Otorrinolaringología

Nivel de manejo del médico general: Nivel: Realizar

Resumen:

• Su objetivo es generar una compresión a nivel de las coanas para detener un sangrado que se origina en la arteria esfenopalatina (1/3 posterior de fosa nasal)
• Clásicamente descrito con gasa vaselinada, ya en desuso. Lo más común de utilizar son las sondas foley, las cuales están casi siempre disponibles y su manejo es más fácil.
• Han aparecido sondas con doble balón, para taponamiento nasal posterior y anterior, sin embargo estas generan más daño local y son menos exitosas que los métodos nombrados anteriormente.
• Siempre se debe hospitalizar a un paciente con taponamiento posterior, usando antibióticos, oxígeno de apoyo, monitorización permanente, analgesia y sedación ya que es un procedimiento doloroso e incómodo.

Indicaciones:

• Epistaxis posterior
• Sangrado profuso que no se detiene con taponamiento anterior
• Enfermedades con predisposición hemorrágica (Rendu Weber Osle, Von Willebrand, hemofilia, púrpuras, etc)

Contraindicaciones:

• Fractura de base de cráneo con fístula de líquido cefalorraquídeo
• Fractura de macizo facial que involucre huesos nasales y lámina cribiforme.
• Paciente hemodinámicamente inestable con vía aérea no asegurada.

Complicaciones: aumentan con taponamiento nasal prolongado (>72h)

• Lesión mucosa nasal
• Abscesos o hematomas septales
• Perforación septal
• Sinusitis
• Sinequias
• Infección local
• Síndrome de shock tóxico
• Broncoconstricción (reflejo nasobronquial)
• Necrosis o úlcera por presión (ala nasal, paladar, columela)
• Hipoxemia
• Arritmias
• Reflejos vagotónicos (hipotensión, bradicardia)
• Apnea del sueño

Materiales e insumos:

• Guantes de procedimiento, riñón, sistema de aspiración, fuente de luz (espejo frontal o linterna)
• Materiales para taponamiento anterior
• Método con sonda Foley:
  • Sonda Foley (12-14 Fr)
  • Jeringa de 10 o 15 cc con suero fisiológico
• Método con gasas:
  • Sonda Nélaton número 10 o 12
  • Especulo nasal
  • Hebras de hilo de seda o lino
  • Tiras de gasas y tórulas

Pasos críticos (tener todos los materiales a mano antes de empezar):

• Sentar al paciente con leve inclinación hacia atrás.
• Ajustar luz a fosas nasales.
• Lavado de manos, colocar guantes de procedimiento
• Embeber tórulas alargadasde algodón pequeñas en anestésico local y de ser posible agregar vasoconstrictor local. Colocar en fosas nasales por un par de minutos y luego retirar.

Método sonda Foley:

• Probar sonda foley, inflando balón para comprobar su indemnidad
• Introducir sonda Foley por fosa nasal sangrante hacia rinofaringe por el piso de la fosa nasal, hasta visualizar la punta de la sonda por la orofaringe
• Inflar balón con 10-15 cc de suero fisiológico, retirando levemente la sonda
• Traccionar sonda Foley para sellar coanas
• Realizar taponamiento nasal anterior alrededor de sonda foley, con tracción adecuada para evitar que sonda descienda a orofaringe; además procurando que la sonda Foley no ejerza presión contra las alas nasales ni columela.
• Fijar sonda Foley: realizar tres nudos, colocar gasa alrededor de nudo, evitando en todo momento contacto directo de sonda con ala nasal ni columela

Método con gasas:

