Cáncer de mama en personas de 15 años y más

Descripción y epidemiología del problema de salud

El cáncer de mama es el crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse a cualquier sitio del organismo. En Chile, el cáncer de mama en 2008 alcanzó una tasa de mortalidad observada de 14,5 por 100.000 mujeres. La tasa de Años de Vida Potenciales Perdidos (AVPP) por cáncer de mama en la mujer es de 100 por 100.000, ocupando el segundo lugar después de cáncer cervicouterino. La distribución por grupos de edad en el 2008, muestra que la tasa de mortalidad comienza a aumentar a contar de los 45 años, alcanzando una tasa de 41,8 por 100.000 mujeres en el grupo mayor de 45 años y concentrando el 90,6% de las defunciones. La mortalidad masculina por este cáncer en el mismo año llegó al 0,1 por 100.000 hombres con un total de 8 casos, 7 de los cuales eran mayores de 65 años. La incidencia nacional estimada por el Programa Nacional de Cáncer de Mama, a través de la información enviada por los 29 Servicios de Salud del Sistema Público de Salud fue cercana a los 3.100 casos nuevos el 2009. No se tiene información de los casos nuevos generados por el Sistema Privado de Salud. El diagnóstico del cáncer de mama en etapas más precoces (in situ, I y II) ha aumentado de 42,9 a 69,4% entre los años 1999 y el 2009. Así mismo, se observa una reducción de 74,4% en los casos diagnosticados en etapa IV en el mismo período (20,7 a 5,3%).

Garantías

i) Garantía de acceso: Toda (o) beneficiaria(o) de 15 años y más

Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.
Con recidiva, tendrá acceso a confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento.

ii) Garantía de oportunidad:

Diagnóstico

Dentro de 45 días desde sospecha con resultado de mamografía. En caso de evidencia clínica de cáncer, no será exigible la mamografía y el plazo máximo para esta prestación igualmente será de 45 días desde la sospecha.
Etapificación dentro de 45 días desde la confirmación diagnóstica.

Tratamiento

Primario: dentro de 30 días desde confirmación diagnóstica.
Tratamientos adyuvantes: dentro de 20 días desde la indicación médica.

Seguimiento

Primer control dentro de 90 días desde indicación médica

Recomendaciones

I. Recomendaciones para la prevención primaria, tamizaje y sospecha diagnóstica

1) ¿Qué hábitos saludables han demostrado ser efectivos en la prevención primaria de cáncer de mama? Las mujeres que realizan 3 a 4 horas a la semana de ejercicios moderados a vigorosos tienen un 30 a 40% menor riesgo de desarrollar cáncer de mama que las mujeres sedentarias Estudios observacionales muestran que niveles moderados y altos de consumo de alcohol se asocian a mayor riesgo de cáncer de mama. La ingesta de alcohol produce un aumento de 7% de riesgo de cáncer de mama por cada 10 grs. De alcohol adicional consumido diariamente.

2) ¿Cuáles son los criterios para definir las mujeres de alto riesgo para cáncer de mama? Se han clasificado en factores de riesgo mayores aquellos que aumentan en 2 o más veces el riesgo y factores de riesgo menores los que aumentan en menos de 2 veces el riesgo.

Factores de Riesgo Mayores:

Portadores de mutaciones de alta penetrancia en los genes BRCA1 y BRCA2
Historia familiar.
- Familiares de 1°
- Familiares de 2º grado con cáncer de mama bilateral;
- Cáncer mamario antes de los 50 años sin mutaciones demostradas;
- Familiares con cáncer de mama en dos generaciones;
- Cáncer de mama y ovario;
- Familiar varón con cáncer de mama.
Radioterapia de tórax antes de los 30 años de edad por cáncer.
Antecedentes de lesiones histológicas precursoras: hiperplasias atípicas, neoplasia lobulillar in situ, atipia plana
Antecedente personal de cáncer de mama.

