Tratamiento de cánceres

Garantías:

Garantía de acceso:

Todo Beneficiario de 15 años y más:

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.
• Con recidiva, tendrá acceso a diagnóstico, tratamiento y seguimiento

Garantía de Oportunidad:

• Diagnóstico:
  • Dentro de 30 días desde sospecha
  • Etapificación dentro de 30 días desde la confirmación diagnóstica
• Tratamiento:
  • Quirúrgico: dentro de 15 días desde la indicación
  • Tratamientos adyuvantes: dentro de 30 días desde la indicación médica
• Seguimiento:
  • Primer control dentro de 30 días de finalizado el tratamiento. 

Objetivo de la guía:

• Contribuir a mejorar la sobrevida y la calidad de vida de los hombres de 15 años y más con cáncer germinal gonadal o extragonadal.
• Orientar a los equipos de salud en la sospecha del cáncer testicular desde su detección precoz hasta el tratamiento paliativo de los enfermos con cáncer avanzado, de acuerdo con la mejor evidencia disponible y a las condiciones nacionales.
• Facilitar la actualización de estrategias de intervención que incluyan desde la sospecha, detección precoz, tratamiento efectivo (quirúrgico, con o sin linfadenectomía, quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia), recidiva, según corresponda, y el seguimiento correcto.
• Esperar que sus recomendaciones, sirvan de orientación y guía para las personas interesadas en identificar las intervenciones para su mejor tratamiento y participar activamente en su bienestar.

 INTRODUCCIÓN:

El Cáncer Testicular y Tumores Germinales Extragonadales, son un tumor maligno que afecta al adulto joven.

 

Según Base de Datos Programa de Cáncer del Adulto, Panda, desde marzo 1988 a marzo del año 2007:

 

• 2.507 hombres fueron diagnosticados con Ca. Testicular gonadal o extragonadal (157 casos nuevos por año).
• De esta cohorte, 2.107 varones (132 pacientes año), cumplieron con los requisitos de ingreso al protocolo de tratamiento con quimioterapia
• Todos los ingresados fueron tratados según lo estipulado en el Protocolo mencionado con:
  • Orquiectomía, quimioterapia (Qt), radioterapia (Rt), Linfadenectomía Lumboaórtica (LALA) inmediata o diferida y observación estricta.

Epidemiología:

La edad promedio para los pacientes con No seminoma es de 29 años y de 35 años para los seminoma. El 64,33% corresponde a No seminomas y el 35,67% a Seminomas.

La sobrevida a 5 años, para los pacientes con histología No seminoma es de 82.77% y de 83.88% para los con histología seminoma.  La sobrevida a 4 años para el riesgo bajo es de 97%, para el riesgo intermedio 90.26% y para el riesgo alto 75.96%.

 

Incidencia (casos nuevos):

• Tasa Internacional: 4,05 por cien mil varones, estable.
• Tasa chilena estimada: 7,9 por cien mil varones, con variaciones geográficas significativas.

Mortalidad:

 

• Tasa Mundial: 0,3 por cien mil varones, estandarizada por población Mundial.
• Tasa chilena: 1,1 por cien mil varones, estable.

 

RECOMENDACIONES

Diagnóstico:

Sospecha diagnóstica

 

A nivel médico general, de especialista o del propio paciente a través de autoexamen testicular:

El médico debe realizar:

• Historia Clínica:
  • Historia de masa testicular, criptorquidia o infertilidad
• Examen Físico:
  • aumento de volumen testicular firme, no sensible, sin signos inflamatorios, casi siempre unilateral.
  • En casos de tumores extragonadales, puede presentar compromiso respiratorio, síndrome de Vena Cava Superior (edema en esclavina, compromiso respiratorio, adenopatía supraclavicular, etc.)
• Toda sospecha de Ca. Testicular deben ser derivados al especialista, Urólogo, a la brevedad, en caso de presentar uno o más de los antecedentes señalados, < 2 semanas.

Confirmación Diagnóstica

Los criterios que fundamentan la sospecha son un examen físico compatible, resultados de los marcadores tumorales elevados unidos a ecotomografía testicular positiva. Los criterios que fundamentan la sospecha para los tumores extragonadales, son examen físico compatible, Laboratorio (LDH), marcadores elevados (alfa-fetoproteínas; beta- hCG) y TAC de abdomen- pelvis-tórax u otra zona positiva. El seminoma puro no eleva AFP, y un 7% eleva beta-hCG. Los no seminomas pueden elevar cualquiera de los marcadores.

 Los pacientes con sospecha fundada deberán ser informados, por el urólogo de los resultados de los exámenes, de la enfermedad, tratamiento, acceso a banco de espermios.

 El criterio de confirmación diagnóstica se establece con el informe histológico de tumor germinal.

 Con confirmación de histológica, el paciente deberá ser etapificado y derivado al Centro de cáncer autorizado, para su discusión en el comité uro-oncológico y proceder a su tratamiento.