• Armar taponamiento posterior: enrollar una gasa vaselinada  de 7,5 x 90 cm sobre sí misma, formando clíndro de 7,5 cm de longitud. Atar cinta umbilical en centro del rollo dejando los extremos largos, luego otro cinta en el mismo punto, dejando los extremos cortos e impregnar tapón con antibiótico tópico
• Introducir sonda Nélaton por la nariz, extrayendo punta por la boca
• Amarrar el taponamiento armado previamente a la punta de la sonda Nélaton con el cabo de la cinta más larga
• Traccionar sonda
• Traccionar cabo de hilo largo para sellar coanas. El hilo corto debe quedar colgando en la orofaringe
• Efectuar taponamiento nasal anterior
• Fijar el taponamiento nasal posterior: armar un rollo de gasa y atar el cabo de hilo largo ejerciendo presión al taponamiento. Hilo no debe comprimir directamente la columela (riesgo de ulcera y necrosis)
• Se retira traccionando cabo de hilo corto por boca

Retirar taponamiento en 3-5 días, realizando examen exhaustivo de fosa nasal y rinofaringe. Con el método de Sonda Foley se debe desinflar cuff y dejar en observación 24 horas, luego retirar taponamiento si el sangrado no se reprodujo.

Administrar antibióticos vía oral (amoxicilina 500 mg cada 8 horas) todo el tiempo que el paciente permanezca con el taponamiento como profilaxis de síndrome de shock tóxico, y apoyo con oxígeno por alto riesgo de bronconstricción secundaria

Derivar a especialista si sangrado no puede ser controlado con taponamiento posterior.

Taponamiento nasal posterior: método clásico con gasas

Nivel de manejo del médico general: Derivar a especialista

Introducción

El otohematoma es una acumulación de sangre entre pericondrio y el cartílago del pabellón auricular, generalmente asociado a un traumatismo cerrado, y el cual puede ocurrir varios días antes de la aparición del otohematoma. El principal riesgo asociado al otohematoma es la isquemia y necrosis del pabellón auricular, similar a lo que ocurre con el hematoma del tabique nasal.

El tratamiento debe ser precoz, por lo que es pertinente una rápida derivación a médico especialista para minimizar los riesgos de complicaciones asociadas (infecciones, necrosis, deformación del pabellón auricular) y reducir su recurrencia; este consiste en la punción/aspiración del hematoma, el uso de antibióticos tópicos como profilaxis de pericondritis (cloxacilina o amoxicilina/ácido clavulánico), y vendaje compresivo sobre gasas adaptadas a los surcos anatómicos del pabellón auricular. Además de la punción evacuadora, una alternativa es realizar una incisión para favorecer el drenaje, el cual se realiza siguiendo la dirección natural de los pliegues auriculares. Se recurre a la incisión cuando la punción no es efectiva, y también se complementa con antibióticos tópicos y vendaje compresivo.

Indicaciones

• Otohematoma de una presentación menor a 7 días

Contraindicaciones

• Inexperiencia del operador o desconocimiento de la técnica.
• Otohematoma de una duración mayor a 7 días.
• Hematoma recurrente o crónica.

Complicaciones

• Reacumulación del hematoma.
• Infección del sitio de drenaje.
• Condritis.
• Formación de cicatrices (oreja de coliflor)

Materiales o insumos necesarios

• Guantes, mascarilla, campos quirúrgicos estériles.
• Gasas, tórulas, apósitos, vendas, antiséptico (clorhexidina al 2% o alcohol al 70%).
• Lidocaína 1% y jeringa 3 ml para su administración.
• Aguja fina y/o hoja de bisturí (nº15).
• Suero fisiológico.
• Kit suturas.
• Kit aspiración (jeringa 10 ml y tubo de aspiración). 

Preparación

1. Explicar a paciente sobre procedimiento a realizar.
2. Posicionar a paciente en decúbito lateral sobre el lado no afectado.
3. Técnica aséptica: aseo de la zona con antiséptico.
4. Infiltración con lidocaína al 1%, preferentemente bloqueo troncular.

