Cáncer de Próstata en Personas de 15 años y más

Garantías

Garantía de acceso:

• Todo beneficiario de 15 años y más:
  • Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.
  • Con recidiva, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.

Garantía de oportunidad:

• Etapificación:
  • Dentro de 60 días desde confirmación diagnóstica.
• Tratamiento:
  • Dentro de 60 días desde la etapificación.
• Seguimiento:
  • Primer control dentro de 45 días desde indicación médica.

Objetivos de la guía:

• Aportar recomendaciones sobre el manejo del cáncer de próstata, basados en las evidencias científicas disponibles y adecuadas al contexto nacional.
• Disminuir la variabilidad en el estudio diagnóstico, tratamientos y seguimiento del cáncer de próstata.
• Orientar a médicos generales y otros no especialistas, respecto de los criterios de aplicación e interpretación de los métodos de detección precoz del cáncer de próstata.

Alcance de la guía

• Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía:
  • Esta guía es aplicable a los pacientes con sospecha, confirmación diagnóstica, tratamientos y seguimiento.
• Situaciones en las que no es aplicable la guía:
  • La presente guía no incluye carcinoma de próstata heredo-familiar, tampoco incluye el manejo de variedades histopatológicas diferentes al adenocarcinoma de próstata.

Introducción

El carcinoma de próstata CaP es un tumor que se presenta generalmente en hombres mayores de 50 años. Algunas de sus características distintivas son una alta incidencia, crecimiento lento y alta tasa de respuesta al tratamiento hormonal.

La incidencia de enfermedad histológica es mucho mayor que la clínica, así en estudios de autopsia a los 50 años ésta es de un 15% llegando a un 80% sobre los 80 años.

La mortalidad por cáncer versus otras patologías depende de la edad al diagnóstico y grado de diferenciación. Mientras más bien diferenciado el cáncer el riesgo por morir de cáncer es bajo en comparación al riesgo de morir por otras patologías.

Entre los factores de riesgo a considerar se encuentran: edad, raza negra, presencia de andrógenos, antecedentes familiares, dietas altas en grasas, calcio y carnes rojas, o bajas en alimentos vegetales, obesidad y síndrome metabólico.

RECOMENDACIONES

Prevención Primaria

Se debe recomendar a hombres con antecedentes de riesgo, adoptar alimentación saludable, realizar actividad física diariamente y mantener grasa corporal magra acorde a la edad, talla, superficie corporal, perímetro abdominal y pliegues

Prevención Secundaria

Tamizaje

• Se recomienda realizar tamizaje selectivo en personas con factores de riesgo y síntomas urinarios mediante TR y APE combinados, que puede repetirse cada 1-2 años (en pacientes con APE menor a 2 ng/ml la frecuencia de control podría ser cada 2 años). También se recomienda aplicar en hombres desde los 40 años de edad poseen parientes de primer grado con antecedente de Cáncer de próstata, en especial si éste ha sido de inicio temprano.
• La decisión sobre realizar tamizaje en hombres asintomáticos debe tomarse después de una discusión de los riesgos y beneficios con el paciente. De ser así este debe incluir APE y TR a partir de los 40-45 años.

Quimio prevención

No está recomendado como método de prevención del cáncer de próstata, el uso de drogas inhibidoras de la 5 alfa reductasa, Selenio, Vitamina E o licopenos.

Sospecha de CaP

En una primera etapa asintomática, el diagnóstico suele hacerse por hallazgo de APE elevado y biopsia de cirugía de hiperplasia prostática benigna. Cuando el diagnóstico es más tardío aparecen síntomas y signos de enfermedad avanzada: Dolor óseo, fracturas en hueso patológico, CEG, anemia, CID, hematuria, retención urinaria, Insuficiencia Renal por obstrucción, etc.