 El proceso de etapificación, que se basa en exámenes de laboratorios e imágenes, debe efectuarse dentro de 3 semanas desde la confirmación diagnóstica.

 Dependiendo del tipo histológico, etapa y posibilidad de seguimiento estricto, se puede indicar seguimiento, quimioterapia, radioterapia y/o linfadenectomía lumboaórtica

Etapificación:

El proceso de etapificación debe efectuarse dentro de tres semanas desde la confirmación diagnóstica histológica, dado que se trata de tumor de crecimiento rápido.

La etapificación incluye el compromiso local, el compromiso linfonodal y metastásico (que se evalúa con TAC de tórax, abdomen y pelvis) y el nivel de los 3 marcadores tumorales post-operatorios.

Tratamiento:

Intervenciones recomendadas para el tratamiento

1. Principios Básicos de la Cirugía:
   • Orquiectomía por acceso Inguinal.
   • Contraindicado acceso escrotal.
   • Linfadenectomía lumboaórtica (LALA) diagnostica inmediata o diferida (clásica o laparoscópica).
   • LALA de masa residual siempre por acceso clásico (abierta).
2. Principios Básicos de la Radioterapia:
   • Seminoma Puro (sin otro hallazgo histológico), con AFP (-).
   • Estadío I, II A y II B con masas ganglionares menores de 4 cm.
3. Principios de la Quimioterapia:
   • La intensidad de la dosis no se modifica (dosis y tiempo).
   • No reducir dosis y hacer el máximo esfuerzo por administrar ciclos cada 21 días (se recomienda el empleo de factores estimulantes de colonia en casos necesarios para evitar el retraso).

 

Seminoma:

• ESTADIO I:
  • Después de orquiectomía en no más de 3-4 semanas, los pacientes serán tratados con Radioterapia. En caso de contraindicación a radioterapia (RT previa, riñón en herradura, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.): Quimioterapia con un ciclo de carboplatino (AUC= 7).
• ESTADIO II A / II B (MASAS GANGLIONARES < 4 CMS):
  • Después de orquiectomía y en no más de 3-4 semanas, los pacientes serán tratados con radioterapia conformacional. En casos de contraindicación a la radioterapia, se hará quimioterapia: 3 ciclos PEB o 4 ciclos EP
• ETAPA II B (MASAS GANGLIONARES > 4 CMS), ETAPA II C Y ETAPA III:
  • La decisión del esquema de quimioterapia está basado en el riesgo del paciente de acuerdo a la Clasificación de Consenso Internacional para tumores germinales, descrita previamente:
    • Riesgo Bajo: 3 PEB o 4 EP
    • Riesgo Intermedio: 4 PEB
• Iniciar la quimioterapia (en no más de 3 – 4 semanas post cirugía)

 

No Seminomas:

• ETAPA I:
  • En etapa I, TGNS tanto de alto como bajo riesgo, la opción recomendada es la quimioterapia. Sin olvidar que existen las opciones de LALA y Observación, que en todos los casos será planteada al paciente y tomada en conjunto.
• ETAPA II y III:
  • En enfermedad avanzada estadios II y III, se tratará enfermedad según Clasificación de Consenso Internacional.
    • Riesgo Bajo: Se recomiendan 3 ciclos PEB. 
    • Riesgo Intermedio y Alto: Se recomiendan 4 ciclos de PEB y en casos de contraindicación a Bleomicina se recomienda 4 ciclos VIP.

 

Manejo de las recurrencias:

 

 Antes de considerar recurrencia se debe descartar segundo primario germinal, especialmente en las recurrencias tardías.

 Se reconocen varios escenarios posibles de recurrencia con manejo diferencial.

• Recurrencia durante el seguimiento de un Tumor Germinal Etapa I (radioterapia, LALA, observación). Se manejará según esquema de primera línea adaptado al riesgo.
• Recurrencia Precoz. Aquella que se presenta dentro de los 2 primeros años de completado el tratamiento de quimioterapia de primera línea, se recomienda esquema de quimioterapia VEI x 4 ciclos.
• Recurrencia Tardía. Aquella que se presenta después de los 2 años de completado el tratamiento de quimioterapia. En estos pacientes se recomienda la cirugía cuando es factible; en casos inoperables, se recomienda un esquema de quimioterapia de rescate VeIP por 4 ciclos.

 

Rehabilitación y Seguimiento:

Realizado por oncólogo y urólogo.

• El paciente será controlado por oncólogo médico a los 30 días de finalizado el tratamiento.
• El paciente debe recibir educación respecto de auto examen testicular
• Luego control cada 3 meses el primer y segundo año. Desde el tercer año al quinto control cada 6 meses con oncólogo médico con los exámenes. Desde el quinto al décimo año, control cada 12 meses, con los exámenes.
• Seguimiento de los pacientes sólo con LALA, con urólogo con iguales recomendaciones

9.07.1.007

PATOLOGÍA: Cáncer de testículo en personas de 15 años o más (guía clínica 2010)

 

Garantías:

a.  Garantía de acceso:

Todo Beneficiario de 15 años y más:

Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.

Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.

Con recidiva, tendrá acceso a diagnóstico, tratamiento y seguimiento

 

Garantía de Oportunidad:

Diagnóstico:

Dentro de 30 días desde sospecha

Etapificación dentro de 30 días desde la confirmación diagnóstica

Tratamiento:

Quirúrgico: dentro de 15 días desde la indicación

Tratamientos adyuvantes: dentro de 30 días desde la indicación médica

Seguimiento:

Primer control dentro de 30 días de finalizado el tratamiento. 

Objetivo de la guía:

 

Contribuir a mejorar la sobrevida y la calidad de vida de los hombres de 15 años y más con cáncer germinal gonadal o extragonadal.

Orientar a los equipos de salud en la sospecha del cáncer testicular desde su detección precoz hasta el tratamiento paliativo de los enfermos con cáncer avanzado, de acuerdo con la mejor evidencia disponible y a las condiciones nacionales.

Facilitar la actualización de estrategias de intervención que incluyan desde la sospecha, detección precoz, tratamiento efectivo (quirúrgico, con o sin linfadenectomía, quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia), recidiva, según corresponda, y el seguimiento correcto.

Esperar que sus recomendaciones, sirvan de orientación y guía para las personas interesadas en identificar las intervenciones para su mejor tratamiento y participar activamente en su bienestar.

 

 

INTRODUCCIÓN:

a.   Definición del problema:

El Cáncer Testicular y Tumores Germinales Extragonadales, son un tumor maligno que afecta al adulto joven. 

 

Según Base de Datos Programa de Cáncer del Adulto, Panda, desde marzo 1988 a marzo del año 2007:

 

2.507 hombres fueron diagnosticados con Ca. Testicular gonadal o extragonadal (157 casos nuevos por año).

De esta cohorte, 2.107 varones (132 pacientes año), cumplieron con los requisitos de ingreso al protocolo de tratamiento con quimioterapia

Todos los ingresados fueron tratados según lo estipulado en el Protocolo mencionado con:

Orquiectomía, quimioterapia (Qt), radioterapia (Rt), Linfadenectomía Lumboaórtica (LALA) inmediata o diferida y observación estricta.

 

 

b.   Epidemiología:

La edad promedio para los pacientes con No seminoma es de 29 años y de 35 años para los seminoma. El 64,33% corresponde a No seminomas y el 35,67% a Seminomas.

 

La sobrevida a 5 años, para los pacientes con histología No seminoma es de 82.77% y de 83.88% para los con histología seminoma.  La sobrevida a 4 años para el riesgo bajo es de 97%, para el riesgo intermedio 90.26% y para el riesgo alto 75.96%.

 

Incidencia (casos nuevos):

Tasa Internacional: 4,05 por cien mil varones, estable.

Tasa chilena estimada: 7,9 por cien mil varones, con variaciones geográficas significativas.

     

      Mortalidad:

Tasa Mundial: 0,3 por cien mil varones, estandarizada por población Mundial.

Tasa chilena: 1,1 por cien mil varones, estable.

 

 

4. RECOMENDACIONES

 

a. Diagnóstico:

 

Sospecha diagnóstica

A nivel médico general, de especialista o del propio paciente a través de autoexamen testicular:

 

El médico debe realizar:

Historia Clínica:

Historia de masa testicular, criptorquidia o infertilidad

Examen Físico:

aumento de volumen testicular firme, no sensible, sin signos inflamatorios, casi siempre unilateral.

En casos de tumores extragonadales, puede presentar compromiso respiratorio, síndrome de Vena Cava Superior (edema en esclavina, compromiso respiratorio, adenopatía supraclavicular, etc.)

Toda sospecha de Ca. Testicular deben ser derivados al especialista, Urólogo, a la brevedad, en caso de presentar uno o más de los antecedentes señalados, < 2 semanas.

<CATES02>

 

Confirmación Diagnóstica

 

Los criterios que fundamentan la sospecha son un examen físico compatible, resultados de los marcadores tumorales elevados unidos a ecotomografía testicular positiva. Los criterios que fundamentan la sospecha para los tumores extragonadales, son examen físico compatible, Laboratorio (LDH), marcadores elevados (alfa-fetoproteínas; beta- hCG) y TAC de abdomen- pelvis-tórax u otra zona positiva. El seminoma puro no eleva AFP, y un 7% eleva beta-hCG. Los no seminomas pueden elevar cualquiera de los marcadores.

 

Los pacientes con sospecha fundada deberán ser informados, por el urólogo de los resultados de los exámenes, de la enfermedad, tratamiento, acceso a banco de espermios.

 

El criterio de confirmación diagnóstica se establece con el informe histológico de tumor germinal.