Procedimiento

1. Punción (o incisión) a lo largo de la piel siguiendo pliegues naturales utilizando el bisturí. Usualmente con 5mm de largo es suficiente.
2. Separar suavemente la pìel y pericondrio del cartílago del hematoma. 
3. Drenar el contenido con cuidado de no dañar el pericondrio. Se puede aspirar contenido con kit de aspiración.
4. Irrigar con suero fisiológico el bolsillo formado.
5. Afrontar bordes cutáneos y suturar.
6. Aplicar presión digital durante 5-10 minutos y luego emplear vendaje de compresión.
7. El vendaje de compresión puede hacerse de la siguiente manera:
   1. Colocar algodón seco en conducto auditivo externo.
   2. Rellenar las grietas auriculares externas con gasas húmedas o en vaselina de manera que conserven la forma del cartílago auricular.
   3. Colocar 3-4 capas de gasa detrás de la oreja formando paquete de gasas. Deben haber sido cortadas previamente en forma de V para su ajuste detrás de la oreja.
   4. Cubrir la cara anterior de la oreja con múltiples capas de gasa esponjosa.
   5. Sujete las gasas con venda elástica.
8. Usar vendaje compresivo durante al menos una semana post evacuación.
9. Seguimiento por especialista durante los primeros meses.

Anexos

• Imagen de incisión y drenaje de hematoma

• Imagen de procedimiento de vendaje compresivo

Paso 1: Algodón en conducto auditivo externo.

Paso 2: Relleno de grietas de cartílago auricular.

Paso 3: Paquete de gasas detrás del pabellón auricular.

Paso 4: Cobertura de cara anterior de oreja.

Paso 5: Venda elástica.

Nivel de manejo del médico general: Derivar a especialista

Introducción

El drenaje del absceso retrofaringeo se puede llevar a cabo por vía oral o trascervical, lo cual depende de la altura del absceso. En ambos casos requieren realizarse bajo anestesia general con paciente intubado para protección de vía aérea.

Indicaciones

• Diagnóstico de absceso retrofaringeo

Contraindicaciones

• Ninguna

Complicaciones 

• Aspiración de pus 

Materiales e insumos 

• Gasas y compresas estériles
• Solución antiséptica
• Guantes y delantal estériles
• Mascarilla y gorro
• Jeringas y agujas
• Bisturí desechable n° 15-20
• Pinza Kocher
• Suero fisiológico
• Apósitos estériles
• Pabellón y monitor
• Drogas anestésicas
• Tubo orotraqueal
• Sistema de aspiración
• Drenaje tipo Penrose

Preparación y procedimiento 

Se procede a realizar anestesia general al paciente e intubar para protección de vía aérea, previniendo aspiración de material purulento.

Posterior a asegurar vía aérea, se procede a drenar absceso según localización de éste.

1. Abordaje transoral (Absceso a nivel orofaríngeo):
   1. Colocar al paciente en posición de Trendelemburg
   2. Puncionar y aspirar zona de mayor fluctuación para comprobar existencia de absceso
   3. Se realiza una incisión vertical amplia (2-3 cm) con bisturí en pared posterolateral de la faringe
   4. Aspiración de contenido del absceso
2. Abordaje cervical (Absceso a nivel hipofaríngeo):
   1. Se realiza en piel incisión horizontal a altura de hioides
   2. Retraer lateralmente músculo esternocleidomastoideo y paquete vasculonervioso del cuello
   3. Disección roma hasta llegar al espacio retrofaríngeo por detrás del margen posterior del cartílago tiroides.
   4. Se realiza una incisión en el espacio retrofaríngeo y se realiza aspiración del absceso
   5. Instalación de drenaje tipo Penrose

Nivel de manejo del médico general:  Derivar a especialista

Introducción

La incisión y drenaje del absceso periamigdalino es un procedimiento donde se abre la mucosa en la región de mayor abombamiento en relación a la amígdala, y se drena el pus del absceso, previa punción y aspiración con aguja para descartar un flegmón.

Indicaciones

• Diagnóstico de Absceso periamigdalino

Contraindicaciones

• Ninguna.

