaciones maternas.
• La inducción con misoprostol vaginal en MF de menos de 28 semanas, es recomendada por sobre la ocitocina debido a su mayor efectividad y menor costo.

4.2.    ¿Qué se recomienda con respecto al momento y vía de parto en embarazos con MFIU con cicatriz de cesárea o cirugía uterina previa?

• El uso de sonda Foley intracervical, es una opción para lograr modificación cervical, ya que ha demostrado ser efectivo en lograr parto vaginal en mujeres con cicatriz segmentaria previa, pero no se ha evaluado específicamente en casos de MF tardía, por lo que es aconsejable su uso en contexto de protocolos de investigación, hasta contar con más estudios que lo avalen.
• Se desaconseja el uso de misoprostol vaginal en dosis habituales para la inducción de MF sobre las 24 semanas, debido a su mayor asociación de ruptura uterina.

En condiciones de cesárea anterior, antes de las 24 semanas puede utilizarse misoprostol. Entre las 24 y 28 semanas no hay evidencia para respaldar su uso en forma segura. A partir de las 28 semanas, en presencia de malas condiciones obstétricas, puede utilizarse además una sonda Foley como método adicional en la generación de cambios cervicales. La evidencia indica que existe una tasa de rotura uterina semejante a la de un trabajo de parto espontáneo y por lo tanto puede realizarse una prueba de trabajo de parto. Si hay una cicatriz corporal, el manejo debe ser individualizado, ante la falta de evidencia respecto del manejo óptimo.

5. Manejo de gestaciones posterior a una MF

5.1. Estrategias útiles para disminuir el riesgo de recurrencia de MF

• La identificación y prevención de factores de riesgo modificables como la obesidad materna antenatal y el tabaquismo, deben ser recomendadas en el manejo de la embarazada.
• Se recomienda la utilización de tablas de riesgo en todo control antenatal para identificar a mujeres de alto riesgo de MF.
• Se enfatiza en el adecuado y precoz manejo de la hipertensión crónica y diabetes pregestacional como estrategia en disminuir las tasas de MFIU.

En los países desarrollados, la disminución en las tasas de muerte fetal ha sido mínima o inexistente en las últimas dos décadas. La estrategia propuesta para disminuir la mortinatalidad en estos países, pasa por identificar y tratar los factores de riesgo. Los principales desde el punto de vista de impacto poblacional son: obesidad, edad materna y tabaquismo. Respecto de las complicaciones del embarazo, el desprendimiento de placenta lidera los factores de riesgo

En relación a los factores propios del embarazo debe considerarse:

• (a) La correcta verificación de la edad gestacional (examen médico precoz y un ultrasonido obstétrico entre las 11 y 14 semanas).
• (b) Un correcto empleo de técnicas de fertilización asistida, con disminución en la frecuencia de embarazo múltiple.
• (c) Realizar tamizaje de detección de riesgo de insuficiencia placentaria, restricción de crecimiento fetal e hipertensión arterial, detección del subgrupo de mujeres en riesgo de parto prematuro e infección.
• (d) Evitar el embarazo prolongado resolviendo los partos a las 41 semanas de edad

Tabla 1: Factores de riesgo maternos y riesgo estimado de mortinato

PAR: población atribuible al riesgo; DPPNI: desprendimiento placentario; RO: razón de oportunidad; IC: intervalo de confianza; HTA: hipertensión arterial.

Modificado de Lancet 2011; 377: 1331 – 1340

5.2.    Estrategias de manejo preconcepcional que deben recibir las mujeres con antecedente de una MF previa

En el manejo del siguiente embarazo, será primordial el manejo de patologías maternas crónicas y factores de riesgo presentes en la mujer, en forma preconcepcional (pesquisa activa de sífilis).

Desde un punto de vista general, el riesgo de recurrencia va a ser distinto según la causa, sin embargo el riesgo global se estima que aumenta alrededor de 2 veces.

5.3.    Recomendaciones útiles durante un embarazo posterior a una MF

• En mujeres con antecedente de MF, se recomienda evaluar con ecografía a las 11-14 semanas, para estimar riesgo de aneuploidías y malformaciones.
• Se recomienda que a toda mujer con un riesgo de aneuploidía post test superior a 1%, debiera ofrecerse estudio genético antenatal.
• Toda mujer con antecedente de MF, debiera ser evaluada con Doppler de arterias uterinas en el primer y segundo trimestre.
• Se recomienda el uso de curvas de crecimiento customizadas locales durante el embarazo, para pesquisa de fetos con riesgo de restricción de crecimiento.
• La evaluación de la estructura fetal y funcionalidad placentaria con Doppler de arterias uterinas a las 22-24 semanas y Doppler umbilical, es un aspecto central del control médico durante los siguientes embarazos, la interrupción del embarazo estará indicada a las 38-39 semanas o en caso de sospecha de deterioro fetal progresivo.

La monitorización del embarazo, se hará desde el inicio de la gestación, entre las 11 y 14 semanas, va a ser importante determinar el riesgo de aneuploidías y ofrecer eventualmente el estudio genético a las mujeres que resulten de riesgo elevado. La evaluación debe incluir la determinación de fracción libre de βhCG y de PAPPA y el Ultrasonido Doppler de las arterias uterinas. Estudios prospectivos muestran una Razón de Oportunidad (RO) entre 2 y 3 para muerte fetal, tanto con niveles de βhCG como PAPP A bajo 2 múltiplos de la media en fetos euploides.(Por su parte, una translucencia nucal sobre Percentil 95 implica una RO entre 2 y 2.6 para muerte fetal en fetos euploides. Lo mismo se ha demostrado para onda A reversa en ducto venoso. Por tanto, a pesar que para el tamizaje de aneuploidías cada vez aparece como más promisorio, la determinación de riesgo con ADN fetal libre en sangre materna, el ultrasonido y la bioquímica seguirán teniendo un rol para seleccionar fetos con alto riesgo de muerte fetal y restricción de crecimiento, entre otros.

El ultrasonido Doppler de arterias uterinas, debe repetirse entre 20 y 24 semanas. Recordemos que si es normal, el riesgo de Restricción de crecimiento fetal y Preeclampsia antes de las 34 semanas será extremadamente bajo. Se recomienda seguir con curva de crecimiento fetal y Doppler umbilical a las 28 y 32 semanas. Desde las 32 semanas o una semana previo del episodio de muerte fetal en adelante, se recomienda perfil biofísico y Doppler umbilical en forma seriada con una frecuencia de al menos una vez a la semana.

En esta metódica sugerida, el estudio ecográfico fetal será central, para:

• (a) Pesquisar malformaciones y síndromes genéticos
• (b) Para evaluar la placentación inadecuada y por tanto, el riesgo de restricción de crecimiento fetal, el desprendimiento placentario, preeclampsia severa y otras patologías
• (c) Evaluar el crecimiento fetal y el bienestar fetal en términos de oxigenación.

De las muertes fetales que quedan sin diagnóstico etiológico, aún con estudio exhaustivo, un porcentaje importante de ellos corresponde a restricciones de crecimiento no diagnosticados con curvas poblacionales y sí con curvas customizadas.

Anexo 1

MORBILIDAD MATERNA EXTREMA (MME)

1. Antecedentes

Uno de los indicadores universales para evaluar la calidad de la atención obstétrica es la mortalidad materna, que nos permite la identificación de los aspectos clínicos, comunitarios y de salud pública, el estudio de las circunstancias que llevan a una muerte materna, es el punto de partida para la investigación. En el embarazo el proceso salud-enfermedad esta representada como una secuencia de eventos entre los extremos de salud y muerte. Aquellas gestantes que sobreviven a una complicación que amenazaba su vida, son consideradas como casos de MME.

La Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASOG), a través de su comité de mortalidad materna definió: “La MME es una grave complicación ocurrida durante el embarazo, parto y puerperio, que pone en riesgo la vida de la mujer y que requiere de una intervención inmediata con el fin de evitar la muerte”.

La principal ventaja del uso de la MME para la auditoría o revisión de casos, es que es más frecuente que la muerte materna, permitiendo un análisis de un mayor número de casos y favorece la cuantificación de los factores de riesgos que la obtenida por un número relativamente más pequeño de muertes maternas.

2. Vigilancia de la MME

La vigilancia de la MME como complemento de la vigilancia de la mortalidad materna, permite la elaboración de nuevos indicadores para evaluar la calidad de los cuidados que reciben las gestantes, entre otros, el índice de mortalidad, la relación casos de morbilidad materna extrema/casos de mortalidad materna y el análisis por causa de morbilidad de acuerdo al número de criterios de inclusión.