 

Con confirmación de histológica, el paciente deberá ser etapificado y derivado al Centro de cáncer autorizado, para su discusión en el comité uro-oncológico y proceder a su tratamiento.

 

El proceso de etapificación, que se basa en exámenes de laboratorios e imágenes, debe efectuarse dentro de 3 semanas desde la confirmación diagnóstica.

 

Dependiendo del tipo histológico, etapa y posibilidad de seguimiento estricto, se puede indicar seguimiento, quimioterapia, radioterapia y/o linfadenectomía lumboaórtica

 

<CATES03>

 

Etapificación:

 

El proceso de etapificación debe efectuarse dentro de tres semanas desde la confirmación diagnóstica histológica, dado que se trata de tumor de crecimiento rápido.

 

La etapificación incluye el compromiso local, el compromiso linfonodal y metastásico (que se evalúa con TAC de tórax, abdomen y pelvis) y el nivel de los 3 marcadores tumorales post-operatorios

 

b. Tratamiento:

 

Intervenciones recomendadas para el tratamiento

 

Principios Básicos de la Cirugía:

Orquiectomía por acceso Inguinal.

Contraindicado acceso escrotal.

Linfadenectomía lumboaórtica (LALA) diagnostica inmediata o diferida (clásica o laparoscópica).

LALA de masa residual siempre por acceso clásico (abierta).

 

Principios Básicos de la Radioterapia:

Seminoma Puro (sin otro hallazgo histológico), con AFP (-).

Estadío I, II A y II B con masas ganglionares menores de 4 cm.

 

Principios de la Quimioterapia:

La intensidad de la dosis no se modifica (dosis y tiempo).

No reducir dosis y hacer el máximo esfuerzo por administrar ciclos cada 21 días (se recomienda el empleo de factores estimulantes de colonia en casos necesarios para evitar el retraso).

 

Seminoma:

 

ESTADIO I: Después de orquiectomía en no más de 3-4 semanas, los pacientes serán tratados con Radioterapia. En caso de contraindicación a radioterapia (RT previa, riñón en herradura, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.): Quimioterapia con un ciclo de carboplatino (AUC= 7).

 

ESTADIO II A / II B (MASAS GANGLIONARES < 4 CMS): Después de orquiectomía y en no más de 3-4 semanas, los pacientes serán tratados con radioterapia conformacional. En casos de contraindicación a la radioterapia, se hará quimioterapia: 3 ciclos PEB o 4 ciclos EP

 

ETAPA II B (MASAS GANGLIONARES > 4 CMS), ETAPA II C Y ETAPA III: La decisión del esquema de quimioterapia está basado en el riesgo del paciente de acuerdo a la Clasificación de Consenso Internacional para tumores germinales, descrita previamente:

Riesgo Bajo: 3 PEB o 4 EP

Riesgo Intermedio: 4 PEB

 Iniciar la quimioterapia (en no más de 3 – 4 semanas post cirugía)

 

No Seminomas:

 

ETAPA I: En etapa I, TGNS tanto de alto como bajo riesgo, la opción recomendada es la quimioterapia. Sin olvidar que existen las opciones de LALA y Observación, que en todos los casos será planteada al paciente y tomada en conjunto.

 

ETAPA II y III: En enfermedad avanzada estadios II y III, se tratará enfermedad según Clasificación de Consenso Internacional.

Riesgo Bajo: Se recomiendan 3 ciclos PEB. 

Riesgo Intermedio y Alto: Se recomiendan 4 ciclos de PEB y en casos de contraindicación a Bleomicina se recomienda 4 ciclos VIP.

 

<IMAGEN CATES01>

 

 

Manejo de las recurrencias:

 

Antes de considerar recurrencia se debe descartar segundo primario germinal, especialmente en las recurrencias tardías.

 

Se reconocen varios escenarios posibles de recurrencia con manejo diferencial.

 

a) Recurrencia durante el seguimiento de un Tumor Germinal Etapa I (radioterapia, LALA, observación). Se manejará según esquema de primera línea adaptado al riesgo.

 

b) Recurrencia Precoz. Aquella que se presenta dentro de los 2 primeros años de completado el tratamiento de quimioterapia de primera línea, se recomienda esquema de quimioterapia VEI x 4 ciclos.

 

c) Recurrencia Tardía. Aquella que se presenta después de los 2 años de completado el tratamiento de quimioterapia. En estos pacientes se recomienda la cirugía cuando es factible; en casos inoperables, se recomienda un esquema de quimioterapia de rescate VeIP por 4 ciclos.

 

c. Rehabilitación y Seguimiento:

 

           Realizado por oncólogo y urólogo.

 

El paciente será controlado por oncólogo médico a los 30 días de finalizado el tratamiento.

El paciente debe recibir educación respecto de auto examen testicular

Luego control cada 3 meses el primer y segundo año. Desde el tercer año al quinto control cada 6 meses con oncólogo médico con los exámenes. Desde el quinto al décimo año, control cada 12 meses, con los exámenes.