Factores de Riesgo Menores:

Edad. Como factor aislado es muy importante en el riesgo de cáncer de mama. A mayor edad, mayor riesgo.
Historia familiar en parientes de 1º, 2° o 3° grado, después de los 60 años de edad.
Factores reproductivos
- 1) Menarquia precoz y menopausia tardía
- Nuliparidad y 1º parto después de los 30 años se asocia con aumento del riesgo en un tercio.
Enfermedades mamarias benignas proliferativas: adenosis esclerosante, lesiones esclerosantes radiales y complejas (cicatriz radiada), hiperplasia epitelial ductal florida, lesiones papilares y fibroadenomas complejos.
Sobrepeso después de la menopausia:
Ingesta crónica de alcohol
Algunas terapias de restitución hormonal: El mayor riesgo observado con terapias de restitución hormonal combinadas, es de responsabilidad de ciertas progestinas

3) ¿Cuál es el mejor método de tamizaje para el cáncer de mama? Síntesis de la evidencia La mamografía continúa siendo la base del tamizaje de cáncer de mama. Está demostrado que el tamizaje mamario de buena calidad, disminuye la tasa de mortalidad por cáncer de mama. Actualmente el programa de medicina preventiva del adulto garantiza:

Una mamografía gratis entre los 50 a los 54 años, sin importar previsión de salud.

4) ¿Cuál es la efectividad del Examen Físico de Mama sólo y el auto examen de mama comométodos de tamizaje? Para la vigilancia de mujeres de alto riesgo, las estrategias actualmente basadas exclusivamente en el EFM y AEM para la detección temprana del cáncer de mama en la población en general no son suficientes. El Programa Nacional de Pesquisa y Control del Cáncer de Mama, comprende pesquisa en 2 fases:

La primera dirigida a mujeres entre los 35 y 64 años, a través de la realización de Examen Físico de Mama (EFM) y la enseñanza del Autoexamen de Mama (AEM) cada 3 años y anual en mujeres con factores de riesgos, este examen debe realizarlo un profesional capacitado, bajo un protocolo estandarizado.
La segunda comprende la implementación progresiva de screening con mamografía. Actualmente, se realiza el EFM y la enseñanza de AEM a toda mujer a contar de los 35 años. Cuando se sospecha una probable patología maligna (PPM), independiente de la edad, se realiza una mamografía y/o se deriva a la Unidad de Patología Mamaria para confirmar el diagnóstico.

5) ¿A qué grupo de edad dirigir el tamizaje? Evidencia actual concluye que el mayor impacto en la reducción de la mortalidad por este cáncer, se logra realizando mamografía cada 2 años en mujeres entre 50 y 74 años. Los estudios en el grupo de 40 a 49 años publicados por separados, no muestran un beneficio claro, pero al combinarlos, tendría algún beneficio, aunque menor, si se consideraademás los falsos positivos, el sobretratamiento y las consecuencias psicológicas en esas pacientes.

6) ¿La mamografía digital es más eficiente que la convencional? Utilizar mamografía digital en mujeres premenopáusicas, mamas densas y menores a 50 años.

7) ¿Cuál es el mejor método de detección en la mujer embarazada? EL ultrasonido es el método más eficaz en la evaluación mamaria durante el embarazo y lactancia, con una sensibilidad cercana al 100%, frente a 70-90% de la mamografía, cuyo rendimiento decae principalmente por el aumento de densidad que experimenta el tejido mamario. La RM con contraste no tiene indicación en el estudio de lesiones mamarias durante el embarazo. Mamografía normal, corresponden a BI-RADS 1 y 2. Los casos informados como BI-RADS 0 ó 3, se derivan a consulta con especialista, pero no serán considerados casos GES. Las personas con informes mamográficos con BI-RADS 4 y 5, deben ser derivados a especialista y serán considerados casos GES.

Derivación de casos sospechosos: Todos los casos sospechosos, deben ser derivados al especialista de la Unidad de Patología Mamaria (UPM) o a la red de atención establecida. Cuando la derivación de una persona con sospecha clínica del Probable Patología Maligna (PPM) sea sin mamografía, ésta debe solicitarse en el nivel de la especialidad (ver Norma Técnicaadministrativa del GES).

II. Recomendaciones para la confirmación diagnóstica y etapificación

1) ¿Cuál es el procedimiento de elección para la confirmación de cáncer de mama? El diagnóstico de cáncer de mama se confirma con el informe histológico positivo. La biopsia percutánea mamaria es aceptada y utilizada en forma universal como el método de elección para la confirmación diagnóstica.

2) ¿Qué estudios se recomiendan para la etapificación? Los estudios de extensión con radiografía de tórax y/o TAC de tórax, ecografía de abdomen y pelvis y/o TAC de abdomen y pelvis, cintigrama óseo y resonancia (cuando el TAC es dudoso), están recomendados en pacientes con cáncer localmente avanzado y en pacientes con signos o síntomas de sospecha de compromiso sistémico. Estos estudios no están indicados en pacientes en etapa I y II asintomáticos. Una vez confirmado el diagnóstico y la etapificación, la paciente debe ser evaluada por un comité oncológico, integrado por los especialistas de la UPM, oncólogo médico y/o radioterapeuta y otros especialistas de ser necesario. En algunos casos la paciente podría ser evaluada en comité antes de ser puncionada.

