Alivio del dolor por cáncer avanzado y cuidados paliativos

Definiciones

Definición de Dolor: La Asociación Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor (IASP) define “dolor” como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no a daño tisular real o potencial de los tejidos o descrito en términos de dicho daño”. Dicha experiencia es siempre “subjetiva”, de tal modo que se debe admitir y creer que la intensidad del dolor es la que el paciente exprese.

El concepto de dolor total: La forma de experimentar el dolor dependerá de los aspectos biológicos y neurofuncionales involucrados, además de variables como: la personalidad, experiencias dolorosas previas, estado socio-cultural, estado emocional en el momento del estímulo nociceptivo e incluso de las experiencias dolorosas de personas cercanas. El dolor es una experiencia multidimensional que lleva a una mayor o menor repercusión psicoafectiva, cultural, social, económica y espiritual. La complejidad de la conducta dolorosa en el paciente terminal, se comprende en el concepto de «dolor total».

La asistencia paliativa: es un enfoque que busca mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias al afrontar los problemas asociados con una enfermedad en potencia mortal, gracias a la identificación temprana, la evaluación y el tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales. 

Prevalencia e incidencia del Dolor por Cáncer

El dolor en pacientes con cáncer, ocurre en un tercio de quienes están en tratamiento activo y en más de dos terceras partes de los pacientes con enfermedad avanzada.  El dolor por cáncer en situación avanzada / terminal llega a afectar entre 70% al 90% de los mismos. Pueden coexistir varios tipos de dolor, pero el más frecuente es un dolor crónico, nociceptivo, somático. De forma simplificada el 80% del dolor es de causa tumoral y 20%  debido al tratamiento. Sin embargo, hay casi un 10% de otras causas, como los síndromes inducidos por el cáncer y causas no relacionadas con el cáncer (infarto miocardio, enfermedad isquémica, enfermedades reumáticas, entre otras) La causa más frecuente de dolor por cáncer es el debido a las metástasis óseas (cáncer de pulmón, mama, próstata).  Por último, los tratamientos oncológicos también pueden ser causa de dolor en el paciente con cáncer:  a) Cirugía: Síndromes post- cirugía, toracotomía, mastectomía y otros.  b) Post-radioterapia: Radiodermitis, proctitis, cistitis, enteritis, necrosis ósea, plexopatías.  c) Post-quimioterapia: mucositis, polineuritis tóxica. No olvidar que la prevalencia del dolor se incrementa con la progresión de la enfermedad oncológica, mientras que la intensidad, tipo y localización del mismo varía de acuerdo al sitio primario del tumor,  extensión y progresión de la enfermedad y del tratamiento empleado.

Criterios de inclusión y exclusión. Garantías en salud

Criterios de Inclusión:

▪ Persona de cualquier edad con cáncer en etapa avanzada o terminal diagnosticado por médico especialista derivada a la Unidad de AD y CP del sector público o privado. 

▪ Aceptación escrita del enfermo (consentimiento informado). En situación de interdicción, el consentimiento informado deberá ser firmado por un miembro de su familia. 

Criterios de exclusión: 

▪ Rechazo del paciente a la terapia, explicitado en el Consentimiento Informado. En situación de interdicción del paciente, lo podrá efectuar su familia. 

Garantía de oportunidad:

Inicio dentro de 5 días desde confirmación diagnóstica.

Recomendaciones

I. Ingreso a la Unidad de Cuidados paliativos.Primera Consulta:

ü  Historia personal detallada (de los síntomas, del dolor y del cáncer), indispensable en evaluación inicial.

ü  Examen físico.

ü  Evaluación psicosocial (del paciente y su familia).

ü  Evaluación de los síndromes dolorosos comunes por cáncer.

ü  Características del dolor: localización, irradiación, frecuencia, duración e intervalos, calidad, severidad, factores que lo agravan, factores de alivio, consecuencias en actividad, reposo, sueño, humor, relaciones interpersonales y terapia analgésica previa.

ü  Aplicación de las pautas de evaluación según edad para los síntomas, y el dolor

ü  Educación para el auto-cuidado al paciente y su familia.