Seguimiento de los pacientes sólo con LALA, con urólogo con iguales recomendaciones

RECOMENDACIONES

Prevención primaria

Se recomienda aumentar el consumo de frutas y verduras, disminuir las grasas y la sal o los alimentos preservados en ella, practicar actividad física, consumir baja cantidad de alcohol y no fumar. No hay efectividad demostrada en la administración de suplementos alimenticios antioxidantes.

La erradicación de H. Pylori, previa endoscopía, permite la no progresión o erradicación de lesiones previas pre-neoplásicas.

Prevención secundaria, sospecha y confirmación diagnóstica

Ante sospecha de Cáncer gástrico se debe derivar a la brevedad al especialista, endoscopista, junto a examen médico e historia clínica.

• Se recomienda realizar endoscopía digestiva alta en todo paciente:
  • ≥40 años, y
  • Epigastralgia de más de 15 días de duración, que no responde a medidads no farmacológicas habituales, asociada o no a:
    • Hemorragia digestiva (hematemesis o melena).
    • Anemia de causa no precisada.
    • Baja de peso no aclarada.
    • Sensación de plenitud gástrica, principalmente post prandial.
    • Compromiso del estado general (astenia, adinamia y anorexia)
    • Disfagia.
• Se recomienda también la endoscopía en los pacientes ≥40 años, si poseen antecedente de:
  • Gastrectomía hace más de 15 años.
  • Familiar directo con historia de cáncer digestivo.

La endoscopía digestiva alta EDA selectiva, realizada por especialistas con experiencia,  es indispensable en personas sintomáticas, gastrectomizados y con factores de riesgo familiar. Se sugiere realizar test de ureasa rápido y erradicación de H. Pylori si no hay hallazgo o la patología es benigna,  o biopsia y estudio histológico si se sospecha cáncer o lesión premaligna.

Prevención terciaria y procedimientos para la etapificación

El pronóstico de la enfermedad se relaciona principalmente con el estadio. La etapificación macroscópica del cáncer gástrico se debe realizar a través de TC de abdomen y pelvis, ecotomografía y laparoscopía con estudio anátomopatológico; considerando la clasificación japonesa en los cánceres incipientes, clasificación de Borrman en los avanzados, y según clasificación TNM. A ello debe sumarse la clasificación con base al tipo histológico (Lauren-Jarvi; OMS), el grado de diferenciación celular y según su localización en tercio superior, medio o inferior. 

Luego, se determinará si el paciente es o no operable.

Tratamiento

Cirugía

• Indicaciones de gastrectomía subtotal:
  • Cáncer incipiente: Antral, medio o superior (margen proximal libre de al menos 2 cm).
  • Cáncer avanzado: Antral de crecimiento lento, Bormann I a III localizado (margen proximal de 5 cm).
  • En todos los casos se debe efectuar biopsia contemporánea de los bordes de resección.
  • Preferentemente, reconstitución con gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux
• Indicaciones de gastrectomía total:
  • Cáncer incipiente alto o multifocal.
  • Cáncer avanzado: que no permita un margen libre de 5 cm entre borde superior y cardias.
• Indicaciones para resección endoscópica:
  • Lesión elevada o plana no superior a 20 mm en su diámetro máximo.
  • Lesión deprimida no superior a 10 mm.
  • Sin cicatriz ulcerosa activa.
  • Adenocarcinoma bien diferenciado.
• Indicaciones para cirugía paliativa:
  • Puede estar recomendada en pacientes seleccionados con PS 0 cáncer progresivo, por ejemplo, en casos de hemorragia digestiva masiva, síndrome de retención gástrica, o perforación.

Tratamientos Adyuvantes

• A los pacientes con tumores localmente avanzados operables sin Nivel de Evidencia de metástasis y con estado funcional 0 ó 1 se puede ofrecer quimioterapia neoadyuvante.
• En pacientes operados con resecciones R0, con compromiso de la serosa ó 1 ganglios -estadios IB a IV M0- y estado funcional (PS) ≤2, puede indicarse un tratamiento a base de quimiorradioterapia postoperatoria.
• En pacientes metastásicos seleccionados puede indicarse tratamiento en base de quimioterapia con cisplatino y 5 -FU

Todos los pacientes que se encuentren con diagnóstico de cáncer gástrico progresivo, fuera de alcance para ttratamiento curativo, deben recibir cuidados paliativos y manejo del dolor.

Rehabilitación y Seguimiento:

Estudios observacionales no han demostrado beneficio en los programas de seguimiento en términos de sobrevida o de detección temprana de complicaciones o recurrencias, sin embargo, el seguimiento es considerado universalmente una buena práctica médica, y sí existe evidencia de que produce efectos beneficiosos sobre la calidad de vida en los pacientes oncológicos en general.

