Analgesia del parto

Garantías

• Garantía de acceso: Toda beneficiaria en trabajo de parto que, una vez informada acepte y con indicación médica; tendrá acceso a analgesia farmacológica.
• Garantía de oportunidad: Tratamiento Inicio durante el trabajo de parto y en el parto, según indicación.

Objetivo guía

Esta guía es una referencia para la atención de las mujeres en trabajo de parto bajo el régimen de garantías explícitas.En este contexto, sus objetivos son:

• Disminuir la variabilidad de la atención y las inequidades en el manejo del parto.
• Apoyar la definición del régimen de garantías explícitas en salud, en lo que a la analgesia del parto se refiere.
• Aportar recomendaciones a los profesionales de la salud sobre el manejo de la analgesia durante el parto, basadas en la mejor evidencia científica disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas al contexto nacional.

Recomendaciones

Descripción: El manejo del dolor es un aspecto fundamental de la actividad del equipo de salud encargado del apoyo y asistencia profesional de una madre en trabajo de parto y parto. Recomendaciones: El equipo profesional debe favorecer durante el parto:

• Que la madre pueda adoptar las posiciones que le sean más cómodas
• La deambulación según sus propias necesidades
• La realización de masajes que resulten efectivos sobre todo cuando los aplican la pareja y/o acompañante, a los cuales idealmente se preparan durante el período prenatal
• La aplicación de compresas calientes, a temperatura tolerable, en zonas de máxima tensión (ingle, sacro, periné)
• La realización de esquemas respiratorios adecuados, que ayudan a la mujer frente al dolor
• El apoyo farmacológico según las posibilidades locales del servicio respectivo y recomendaciones.

Alternativas: Se incluyen alternativas farmacológicas y no-farmacológicas. Los métodos farmacológicos para analgesia de parto son:

• Regional: Neuraxial / bloqueos periféricos / local o infiltración
• Inhalatoria
• Sistémica: Intravenosa o intramuscular

Anestesia Regional

Anestesia y Analgesia neuraxial: el concepto neuraxial significa que se accede al neuroeje (neuroaxis), en el espacio epidural o en el espacio subaracnoideo, para la administración de agentes anestésicos locales y/o analgésicos opioides. Las técnicas involucradas en el concepto de anestesia/analgesia neuraxial son la epidural o peridural, la espinal o raquídea, y la combinada espinal+epidural.

Objetivo: Cuando se utilizan técnicas neuraxiales para analgesia en el trabajo de parto el objetivo primario es proveer adecuada analgesia materna con mínimo bloqueo motor. La evidencia actual demuestra que las técnicas analgésicas neuraxiales que preservan la movilidad materna durante el trabajo de parto, no alteran la evolución de éste ni la del período expulsivo, ni la forma de parto.

Otras Alternativas Bloqueos regionales

Formas menos recomendadas de analgesia regional en trabajo de parto: los bloqueos paracervicales y pudendos, se realizan en condiciones excepcionales, de emergencia durante el expulsivo.

Anestesia local: Las alternativas locales de infiltración perineal utilizadas son el uso de lidocaína al 2 % o diluida al 1 % en suero fisiológico. Equipamiento: necesario que se cuente con oxígeno de uso médico y aspiración central, elementos para el manejo y control de la vía aérea, monitoreo materno y fetal. Esto para manejo de complicaciones. También se debe contar con una vía venosa permeable e infusión parenteral de fluidos, previo a la inducción de la analgesia. Tiempo: para las parturientas en fase activa del parto, el factor que determina la aplicación de las técnicas neuraxiales es la presencia de dolor significativo. El momento de administración de la analgesia neuraxial no afecta el resultado del parto ( p.ej. incidencia de operación cesárea). Se sugiere que otras formas de resultado de parto (p.ej. espontáneo o instrumental) no son afectadas. Es consenso que la iniciación precoz de analgesia neuraxial (p.ej. dilatación cervical menor de 5 cm.) mejora la calidad de analgesia sin comprometer el resultado obstétrico ni aumentar los efectos adversos.