Materiales

• Gasas y compresas estériles
• Solución antiséptica
• Guantes estériles
• Jeringas y agujas
• Lidocaína 1-2% o Lidocaína en spray.
• Bisturí desechable n° 15-20
• Pinza Kocher
• Suero fisiológico
• Apósito estériles

Preparación

1. Lavado de la zona con povidona yodada, aplicada en círculos concéntricos, y esperando unos minutos para que sea efectiva.
2. Se puede utilizar anestésicos locales con infiltración local lidocaína o lidocaína en spray.
3. Con jeringa con aguja se aspira zona de máximo abombamiento para confirmar presencia de colección purulenta (punto medio entre la úvula y el último molar).

Procedimiento

1. Realizar incisión de 2 a 3 cm de longitud en el paladar blando, en la zona de máximo abombamiento (punto medio entre la úvula y el último molar) y de alrededor de 1,5-2 cm de profundidad
2. Aspirar el contenido y desbridar la cavidad.
3. Debe protegerse la porción proximal del bisturí dejando libres únicamente unos 2 cm., para evitar lesión de estructuras vasculares.
4. Fluye líquido hematopurulento, de mal olor. Puede ayudarse con lavado de solución fisiológica.
5. Si no hay colaboración por parte del paciente (niños, pacientes psiquiátricos, etc.), se realiza bajo anestesia general.

Complicaciones

• Aspiración de sangre y pus, con neumonía aspirativa secundaria
• Hemorragia amigdalina
• Perforación de carótida

Nivel de manejo del médico especialista: Derivar a especialista

Introducción

La apófisis mastoides consta de varias áreas porosas o parecidas a panal de abeja, y forma parte del hueso temporal que yace por detrás del oído. La mastoiditis es una inflamación de cualquier parte de esta estructura debido a infección. La mastoidectomía consiste en la extirpación quirúrgica de todo el hueso mastoideo a un lado del cráneo, directamente por detrás del oído, se efectúa para tratar los efectos de la diseminación de una infección hacia las diversas partes de la apófisis mastoides desde el oído medio.

Indicaciones

• Mastoiditis que no responde a tratamiento médico
• Absceso mastoideo

Contraindicaciones

• Ninguna

Materiales

• Gasas y compresas estériles
• Solución antiséptica
• Pabellón y monitor
• Drogas anestésicas
• Tubo orotraqueal
• Guantes y delantal estériles
• Mascarilla y gorro
• Jeringas y agujas
• Bisturí desechable n° 15-20
• Bisturí eléctrico
• Pinza Kocher
• Apósitos estériles
• Drenaje tipo Penrose

Preparación

1. Explicar a paciente sobre procedimiento a realizar.
2. Anestesia general.
3. Posicionar a paciente, preparación de campo quirúrgico. 
4. Técnica aséptica durante todo el procedimiento.

 Procedimiento

1. Se realiza la incisión retroauricular, a nivel de la implantación del cabello (casi a dos centímetros del surco retroauricular). Abajo se extiende hasta la punta de la mastoides y arriba, a la parte más alta del pabellón auricular.
2. Se continúa con bisturí eléctrico por planos hasta alcanzar la aponeurosis y el periostio de la espina de Henle.
3. Proceder a levantar el colgajo aponeurótico haciendo una incisión alrededor de la espina de Henle sobre la pared ósea posterior del conducto auditivo externo, junto con dos incisiones oblicuas, una superior y otra inferior.
4. Después se aplican los retractores y se levanta la piel sobre la pared posterior del conducto realizando una incisión sobre ésta y colocando una cinta umbilical por vía intrameatal, que se toma con una pinza de Kelly a través de la herida retroauricular y se lleva a la parte superior del campo operatorio, para rechazar antes el pabellón auricular.
5. Fresado de la apófisis mastoides, realizando excéresis de todas las celdillas mastoideas.
6. Cierre del campo operatorio suturando el colgajo aponeurótico y la piel por planos, se coloca drenaje tipo Penrose y vendaje compresivo 

Complicaciones

1. Infección crónica
2. Daño de pared posterior del CAE
3. Disgeusia, mareo, vértigos
4. Hipoacusia, tinnitus
5. Paresia facial  

Nivel de conocimiento del médico general: Nivel: Realizar.