III. Recomendaciones para el tratamiento Cáncer Ductal in Situ

1) ¿En qué casos está indicada la cirugía conservadora? La evidencia actual concluye que la mastectomía parcial (MP) o CC es una opción razonable siempre que todas las microcalcificaciones sospechosas sean extirpadas y se logre un margen libre de tumor de por lo menos 2 a 3 mm. El pronóstico es excelente con una supervivencia global mayor del 95% a 10 años. Aunque el CDIS no es una lesión invasora, aproximadamente un 40% de las pacientes tratadas con escisión incompleta y sin radioterapia (RT) post operatoria, desarrolla un carcinoma invasor. Por lo que la evidencia indica que la CC debe ser seguida de RT.

2) ¿En qué casos está indicada la mastectomía total? La MT está indicada en los casos de CDIS “suficientemente” extensos o mayores de 4 cms, en los casos en que la CC provoque como resultado un defecto cosmético inaceptable; en los casos de CDIS multicéntricos; en los casos con persistencia de márgenes quirúrgicos positivos después de más de un intento de CC; en pacientes que prefieran la MT para maximizar el control local y en los casos en que la RT esté contraindicada, como en enfermedades del colágeno activas.

3) ¿Está indicada la biopsia de ganglio centinela en el CDIS? Algunos estudios evaluaron los factores predictores de invasión, identificando en el análisis multivariado, el tamaño mayor de 5 cms, los casos que se han diagnosticado mediante una biopsia percutánea y la presencia de masa al examen clínico o en la mamografía como predictores independientes de invasión.

4) ¿Cuáles son las indicaciones de la hormonoterapia? La evidencia actual concluye que el tamoxifeno disminuyó principalmente las RL ipsilaterales invasoras. No hubo un exceso estadísticamente significativo de cáncer del endometrio en el grupo con tamoxifeno. La incidencia acumulada de RL invasoras y no invasoras a 7 años disminuyó de 11,1% a 7,7% p 0,02. Los resultados se mantienen al cabo de 7 años de seguimiento, disminuyendo fundamentalmente las RL de tipo invasor. No recomiendan el uso de tamoxifeno adyuvante en el CDIS en el subgrupo de mujeres mayores de 50 años Neoplasia lobulillar in situ La neoplasia lobulillar in situ (NLIS) se define como una proliferación dentro de una o más unidades terminales ducto lobulillares de células uniformes, generalmente pequeñas, poco cohesivas y que pueden o no distender al lobulillo. La NLIS es un término que incluye un espectro de lesiones desde la hiperplasia lobulillar atípica (HLA) al carcinoma lobulillar in situ (CLIS) las que están asociadas con un mayor riesgo de desarrollar un cáncer invasor ulteriormente (lesión de alto riesgo). La NLIS es una entidad poco frecuente encontrándose en alrededor de 1-2% de todas las biopsias percutáneas de mam. Carece de una clínica o imagenología propia, siendo su hallazgo incidental, en el contexto del estudio histológico de otras lesiones.

IV. Neoplasia lobulillar in situ ¿Cuáles son las indicaciones de tratamiento más allá de la biopsia? Se recomienda la resección quirúrgica post biopsia percutánea de NLIS cuando ésta se ha efectuado por microcalcificaciones; cuando se asocia a otras lesiones de alto riesgo; cuando existe discordancia imagenológicahistológica; cuando hay características histológicas que se entrelazan con CDIS; cuando está asociada a una lesión sólida sincrónica; cuando se trata de un CLIS con comedonecrosis o cuando se encuentra la variedad de CLIS pleomórfico.

– ¿Se deben tratar todas las NLIS con tamoxifeno? No existe evidencia suficiente para una recomendación categórica, dado el bajo número de pacientes con NLIS. Dado el aumento progresivo del número de casos se espera en un futuro próximo, concluir una recomendación en base a los datos estadísticos. Cáncer temprano (I, II y iiia) 1) ¿Cuáles son las opciones quirúrgicas para el tratamiento del cáncer temprano? A) Tratamiento conservador o mastectomía parcial Indicaciones: En todos los casos en que no exista una contraindicación, ya sea por razones propias de la cirugía o por la imposibilidad de realizar RT, que siempre está asociada a la mastectomía parcial.