Todos los pacientes tratados por cáncer gástrico deben ser sometidos a un seguimiento programado cuyos objetivos son:

• El diagnóstico de recidivas.
• El diagnóstico y manejo de complicaciones precoces o tardías derivadas del tratamiento.
• Evaluación de calidad de vida.

1. Garantías

Garantía de acceso: Todo beneficiario de 15 años y más

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.
• Con recidiva, tendrá acceso a diagnóstico, tratamiento y seguimiento. 

Garantía de oportunidad: Diagnóstico

• Confirmación diagnóstica dentro de 35 días desde sospecha
• Etapificación dentro de 30 días desde la confirmación diagnóstica

Tratamiento

• Quimioterapia: dentro de 10 días desde confirmación diagnóstica.
• Radioterapia: dentro de 25 días desde indicación médica.

Seguimiento

• Primer control dentro de 30 días de finalizado el tratamiento. 

2. Objetivo guía

• Contribuir a disminuir la mortalidad ajustada por edad por linfoma en Chile.
• Aportar recomendaciones para el manejo de personas con linfoma desde su prevención hasta el tratamiento de los casos avanzados, basadas en la mejor evidencia científica disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas al contexto nacional.
• Orientar a médicos generales y otros no especialistas respecto de la identificación de los casos sospechosos de Linfoma para aumentar la proporción de linfomas detectados precozmente, en especial el Linfoma de Hodgkin.
• Disminuir la variabilidad de la atención en el manejo preventivo, el tratamiento y seguimiento del linfoma
• Contribuir a mejorar la calidad de vida de los pacientes en tratamiento por linfoma.

3. Recomendaciones

3.1 SOSPECHA DIAGNÓSTICA: puede ocurrir en cualquier establecimiento de la red asistencial

3.1.a. LINFOMA DE HODGKIN: Afecta a adultos jóvenes, entre 20 y 40 años, con una media de 37 años. Tiene una distribución bimodal, jóvenes (15-35 años) y mayores de 50 años. Adenopatías centrípetas: cuello, axila, mediastino, supraclavicular. 30% con síntomas B. Tiene una alta tasa de curación, sobre 80%. Es más frecuente en estratos socioeconómicos altos. Existe asociación con infección por Epstein Barr.

3.1.b. LINFOMA NO HODGKIN: La edad de mayor ocurrencia se ubica entre los 45 a 70 años, con una media 56. Tiene una curación de alrededor de un 40% con las terapias actuales. Adenopatías periféricas, centrífugas: epitroclerares, anillo waldeyer, abdominal, inguinales, extraganglionar (digestiva). Menos del 20% síntomas B. Existe una mayor incidencia en personas con inmunosupresión, enfermedades autoinmunes (Sjogren, tiroiditis, enfermedad celíaca), asociada a infecciones virales (Epstein Barr, HTVL-1) o Helicobacter pylori.

3.1.c. Por lo tanto, frente a síntomas y signos combinados que pueden sugerir un linfoma como:

• Aumento de volumen, adenopatía:
  • En cualquier sitio ( cara, cuello, axila, ingle)
  • Indolora
  • Progresivo (≥1 cm).
  • No responde a tratamiento con antiinflamatorios o antibióticos
  • Persiste por más de 30 días.

• Sensación de masa abdominal
• Sudoración nocturna persistente
• Baja de peso
• Fiebre persistente sin explicación de causa infecciosa
• Asociación de esplenomegalia, sudoración nocturna y pérdida de peso.
• Lesiones pruriginosas o nódulos

3.1.c.1. Descartar adenopatías reactivas buscando focos infecciosos:

• Sepsis oral
• Otitis
• Dermatitis pabellón auricular
• Foliculitis axilar
• Onicomicosis
• Piodermitis, etc.

3.1.c.2. Verificar vacunación BCG por posibilidad adenitis TBC. Posterior a eso de debe realizar:

• Hemograma: puede estar normal o presentar alteración de una o más series.
• Rx Tórax: buscar presencia de adenopatías en mediastino.
• TAC: buscar adenopatías en retroperitoneo, hepatomegalia y/o esplenomegalia.

3.2 Confirmación Diagnóstica: Médico especialista (DENTRO DE 65 DIAS DESDE LA SOSPECHA DIAGNÓSTICA)

El paciente debe ser referido a un centro especializado autorizado para el tratamiento de linfoma, que disponga de especialistas hematólogos clínicos y de laboratorio, con enfermeras oncológicas, técnicos paramédicos capacitados, con capacidad para realizar el estudio de etapificación con estudio histológico, inmunohistoquímica, radiología, coordinación con unidades de apoyo: como, laboratorio clínico básico, de tratamiento intensivo y especialidades médicas centro de sangre, psicólogo, kinesiólogo, unidad centralizada de preparación de drogas antineoplásicas para quimioterapia, y otras especialidades médicas. Diagnóstico linfoma: Por biopsia quirúrgica/excisional de un ganglio linfático o tejido. Diagnóstico histológico: Debe basarse en la clasificación de la OMS con estudio de Inmunohistoquímica mínimo.

