Cáncer colorectal en personas de 15 años y más

Introducción

A. Definición del problema: A nivel mundial afecta principalmente regiones industrializadas, ocupando el tercer lugar en incidencia en el hombre (10% del total) y el segundo en la mujer (9,4% del total). En Chile el 2010, el CCR alcanzó al 5,9% del total de las muertes por cáncer, siendo la segunda causa de muerte por cáncer digestivo después del cáncer gástrico.

B. Epidemiología: El cáncer de recto es más agresivo que el de colon, evolucionando con recurrencia local en hasta el 15% de los casos y recurrencia sistémica que llegan al 50%. El CCR presenta una sobrevida global a 5 años mayor al 60%, alcanzando incluso 80% o más en estadios iniciales. El pronóstico está claramente relacionado con el grado de penetración del tumor a través de la pared intestinal y la presencia o ausencia de compromiso ganglionar. C. Objetivos de la guía: Esta guía es una referencia para la atención de los pacientes adultos con Cáncer colorrectal diagnosticado, y tiene por objetivos contribuir a:

• Estandarizar el manejo clínico integral del paciente.
• Aumentar la sobrevida global actual, considerando como línea base la conocida al año 2008.
• Contribui a mejorar la calidad de vida de las personas tratadas. Incorporar escala validada de EORTC.
• Disminuir la tasa mortalidad por causa país, ajustada por sexo considerando como línea base el año 2008.

Alcance de la guía (Tipo de paciente y escenarios clínicos a los que se refiere la guía): Esta GPC se refiere a pacientes adultos con cáncer colorrectal.

Garantías

i. Garantía de acceso: Todo beneficiario de 15 años y más:

• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a etapificación y tratamiento.
• Con tratamiento, tendrá a acceso a seguimiento.
• En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo.

ii. Garantía de Oportunidad:

• Diagnóstico Etapificación dentro de 45 días desde la confirmación diagnóstica
• Tratamiento Primario y adyuvante: Dentro de 30 días desde la indicación médica.
• Seguimiento Primer control dentro de 90 días desde indicación médica.

iii. Garantía de protección financiera:

• Fonasa A y B tienen copago 0, Fonasa C copago 10% del valor del arancel, Fonasa D copago 20% del valor del arancel.
• Arancel para Fonasa D: diagnóstico ($57.240), cirugía+reconstitución de tránsito ($487.550+$168.040: $655.590), QMT adyuvante en ca de bajo riesgo y estadios II ($49.310 c/ciclo), QMT adyuvante FOLFOX ($125.430 c/ciclo), exámenes asociados a QMT ($318.440 esquema completo), seguimiento los primeros 2 años ($3.420 mensual), seguimiento desde el 3º año ($2.570 mensual).

Recomendaciones

A. Prevención primaria, sospecha diagnóstica y tamizaje

La mayoría de los cánceres colorrectales son esporádicos (90%), sin ningún antecedente familiar ni personal conocido. También existe una pequeña proporción de casos con un componente hereditario: la poliposis adenomatosa familiar y el cáncer colorrectal hereditario no polipósico o síndrome de Lynch. La etiología del cáncer colorrectal es multifactorial; predisposición genética y factores de riesgo relacionados con la alimentación, nutrición y actividad física como son el mayor consumo de carne roja y grasas animales.El consumo de frutas y verduras, el ejercicio diario y no fumar, disminuyen el riesgo de cáncer colorrectal (CCR). Existe una relación inversa del ejercicio con el cáncer de colon, con un 50% de reducción en el riesgo entre aquellos individuos con la actividad física más alta. A los fumadores a largo plazo se les ha encontrado 1,5 a 3 veces mayor riesgo de presentar CCR. Existe evidencia de una asociación positiva del riesgo de CCR con la obesidad. Las personas con sobrepeso tienen un aumento del riesgo de un 15 % y las con obesidad  de un 33%.