Contraindicaciones absolutas:

RT previa a la mama o a la pared torácica
Necesidad de RT durante el embarazo
Microcalcificaciones sospechosas o malignas difusas
Enfermedad extensa que no pueda ser resecada a través de una sola incisión, alcanzando márgenes negativos y con resultado estético aceptable.

Contraindicaciones relativas:

Enfermedad activa del tejido conectivo que comprometa la piel (especialmente esclerodermia y lupus)
Tumores mayores a 5 cms
Mujeres menores de 35 años o mujeres premenopáusicas portadoras de mutaciones BRCA 1/2 ya que tienen riesgo aumentado de recidiva ipsilateral.

Mastectomía Radical: Está indicada cuando el tratamiento conservador está contraindicado según los criterios antes mencionados.

1) Biopsia de linfonodo centinela. Se mantiene la recomendación de realizar la BLC en pacientes con axila clínicamente negativa y tumores de hasta 3 cm. Indicaciones de la BLC en situaciones especiales:

a) tumores mayores a 3 cm sólo en el contexto de un protocolo o decisión específica del comité respectivo. Dado que no hay evidencia suficiente avalada con control de falsos negativos no se recomienda efectuar BLC a todas las pacientes con tumores mayores de 3 cm.

b) tumores T1 y T2 menores de 3 cm.

c) pacientes obesas idealmente con la técnica mixta.

d) pacientes con prótesis mamaria con la técnica mixta.

e) pacientes con reducción mamaria previa con la técnica mixta.

f) cáncer de mama en hombres dentro de protocolos de estudio y previa evaluación en comité multidisciplinario. Se recomienda su uso con técnica mixta.

2) ¿La radioterapia adyuvante post mastectomía reduce las recidivas? La RT adyuvante post mastectomía efectuada con técnicas adecuadas mejora el control local, reduciendo en 2/3 las RL en todas las pacientes y mejora la supervivencia global (SG) y por causa específica en todas las pacientes con axila positiva, sin relación con el número de linfonodos positivos. Este efecto es igual en todas las pacientes independiente de la edad, características tumorales, terapias sistémicas y época del estudio.

3) ¿Debe tratarse con RT la cadena mamaria interna? Solamente si disección axilar incompleta o invasión importante de la grasa axilar

4) ¿Qué debe realizarse primero, radioterapia o quimioterapia? Los estudios demuestran que el inicio precoz de la quimioterapia (QT) no se asocia a mejor supervivencia; ni hay mayores diferencias en el control loco-regional al dar QT antes o después de la RT. La QT puede retrasar la RL, pero no disminuye su riesgo a largo plazo. Se sugiere que la RT sea iniciada a partir de 3 semanas después de efectuada la cirugía, en especial en grupos de alto riesgo de recidiva local, en caso que no se vaya a realizar quimioterapia post operatoria. En los casos que vayan a recibir quimioterapia post operatoria, se recomienda que la RT se inicie 1 mes después de efectuado el último ciclo de quimioterapia. La quimioterapia puede ser usada antes de la radioterapia en pacientes con márgenes quirúrgicos negativos y linfonodos positivos.

5) ¿Cuáles son las indicaciones de los inhibidores de aromatasa? Utilizar IA desde el inicio en pacientes con alto riesgo de recaída temprana y en aquellas en los cuales la actividad del tamoxifeno está disminuida, particularmente pacientes postmenopáusicas, siempre y cuando no presenten factores de riesgo para su administración.

6) ¿Cuáles son las indicaciones del tamoxifeno? El tamoxifeno está indicado en todas las pacientes, pre o post menopáusicas, con receptores de estrógeno y progesterona positivos. El efecto es independiente de la edad y de otras características tumorales a excepción del estado axilar, ya que el beneficio sería mayor en el cáncer de mama con axila positiva.