Aspectos generales:

• Procedimiento utilizado para epistaxis anteriores que no ceden con medidas básicas (digito presión) o que recidivan.
• Además del método clásico con tórulas de algodón, se puede realizar mediante Merocel (esponjas comprimidas), materiales absorbibles derivados de la celulosa, balones para taponamiento anterior entre otros.

• Antes de iniciar el procedimiento, ante un paciente ansioso se puede administrar una dosis parenteral pequeña de un medicamento ansiolítico, como lorazepam.

Indicaciones:

• Epistaxis anterior recidivante
• Epistaxis anterior persistente
• Epistaxis posterior (junto a taponamiento posterior)

Contraindicaciones:

Fractura de base de cráneo con fistula de líquido cefalorraquídeo

Materiales e insumos:

• Guantes de procedimiento, riñón, sistema de aspiración, fuente de luz (espejo frontal o linterna)
• Espéculo nasal o rinoscopio
• Tórulas de algodón alargadas (7-10 cm) o gasas impregnadas en vaselina
• Tórulas de algodón pequeñas
• Antibiótico tópico (ungüento de cloranfenicol) para facilitar colocación y posiblemente disminuir el riesgo de síndrome de shock tóxico por S. aureus.
• Anestésico local (lidocaína 2%)
• Vasoconstrictoe tópico (ej: oximetazolina)
• Pinza bayoneta

Pasos críticos:

1. Sentar al paciente con leve inclinación hacia atrás, colocar riñón bajo fosas nasales.
2. Ajustar luz a fosas nasales.
3. Aspirar fosas nasales si es necesario.
4. Lavado de manos, colocar guantes estériles.
5. Embeber tórulas de algodón pequeñas en anestésico local y vasoconstrictor tópico y colocar en fosas nasales por un par de minutos. Luego retirar.
6. Introducir especulo nasal con mano izquierda (mano no hábil).
7. Embeber tórulas de algodón alargadas (o gasas) con antibiótico tópico e introducirlas con la pinza bayoneta. Siempre de atrás hacia adelante.
8. Luego subir tórulas  introducidas con pinza bayoneta y colocar nueva capa de tórulas de algodón repitiendo punto 6.
9. Repetir puntos 6 y 7 hasta lograr adecuada presión.
10. Mantener taponamiento por 2-3 días.

Si se utiliza gasa embebida en vaselina el procedimiento consiste en apilar capas de gasa en forma de acordeón, empezando en el suelo de la nasal cavidad nasal, dejando finalmente una cola de aproximadamente 10 cm para su posterior retiro. 

Existe recomendación de expertos que apoya el uso de antibióticos sistémicos durante el período en que se mantiene el taponamiento (2-3 días), sin embargo no hay estudios que hayan examinado directamente el efecto de los antibióticos sistémicos en las tasas de Sindrome de shock tóxico.  

Seguimiento:

Control en 24 a 48 horas para retiro del taponamiento nasal, se recomienda que este sea rehidratado con gotas de solución salina antes de la extracción, para la comodidad del paciente. Posterior a retiro observar fosas nasales. 

La derivación a especialista puede no ser necesaria para los pacientes sanos con signos vitales estables y sin complicaciones de sangrado de una fuente claramente identificado que se resuelve con el taponamiento de una sola vez. 

Nivel de Manejo del Medico General: Derivar.

Definición: 

Se define como la creación de una comunicación entre el lumen traqueal, por su cara anterior, y el exterior, mediante una incisión a nivel cervical y posterior instalación de un tubo o cánula que mantiene la permeabilidad del acceso establecido, y que a la vez permite asistir la ventilación a través de distintos dispositivos.

Es un procedimiento que, idealmente, debiera ser realizado por personal entrenado en un ambiente intrahospitalario, con apoyo de anestesia, ya sea local o sistémico, medidas de aseptización y técnica estéril, sin embargo, ante situaciones de emergencia (obstrucción de vía aérea) solo se dispone de un par de minutos para restablecer la ventilación antes de que se inicie el daño neurológico por hipoxia, por lo que es necesario que el médico general conozca esta técnica.