La OMS ha propuesto definir MME o “Near Miss” como una mujer que sobrevive a una complicación, que casi la lleva a la muerte durante el embarazo, parto o durante los 42 días posteriores a la resolución del embarazo. Para la detección de los casos propone la aplicación de criterios clasificables en 3 categorías:

• Criterios asociados a signos y síntomas clínicos de una enfermedad específica (hemorragia, desòrdenes hipertensivos y otros).
• Criterios relacionados con falla o disfunción de órganos y sistemas (hipovolemia, oliguria, alteraciones de la coagulación, disfunción respiratoria o cerebral y otras).
• Criterios relacionados con el manejo de las mujeres, admisión a UCI, transfusiones de sangre, intervenciones quirúrgicas tales como histerectomías de urgencia.

Las consecuencias de las complicaciones durante el embarazo dependen, en gran medida, de como se pesquisan y manejan. Un diagnóstico ágil y manejo correcto, contribuyen a las enormes diferencias en la mortalidad materna entre países y regiones.

Los países en vías de desarrollo pueden aumentar la capacidad de detección a partir de la creación de protocolos que permitan el diagnóstico oportuno y la práctica de intervenciones adecuadas. En los niveles básicos, es posible aumentar la capacidad de detección en la medida que se garanticen los insumos mínimos necesarios para manejar las situaciones de emergencias obstétricas frecuentes.

URGENCIAS OBSTÉTRICAS

1. DISTOCIA DE HOMBROS

1.1.    Definición

Después de la salida de la cabeza, hay un atascamiento del hombro anterior en la sínfisis púbica, en el diámetro anteroposterior en forma menos común, la distocia de hombros puede ser el atascamiento del hombro posterior, en el promontorio del sacro.

La cabeza puede estar atascada contra el perineo, lo que se conoce como el “signo de la tortuga”.

Importancia

La distocia de hombros está asociada a trauma para la mujer y el feto. Las complicaciones incluyen:

Fetales y neonatales

• Hipoxia o asfixia y secuelas
• Lesiones al nacer:
  • − Fracturas de clavícula, húmero
  • − Parálisis del plexo braquial
• Muerte

Maternas

• Hemorragia posparto:
  • − Atonía uterina
  • − Laceraciones maternas
  • − Rotura uterina
• Desgarros de tercer o cuarto grado

1.2.    Factores  predisponentes

El médico debe estar preparado para la distocia de hombros en todo parto vaginal, ya que más del 50% de los casos no son predecibles y no tienen factores de riesgo.

Factores de riesgo asociados a distocia de hombros:

• Macrosomía fetal.
• Diabetes Materna.
• Embarazo postérmino.
• Muliparidad.
• Obesidad.
• Excesivo aumento de peso
• Distocia de hombro previa.
• Trabajo de parto prolongado.
• Parto vaginal quirúrgico.

La obesidad materna y el embarazo postérmino son los factores más comunes en la distocia de hombros.

La presencia de factores de riesgo por sí solo, no son indicación de cesárea ni inducción del trabajo de parto, sin embargo las mujeres con antecedentes de distocia de hombros anterior, el peso fetal estimado, la edad gestacional, la intolerancia a la glucosa materna y la severidad de la lesión neonatal anterior, deben ser evaluadas y discutidas con la mujer para decidir la vía del parto.

1.3.    Diagnóstico

Los signos son:

• Cabeza retraída contra el perineo, “signo de la tortuga”.
• No ocurre la restitución espontánea.
• Imposibilidad de completar el parto con el esfuerzo del expulsivo y las maniobras habituales.

1.4.    Protocolo de manejo

Tome el tiempo (5-6 minutos para resolver) Evite las 4 P (en inglés) NO:

• Tire (Pull)
• Empuje (Push)
• Pánico (Panic)
• Bascule la cabeza (Pivot)

1.5.    Durante la emergencia:

Levantar las piernas:

Quitar las almohadas detrás de la mujer y ayudarla a una posición plana sobre la cama, bajar la cabecera si se encuentra elevada.
Hiperflexionar ambas piernas (Maniobra de Mc Robert)
La distocia de hombros a menudo se resuelve con esta sola maniobra. Desimpacto del hombro anterior:

Por vía abdominal, realizar desplazamiento suprapúbico, con la mano del operador ejerciendo presión lateral sobre el hombro anterior desde el dorso fetal a su cara anterior. El operador debe pararse al lado materno que coincide con el dorso fetal (Maniobra de Mazzanti). Aplicar primero presión constante y si no tiene éxito, presión oscilante nunca Kristeller.
La combinación de maniobra de Mc Robert más Mazzanti (desplazamiento suprapúbico) resuelve el 91% de los casos.

Por vía vaginal:

Aducción del hombro anterior aplicando presión sobre la parte posterior del hombro anterior (Maniobra de Rubin).

Rotación del hombro posterior

La maniobra de Wood: se aplica presión sobre la parte anterior del hombro posterior. El éxito de esta maniobra permite la extracción fácil de ese hombro una vez que ha pasado la sínfisis púbica.

Extracción manual del brazo posterior
El brazo usualmente está flexionado a la altura del codo. Si no lo estuviera, la presión en la fosa antecubital puede ayudar a flexionarlo. Se toma la mano, se pasa sobre el pecho y se extrae. Esto puede provocar la fractura del húmero pero sin daño neurológico permanente.

Rotar a la mujer en una posición de cuatro puntos de apoyo (cuatro patas): Maniobra de Gaskin. Esto permite cambiar la posición fetal y se desimpacten los hombros al aumentar las dimensiones pélvicas.
Episiotomía es una opción que puede facilitar la maniobra de Wood o la extracción del hombro posterior.

Otras maniobras:

• Fractura deliberada de la clavícula.
• Sinfisiotomía.
• Maniobra de Zavenelli que es revertir los movimientos cardinales del trabajo de parto.

2. HEMORRAGIA POSPARTO

La hemorragia posparto es una de las complicaciones más frecuentes del período de alumbramiento y puerperio inmediato. Se considera hemorragia del postparto, una pérdida sanguínea de 500 ml después de un parto vaginal o 1000 ml después de una cesárea, con una reducción de un 10% del hematocrito. La hemorragia primaria o precoz del puerperio es aquella que ocurre durante las primeras 24 horas posparto y se denomina hemorragia tardía del puerperio o secundaria, al sangrado que se presenta después del primer día posparto y hasta las 6 semanas.

2.1.   Etiología y factores de riesgo

2.2.    Presentación  clínica

• 2.3. Prevención de la hemorragia posparto

  • Durante el embarazo debe disponerse de clasificación de grupo y Rh, solicitar control de hematocrito en la segunda mitad del embarazo y realizar tratamiento de anemia ferropriva.
  • Todas las embarazadas deben recibir suplementación con fierro.

La suplementación con fierro durante el embarazo previene anemia al parto y en las 6 semanas posparto.

El manejo activo de rutina del alumbramiento, es superior al manejo expectante, en términos de pérdida hemática, hemorragia posparto y otras complicaciones severas de la tercera etapa del parto.

El manejo activo incluye fundamentalmente la utilización de uterotónicos: ocitocina y análogos (Carbetocin), prostaglandinas o ergonovina.

El Misoprostol (600 a 800 mcg vía oral, sublingual o rectal) puede utilizarse como alternativa para la prevención de la hemorragia posparto cuando la ocitocina no está disponible.

Debe evitarse la extracción manual de placenta.

2.4.    Tratamiento de la Hemorragia Posparto

En el manejo general de la hemorragia posparto se debe:

• Identificar la causa de la hemorragia.
• Valorar las pérdidas sanguíneas, evaluar signos de hipovolemia.
• Restaurar volumen sanguíneo y capacidad de transporte de oxígeno,
• Iniciar medidas que eviten una mayor pérdida sanguínea.

2.5.    ¿Cómo identificar la etiología de la hemorragia?

El diagnóstico etiológico debe realizarse considerando los factores de riesgo y los hallazgos clínicos a la exploración (canal del parto, cavidad uterina).

¿Cómo evaluar las pérdidas hemáticas y la hipovolemia?

• Para estimar las pérdidas sanguíneas, se debe utilizar marcadores clínicos (signos y síntomas), por sobre la estimación visual.