3.2.a. Etapificación: se debe realizar en un centro especializado.

3.2.a.1. Exámenes Laboratorio:

• Hemograma
• Creatinina
• Perfil hepático
• LDH
• BUN
• Ca, P
• Proteinemia total
• Albúmina
• Beta 2 microglobulina
• Electroforesis de proteínas
• Cuantificación de inmunoglobulinas

3.2.a.2 Estudio imagenológico:

• Radiografía Tórax
• TAC Tórax
• TAC Abdomen y Pelvis
• Cintigrama óseo según corresponda y PET/Scan, sólo cuando corresponda

Linfoma SNC: TAC cerebro y RNM si es necesaria. Linfoma óseo: Cintigrama óseo y RNM.

3.2.a.3 Estudio Histopatológico:

• Biopsia quirúrgica/excisional de ganglio o tejido.
• Biopsia ósea por punción.
• Inmunohistoquímica de la biopsia de ganglio o tejido y de la biopsia ósea siempre que esté comprometida.

3.2.a.4 Estudio citológico:

• Mielograma
• Citología de derrames

3.2.a.5 Estudios de genética molecular:

• PCR o RT-PCR, en todos los casos que sea necesario.
• FISH en algunos casos específicos, en tejido fresco o en bloques de parafina.

3.2.a.6 Estudios serológicos para VIH y HTLV-1, este último solo en linfomas T. Linfomas digestivos y amígdala:

• Endoscopia digestiva alta o baja, biopsia, test de ureasa.

3.2.a.7 Otros estudios:

Estudio de inmunofenotipo en líquidos y sangre periférica, sólo si están comprometidos, por citometría de flujo, con determinación de antígenos para linfocitos de estirpe B y/o T.

3.2.b Clasificación clínica de acuerdo al sistema de Ann Arbor

Obtenido los resultados de las pruebas anteriores debe procederse a la clasificación clínica. 

3.2.c Pronóstico: se debe considerar:

• Edad
• Etapa clínica y performance status
• Número de sitios extranodales comprometidos
• Hemograma
• Albúmina
• LDH

4. Tratamiento:

Según el tipo de linfoma (QUIMIOTERAPIA DENTRO DE 10 DESDE LA CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA Y RADIOTERAPIA DENTRO DE 25 DÍAS DESDE LA INDICACIÓN MÉDICA)
4.1. Tratamiento estándar va a depender de:

• Subtipo histológico LH y LNH
• Estadio I-II frente a III-IV (localizados vs avanzados).
• Otros factores pronósticos

4.2. Tratamiento se debe discutir en comité oncológico en situaciones complejas. Tratamiento comprende:

• QUIMIOTERAPIA (QT): tratamiento de elección.
• RADIOTERAPIA
• En casos seleccionados, Trasplante de progenitores hematopoyéticos.

Previo al inicio de cada ciclo de QT, los pacientes deben ser controlados por hematólogo con hemograma (indispensable) e imágenes según corresponda.

4.3. Linfoma de Hodgkin:

QT está indicada en todas las etapas clínicas, localizadas y avanzadas. El esquema más utilizado es el ABVD, 4 a 6 ciclos.

4.4. Linfoma No Hodgkin:

La QT está indicada en todas las etapas clínicas. Los esquemas más utilizados son el CHO, COP, CHOEP, R-CHOP, RCHOEP, hiper CVAD.

4.5. Recaída de Linfoma:

La recaída debe confirmarse con biopsia y efectuar etapificación completa, para luego iniciar tratamiento con el protocolo de recaída.

5. Seguimiento y Rehabilitación:

Es aconsejable el seguimiento prolongado, ya que existe riesgo de recaída o desarrollar un segundo cáncer en sitios de radioterapia o mielodisplasia y/o leucemias secundarias.

5.1 Durante tratamiento:

Control clínico, hemograma, VHS antes de cada ciclo de QT. Hemograma semanal o quincenal durante la radioterapia. Evaluación bioquímica y radiológica cada 3 meses.

Al finalizar el tratamiento: Se repetirá la evaluación bioquímica y radiológica, incluyendo las biopsias que estaban alteradas al comienzo. Se excluye las biopsias negativas. De acuerdo a esta evaluación, los enfermos serán clasificados según los criterios de respuesta.

5.2 Terminado el Tratamiento 

Primer año: Control clínico y hematológico mensual. Control bioquímico cada 3 meses. Seguimiento telefónico por enfermera de oncología 1 vez al año.

Segundo al Quinto año: Control clínico y hematológico cada cuatro meses. Control bioquímico cada 6 meses.

Después del Quinto año y por vida: Control clínico y hematológico anual.

Garantías

Garantía de acceso: Todo beneficiario de 15 años y más:

• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y etapificación.
• Con tratamiento, tendrá a acceso a seguimiento.
• En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo.