B. Sospecha diagnóstica

En su mayoría el CCR es asintomáticos o con síntomas inespecíficos. El 85% de los pacientes tiene sobre 60 años de edad. Los síntomas más comunes se presentan en el cáncer colorrectal tardío, cuando el pronóstico es pobre, pero se presentan síntomas menos comunes y menos obvios temprano en la enfermedad. Síntomas comunes: dolor abdominal (44%), cambio en el hábito intestinal (43%), hematoquezia, o rectorragia (40%), debilidad o compromiso del estado general (CEG) (20%) y baja de peso involuntaria (6%). Síntomas poco comunes; vómitos, compromiso del estado general, anorexia y distensión abdominal. La sintomatología depende de la localización, tamaño tumoral y presencia de metástasis. El cáncer de colon izquierdo tiende a causar más obstrucción parcial o completa que los del lado derecho, ya que el lumen colónico del lado izquierdo es más estrecho y contiene heces más formadas por la reabsorción de agua en el colon proximal. Los tumores distales pueden causar sangrado rectal macroscópico, pero los proximales raramente producen este síntoma ya que la sangre se mezcla con las heces y es químicamente degradada durante el tránsito colónico. El sangrado proximal en general es oculto, y los pacientes pueden debutar con anemia ferropriva. El cáncer avanzado, especialmente el metastáico, puede causar caquexia, caracterizada por baja de peso, anorexia, debilidad muscular y CEG. Realizar colonoscopía con biopsia a pacientes sobre 50 años con cualquiera de los síntomas/signos con alto VPP y ante la sospecha clínica de CCR.

C. Tamizaje

La prevalencia de adenomas colónicos, precursores del CCR, se estima en 30%-40% en los mayores de 60 años. Estos grupos de alto riesgo son responsables del 23% de todos los cánceres colorrectales. Los individuos con factores de riesgo como antecedente familiar de cáncer colorrectal, poliposis adenomatosa familiar (PAF) o cáncer colorrectal no asociado a poliposis (HNPCC), se beneficiarían más de un seguimiento específico de sus condiciones y tamizaje con tests más específicos. Se recomienda realizar Test de hemorragia oculta anual en todo adulto ≥50 años.

D. Formas clínicas

Si existe la sospecha, el examen de elección es la colonoscopía larga con biopsia para la confirmación. Si el resultado anatomopatológico es positivo para CCR, luego debe etapificarse. Las decisiones de tratamiento se deben tomar en referencia a la clasificación, TNM.

E. Estudio para etapificación

Laboratorio general; Hemograma, LDH, Fosfatasas Alcalinas, Transaminasas oxaloacética (GOT) y Pirúvica (GPT), Bilirrubina total y directa, Antígeno carcino embrionario (CEA) incluso en casos de urgencia. Estudio de imágenes en Cáncer de Colon: ECO Abdominal en todos, TC de Abdomen y Pélvis con contraste I.V, TC helicoidal en metástasis hepáticas. Resonancia magnética de abdomen sólo ante la confirmación de metástasis hepáticas resecables. Colonoscopía virtual si colonoscopía es incompleta. Evaluación ginecológica en caso necesario. Estudio de imágenes en Cáncer de Recto.

Tratamiento

i) Tratamiento Quirúrgico:

Niveles De Resección:

• R0: Resección tumoral completa con márgenes negativos.
• R1: Resección tumoral incompleta con compromiso microscópico de los márgenes.
• R2: Resección tumoral incompleta con tumor residual macroscópico.