Debe monitorizarse los signos vitales y diuresis. Solicitar hematocrito y recuento de plaquetas, pruebas de coagulación, fibrinógeno si está disponible. Debe realizarse clasificación de grupo sanguíneo, Rh y pruebas cruzadas. Iniciar administración de soluciones cristaloides. Comenzar reposición de hemoderivados: indicada cuando se ha documentado la pérdida, cuando clínicamente sea necesaria y/o cuando exista sangrado activo. Debe realizarse siempre si el nivel de Hemoglobina es < 6 – 8 g/dl (Hematocrito 24%). Debe utilizarse en proporción, por cada 4 unidades de Glóbulos Rojos deben administrarse 2 unidades de Plasma Fresco Congelado y 1 unidad de Plaquetas. El objetivo es mantener Hematocrito > 21%, Plaquetas > 50 mil/mm3, Fibrinógeno > 100 mg/dL e INR < 1.5.

2.6.    ¿Cómo detener la hemorragia?

Hecho el diagnóstico de hemorragia posparto, debe tenerse presente que el primer objetivo es salvar la vida de la mujer, y, secundariamente, preservar su fertilidad. El manejo específico debe enfocarse en la etiología de la hemorragia: sutura de lesiones vaginales o uterinas, extracción de restos placentarios en forma manual o mediante legrado uterino.

Tratamiento farmacológico de la hemorragia posparto

• Junto al masaje uterino y como primera línea de manejo farmacológico se recomienda la administración de ocitocina en infusión continua y Metilergonovina intramuscular.
• Como segunda línea de manejo se recomienda el uso Misoprostol 600- 800 mg vía rectal, oral o sublingual.
• Debe iniciarse la administración de antibióticos profilácticos (Clindamicina 600 mg c/8 horas + Ceftriaxona 1 gr IV.
• Se debe evaluar la necesidad de drogas vasoactivas, en conjunto con médico anestesiólogo o médico de UCI. El objetivo es mantener PAM entre 60 – 80 mm Hg (PAM: PAD + (1/3 PAS – PAD).
• No se recomienda el uso en la práctica de rutina de Factor VII activado recombinante.

Medidas mecánicas que se pueden utilizar en el tratamiento de la hemorragia posparto

• El taponamiento uterino puede utilizarse como primera línea de manejo quirúrgico en mujeres posparto vaginal, en las que la inercia uterina es la única causa de hemorragia. Antes de instalar el taponamiento, debe excluirse la presencia de laceraciones del canal de parto y restos placentarios

Manejo quirúrgico de la hemorragia posparto

Una vez agotados los tratamientos médicos, si persiste la hemorragia, debe iniciarse el tratamiento quirúrgico. El tipo de tratamiento quirúrgico va a depender de la paridad, presencia de trastorno de coagulación y experiencia quirúrgica.

• La ligadura de arterias uterinas durante la laparotomía, es el procedimiento de elección como primera línea en el manejo de la hemorragia uterina posparto.
• Las suturas compresivas del útero se recomiendan como medidas de primera línea para prevenir histerectomía en mujeres con inercia uterina que responde a la compresión bimanual.
• Si las medidas conservadoras fracasan en detener la hemorragia, se debe realizar histerectomía.

Las medidas quirúrgicas conservadoras se consideran razonables de realizar mientras la mujer se mantenga estable hemodinámicamente y no se presente una hemorragia que comprometa la vida, complicada con coagulopatía. La decisión de realizar la histerectomía debe tomarse antes de que la hemorragia produzca una coagulopatía significativa que derive en mayor pérdida sanguínea y empeore aún más la condición materna.

La histerectomía subtotal, es un procedimiento más fácil y rápido que la histerectomía total, y en la gran mayoría de los casos es suficiente para detener el sangrado. Además se asocia a menor riesgo de complicaciones. Sin embargo debe realizarse histerectomía total siempre en casos de hemorragia por placenta previa acreta y lesiones uterinas segmentarias o cervicales complejas. La mortalidad materna en mujeres sometidas a histerectomía obstétrica va entre un 1 a 6 %.

Tratamiento de la metrorragia posparto secundaria o tardía

La hemorragia posparto secundaria se presenta en un 0,5 a 2% de las mujeres. Las causas incluyen: restos placentarios, infección, trastornos de la coagulación (Enfermedad de Von Willebrand), malformaciones arteriovenosas. El tratamiento depende de la causa y de la severidad del sangrado.

• El tratamiento médico de la hemorragia posparto tardía, dependiendo de la causa, consiste en antibióticos, retractores uterinos, o la asociación de ambos.

Flujograma de Manejo de la Hemorragia posparto

Referencia: The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canadá (2008). ALERTA Internacional.

3. PROLAPSO DE CORDÓN  UMBILICAL

El prolapso es una situación de emergencia que requiere intervenciones inmediatas para salvar la vida del feto.

El tiempo desde el diagnóstico hasta el parto es uno de los factores importantes para predecir el resultado fetal.

3.1.    Definición

El prolapso de cordón umbilical es la presentación del cordón umbilical debajo o adyacente a la presentación fetal.

• Procidencia de cordón: cordón umbilical palpable mediante tacto vaginal o visualización en el introito.
• Laterocidencia de cordón umbilical: el cordón umbilical está al costado de la presentación en el canal de parto y es detectado por cambios en la FCF asociadas a la compresión del cordón.
• Procúbito de cordón – el cordón umbilical está debajo de la presentación diagnosticada antes de la rotura de membranas.

3.2.    Incidencia

. La incidencia del prolapso varía dependiendo de la situación fetal. La tasa más baja se da en las presentaciones cefálicas y la más alta en las presentaciones transversas.

3.3.    Morbilidad y mortalidad

El prolapso de cordón umbilical está asociada a una alta tasa de puntajes de Apgar bajo (<7 a los 5 min) y bajo pH del cordón (<7.0).

3.4.    Factores de riesgo

Los siguientes factores están asociados a una mayor incidencia de prolapso del cordón:

• Amniotomía con presentaciones altas.
• Colocación de electrodos en cuero cabelludo.
• Desproporción cefalopélvica.
• Distocia de presentación.
• Embarazo pretérmino.
• Embarazos múltiples.
• Gran multiparidad (> cinco).
• Intento de versión cefálica externa.
• Manejo expectante de rotura prematura de membranas previo al trabajo de parto.
• Placenta previa y placenta baja.
• Polihidroamnios.
• Rotación manual de la cabeza fetal.
• Rotura prematura de membranas.
• Tumores pélvicos.

3.5.    Diagnóstico

Comúnmente, el prolapso de cordón umbilical es diagnosticado cuando se visualiza el cordón a través del introito o se palpa en la vagina.

A menudo, una desaceleración espontánea o bradicardia fetal con Rotura de membranas es el primer indicador de un posible prolapso del cordón.

3.6.    Prevención

La mayoría de los casos de prolapso del cordón se producen como resultado de Amniotomía en presentaciones altas. Se debe asegurar que la presentación esté bien apoyada antes de proceder a la rotura artificial de membranas.

Después de la rotura de membranas, debe realizarse auscultación de los latidos cardiofetales con Pinard o monitoreo electrónico.

3.7.    Manejo

• Debe existir una constante comunicación con la mujer y su familia.
• Determinar edad gestacional.
• El manejo del prolapso manifiesta del cordón incluye:
      − Pedir ayuda y asegurar la disponibilidad de pabellón y asistencia
      − Tacto vaginal y determinar:

> Borramiento cervical y dilatación.

> Presentación.

>  Presencia de pulsaciones en el cordón.

> Elevar la presentación, dejando puesta la mano (mantener la elevación hasta el parto – esto podría requerir insertar completamente la mano en la vagina).

− Poner a la mujer en una posición rodilla-pecho.

− No intentar restablecer el cordón.

− Administrar oxígeno.

− Preparar inmediatamente una cesárea.

− Anestesia general o raquídea.

− Si el parto vaginal es inminente e inmediatamente viable, entonces es aceptable proceder con un parto vaginal y/o fórceps.

3.8.    En caso de traslado

• Colocar el catéter de Foley, llenar con 500-700 cc de salina normal, clampear la Foley (éste debe ser drenado antes de la cesárea).
• Elevar la presentación, dejando puesta la mano (mantener la elevación hasta el parto – esto podría requerir insertar completamente la mano en la vagina).
• Poner a la mujer en una posición rodilla-pecho. o posición Trendelenburg (Nota: podría ser aceptable elevar las caderas de la mujer en vez de colocar la camilla en posición Trendelenburg).
• No intentar restablecer el cordón. Mantenerlo tibio si está fuera de la vagina (por ejemplo, con un paño tibio con agua salina) y evitar manipularlo.
• Usar Tocolisis de emergencia (Nitroglicerina o fenoterol).
• Realizar una cesárea.
• Administrar antibióticos de amplio espectro.