La cricotiroidotomía es un procedimiento de urgencia en que se accede a la vía aérea entre los cartílagos tiroides y cricoides, siendo más rápido y sencillo que la traqueostomía. Genera un acceso de bajo calibre, y no se recomienda su uso de manera prolongada.

Indicaciones:

• Obstrucción de vía aérea a nivel orofaringeo, laríngeo, o traqueal alto.
• De urgencia: cuerpo extraño, traumatismos, reacción anafiláctica
• Otros: tumores, infecciones
• Trastorno de la ventilación de origen neurológico (ej: coma) y contraindicación de intubación orotraqueal (ej: lesión columna cervical) o falta de instrumental para intubación en paciente con necesidad de apoyo ventilatorio inmediato.
• Necesidad de aspiración de secreciones traqueales
• Intubación prolongada

Contraindicaciones:

No tiene.

Materiales o insumos necesarios:

• Guantes, mascarilla, fonendoscopio
• Antiséptico
• Apósitos, gasas, sabanillas
• Hoja bisturí, pinzas, separadores
• Cánula de traqueostomía, jeringa 20cc para inflar manguito
• Kit de sutura
• Aspiración

Pasos Criticos:

1. Posicionar al paciente: decúbito dorsal, extensión cervical que se logra fácilmente acomodando una sabanilla enrollada bajo sus hombros.

2. Aseo de la región cervical anterior.

3. Anestesia local: línea media, entre cartílago tiroides y horquilla esternal.

4. Incisión longitudinal en línea media cervical anterior, y disección por planos (piel, subcutáneo, fascia cervical) hasta exponer cara anterior de la tráquea.

5. Se fija la tráquea con una pinza, se tracciona hacia adelante, y se procede a seccionar transversalmente entre el 2do y 3er anillo traqueal.

6. Se introduce la cánula de traqueostomía y se infla el manguito de fijación. Evaluar caso a caso necesidad de asistir ventilación, o realizar aspirado traqueal. Auscultación pulmonar asegurando correcta ventilación bilateral.

7. Fijación de cánula a piel mediante suturas, fijar dispositivo con gasas o tela adhesiva.

8. En el caso de una traqueostomía de urgencia, se dispone de poco tiempo para restablecer la ventilación, por lo que los pasos 2 y 3 pueden ser omitidos con el fin de lograr un acceso más rápidamente. También se puede optar por una cricotiroidotomía, entendiendo las limitaciones que presenta este acceso.

Nivel de manejo del médico general: Nivel: Derivar a especialista.

Introducción

Aunque, en general, el niño que se ha introducido un cuerpo extraño en las fosas nasales es traído al Servicio de Urgencias en el momento inmediato al acontecimiento, en ocasiones, éste puede permanecer en esa localización y ser tolerado durante períodos prolongados, incluso años, en este caso, el único síntoma puede ser la descarga nasal crónica. Se debe sospechar un cuerpo extraño en aquellos niños que presentan halitosis o descarga nasal unilateral mucopurulenta, maloliente o con restos de sangre. Algunos cuerpo extraños pueden ser especialmente difíciles de extraer, como es el caso de los vegetales (maní, porotos, semillas, etc.), los que se han introducido haciendo fuerza, los que llevan un período largo de tiempo o los que están vivos (insectos). En estos casos es preciso un equipamiento más completo y experiencia, por lo que en general se debe consultar al especialista.

Indicaciones

Un cuerpo extraño nasal debe ser extraído lo antes posible, especialmente si se trata de algún material corrosivo, como puede ser una pila de botón. La mayor parte pueden ser extraídos sin problemas en Urgencias, con un mínimo equipamiento.

Contraindicaciones

Existen algunos cuerpos extraños complicados que requieren para su extracción, anestesia general en quirófano:

• CE que haya penetrado en la bóveda craneal.