Aspectos Generales: Previo a la intervención quirúrgica es recomendable referir al paciente y familia, a enfermera capacitada/especialista/estomaterapeuta quién entregará información y educación sobre autocuidado del estoma. Los pacientes que irán a cirugía por cáncer colorrectal están en riesgo de TVP/TEP e infección de herida operatoria. Se deben seguir las pautas de prevención de TVP, con heparina no fraccionada o heparinas de bajo peso molecular para pacientes de alto riesgo. La antibioprofilaxis es importante, ya que la herida operatoria de la cirugía de colon es limpia-contaminada y debe consistir en una dosis única de antibióticos por vía endovenosa que provea cobertura para aerobios y anaerobios, administrada 30 minutos antes de la cirugía (durante inducción anestésica). Preparación de colon: un colon vacío facilita su manipulación sobre todo en procedimientos laparoscópicos y disminuye la carga bacteriana en caso de producirse una dehiscencia anastomótica El tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal (CCR) es la única alternativa terapéutica que puede alcanzar curación por sí sola en un porcentaje considerable de los pacientes. Para lograrlo se deben cumplir algunos principios oncológicos fundamentales: ligadura de los vasos arteriales primarios en su origen, márgenes proximal y distal adecuados, y linfadenectomía apropiada. La exactitud de la etapificación mejora con el aumento del número de nodos linfáticos evaluados microscópicamente y aún para la etapa III, el número de ganglios linfáticos recolectados se correlaciona con la sobrevida, por lo que es ideal extirpar la mayor cantidad de linfonodos posible. En los pacientes con indicación quirúrgica se recomienda:

• Para los tumores de colon resecables, el procedimiento de elección es la colectomía del segmento afectado con resección en bloc de los linfonodos que lo drenan.
• Las lesiones que invaden otros órganos se deben resecar en bloc.
• Para lesiones de colon izquierdo es segura una resección segmentaria.
• Se recomienda 2 cm de margen distal, y 1 cm con histología normal en recto inferior.
• En cáncer de recto distal se debe realizar la escisión total de mesorrecto.
• Los tumores de recto con órganos adyacentes comprometidos deben ser tratados con resección en bloc.
• La resección abdominoperineal sólo está indicada cuando hay compromiso de esfínter.
• La cirugía laparoscópica de cáncer de colon se recomienda como una alternativa a la colectomía abierta.
• La resección local es apropiada sólo en lesiones que comprometan hasta la submucosa (T1), demostrado por métodos diagnósticos con sensibilidad adecuada.
• Para lesiones oclusivas o perforadas de colon derecho o transverso basta con resección oncológica y anastomosis primaria.

Metástasis Sincrónica de Ovario: La incidencia de metástasis sincrónica de ovario es entre un 2 y 8%. No se ha probado ventaja en sobrevida con ooforectomía profiláctica. La ooforectomía se debe realizar cuando uno o ambos ovarios están alterados o claramente comprometidos por extensión del cáncer de colon. Si un ovario está comprometido se debe realizar la ooforectomía bilateral por el riesgo de metástasis ovárica contralateral. Cáncer Sincrónico: La incidencia del Ca sincrónico va desde el 2-9%. La resección de la lesión sincrónica puede ser realizada en una o en dos resecciones separadas con la misma morbimortalidad. Cirugía urgente de cáncer de colon y recto: El carcinoma de colon y recto es la causa más frecuente de oclusión del intestino grueso. Un 15-20% de los tumores de colon se manifiestan de entrada de esta forma. La oclusión neoplásica afecta más frecuentemente al colon izquierdo. La perforación asociada al carcinoma de colon y recto es menos frecuente que la oclusión, pero presenta un índice de mortalidad del 50%. La hemicolectomía derecha o la colectomía derecha ampliada con anastomosis primaria son el tratamiento de elección en lesiones oclusivas y perforaciones del colon derecho o transverso. Por otro lado, hay diferentes alternativas para el tratamiento de la oclusión del colon izquierdo, como el tratamiento en tres tiempos, la intervención de Hartmann, la resección con lavado anterógrado intraoperatorio (LIO) y anastomosis primaria, la colectomía subtotal y la colocación de una prótesis expansible endoluminal. Para lesiones oclusivas o perforadas de colon derecho o transverso basta con resección oncológica y anastomosis primaria. Enfermedad avanzada: Un 15-25% de los pacientes con CCR se presentan con metástasis hepáticas. La resección se considera como el tratamiento estándar para esta enfermedad, ya que un tercio de los pacientes sobrevive a 5 años con este procedimiento. Aproximadamente un 80% de los pacientes se presentan con metástasis irresecables. El único tratamiento con posibilidades de curación es la resección quirúrgica. La crioablación y radiofrecuencia son métodos útiles como paliación. Para las metástasis de pulmón se aplican los mismos principios. Se contraindica la resección en pacientes con enfermedad extrahepática no resecable, hígado funcional menor de 30 % (considerar que la quimioterapia neoadyuvante puede producir daño hepático), imposibilidad de obtener márgenes negativos y compromiso linfonodal más allá del ligamento hepatoduodenal Los pacientes menores de 60 años y con buen riesgo quirúrgico, que presentan cáncer colorectal y metástasis hepáticas extensas pero resecables o también aquellos que presentas metástasis hepáticas consideradas como irresecables, pueden recibir un esquema corto de quimioterapia neoadyuvante tradicional con la adición de fármacos antiangiogenicos, con la intención de obtener una mejor respuesta de las metástasis hepáticas y de esta manera mejorar los resultados quirúrgicos a largo plazo y aumentar el índice de resecabilidad. Esta decisión debe ser tomada en comité oncológico del establecimiento.