ü  Registro en la ficha clínica del paciente.

Si el paciente al momento de pedir hora para ingreso tiene indicaciones de su médico tratante de tratamiento farmacológico del dolor y otros síntomas, el paciente puede ser evaluado en primera consulta por la enfermera. Si el resultado de la evaluación corresponde a paciente con molestias controladas, puede continuar con el mismo tratamiento. Si, por el contrario, la evaluación indica que los síntomas no están controlados deberá ser controlado por el médico ese mismo día.  Si no tiene indicaciones de tratamiento farmacológico, el paciente debe ser evaluado por el médico en la primera consulta quién prescribirá el tratamiento farmacológico para el control del dolor y otros síntomas presentes.  En caso de nuevas indicaciones farmacológicas, se debe monitorizar respuesta en 24 horas, que dependiendo del nivel de analgesia alcanzado deberá ser citado para segunda atención dentro 7 a 10 días. Todos, el paciente con su familiar o cuidador, deben recibir educación para el auto-cuidado. Siempre, al momento del ingreso y traslado del enfermo a otro nivel de atención debe explicitarse la evaluación según EV, para el dolor y para los síntomas (ESAS) incluido.

II. Atenciones posteriores: La segunda consulta será efectuada siempre por el médico, quién reevaluará al paciente y de acuerdo al grado de control del dolor y de los síntomas molestos lo calificará de:

1. Estable (control del dolor y síntomas molestos): con indicación de derivación al nivel primario de atención. (Médico General Capacitado).
   1. En este nivel (nivel primario de atención) se realizan las actividades de: Control, examen clínico ambulatorio Control, examen clínico en domicilio

• Con Evaluación,�
• Tratamiento farmacológico y no farmacológico,�
• Procedimientos� Educación para el autocuidado�
• Seguimiento,�
• Derivación y contraderivación.

1. En este nivel se recibe al paciente en condición estable, esto significa que tiene controlado su dolor y la mayoría de los síntomas molestos.
2. El traslado del paciente debe ser informado al establecimiento de referencia por diferentes vías (fax-teléfono-correo electrónico)
3. El centro de atención / consultorio de atención debe corresponder al más cercano al domicilio del paciente. Si es ISAPRE al centro establecido en esta red. e) La atención puede efectuarse en forma ambulatoria o en domicilio, si el paciente se encuentra en condición postrada. Si, durante el curso de los controles efectuados en este nivel, el paciente recibe la evaluación de inestable en más de dos controles, deberá efectuar interconsulta al nivel secundario para su estabilización. Si el paciente en esta situación está postrado en domicilio, la familia actuará como nexo y será ella quién concurra al nivel secundario.
4. Inestable con indicación de permanecer en este nivel de atención.
   1. Estable: Traslado del Enfermo al Nivel Primario de Atención
   2. Inestable: Actividades recomendadas para el traslado del enfermo al Nivel Secundario de Atención. En este nivel de atención permanecen los pacientes inestables sea en forma ambulatoria o bien postrados en domicilio. Según los resultados de la última evaluación del Programa Nacional Alivio del Dolor por Cáncer Avanzado y Cuidados Paliativos (año 2009), 50 % de los pacientes se ubican en este nivel. Un 30% puede estar en condición postrada y requiere atención domiciliaria por este nivel de atención. Es probable que, dada la evaluación de los síntomas y el dolor, sea necesario ajustar el esquema terapéutico, cambiar la vía de administración, enfatizar el control psicosocial. En este continuo el paciente puede estabilizarse, lo que ocurre entre el 67% al 70% del total de personas inestables, en cuyo caso es derivado nuevamente al nivel primario de atención. De no ser así, entre un 1 a un 3% de los enfermos, serán calificados como refractario al tratamiento habitual (múltiples síntomas y el dolor), y deberá solicitar mediante una interconsulta y además por vía teléfono, fax o correo electrónico, comunicación con el nivel de mayor complejidad (nivel terciario de atención), para presentar al paciente al Comité Oncológico.
5. Paciente Refractario: Actividades recomendadas para el traslado del enfermo al Nivel de Mayor Complejidad (Nivel Terciario de Atención). La derivación del paciente con dolor refractario, al nivel terciario de atención, deberá ocurrir en no más de 72 horas. El especialista de la unidad de alivio del dolor por cáncer y cuidados paliativos, presentará el caso clínico al comité de Alivio del dolor y Cuidados Paliativos y en conjunto con los especialistas de este nivel se decidirá el plan terapéutico. Lo habitual es que el paciente requiera de hospitalización cerrada durante algunos días en cama integral de Medicina, Cirugía o especialidades. Será evaluado diariamente por el médico de este nivel de atención. Pudiera ser necesaria la ejecución de exámenes de laboratorio e imágenes; además del procedimiento complejo que corresponde a la actividad básica de éste nivel. Una vez estabilizado el paciente será referido al nivel secundario de origen.