• CE que haya provocado ya un daño tisular que requiera reparación o desbridamiento posterior.

• Posibilidad importante de que se pueda producir aspiración del CE a la vía respiratoria.

Complicaciones

La complicación más frecuente es la epistaxis que en pocas ocasiones hará necesaria la práctica de un taponamiento. También se puede producir lesión de las estructuras nasales o abrasión de la mucosa por liberación de material cáustico, al manipular una pila de botón.

La aspiración del cuerpo extraño es excepcional, pero dada la gravedad del cuadro, debemos intentar prevenirla y estar preparados para actuar en caso de que ésta se produzca.

Equipo necesario

A continuación se relata el equipamiento mínimo necesario para extraer los cuerpos extraños nasales más favorables (reciente, no friable, fácilmente visible y niño colaborador), por parte del médico de Urgencias:

• Buena fuente de luz (lo ideal es una lámpara de cabeza que permite tener libres las dos manos).

• Sondas para retirar el cuerpo extraño (asa).

• Sonda gruesa y fuente de aspiración.

• Material instrumental para el manejo de la vía aérea.

Pasos críticos

Preparación.

Tranquilizar e inmovilizar al niño. Si no se consigue la extracción al primer intento, puede ser precisa la sedación farmacológica.

Colocar al niño en Tredelenburg o con la cabeza hacia abajo, para impedir la aspiración del cuerpo extraño.

Aplicar tópicamente una solución de lidocaína 4%, con 0,25% de cloruro de fenilefrina, para disminuir el dolor de la maniobra y favorecer la extracción mediante la vasoconstricción que esta solución provoca.

Extracción 

Se pueden emplear varias técnicas de probada eficacia:

• Extracción directa utilizando una sonda adecuada (probar con un «clip» desdoblado, si no se dispone de material específico). Si se utiliza un clip, se pasa por encima del cuerpo extraño y una vez que conseguimos abrazarlo, se tracciona suavemente hasta su extracción.
• Extracción directa impregnando con pegamento para reparar heridas (cianocrilatos) la punta de una sonda y aproximarla hasta contactar con el cuerpo extraño, esperar 20 segundos y traccionar suavemente hasta su extracción.
• Extracción con presión positiva: Si el niño es colaborador, se le dice que se suene cerrando la boca y taponando la fosa nasal libre. En niños entre 1 y 4 años se puede intentar la extracción, utilizando una bolsa autoinflable de la siguiente manera: se coloca una mascarilla facial, de un número más pequeño del que le correspondería por su tamaño, cubriéndole solamente la boca (la ideal es una mascarilla redonda de lactante), conectada a una bolsa autoinflable, se tapa la fosa nasal libre y se realiza una insuflación rápida con la bolsa autoinflable.
• Extracción con imanes en caso de materiales metálicos.

Una vez que se ha extraído el cuerpo extraño, es preciso revisar la fosa nasal por si ha quedado algún fragmento, hemos provocado alguna herida o existen otros elementos que extraer.

Nivel de manejo del médico general: Nivel: Derivar a especialista

Introducción

Los cuerpos extraños en el conducto auditivo externo (CAE) son más frecuentes en la infancia, sobre todo en los niños menores de 6 años, que en edades adultas. Para el diagnóstico es muy importante la historia clínica que debe precisar las características del objeto introducido a tener en cuenta a la hora de la extracción. También pueden ser frecuentes síntomas como otorrea u otalgia sin relacionarlo con la introducción del cuerpo extraño. En la exploración la otoscopia nos dará el diagnóstico final. En ocasiones podemos encontrar signos de OMA secundarios a la presencia del cuerpo extraño.

Aunque este procedimiento no tiene riesgo vital, la localización a patir del 1/3 medio del CAE del cuerpo extraño y la escasa colaboración del niño, conlleva una importante morbilidad. En general aquellos objetos con bordes irregulares y que están localizados en el 1/3 externo del CAE pueden ser extraídos en Urgencias. Aquellos objetos con superficies más lisas o bordes cortantes, de mayor tiempo de evolución y localizados cercanos al tímpano requieren de una extracción por parte del especialista.