4. PARO CARDIORRESPIRATORIO (PCR) EN LA  EMBARAZADA

4.1.    Introducción

El PCR es un evento grave con consecuencias catastróficas para la mujer y el feto. Con una sobrevida de un 15 a 20%. Es indicación absoluta de Cesárea.

4.2.    Consideraciones

• Es primordial identificar la edad gestacional del embarazo.
• Mujeres con un embarazo < 20 semanas no se benefician de cesárea, ya que el tamaño del útero no compromete el gasto cardíaco y no hay viabilidad fetal.
• Embarazo entre 20 y 23 semanas, la cesárea tiene el objetivo de resucitar a la mujer y no al feto.
• La indicación de cesárea es sobre las 24 semanas. Tiene el objetivo de salvar tanto a la mujer como al feto.
• En decúbito supino, el útero grávido puede comprimir los vasos ilíacos, la vena cava inferior y la aorta abdominal produciendo hipertensión y reducción de hasta un 25% el gasto cardíaco.

Prevalencia: varía entre 1/20.000 a 1/50.000 embarazos.

4.3.    Fisiología desfavorable sobre la Reanimación Cardio Pulmonar (RCP)

• Mayor consumo de oxígeno.
• Edema laríngeo.
• Aumento de peso.
• Compresión de grandes vasos.
• Aumento de reflujo puede llevar a broncoaspiración.
• Dificultad para una expansión torácica adecuada.

4.4.    Etiología

El PCR puede relacionarse con condiciones propias del embarazo o condiciones coexistentes.

4.5.    Resucitación durante el embarazo Requisitos

• Equipo multidisciplinario capacitado.
• Carro Paro en cada unidad del servicio.
• Actuar en relación a protocolo establecido.
• Activación de sistema de alerta establecido en el Servicio (ver flujograma soporte de la vida: anexo 2).

Consideraciones  especiales

• Edad gestacional, para decidir cesárea.
• Manejo de la Vía Aérea con intubación precoz (manejo estómago lleno).
• Compresiones torácicas externas con mayor profundidad, en el centro del esternón.
• Cesárea a partir de los 4 minutos.

Maniobras

• Desplazamiento lateral del útero hacia la izquierda (si el útero está sobre el ombligo para minimizar la compresión aortocava, usando cuña o manualmente)
• Iniciar el ABCD de resucitación cardiopulmonar (anexo 1).

1. Manejo agresivo de la vía aérea
   • − Intubar tan pronto como sea
   • − Maniobra de Sellick (Compresión del cricoides).
2. Ventilaciones sin cambios
3. Compresiones torácicas:
   • − Con la mano discretamente sobre el centro del esternón.
   • − Si a los 15 minutos no hay respuesta, iniciar masaje cardíaco si eso es posible.
4. Desfibrilación
   • − Sin modificaciones en la dosis o colocación de las
   • − Los choques de desfibrilación no transfieren corrientes significativas al
   • − El manejo de arritmias ventriculares es igual para la condición sin

Vía venosa y volumen:

> Las vías venosas deben ser en extremidades superiores o cuello.

> En ausencia de vía venosa permeable algunos medicamentos pueden administrarse por el tubo endotraqueal (lidocaína, atropina, epinefrina).

> Restauración agresiva del volumen circulatorio, incluyendo el uso de productos sanguíneos si es necesario.

4.6.    Momento de la cesárea

La cesárea permite salvar la vida del feto y juega un papel importante en la reanimación de la mujer. Muchas de las reanimaciones exitosas ocurren inmediatamente después de una rápida intervención quirúrgica. El vaciamiento del útero permite liberar completamente la oclusión de la vena cava inferior.

• En mujeres mayores de 24 semanas.
• Mujeres 3 cm sobre el ombligo, en edad gestacional dudosa.
• Anestesia general
  • − Iniciar la cesárea a los 4 minutos de maniobras infructuosas, (perimortem).
  • − Extraer al feto en menos de 5 minutos de ocurrido el PCR
  • − Laparotomía Media Infraumbilical.
  • − Incisión segmentaria

Si las maniobras de resucitación son exitosas, evaluar cesárea una vez compensada, dependiendo la edad gestacional.

4.7.    Complicaciones de la resucitación cardiopulmonar

• Broncoaspiración.
• Fracturas costales.
• Hemotórax.
• Hemopericardio.
• Laceraciones y rotura de órganos internos.
• Hipoxia fetal.
• Hipoxia materna.
• Falla multiorgánica (pulmonar, cardiovascular, renal, hepática y coagulación),

ANEXO 1

Flujograma RCP en la embarazada

Fuente: Figueroa C. Servicio Obstetricia y Ginecología. Hospital Sótero del Río, La Florida.

ANEXO 2

Algoritmo soporte básico de vida

ANEXO 3

Maniobras de reanimación avanzada

Referencia: Guidelines American Heart Association. Circulation  2005.

5. TORMENTA TIROIDEA

5.1.    Introducción

La tormenta tiroidea o crisis tirotóxica, es una emergencia médica que puede ser fatal hasta en un 30% de no ser tratada en forma oportuna. Se caracteriza por manifestaciones clínicas de tirotoxicosis e hipermetabolismo.

5.2. Diagnóstico

Manifestaciones clínicas de hipermetabolismo y tirotoxicosis. Éstos se pueden resumir en:

• Síntomas cardiovasculares: taquicardia sobre 140 lpm, arritmia (fibrilación auricular), insuficiencia cardíaca congestiva.
• Fiebre con una taquicardia desproporcionada para la temperatura.
• Síntomas gastrointestinales, suelen preceder la tormenta tiroidea, se caracteriza por: diarrea, nauseas, vómitos, dolor abdominal tipo cólico y excepcionalmente de ictericia, sugiriendo un signo de mal pronóstico por congestión hepática, producto de la insuficiencia cardíaca subyacente.
• Alteración status mental: lo más frecuente es que haya agitación, pero en estados más avanzados puede haber delirium psicosis, convulsiones y coma.

5. 3. Manejo (Ver algoritmo)

Tratamiento de soporte

• Control signos vitales seriados.
• Monitoreo cardíaco continuo materno.
• Comprobar bienestar fetal.
• Tomar: TSH-T3 Libre-T4 Libre, hemograma, pruebas hepáticas, glicemia, creatinina, BUN, electrolitos plasmáticos.
• 2 vías venosas periféricas.
• Hidratación con cristaloides.
• Traslado a unidad de alta complejidad.
• Tratar factor desencadenante.

Tratamiento específico

• Tionamida: bloquea síntesis de Novo de hormonas.
  • − Propiltiouracilo (PTU) 600-800 mg dosis de carga, luego 150-200 mg cada 4-6 horas
• Glucocorticoides para reducir conversión de T4 a T3, promover estabilidad vasomotora y tratar insuficiencia adrenal relativa asociada.
  • − Dexametasona 2 mg cada 6 horas ev o
  • − Hidrocortisona 100 mg cada 8 horas
• Beta bloqueador:controla síntomas y signos inducidos por el aumento del tono adrenérgico:
  • − Propranolol 60-80 mg cada 4-6 horas Se usa lo suficiente para lograr control de FC materna.
• Fenobarbital solo para reducir agitación extrema.
  • − Fenobarbital 30-60 mg cada 6-8 horas vo SOS

Algoritmo de Manejo de Tormenta Tiroidea en el embarazo

CESÁREA

1. Introducción

Existe consenso que una baja incidencia de cesárea es un indicador de calidad de la atención matero-perinatal. Diferentes publicaciones revelan que no hay evidencia de que los indicadores de salud materna y perinatal mejoren, mientras mayor es el número de cesáreas.

La OMS estimó que un nivel aceptable de parto vía operación cesárea es de un 15% del total de los partos, basándose en los índices de menor riesgo materno-perinatal observados en países desarrollados.

Chile presenta una alta tasa de cesárea; en el Sistema Privado alcanza un 76% y en el Sistema Público un 37% el 2010 y 40,5% el 2013 (DEIS)

Las principales indicaciones de cesárea son: distocias del trabajo de parto, cesáreas previas, presentación podálica y sufrimiento fetal agudo. Entre las causas del aumento de la cesárea está el uso rutinario de la monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal y su mal interpretación, aumento de las intervenciones en edades gestacionales menores, aumento de embarazos en mujeres de más de 40 años y el número creciente de mujeres que tienen una cesárea previa. Los factores no médicos que influyen en la flexibilidad para indicar la intervención son: solicitud de la mujer, temor sobre el bienestar materno-fetal, temor al dolor del trabajo de parto, supuesta autonomía de la mujer para tomar decisión de la vía del parto, en el contexto de una relación médico-mujer cada vez más horizontal.