ii) Oncología Médica:

• Iniciar la quimioterapia, entre la 3ª y 4ª semana post cirugía.
• Todas las personas deben recibir tratamiento para el dolor si fuese necesario.
• Todas las personas deben recibir cuidados preventivos para mucositis oral.
• Todos deben recibir educación para el autocuidado antes y durante el tratamiento y el seguimiento.
• Se debe considerar que los pacientes tratados con quimioterapia postoperatoria y radioterapia pueden tener más disfunción intestinal crónica que a los que se les realiza la resección quirúrgica sola.
• No se recomienda en general la administración de terapia adyuvante para pacientes en etapa II de cáncer de colon.
• En los pacientes con cáncer de colon resecado en etapa III, se recomienda terapia adyuvante con fluoruracilo (EV o capecitabina)-leucovorina-oxaliplatino.
• La selección del esquema específico debe considerar los potenciales efectos adversos de cada uno de ellos.
• En los pacientes con cáncer de recto resecado en etapas II y III, se recomienda radioquimioterapia preoperatoria seguida de quimioterapia adyuvante.
• En pacientes con cáncer colorrectal metastásico hay opciones de quimioterapia paliativa.
• La decisión de someter a quimioterapia o cirugía a un paciente con cáncer colorrectal y metástasis hepáticas inicialmente resecables dependerá de las características individuales de cada sujeto, el riesgo biológico del tumor, comorbilidades y disponibilidad quirúrgica oportuna.
• En el manejo de Metástasis hepáticas inicialmente irresecables las opciones terapéuticas serán discutidas en comité oncológico.
• La cirugía debería ser tan pronto como las metástasis lleguen a ser claramente resecables.
• Después de la resección de metástasis hepáticas se debe recibir seis meses de terapia peri-operatoria con un régimen quimioterapéutico.

Seguimiento y rehabilitación

Los pacientes con cirugía por cáncer colorrectal deben ser seguidos por el alto riesgo de desarrollar un cáncer metacrónico o una recurrencia. El seguimiento debe ser de por vida. Consideraciones seguimiento radiológico:

• La TC es útil para detectar metástasis a distancia.
• La RM puede ser superior a la TC en casos de resecciones abdominoperineales (Miles).
• Los tumores rectales tienen más recidivas pulmonares y locorregionales, mientras que los tumores de colon tienen más recidivas intraabdominales y hepáticas. Las recomendaciones son hacer seguimiento con un TC basal a los 3 meses y cada 6 meses hasta 3 años y después, una al año hasta los 5 años.