III. Criterios de Egreso:

1. �Fallecimiento.�
2. Rechazo definitivo del tratamiento por el paciente y familia.
3. Solicitud de traslado a otro sistema por el paciente y familia.
4. Abandono del tratamiento por el paciente y familia.
5. Inasistencia a tres controles mensuales consecutivos o falta de adhesividad al tratamiento.

Alternativas farmacológicas

Tratamiento Farmacológico del dolor:

• Disponer de anti-inflamatorios no esteroidales, opioides débiles, opioides potentes y fármacos coadyuvantes, solos o en combinación, son la base para aliviar el dolor por cáncer.
• Codeína en dosis analgésicas.

–          Analgésicos anti-inflamatorios no esterioidales (AINES) (Uso en Primer Peldaño Escalera Analgésica OMS, DOLOR LEVE): Son usados inicialmente como única terapia en dolor leve y acompañan a los opioides en lasetapas sucesivas. Dolor de intensidad leve o moderada con afectación ósea o músculo-tendinosa y en la compresión mecánica de pleura o peritoneo.

1. Opioides: Son fármacos esenciales para el manejo del dolor por cáncer, cuando éste es moderado y severo. Su acción es fundamentalmente de tipo central y su mecanismo es a través de la unión a receptores específicos en el S.N.C. y también en tejidos periféricos según se ha demostrado recientemente. A su vez existen opiodes potentes débiles y opiodes potente. Opiodes débiles: codeína, tramadol, oxicodona; Opiodes potentes: metadona, morfina, fentanilo y buprenorfina.

Titulación de la dosis

Debe tenerse presente la gran variabilidad individual en los requerimientos de opioides débiles para obtener analgesia. Siempre debe ajustarse la dosis en cada persona al inicio del tratamiento hasta lograr un adecuado control del dolor y un nivel aceptable de efectos colaterales. Conocer las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los distintos opioides permite una administración racional a intervalo fijo buscando como objetivo el control continuo del síntoma y anticipándose a la aparición del dolor. La codeína y tramadol de acción convencional, se debe administrar cada 6 horas.  La codeína puede aumentarse hasta un máximo de 360 mg al día y el tramadol hasta un máximo de 400 mg al día, dosis en que es más útil pasar a morfina para mejorar la analgesia y disminuir efectos secundarios (usar tablas de equivalencia).

Fármacos coadyuvantes

Los coadyuvantes se pueden dividir en los medicamentos que se utilizan para tratar los efecto  secundarios de opioides (los antieméticos y los laxantes) o para tratar los síntomas asociados al dolor (ansiolíticos) y los agentes usados para amplificar o potenciar el alivio del dolor (corticoesteroides para el dolor de la compresión de terminaciones nerviosas, antidepresivos o anticonvulsivantes). Son fármacos cuyo principal efecto no es la analgesia, pero que pueden potenciar el efecto analgésico de otras drogas o tratar otros síntomas presentes en los pacientes. Considerar que los coadyuvantes tienen un inicio más lento y efectos más nocivos. Algunos coadyuvantes son multipropósito y pueden ser útiles para el dolor neuropático y nociceptivo. �La selección y la titulación de la dosis de coadyuvantes es difícil y dependiente de la actividad farmacocinética del coadyuvante.