2. Indicaciones de cesárea

2.1. Por causa fetal

• Presentación de tronco. .
• Presentación podálica.
• Sufrimiento fetal agudo con condiciones obstétricas desfavorables para parto vaginal (dilatación cervical incompleta, insuficiente grado de encajamiento de la presentación).
• Macrosomía fetal: aquel feto con peso estimado mayor de 4.500 gramos.

2.2. Por causa ovular

• Placenta previa
  Las embarazadas con placenta previa, que cubra completamente el orificio cervical interno, deben realizarse operación cesárea programada.

• Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
  Constituye una emergencia obstétrica que puede ocasionar hipoxia y muerte fetal, complicaciones maternas que pueden conducir a útero de “Couvelaire” y alteraciones de la coagulación sanguínea. La operación cesárea, debe realizarse inmediatamente después de la sospecha diagnóstica, lo cual disminuye la probabilidad de ocurrencia de estas complicaciones.

• Procidencia de cordón.
• Embarazo múltiple.
  En mujeres con embarazo gemelar, en los cuales el primer feto no está en presentación cefálica, se recomienda proponer operación cesárea  programada.En embarazos gemelares bicoriales biamnioticos, interrupción después de las 37-38 semanas.
  En embarazos gemelares monocoriales biramnioticos, interrupción desde las 36-37 semanas.

2.3 Por causa materna

1. Mujer con antecedente de dos o más cesáreas.
   Se recomienda realizar operación cesárea programada, para evitar el riesgo de rotura uterina.
2. Cesárea anterior con condiciones obstétricas desfavorables y/o con patologías maternas de significación asociadas.
3. Antecedentes de cirugía vaginal previa
4. Transmisión vertical de infecciones maternas.
   • − A las embarazadas HIV (+), se les debe realizar una cesárea programada, con esto se reduce el riesgo de transmisión de VIH de madre a
   • − En mujeres con terapia anti retroviral en el embarazo y carga viral menor de 1000 copias por ml a la semana 34, se debe decidir la vía del parto en base a la condición obstétrica.
   • − La transmisión de la hepatitis B de la madre al hijo, se puede reducir si el recién nacido recibe inmunoglobulina y la vacunación. A las embarazadas con hepatitis B no se les debe realizar una cesárea programada, porque no hay evidencia suficiente de reducción de la transmisión del virus de la hepatitis B.
   • − Las embarazadas que están infectadas con virus de hepatitis C (VHC) y VIH, se les debe recomendar operación cesárea programada, debido a que ella reduce la transmisión madre-hijo, tanto de VHC y
   • − Las mujeres con infección primaria de virus herpes simple genital (VHS), durante el tercer trimestre de gestación, se les debe realizar operación cesárea, ya que reduce el riesgo de infección neonatal por

3. Indicaciones de cesárea que deben realizarse de acuerdo a la situación clínica obstétrica – perinatal de cada caso clínico:

Preeclampsia – eclampsia; según condiciones obstétricas.
Algunas malformaciones fetales, como por ejemplo macrocefalia.
Sufrimiento fetal agudo, con condiciones obstétricas desfavorables para parto vaginal, Falta de progreso en el trabajo de parto durante su fase activa (dilatación estacionaria), Embarazo gemelar monoamniótico.
Macrosomía fetal.
Antecedente de más de una operación cesárea.
Riesgos potenciales.

4. Indicaciones estandarizadas de cesáreas:

La calidad en la indicación por medio de la estandarización, garantiza la idoneidad de las indicaciones y disminuye la realización de cesáreas innecesarias.

Un sistema de gestión de calidad, en un servicio clínico favorece la estandarización de los procesos y su mejora continua, así como el análisis de la actividad realizada para la toma de decisiones clínicas.

4.1.    Cesáreas de urgencia:

Grupo 1. Riesgo pérdida de bienestar fetal (ritmo sinusoidal, bradicardia mantenida). Grupo 2. Fracaso de inducción.

Grupo 3. Detención en la progresión del trabajo de parto.

Grupo 4. Desproporción céfalo pélvica y cuando exista imposibilidad de extraer el feto por vía vaginal, tras una prueba de parto (instrumental) fallida.

Grupo 5. Miscelánea: Presentaciones de frente, cara (mento-posteriores), prolapso de cordón, hemorragia vaginal activa durante el proceso de dilatación, sospechosa de patología placentaria o que compromete el estado materno, eclampsia con indicación de extracción fetal inmediata y otros.

Cesáreas programadas (Cesáreas electivas) Estandarizaciones de cesáreas programadas/electivas Indicaciones:

• Presentación de tronco.
• Presentación podálica, independientemente de la paridad (excepto si existe un protocolo de asistencia al parto en presentación de nalgas).
• Placenta previa oclusiva.
• Placenta previa parcialmente oclusiva o marginal que alcance el orificio cervical interno.
• Embarazadas portadoras de VIH, que cumplan criterios según protocolo.
• Embarazadas portadoras de condilomas acuminados, que afecten extensivamente al canal blando del parto.
• Embarazadas con dos cesáreas anteriores.
• Embarazadas con infección genital activa, demostrada por virus del herpes en las últimas seis semanas antes del parto.
• Embarazadas sometidas a cirugía uterina previa, en las que se haya abierto la cavidad endometrial.
• Gestaciones gemelares en las que el 1º feto no esté en cefálica.
• Compromiso fetal demostrado y contraindicación de inducción del parto (prematuros).
• Feto macrosómico (peso fetal estimado superior a 4500 grs), la estimación del peso fetal deberá ser acorde por lo menos entre dos observadores, la indicación es de mayor grado de recomendación en mujeres con diabetes gestacional.

PARTO VAGINAL DESPUÉS DE CESÁREA (PVDC)

La mayoría de las mujeres que han tenido una cesárea segmentaria arciforme, son candidatas para una prueba de trabajo de parto. La selección y el manejo del trabajo de parto, es un aspecto importante de la atención.

La rotura uterina es completa del miometrio, usualmente con exteriorización de las partes fetales en la cavidad peritoneal.

La dehiscencia ocurre cuando no existe rotura de las membranas fetales y el feto no está fuera de la cavidad uterina, frecuentemente el peritoneo está intacto. La mortalidad y la morbilidad no aumentan como en la rotura uterina.

Morbilidad y Mortalidad

El PVDC puede producir morbilidad y mortalidad materna por complicaciones que incluyen la rotura uterina, hemorragia, trombo-embolismo e infección

Factores que aumentan la probabilidad de un PVDC.

• PVDC exitoso anterior.
• Parto vaginal anterior.
• Cérvix favorable.
• Trabajo de parto espontáneo.
• Indicación de cesárea no permanente.
• Edad materna < 40 años.

Factores que disminuyen la probabilidad de un PVDC exitoso:

• Cesárea anterior por distocia, particularmente por falla en el descenso durante la segunda etapa.
• Necesidad de inducción del trabajo de parto, que requiere maduración cervical.
• Necesidad de conducción del trabajo de parto.
• Edad gestacional > 40 semanas.
• Peso al nacer > 4.000 gramos.

Selección de candidatas para PVDC prerrequisitos:

• Presentación de vértice.
• Cicatriz uterina segmentaria arciforme.
• Informe operatorio previo.
• Sin contraindicaciones para parto vaginal.

Considere los siguientes factores que pueden aumentar la rotura uterina:

• Cierre en un solo plano del miometrio.
• Feto macrosómico.
• Intervalo corto desde la cesárea anterior (< 18 a 24 meses ).
• Dos o más cesáreas anteriores.

Contraindicaciones para PVDC:

• Cualquier contraindicación para el trabajo de parto.
• Cesárea clásica previa.
• Incisión uterina en T invertida.
• Rotura uterina previa.
• Reconstrucción uterina mayor anterior, reparación completa del espesor miometrial por miomectomía.
• Incapacidad del servicio para realizar una cesárea de emergencia.

MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO PARA UNA MUJER QUE ELIGE PVDC

El manejo del trabajo de parto es similar al del trabajo de parto normal.