7) ¿Por cuánto tiempo debe extenderse la terapia endocrina? Estudio actual y de mayor tamaño muestral, sugieren beneficio de la prolongación de tratamiento hasta 10 años. 8) ¿Indicaciones para terapia biológica adyuvante (Trastuzumab)? Considerar en el Comité Oncológico, el uso de Trastuzumab en adyuvancia en todas las personas con cáncer de mama temprano, que sobreexpresen el gen Her-2 (++/+++), confirmado por FISH/RT-PCR, con tumor mayor de 1 cm. Independiente del compromiso axilar y de los receptores hormonales y con ecocardiograma o MUGA normal. La duración recomendada es de 1 año. 9) ¿Debe utilizarse la supresión ovárica? El conocimiento actual permite afirmar que:

Las mujeres pre menopáusicas > 40 años, con cáncer de mama precoz que han sido tratadas con QT, requieren hormonoterapia con tamoxifeno sin otro tipo de supresión ovárica (habitualmente alcanzan la menopausia)
Mujeres pre menopáusicas < 40 años, con cáncer de mama precoz que han sido tratadas con QT, y que continúan siendo pre menopáusicas, se podrían beneficiar con la supresión ovárica. Se deben ingresar al estudio SOFT que está diseñado para contestar esta pregunta. Por el momento, no hay indicación del uso de supresión ovárica luego de QT.
La supresión ovárica es equivalente con cualquier modalidad, pero hay estudios que sugieren que no sería indispensable la supresión ovárica definitiva y, con la supresión ovárica temporal se minimizarían efectos a largo plazo de la menopausia prematura. Por este motivo, si es necesaria la supresión ovárica, se sugiere que se utilicen agonistas LHRH.
El papel de los inhibidores de aromatasa asociado a agonistas LHRH en la mujer pre menopáusica está en estudio

Cáncer de mama localmente avanzado El cáncer de mama localmente avanzado (CMLA) y el cáncer inflamatorio constituyen un grupo heterogéneo de cáncer de mama, que alcanza a un 27% de todos los cánceres diagnosticados en Chile en el sistema público de salud. El tratamiento dependerá de si la enfermedad se presenta como resecable o irresecable al momento del diagnóstico. Dado el alto grado de heterogeneidad en la presentación clínica de este grupo de pacientes, la evidencia para respaldar el tratamiento de estos pacientes es limitada, debido a que los estudios disponibles tienden a incluir una amplia variedad de presentaciones clínicas con un número limitado de pacientes. Por estas razones, es imprescindible que la decisión del tratamiento de este grupo de pacientes sea tomada en comité oncológico multidisciplinario y de acuerdo a las características de cada caso. Asimismo, los estudios varían en la secuencia de los tratamientos, especialmente en los loco – regionales, en la intensidad y duración de las terapias. Además, la definición de enfermedad localmente avanzada ha cambiado en el tiempo, lo que dificulta la comparación entre los estudios. Cáncer de mama metastásico El cáncer de mama metastático es incurable, por lo tanto su tratamiento es paliativo, y apunta a los siguientes objetivos: mejorar la calidad de vida, paliar síntomas y en lo posible prolongar la sobrevida. Aunque sólo un 5.5% de las pacientes se presentan inicialmente con enfermedad metastásica (Etapa IV), entre un 30 a 80% de los pacientes con enfermedad loco-regional inicial (Etapas I – III) recaerán a los 10 años del diagnóstico. La sobrevida global de pacientes con cáncer de mama es de un 90% a 5 años, sin embargo en el subgrupo con cáncer de mama metastásico, la sobrevida a 5 años es de sólo un 20%, con una mediana de 2 a 4 años.

1) ¿Cuándo se debe biopsiar una metástasis? No se requiere habitualmente de la confirmación histológica de la enfermedad metastásica, a menos que no tenga previamente diagnóstico de cáncer de mama, o que no sea clínicamente claro que se trata de progresión metastásica de mama.

2) ¿Cuáles son los criterios de respuesta? Para evaluar el beneficio del tratamiento en un paciente con cáncer de mama metastásico debe considerarse el control de síntomas asociados a la enfermedad y la mejoría clínica, la no aparición de síntomas esperables con la evolución natural de la enfermedad, la reducción tumoral o estabilidad evaluada clínicamente o con imágenes. En algunos casos es de utilidad seguir el marcador tumoral plasmático Ca 15-3, sobre todo cuando no es fácil evaluar respuesta, pero no debe ser el único parámetro a considerar.

3) ¿Cuáles son los criterios para seleccionar la terapia sistémica? Las opciones de tratamiento sistémico en cáncer de mama metastásico son la terapia endocrina, QT y agentes biológicos204,205. Para escoger la mejor alternativa para cada paciente, debe considerarse características del tumor como la expresión de RE y RP, de la oncoproteína Her-2, del volumen tumoral y velocidad de progresión. También hay que considerar características del paciente como su edad, condición general, expectativas personales, soporte familiar, acceso a terapias, otras patologías concomitantes, y el tipo de progresión metastásica. Pacientes con receptores hormonales negativos deben recibir quimioterapia.