Indicación: El dolor materno significativo con requerimiento de analgesia neuraxial es condición suficiente para que esta sea administrada, sin embargo la solicitud debe estar precedida de una evaluación médica y examen obstétrico.

Inducción: El procedimiento debe ser realizado por un anestesiólogo certificado y/o un médico cirujano con práctica reconocida en anestesiología. No es recomendable la inducción de anestesia/analgesia neuraxial por médico cirujano sin experiencia en técnicas de reanimación, ni conocimiento del manejo de complicaciones anestésicas.

Indicación/ Contraindicación: La solicitud materna de asistencia y alivio del dolor en el trabajo de parto es suficiente como indicación de realizar un procedimiento analgésico. Se sugiere indicación de analgesia epidural preferente para las siguientes situaciones:

• Primigesta menor de 16 años
• Patologías maternas que requieran manejo estricto del dolor: ej. Preeclampsia
• Cardiopatías, enfermedades psiquiatricas.

Contraindicaciones Absolutas Rechazo de la paciente Trastornos de la coagulación (se describen las más frecuentes)

• Plaquetopenia <60.000
• Tratamiento anticoagulante
• Shock Hipovolémico
• Infección sitio de punción
• Alergia conocida a anestésicos locales

Analgesia inhalada: La utilización de óxido nitroso (N2O) en mezcla al 50% con oxígeno es una alternativa eficaz en analgesia del Trabajo de parto. El N2O es fácil de administrar, tiene una latencia y término de efecto cortos, no deprime la contractilidad uterina, no afecta al feto ó al recién nacido, ni afecta la lactancia. Sin embargo, no ejerce un efecto analgésico potente en trabajo de parto activo. El óxido nitroso no tiene contraindicaciones médicas formales, excepto en situaciones clínicas especiales de retención de aire en cavidades corporales cerradas (ej. Neumotórax)

Analgesia sistémica: Los analgésicos opioides han sido utilizados en analgesia del trabajo de parto. El agente más utilizado es la Meperidina, se obtienen mayores niveles de alivio del dolor con la vía IV. Considerando el lento metabolismo de los opioides en el recién nacido, se han planteado posibles efectos no deseados, principalmente depresión respiratoria. Por esta razón, se recomienda que su uso solo en situaciones excepcionales alejadas del momento del parto. Intravenosa Intramuscular Dosis mg Latencia minutos Dosis mg Latencia minutos Duración Meperidina (Petidina) 25-30 5-10 40-50 30-45 2-3 hrs Fentanilo 0.025-0.05 2-3 0.05-0.075 10 30-60 min

Alternativas no farmacológicas: Según su mecanismo de acción, pueden ser clasificadas como:

• Técnicas que reducen el estímulo doloroso: movimientos maternos y cambios de posición, contrapresión durante contracción uterina, descompresión abdominal.
• Técnicas que activan los receptores sensitivos periféricos: calor y frío superficial, inmersión en agua tibia durante el trabajo de parto, tacto, masajes, acupresión sin agujas, aromaterapia.
• Técnicas que aumentan las vías inhibitorias descendentes: orientación de foco de atención y distracción, hipnosis, música y audio-analgesia, bio-retroalimentación durante clases prenatales.

Encargados de los procedimientos: El procedimiento de analgesia-anestesia peridural debe ser realizado por un profesional médico-cirujano con especialidad en anestesiología, o con experiencia demostrada en el área evaluada y certificada por el Director del Servicio de Salud respectivo. El procedimiento de anestesia regional espinal en la cesárea de emergencia puede estar a cargo del médico cirujano que forme parte del equipo profesional encargado de la asistencia del parto, en aquellos lugares en los cuales se ha planificado resolver la emergencia de esta manera. La analgesia inhalatoria es aplicada por la propia parturienta y monitorizada por el equipo profesional encargado de la asistencia profesional del parto. Los procedimientos de anestesia local están a cargo del equipo profesional encargado de la asistencia profesional del parto.