• Debe observarse cuidadosamente:
  • − Progreso del T de
  • − Bienestar
  • − Bienestar
• Se puede usar anestesia regional epidural u otros analgésicos.
• Se recomienda vigilancia con monitoreo electrónico del feto.
• No es obligatorio vía venosa de rutina.
• No hay necesidad de restricción de la actividad materna.

Inducción y conducción

• La inducción que requiere de maduración cervical, está asociada a una menor tasa de PVDC exitosa y a un mayor riesgo de rotura uterina.
• La inducción y conducción del T de parto en PVDC sigue siendo controversial y requiere de precaución.
• El uso de ocitocina no está contraindicada, pero se recomienda monitoreo cuidadoso.
• La maduración cervical mecánica con catéter de Foley es una opción.

Signos y síntomas de rotura uterina:

• Tonos cardíacos fetales anormales.
• Sangrado vaginal.
• Hematuria.
• Palpación fetal con facilidad.
• Cese de las contracciones uterinas.
• Elevación de la presentación fetal.
• Dolor en la cicatriz.

PARTO ASISTIDO CON FÓRCEPS

1. Función de los fórceps obstétricos:

• Tracción
• Rotación
• Flexión
• Extensión

2. Indicaciones Fetales:

   Compromiso fetal

3. Indicaciones  maternas:

• Fracaso para lograr un parto espontáneo, después de un manejo apropiado de la segunda etapa del trabajo de parto.
• Condiciones que requieren una reducción de la segunda etapa o en las que esté contraindicado pujar (condiciones médicas maternas).
• Agotamiento materno.

4. Contraindicaciones

Absolutas:

• Presentación No de vértice.
• Presentación de cara o frente.
• Vértice no encajado.
• Cervix sin dilatación completa.
• Evidencia clínica de desproporción cefalopélvica (DCP).

Relativas:

• Prematuro de menos de 35 semanas o peso estimado <2.500 gramos.
• Altitud media de la pelvis.
• Postura desfavorable de la cabeza fetal.

Condiciones necesarias:

• Consentimiento informado.
• La cabeza debe estar encajada.
• Cervix totalmente dilatado y borrado.
• Rotura de membranas.
• Determinación exacta de la posición de la cabeza.
• Pelvis adecuada.
• Vejiga vacía.
• Efecto adecuado de la anestesia, si está disponible.
• Contar con servicio y equipamiento.
• El profesional que otorga la atención debe contar con las competencias sobre el uso del Fórceps y sobre las complicaciones que se pueden presentar.
• Evaluación fetal y materna continua.

5. Complicaciones:

Complicaciones  fetales

• La lesión de los nervios faciales requiere de observación. Esta lesión por lo general es autolimitada.
• Se pueden presentar laceraciones del rostro y del cuero cabelludo. Limpiar y examinar para determinar necesidad de sutura.
• Las fracturas del rostro y del cráneo requieren obsrvación.

Complicaciones  maternas

• Desgarros del tracto genital. Examinar a la mujer en forma cuidadosa y reparar cualquier desgarro al cérvix o vagina, reparar la episiotomía.
• Rotura uterina, lo que requiere tratamiento inmediato.

6. Clasificación:

Fórceps de salida

• Cuero cabelludo visible en el introito, sin separar los labios.
• El cráneo fetal ha alcanzado el piso pélvico.
• La sutura digital está en: Diámetro anteroposterior.

Posición del occipucio anterior o posterior izquierdo/derecho/ (por ejemplo, rotación ≤ 45 grados).

• La cabeza está en o sobre el perineo.

Fórceps bajos

• La cabeza está a +2 cms. de las espinas o más bajo
• Dos subdivisiones
  • − Rotación ≤ 45
  • − Rotación ≥ 45

Fórceps medio

• La cabeza está en las espinas 0 + 1.
• La altitud del cráneo está sobre la altitud +2.

7. Atención después de un Parto Vaginal Asistido:

• Manejo activo de la tercera etapa.
• Preparación para la reanimación del recién nacido.
• Análisis de gases arteriales en la sangre arterial umbilical, donde exista disponibilidad.
• Examen para verificar si existe trauma materno.
• Examen para verificar si existe trauma neonatal.
  • − Trauma de cuero
  • − Signos de irritación cerebral (succión deficiente).
  • − Signos de hinchazón del cuero cabelludo, cefalohematoma o sangrados subaponeuróticos.
  • − El recién nacido debe ser examinado en el examen inicial. El monitoreo cuidadoso debe continuar durante el período neonatal inmediato y como mínimo, se debe completar un segundo examen completo del recién nacido antes de darle de alta. Cualquier hallazgo anormal requerirá mayor estudio.
• Entrega de indicaciones.
• Información y educación a la familia.

MANEJO DE LA MUJER CON CICATRIZ DE CESÁREA ANTERIOR

Las indicaciones más frecuentes de operación cesárea son:

• Una o más cicatrices de cesárea anterior.
• Registro de LCF alterados.
• Desproporción céfalo-pélvica (DCP).
• Distocia de presentación.

Conducta en mujeres en trabajo de parto

Se debe evaluar la vía de parto. Dar opción de parto vaginal a mujeres que cumplen criterios de inclusión.

Requisitos que debe cumplir una mujer con cesárea anterior para poder tener una prueba de trabajo de parto:

• Proporcionalidad  céfalo-pélvica adecuada.
• Presentación cefálica.
• EPF no mayor de 4000 grs.
• EPF no mayor a 3800 grs. en mujeres con Diabetes gestacional o pregestacional.
• Cesárea anterior segmentaria arciforme

Tienen contraindicación de trabajo de parto las mujeres con las siguientes características:

• Embarazo múltiple: se programará cesárea electiva a las 37-38 semanas.
• Cicatriz uterina corporal o clásica.
• Cesárea anterior realizada antes de las 28 semanas sin trabajo de parto (se le homologa a una histerotomía corporal, porque es muy poco probable que se haya formado el segmento uterino antes de esa edad gestacional, sobretodo sino hubo dinámica uterina antes de la intervención).
• Antecedente de cirugía uterina con entrada a la cavidad endometrial (ej. Miomectomía o plastia uterina) o procedimiento endouterino con perforación (legrado; histeroscopía).

La inducción con misoprostol está contraindicado en mujeres con cesárea anterior.

La inducción con ocitocina se puede realizar dependiendo de las condiciones obstétricas:

• Con buenas condiciones obstétricas (Bishop >7)
• Con malas condiciones obstétricas (Bishop <7), se programará una cesárea electiva

2. Indicaciones en preparto:

• Conducción del trabajo de parto.
• Vía venosa permeable (teflón 16- 18 G).
• Monitorización electrónica continua de LCF y control de dinámica uterina (interna o externa).
• Rotura artificial de membranas (RAM) y anestesia peridural, según indicación obstétrica habitual, idealmente en fase activa.
• Aceleración ocitócica sin contraindicación. Se recomienda usar con bomba de infusión. Se debe evitar la polisistolía (taquisistolía); idealmente mantener DU de 3 a 4 en 10 minutos.
• Si no hay progresión adecuada del trabajo de parto, dar prueba de T de P (intervalo no menor de 2 horas para controlar la progresión).

3. Atención del parto

a. Expulsivo y alumbramiento

• Durante el expulsivo se debe evitar el pujo materno excesivo y/o la compresión abdominal del fondo uterino. No debe realizarse fórceps profiláctico si el expulsivo es rápido y expedito.
• No se recomienda realizar revisión digital de la histerorrafia, a menos que presente metrorragia o signos sugerentes de rotura uterina.

b. En caso de histerorrafía dehiscente:

• Si la dehiscencia es menor de 4 cm, está cubierta por peritoneo, no existe compromiso hemodinámico materno y el sangrado vaginal es leve, el manejo será expectante, con reposición de volumen. Administración de retractores uterinos y antibióticos y observación estricta en recuperación por 24 horas.
• Si la dehiscencia tiene un tamaño mayor de 4 cm, abierta a cavidad abdominal, con compromiso hemodinámico materno y/o con sangrado vaginal moderado a severo se debe efectuar una laparotomía exploradora.

4. Rotura uterina y cesárea previa

5.1.    Clasificación

La rotura uterina se puede clasificar en:

• Completa: cuando existe comunicación de la cavidad uterina con la cavidad peritoneal.
• Incompleta cuando ambas cavidades están separadas por peritoneo (también denominada dehiscencia cubierta).