El tratamiento debe iniciarse de acuerdo a los deseos del paciente, velocidad de progresión del tumor y toxicidad esperada.

Seguimiento: El seguimiento en pacientes asintomáticos es útil al reconocer las recurrencias locales potencialmente curables, pero no produce por sí mismo aumento de SG ni mejor calidad de vida. En este esfuerzo en pacientes asintomáticas, el 60% de recurrencias son detectadas por las mismas pacientes entre controles y un 40% por examen físico y exámenes de rutina. Ensayos aleatorizados no han demostrado diferencia en sobrevida entre las pacientes seguidas con examen físico y mamografía comparadas con aquéllas incluidas en sistemas de seguimientos más intensivos que asocian test de laboratorio y estudios de imágenes. De este modo, el uso indiscriminado de exámenes de rutina en pacientes asintomáticas sólo produce ansiedad, deterioro de la calidad de vida y aumento en los costos del sistema de salud.

1) ¿Cuál es la utilidad de la mamografía? La mamografía es útil para el diagnóstico de lesiones más tempranas (< de 1cm o CDIS) de cáncer metacrónico. Sin embargo, el método de detección de recurrencia ipsilateral no afecta la SG. El diagnóstico de cáncer contralateral ocurre en etapas más tempranas que el primario original en las pacientes seguidas con mamografía.

2) ¿Por cuánto tiempo debe extenderse el seguimiento con mamografía? El seguimiento se debería extender por largo tiempo, probablemente de por vida. El riesgo de recurrencia local o un primario contralateral es estable en el tiempo. El 50% de las pacientes que desarrollarán metástasis ocurren en los primeros 5 años cuando RE- y en los primeros 10 años cuando los RE+.

3) ¿Cuáles son las complicaciones alejadas del tratamiento? El seguimiento debe considerar la detección de complicaciones alejadas del tratamiento como: bochornos y síntomas relacionados a la deprivación de estrógenos252; osteoporosis y su asociación con inhibidores de aromatasa. Linfedema de brazo en pacientes sometidas a una DA, especialmente si se ha asociado RT a la axila y a la fosa supraclavicular, alza de peso en relación a la QT y el tratamiento adyuvante que induce menopausia; alteraciones cognitivas y neoplasias hematológicas secundarias.

4) ¿Cuál es el seguimiento ginecológico adecuado? En pacientes asintomáticas que se encuentran tomando Tam, el uso de ecografía transvaginal de rutina se asocia a un alto índice de falsos positivos, produce procedimientos innecesarios y no se recomienda su uso en ausencia de metrorragia. En ausencia de síntomas específicos basta el examen ginecológico anual.

5) ¿Se puede recomendar la Terapia de Restitución Hormonal? El estudio WHI confirmó el aumento de riesgo de desarrollar cáncer de mama en TRH con asociación de estrógenos + progestinas. En estudios aleatorios que evalúan el riesgo de recurrencia de cáncer en pacientes postmenopáusicas al momento del tratamiento de su cáncer mamario, tratadas con Tam o IA, tanto el uso de estrógenos+progestinas se asoció a mayor riesgo de recurrencia, como también el uso de tibolona se asoció a mayor riesgo de recurrencia de cáncer mamario.

6) ¿En qué consiste el seguimiento luego de una MT total? Cuando se ha realizado una mastectomía total con o sin reconstrucción, la probabilidad de una recurrencia local está asociada al uso de radioterapia post operatoria. La ausencia de este tratamiento, se relaciona con una mayor probabilidad de recurrencia local en las pacientes con tumores de mayor tamaño, un recuento mayor de linfonodos con metástasis, los tumores con RE- y un recuento bajo de linfonodos en la pieza de disección axilar.

7) ¿Qué estudios no deben realizarse en pacientes asintomáticos? En estos pacientes basta con un examen físico adecuado, la educación respecto de síntomas relevantes y una mamografía de buena calidad.

Reconstrucción mamaria

1) ¿Qué pacientes tienen indicación de reconstrucción mamaria? Actualmente la indicación de Reconstrucción Mamaria (RM) corresponde a toda mujer que deba ser sometida a MT por cáncer de mama y que no tenga contraindicaciones médicas u oncológicas para ello. Es muy importante que la paciente manifieste deseo explícito de someterse a una reconstrucción mamaria, para lo cual debe estar suficientemente informada de los tipos de reconstrucción.