Indicaciones

Todo cuerpo extraño debe ser extraído lo antes posible para evitar complicaciones, especialmente en casos de elementos corrosivos (pilas) o especies vegetales (porotos)

Contraindicaciones

(derivación a especialista)

1. Ausencia de equipamiento adecuado.

2. Ausencia de personal para control en niños no colaboradores.

3. Incapacidad para retirar el objeto tras el primer intento.

4. Cuerpo extraño que ya haya provocado un daño tisular que requiera reparación o desbridamiento posterior.

5. Objeto enclavado en el canal auditivo externo medial o en la membrana del tímpano.

6. En niños de cualquier edad que por el contorno (objetos redondos o bordes cortantes), composición del objeto (pilas, insectos), tamaño (grandes) o localización (incrustados en el CAE justo por fuera del tímpano) predispongan a una extracción traumática.

7. Niños muy pequeños

Complicaciones

1. Laceración del CAE.

2. Hemorragia del CAE.

3. Impactación de cuerpo extraño.

4. Perforación de la membrana timpánica.

5. Infección secundaria al tiempo de permanencia del cuerpo extraño.

Materiales e insumos necesarios

A continuación se explica el equipo mínimo necesario para la extracción del cuerpo extraño más favorable (pequeño, no friable, no bordes cortantes, de localización en 1/3 externo, niño colaborador), por parte del médico de Urgencias.

Los intentos de extracción instrumental sin control otoscópico o a ciegas, con instrumental, inadecuado son maniobras peligrosas.

1. Buena fuente de luz frontal u otoscopio con extremo quirúrgico.

2. Pinzas de cocodrilo, asa de alambre o legra roma para cerumen.

3. Agua a temperatura corporal o solución salina más sistema irrigador. Si no se posee este sistema es útil una jeringa de 20 cc con aguja abocath de 14-16 G.

4. Pegamento para reparar heridas (cianocrilatos)

Pasos críticos

Preparación.

Tranquilizar e inmovilizar al niño. Si no se consigue la extracción al primer intento, puede ser necesaria la sedación farmacológica.

Es de elección que el niño se encuentre sentado en brazos de sus padres para una mayor tranquilidad. Si se va a utilizar un otomicroscopio el niño debe estar tumbado.

Sujetar la cabeza del niño de manera firme por una segunda persona. Si el niño puede mover la cabeza se moverá la mano del médico, así como el instrumento.

Maniobra de extracción. Se pueden emplear varias técnicas de probada eficacia:

• Extracción directa con sonda adecuada según la forma del objeto, pasando entre el cuerpo extraño y el CAE, rotando 90º y aplicando tracción lateral suave hasta su extracción. Si el cuerpo extraño presenta bordes se introducen las sondas específicas para el tamaño de objeto y se tracciona suavemente hasta su extracción sin empujar hacia el interior (para la realización de este método es indispensable contar con el equipamiento adecuado).

• Extracción con irrigación suave del CAE con agua a temperatura corporal o solución salina. La temperatura del agua es importante para evitar molestias o vértigo. Con esta técnica se pueden eliminar cuerpos extraños muy pequeños. Si se conoce o se sospecha la presencia de una perforación timpánica, esta técnica está contraindicada. Las pilas y los objetos higroscópicos tampoco deben ser extraídos de este modo. Los primeros, por su efecto corrosivo y los segundos, porque al absorber el agua aumentan de tamaño y dificultan la extracción.

• Extracción directa impregnando con pegamento para reparar heridas (cianocrilatos) la punta de una sonda y aproximarla hasta contactar con el cuerpo extraño, esperar 20 segundos y traccionar suavemente hasta su extracción.

• Una vez extraído el cuerpo extraño es necesario observar el oído contralateral así como ambas fosas nasales, pues el niño que se introduce un cuerpo extraño puede haberlo hecho en otras ocasiones.