Factores predisponentes para la rotura uterina:

• Trabajo de parto en mujer con cicatriz anterior.
• Estimulación uterina excesiva con ocitocina.
• Trabajo de parto prolongado.
• Versión externa e interna.
• Extracción en nalgas.
• Fórceps medio alto.

La rotura espontánea se asocia a grandes multíparas que son hiperestimuladas con ocitocina. Es poco frecuente que sea secundaria a un acretismo placentario.

Diagnóstico de rotura uterina

Se debe sospechar ante la presencia de síntomas tales como alteraciones del monitoreo fetal electrónico, dolor abdominal, alteración de la dinámica uterina o genitorragia.

• Alteraciones del monitoreo electrónico. Es precoz en la detección de rotura uterina y se expresa a través de la progresión de las alteraciones de la FCF. (NO debe esperarse un registro ominoso).
• Dolor abdominal: lo clásico (pero infrecuente) es la aparición de un dolor brusco en el hipogastrio, que alcanza su máxima intensidad en el acmé de la contracción, que se irradia al hombro y que persiste entre las contracciones. El dolor puede ser atenuado por la anestesia peridural, por lo cual la atención debe ser puesta en la aparición de dolor con ubicación e irradiación atípicas.
• Alteración de la dinámica uterina: la aparición de incoordinación en la dinámica uterina con tendencia a la polisistolía y/o el aumento en el tono uterino, deben hacer sospechar el diagnóstico.
• Genitorragia La hemorragia externa es habitualmente escasa.

Otros hallazgos diagnósticos son:

• Pérdida del encajamiento de la presentación (al tacto vaginal la presentación, que antes estaba apoyada o encajada se encuentra fuera de la pelvis).
• Palpación fácil de las partes fetales.
• Hematuria.
• Palpación transcervical del defecto uterino

Reparación de la rotura uterina

Se recomienda delimitar exactamente la extensión de la rotura, descartar el compromiso vesical y de los grandes vasos uterinos (si existe un hematoma del ligamento ancho, este debe ser abierto, drenado y explorado). En caso de que la reparación sea imposible, ya sea por la extensión o por compromiso longitudinal del útero, debe realizarse una histerectomía total o subtotal, dependiendo de la experiencia del operador y del estado hemodinámico de la mujer, con preservación de anexos.

MANEJO DE LA GESTANTE CON 2 Ó MÁS CICATRICES DE CESÁREA ANTERIOR EN TRABAJO DE PARTO

El manejo de este tipo de gestantes, es motivo de controversia.

En estas mujeres se debe realizar una cesárea electiva. En caso de trabajo de parto avanzado, se debe atender el parto vía vaginal. Teniendo en cuenta los mismos requisitos que para las mujeres con cicatriz de cesárea anterior

Se recomienda programar la cesárea entre las 38- 39 semanas.

Mujer con 3 ó más cesáreas, se programará cesárea a las 37-38 semanas.

En toda mujer con CCA y placenta previa se debe descartar acretismo placentario.

VIGILANCIA ANTENATAL E INTRAPARTO

1. Monitoreo Electrónico Fetal

1.1.    Parámetros para evaluar el Monitoreo Electrónico Fetal

Esta técnica examina la capacidad del sistema cardiovascular fetal, de responder a las modificaciones tónicas del sistema nervioso autónomo.

El examen generalmente se utiliza desde las 32 semanas de gestación, tiene una duración de 20 minutos y es calificado como normal ominoso o sospechoso de acuerdo a:

1. Frecuencia cardíaca fetal entre 120-160 latidos por minuto (lpm).
2. Dos fenómenos aceleratorios, definidos como aumento de la frecuencia cardíaca de 15 lpm, de una duración de al menos 15 segundos.
3. Ausencia de fenómenos desaceleratorios.

En el subgrupo de fetos con restricción de crecimiento, se recomienda utilizar el Monitoreo Electrónico una o dos veces a la semana, debido a que ha demostrado disminuir las tasas de muerte intrauterina.

2. Perfil Biofísico

2.1.    Parámetros para evaluar el Perfil Biofísico

Considera cinco parámetros biofísicos fetales que son evaluados mediante un registro basal y ecografía, durante 30 minutos ( cada parámetro se le asigna un puntaje de 0 a 2):

1. Movimientos respiratorios fetales.
2. Movimientos  corporales gruesos.
3. Tono fetal.
4. Registro cardíaco fetal basal.
5. Cantidad de líquido amniótico.

En embarazos de alto riesgo, el uso de Perfil Biofísico se recomienda, ya que ha demostrado identificar fetos con riesgo elevado de mortalidad perinatal.

El perfil biofísico fetal, a pesar de utilizarse en todos los embarazos de alto riesgo, su uso está restringido en embarazos con restricción de crecimiento intrauterino, especialmente sobre las 35 semanas de gestación.

Tabla 1: Perfil Biofísico. Técnica e interpretación

3. Velocimetria Doppler

Se recomienda la evaluación del Doppler de la arteria umbilical, en embarazos de alto riesgo como predictor de muerte perinatal.

La evaluación de la velocimetría Doppler de arteria umbilical en población de alto riesgo, y comparado con el manejo habitual que no incluía Doppler y entrenando a los médicos tratantes en el significado de un resultado anormal y la necesidad de interrumpir el embarazo, ha demostrado mejorar los resultados perinatales.

• El Doppler de arteria cerebral media no debe ser usado como parámetro único en la toma de decisión de interrupción de embarazos de alto riesgo, debido a su débil poder predictivo.
• En fetos con restricción de crecimiento tardío, se recomienda la evaluación de arteria cerebral media independiente del resultado de la arteria umbilical, como predictor de daño neurológico y riesgo de cesárea.

La arteria cerebral media se vasodilata en respuesta a la hipoxia, y esta vasodilatación puede ser examinada con la técnica de la velocimetría Doppler. Múltiples estudios muestran la utilidad de esta  técnica, sin embargo el nivel de evidencia es inferior al de arteria umbilical.

Se recomienda la evaluación del ductus venoso, en fetos afectados por restricción de crecimiento de origen hipóxico y edad gestacional menor a 32 semanas, para la toma de decisiones, en menores de 26 semanas debe primar la edad gestacional por sobre el ductus. La presencia de un ductus venoso ausente o reverso, es un evento terminal por lo que se recomienda ante este evento finalizar el embarazo

4. Monitorización Fetal Intraparto

Durante el parto, se debe efectuar un análisis del volumen del líquido amniótico, pero la evaluación fundamental es la monitorización intermitente o continua de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) en relación con las contracciones uterinas.

4.1.    Parámetros que deben evaluarse en la Monitorización Electrónica Fetal Intraparto

Contracciones Uterinas: cantidad de contracciones en 10 minutos, cuya terminología a utilizar es:

• Normal: ≤ 5 contracciones en 10 minutos.
• Taquisistolía: > 5 contracciones en 10 minutos. Debe usarse este concepto ante contracciones espontáneas o inducidas.

Frecuencia cardíaca fetal basal: identificación de frecuencia cardíaca en un período de 10 minutos.

• Normal: frecuencia cardíaca fetal entre 110 y 160 latidos por minuto.
• Bradicardia: frecuencia cardíaca basal < 110 latidos por minuto.
• Taquicardia: frecuencia cardíaca basal > 160 latidos por minuto.

Variabilidad: se debe evaluar en una ventana de 10 minutos, sin considerar fenómenos aceleratorios ni desaceleratorios. Se clasifica como:

• Variabilidad ausente: amplitud indetectable.
• Variabilidad mínima: amplitud mayor que indetectable, pero menor a 5 latidos por minuto.
• Variabilidad moderada: amplitud en rango de 6 a 25 latidos por minuto.
• Variabilidad marcada: amplitud mayor a 25 latidos por minuto.

Aceleraciones: incremento abrupto de la frecuencia cardíaca fetal, de al menos 15 latidos por minuto, por al menos 15 segundos desde el inicio hasta el retorno a la frecuencia basal. En gestaciones de menos de 32 semanas, se considerará un aumento de al menos 10 latidos por minuto, por al menos 10 segundos. Se considera como aceleración prolongada a aquella con una duración entre dos y 10 minutos. Si el fenómeno aceleratorio dura más de 10 minutos, se debe considerar como un cambio de la frecuencia basal.