Los pilares de la sospecha diagnóstica son:

• Tacto rectal alterado
• APE:
  • Recomendable en todo paciente sintomático:
    • Uropatía Obstructiva Baja.
    • Tacto rectal sospechoso.
    • Metástasis óseas osteoblasticas.
  • Factores que alteran el APE:
    • Enfermedades: Infección, Hiperplasia Benigna de la Próstata.
    • Procedimientos: cateterismo uretral, cistoscopia, biopsia, cirugía, etc.
    • Drogas: Finasteride y Dutasteride (lo disminuyen un 50%), anti andrógenos, agonistas LHRH.
    • El Tacto rectal reciente o la eyaculación podrían variar el valor del APE, se recomienda por lo tanto el realizarlo 48 horas después de cualquiera de estas.
  • Estrategias para mejorar el valor predictivo:
    • APE ajustado por edad: El punto de corte para el APE es de 4ng/ml. Sin embargo, sobretodo en pacientes menores de 60 años, es recomendable utilizar el ajuste por edad.
      • 40 -50 años hasta 2,5 ng/ml
      • 50- 59 años hasta 3,5 ng/ml
    • Relación APE libre/APE total: El punto de corte a utilizar es distinto según los distintos estudios. En general se estima que el riesgo de cáncer con un porcentaje mayor a 25% es de menos de 10% y cuando la relación APE libre/total es menor al 10% el riesgo de cáncer es de alrededor de un 50%.
    • Velocidad de APE:  Aumento > 0.75/año sospechoso.
    • Densidad de APE (APE/vol prostático): >0.15 sospechoso (requiere estimación adecuada de volumen con Ecografía transrrectal).
    • La frecuencia con la que debe realizarse el APE no está definida, pero una
    • estrategia en la que se individualiza la frecuencia al riesgo parece ser adecuada:
      • En pacientes con APE menor a 2 ng/ml la frecuencia de control podría ser cada 2 años.
      • En pacientes menores de 50 años y APE menor a 1 y con APE menor a 2  podría hacerse tamizaje con menor frecuencia (> 5 años).
• PCA3: Su principal utilidad seria para decidir si un paciente requiere una segunda biopsia por persistencia de un APE elevado.

Todo paciente con TR o APE alterado debe ser remitido a evaluación por urólogo.

Diagnóstico

El diagnóstico debe confirmarse con la biopsia prostática

Indicaciones de Biopsia:

• APE > 4ng/ml.
• TR alterado nódulo duro o aumento de consistencia.
• Velocidad APE >0,75/ año

El uso de profilaxis antibiótica (quinolonas, 12 hr previas) disminuye la tasa de complicaciones infecciosas del procedimiento. La biopsia repetida aumenta la sensibilidad en pacientes con una primera histología negativa, pero con APE sugerente.

Las complicaciones importantes son de baja frecuencia. Se puede observar hematuria, hematospermia, rectorragia, retención urinaria e infección.

Estadificación

El CaP se disemina preferentemente a los linfonodos regionales y al hueso.

El método de estadificación más aceptado es el TNM. El especialista considerará:

• Resultados del tacto rectal y del APE.
• Linfadenectomía pélvica en casos seleccionados.
• Cintigrafía ósea en ciertos casos: detecta metástasis óseas.
• RNM o TC: detecta compromiso nodal.
• Anatomía patológica: Más del 95% de los cánceres primarios de la próstata son adenocarcinomas. El grado de diferenciación tumoral está directamente relacionado con la probabilidad de metástasis y con la muerte. Se utiliza la clasificación de Gleason.

Tratamiento

1. Enfermedad Localizada
   • En pacientes con cáncer de próstata localizado se recomienda que la selección de los siguientes tratamientos:
     • Observación activa,
     • Espera vigilada,
     • Prostatectomía radical,
     • Radioterapia externa y
     • Braquiterapia prostática de baja tasa.
   • Se realice a través de un abordaje multidisciplinario considerando: Los deseos del paciente, resultados de antígeno prostático específico (APE), Gleason, etapificación (TNM), clasificación según grupo de riesgo, comorbilidades y estado general.
   • 
2. Enfermedad Avanzada-Metastásica
   • En pacientes con enfermedad metastásica sintomática el estándar de tratamiento es la hormonoterapia.

Seguimiento

Se recomienda realizar seguimiento con APE cada 3 meses los primeros 2 años posteriores a cirugía, luego cada 6 meses desde el tercer año postoperatorio y anualmente después del quinto año posterior a un tratamiento del cáncer de próstata localizado.

Se sugiere en pacientes con recurrencia local asintomáticos, no utilizar tacto rectal TR y ecografía transrrectal cuando el APE es menor a 4 ng/ml. Asimismo en ausencia de dolor óseo, la cintigrafía es inútil con APE menor a 20 ó 40 ng/ml.

El APE deja de ser confiable en pacientes con hormonoterapia, incluso hasta 12 meses después de terminada ésta.