Garantía de oportunidad: Tratamiento

• Tratamiento primario: Dentro de 30 días desde indicación médica con criterios de inclusión definidos en la Norma de carácter Técnico, Médico y Administrativo.
• Adyuvante: Dentro de 30 días desde la indicación médica.

Seguimiento

• Primer control dentro de 30 días desde indicación médica. 

Objetivo guía

• Favorecer el manejo estandarizado del cáncer de vejiga.
• Reducir la tasa de recurrencia del cáncer vesical no musculo invasor.
• Disminuir las complicaciones por este cáncer.
• Aumentar la sobrevida libre de recurrencia (SLR) actual, considerando como línea base la conocida al año 2008.
• Contribuir a mejorar la calidad de vida de las personas en tratamiento y las tratadas.
• Aportar en reducir la mortalidad por causa país, ajustada por sexo considerando como línea base el año 2008.

ALCANCE DE LA GUIA

• Esta Guía solo es aplicable a paciente con cáncer vesical superficial (sin compromiso de la capa muscular de la vejiga) de células transicionales (90-95% de Tu vesicales).
• Por lo tanto:
• No aplica para pacientes con otro tipo de tumores vesicales.
• No incluye recomendaciones para el estudio y tratamiento de pacientes con cáncer vesical invasor o profundo.

Factores de riesgo:

• Tabaquismo: una mayor intensidad en el hábito se relaciona a mayor riesgo y al suspenderlo se llega a un riesgo basal luego de 20-30 años.
• Exposición laboral a químicos (aminas aromáticas): en la industria de la imprenta, del hierro, aluminio, pinturas/tinturas, gas y curtido de pieles.
• Arsénico: Antiguamente por contaminación del agua, actualmente se presumen otras fuentes de contaminación.
• Ciclofosfamida: usada como quimioterapia de tumores linfoproliferativos/mieloproliferativos, riesgo aumenta de forma proporcional a la dosis.
• Radioterapia: Pelviana, para tumores ginecológicos. Riesgo aumenta si se asocia a quimioterapia.

RECOMENDACIONES

(Anexo n°1: Flujograma de manejo de cancer vesical)

• La prevención primaria debe enfocarse en la suspensión de los factores de riesgo, podría ser de utilidad la consejería ante factores de riesgo.
• No parece justificarse tamizaje de rutina con exámenes de orina, test de sangrado, citología urinaria o marcadores tumorales en personas asintomáticas.
• Podría ser útil la búsqueda de microhematuria repetida en personas con FR.
• Indicadores clínicos: Hematuria macroscópica (síntoma más frecuente e importante), síntomas irritativos vesicales como polaquiuria, nicturia, urgencia miccional (poco frecuentes, excepto en el CiS).
• Población con Factores de Riesgo: Fumadores, expuestos a anilinas, tinturas textiles y arsénico, y trabajadores de fundiciones.
• Indicadores de Laboratorio: Hematuria Microscópica, Imágenes sospechosas.

Confirmación Diagnóstica

• A todo paciente con hematuria macroscópica sin causa aparente se le debe ofrecer al menos una ecografía renal y vesical y una cistoscopia para buscar neoplasias de la vía urinaria.
• En los pacientes en que no se logra descartar neoplasia, se debe realizar TAC de abdomen y pelvis con contraste con fase de eliminación tardía (Uro TAC) o realizar una pielografía de eliminación.
• En pacientes con riesgo importante como tabaquismo crónico, mayores de 60 años, con hematuria macroscópica el examen de elección es UroTAC.
• La confirmación de cáncer vesical se realiza mediante anatomía patológica, posterior a una RTU-V.

Etapificación

• Estudio de estapificación de cáncer de vejiga no invasor requiere RTU (resección transuretral) y biopsia.
• La indicación de Pielografia de Eliminación (PE), URO TC, debe realizarse según los hallazgos anatomopatologicos y FR de recurrencia (mientras más agresivo, más probabilidad de tener un tumor en via urinaria alta).

Tratamiento

Tiene como objetivo la prevención de la recurrencia y la progresión.

• Cirugía es el principal tratamiento de los tumores superficiales de vejiga.
  • RTU-V (Resección transuretral), donde se extrae la capa muscular propia, esencial para una adecuada estadificacion.
  • Cistectomía parcial (tumor en un divertículo).
  • Cistectomía radical (casos seleccionados).

Anatomía Patológica

• Mandar aparte muestras de base del tumor con muscular.
• Sólo biopsia de zonas sospechosas (biopsia vesical aleatoria solo si es justificada)

Prevención de Recurrencias

• Quimioterapia Intravesical postoperatoria. Para pacientes de bajo riesgo.
• Inmunoterapia (BCG). Para pacientes con factores de riesgo para progresión y recurrencia
• Seguimiento A realizarse por especialista con cistoscopía de forma periódica.

Anexo n°1: Flujograma de manejo de cancer vesical