Desaceleraciones: disminución abrupta de la frecuencia cardiaca fetal. Se clasifican en precoces, tardías y variables. Se considera como desaceleración prolongada a aquella con una duración entre dos y 10 minutos. Si el fenómeno desaceleratorio dura más de 10 minutos, se debe considerar como un cambio de la frecuencia basal. De acuerdo a la nueva clasificación de ACOG, debe abandonarse el uso de los términos “desaceleraciones variables simples y complejas”, reemplazándose por el término genérico “desaceleraciones variables”. A su vez, las desaceleraciones pueden ser recurrentes (desaceleraciones en más del 50% de las contracciones uterinas en una ventana de 20 minutos) o intermitentes (desaceleraciones en menos del 50% de las contracciones uterinas, en una ventana de 20 minutos).

• Desaceleraciones precoces: disminución gradual (duración de más de 30 segundos desde inicio a nadir) y simétrica de la frecuencia cardiaca fetal, en relación a contracciones uterinas. El nadir de la desaceleración, coincide con el pick de la contracción uterina. El inicio de la desaceleración, coincide con el inicio de la contracción uterina.
• Desaceleraciones tardías: disminución gradual (duración de más de 30 segundos desde inicio a nadir) y simétrica de la frecuencia cardiaca fetal, en relación a contracciones uterinas. La desaceleración presenta un retraso en su inicio, presentando el nadir de la desaceleración, posterior al pick de la contracción uterina.
• Desaceleraciones variables: disminución abrupta (duración de menos de 30 segundos desde inicio a nadir) de la frecuencia cardiaca fetal, de al menos 15 latidos por minuto por al menos 15 segundos y menos de dos minutos de duración. Su inicio, profundidad y duración varían en su relación con las contracciones uterinas.

Patrón de frecuencia cardiaca sinusoidal: corresponde a una frecuencia cardíaca basal de aspecto ondulante, con una frecuencia del ciclo de 3 a 5 minutos y que persiste por al menos 20 minutos.

Clasificación: el Consenso Americano, definió la interpretación de la Monitorización Electrónica Fetal Intraparto (MEFI) de la siguiente manera:

• Categoría I: monitoreo normal, predicción fuerte de estado ácido base fetal normal. No requiere medidas de acción específicas.
• Categoría II: patrón de monitoreo indeterminado, no predicen un estado ácido base fetal alterado (Categoría III), pero no hay evidencia para asignarlos a Categoría I. Requieren evaluación, monitoreo continuo y reevaluación.
• Categoría III: trazado anormal, con evidencia que se asocia a un estado ácido base fetal alterado, requiere evaluación inmediata y eventual necesidad de reanimación fetal intraparto. Esta categoría incluye: variabilidad ausente asociada a alguna de las siguientes: desaceleraciones tardías recurrentes, desaceleraciones variables recurrentes o bradicardia; o registro de patrón sinusoidal.

En mujeres de alto riesgo, se recomienda la evaluación y registro de la frecuencia cardiaca fetal al menos cada 15 minutos, durante la fase activa del parto. Durante la segunda etapa del parto o período expulsivo, la evaluación debe efectuarse cada 5 minutos. Para mujeres de bajo riesgo, se recomienda una evaluación cada 30 minutos, en la fase activa y cada 15 minutos en el período expulsivo.

La auscultación intermitente, puede ser llevada a cabo con instrumentos como los de Pinard, DeLee o aparatos con efecto Doppler. La auscultación debe efectuarse durante 30 segundos después de la contracción uterina.

Una metaanálisis Cochrane reciente, en 4 estudios con más de 13 mil mujeres en trabajo de parto de bajo riesgo, demostró que no hay diferencias en mortalidad fetal o neonatal al comparar el uso de monitorización continua con auscultación intermitente.

5. Evaluación de líquido amniótico

5.1. ¿Es la evaluación antenatal del líquido amniótico un buen predictor de sufrimiento fetal intraparto?

Una forma objetiva de evaluar la cantidad de líquido amniótico, es por medio de ecografía. La definición de oligoamnios, corresponde a la presencia de un bolsillo de menos de 2 cm en sentido antero-posterior (BVM), o de un puntaje menor de 5 en el índice de líquido amniótico (ILA), que corresponde a la suma de los bolsillos de líquido amniótico en los cuatro cuadrantes.

 Para la evaluación del líquido amniótico, se recomienda utilizar la medición del bolsillo   vertical máximo por sobre el índice de líquido amniótico.

Un estudio,  evaluó 326 embarazos de término en trabajo de parto y demostró que la evaluación del líquido amniótico en mujeres de bajo y alto riesgo, presenta sensibilidades y valores predictivos positivos deficientes, por lo que no lo recomienda como un factor predictor de sufrimiento fetal.

En embarazos de vías de prolongación, una revisión sistemática concluyó que a pesar de no ser un buen predictor de complicaciones perinatales, su determinación una a dos veces semanal, es un parámetro aceptable en el control de este grupo de mujeres.

6. Amnioinfusión

• No se recomienda la amnioinfusión profiláctica durante el trabajo de parto, en mujeres con oligoamnios sin evidencias de sospecha de compromiso fetal.
• Se recomienda la amnioinfusión durante el trabajo de parto, en embarazos con sospecha de compresión funicular o presencia de desaceleraciones durante la monitorización.
• Se recomienda la amnioinfusión en el manejo del trabajo de parto asociado a meconio.

La infusión de solución salina dentro de la cavidad amniótica (amnioinfusión) durante el trabajo de parto, ha mostrado disminuir la incidencia de las desaceleraciones de FCF, mejorar el resultado neonatal y reducir la tasa de cesáreas en casos de oligoamnios. Sin embargo, su uso se ha extendido a otras situaciones.

Un metaanálisis reciente de Cochrane, analizó un estudio randomizado en 116 mujeres con diagnóstico de oligoamnios sin desaceleraciones, comparando la amnioinfusión profiláctica versus su uso terapéutico en caso de meconio o desaceleraciones fetales. El uso profiláctico, no demostró disminución de cesáreas, mejora de pH de cordón, neumonía neonatal o endometritis posparto. Incluso, su uso se asoció a un riesgo mayor de fiebre intraparto

En un estudio, se randomizaron a 150 mujeres en trabajo de parto con presencia de desaceleraciones variables recurrentes y líquido amniótico claro o tinte meconial escaso, a recibir amnioinfusión versus manejo habitual. El grupo intervenido se asoció a una disminución significativa de las desaceleraciones y cesáreas por sospecha de sufrimiento fetal, además de una disminución de acidemia neonatal. En la misma línea, un metaanálisis Cochrane reciente, analizó 19 estudios randomizados en mujeres con sospecha de compresión de cordón umbilical por presencia de desaceleraciones variables al monitoreo fetal. Las mujeres fueron asignadas a amnioinfusión versus manejo habitual. El uso de amnioinfusión se asoció a disminución significativa de cesárea, desaceleraciones, APGAR <7 a los cinco minutos, aspiración de meconio bajo las cuerdas vocales y endometritis posparto.

El uso de amnioinfusión en trabajos de parto con meconio, se asocia a una disminución significativa del síndrome de aspiración meconial .

6.2.    Estrategias que deben implementarse, ante la sospecha de compromiso del bienestar fetal intraparto

Ante un patrón del MEFI sospechoso (Categoría II) se debe evaluar a la gestante para descartar y corregir:

• Hipotensión postural o post anestesia epidural.
• Hiperestimulación secundaria a episodios de taquisistolía.
• Compresión de cordón.

Ante algunos de estos hallazgos, se deberá tomar alguna o varias de estas medidas:

• Cambio de posición (decúbito lateral izquierdo) para descompresión de vena cava, mejorando el retorno venoso.
• Hidratación IV para corrección de hipotensión.
• Oxígeno por mascarilla.
• Suspensión de conducción oxitócica.
• Amnioinfusión en caso de desaceleraciones variables recurrentes (excepto si es en contexto de MEFI categoría III).
• Tocolisis de urgencia (bolo de fenoterol 5 a 25mg o nitroglicerina 100ug) en caso de taquisistolía.

De persistir monitoreo alterado, en un plazo no mayor a una hora, se deberá definir la vía del parto según paridad, dilatación cervical y descenso de la presentación.

Ante un patrón del MEFI patológico (Categoría III), se deben tomar medidas destinadas a recuperar la condición fetal, mientras se prepara la interrupción del embarazo en un plazo no mayor a 20-30 minutos. Las medidas a tomar son las siguientes:

• Oxígeno por mascarilla.
• Cambios de posición (decúbito lateral izquierdo).
• Hidratación IV para corrección de hipotensión.
• Suspensión de conducción oxitócica.
• Tocolisis de urgencia (bolo de fenoterol 5 a 25mg o nitroglicerina 100ug).