Otorrinolaringología

Nivel de manejo del médico general: Derivar a especialista

aspectos escenciales

Es una técnica utilizada para visualización de la hipofaringe y laringe, en la que se utilizan espejos que permiten obtener la imagen reflejada de dichas estructuras (razón por la cual se llama indirecta), realizada por especialista de otorrinolaringología. Es simple y de bajo costo, permitiendo obtener imágenes con relativa calidad y precisión, sin embargo, se ha descrito que sólo en un 70% de las veces se lograría visualización de laringe y cuerdas vocales debido a las variaciones anatómicas que puedan existir o por un aumento del reflejo faríngeo.

indicaciones

Será necesario solicitar esta prueba complementaria en las siguientes situaciones:

• Búsqueda etiológica de tos persistente, ronquera, odinofagia o halitosis.
• Necesidad de visualización de masa en la hipofaringe o laringe.
• Búsqueda etiológica de trastorno deglutorio.
• Extracción de objeto extraño.
• Como alternativa diagnóstica inicial si hay sospecha de cáncer.
• Evaluación diagnóstica de dolor de oído persistente.

Recordar que es una prueba realizada por especialista por lo que, si se considera que el paciente cumple criterios para realizarse dicha evaluación, debe ser derivado a otorrinolaringología.

Complicaciones

En general, es una prueba segura. Si espejo laríngeo se calienta demasiado se pueden infligir quemaduras en la mucosa oral.

Contraindicaciones

No presenta contraindicaciones

Material necesario

• Silla
• Fuente de luz (lámpara)
• Espejo laríngeo
• Gasa
• Espejo frontal o Fotóforo

Pasos a realizar

i.- Preparación del paciente: colocar al paciente en posición sentada con cabeza recta y levemente inclinada hacia delante, solicitarle que mantenga una respiración relajada con brazos hacia los costados y que abra la boca.

ii.- Preparación de iluminación: colocar fuente de luz detrás del paciente a la altura de los ojos, el espejo frontal del explorador debe estar a la altura de la boca del paciente, intentando redirigir la luz reflejada a la cavidad oral del paciente.

iii.- Visualización: se debe calentar previamente el espejo laríngeo para evitar que se empañe (tener cuidado para no calentarlo en demasía para no quemar al paciente), solicitar la paciente que abra la boca y con una mano separar el labio superior con el dedo anular y con el índice y pulgar tomar la lengua envuelta en una gasa y traccionarla levemente hacia afuera. Posteriormente introducir el espejo laríngeo colocándolo en la faringe o zona posterior del velo del paladar, sin tocar las paredes laterales para evitar desencadenar nauseas. De esta manera se obtendremos una imagen invertida de la laringe.

Nivel de manejo general: Realizar.

Introducción 

El lavado de oídos es un procedimiento médico que puede también ser realizado por otros integrantes del personal de salud, previamente entrenados, que consiste en liberar el conducto auditivo externo de cuerpos extraños o tapones de cerumen.

La irrigación del conducto auditivo externo es el procedimiento otorrinolaringológico más frecuente que se realiza en atención primaria.

El cerumen es una secreción natural que protege el oído y sólo debe limpiarse cuando da síntomas o si es necesaria la visión completa del tímpano con finalidades diagnósticas. La producción de cerumen varía mucho debido a diferencias interpersonales, interétnicas, estacionales y según la edad del individuo. Su acumulación viene favorecida por deformidades anatómicas (conductos estrechos y angulados), el exceso de pelos en el oído o el uso de bastones de algodón, audífonos o protectores auditivos. El tapón de cerumen es una de las causas más frecuentes de consulta por hipoacusia y su incidencia llega hasta el 5% de adultos sanos.

Habitualmente el lavado puede realizarse con normalidad a partir de los 5-6 años. Es un procedimiento fácilmente disponible en la mayoría de las consultas de atención primaria, sencillo y que requiere un entrenamiento mínimo. Sin embargo, en ocasiones puede ser difícil por las características del paciente o del cerumen y prolonga el tiempo de la visita. También se debe tener en cuenta que, aunque pequeño, existe el riesgo de lesionar el oído.

Indicaciones

• Tapón de cerumen con presencia de síntomas
• Tapón de cerumen en pacientes que no pueden referir síntomas (niños, deterioro cognitivo, etc)
• Extracción de cuerpos extraños inertes o animales (no hidrofílicos).

Contraindicaciones

Antes de iniciar un lavado es importante asegurar la disponibilidad del paciente para la limpieza del oído, sobre todo en niños o pacientes con alteraciones neuropsiquiátricas y descartar sus contraindicaciones (tabla 1).

Complicaciones (tabla 2)

En muchas ocasiones aparece tos durante un lavado de oído debido a la participación del nervio vago en la inervación, tanto de la pared posterior del conducto auditivo como de la laringe. Si el paciente presenta dolor durante la irrigación, suele deberse a sensibilidad o temor ante el procedimiento, pero ante su aparición debe suspenderse el lavado y descartar la lesión del conducto auditivo, que puede producirse por una técnica defectuosa o el movimiento del paciente. También es frecuente la aparición de una sensación de mareo o vértigo durante  lavado producida por el estímulo térmico del agua sobre el oído interno, pero que se suele autolimitar en unos minutos. Son menos frecuentes la otitis externa secundaria a la manipulación del oído, la perforación timpánica por la presión del agua y la otitis media ante una perforación preexistente inadvertida. Por último, son excepcionales la luxación osicular o incluso el síncope por estímulo vagal. Asimismo, la extracción de cerumen se ha relacionado con la aparición de acúfenos crónicos.

Materiales e insumos (Figura 1)

• Jeringa metálica de 150 ml
• Batea arriñonada
• Cureta
• Material para secar
• Agua tibia a 37ºC

Preparación y procedimiento

Se debe explicar el proceso al paciente e indicarle que se siente cómodamente. Se le pone una toalla sobre el hombro, se le da un pañuelo para secarse y se le pide que no se mueva. El procedimiento puede ser molesto pero no produce dolor, y si aparece cualquier sintomatología anómala debe detenerse el lavado de inmediato. La jeringa debe estar bien lubricada y cerrada, se carga con agua templada a la temperatura corporal para evitar el estímulo térmico del oído y se purga de aire en posición vertical para evitar la presencia de burbujas que producen ruido y reducen la presión del flujo de agua. Se coloca una batea ajustada bajo el oído para recoger el lavado y se tracciona el pabellón auricular para alinear las curvaturas del conducto auditivo y facilitar la entrada del agua y la salida de la cera (arriba y atrás en adultos, y abajo y atrás en niños pequeños). Se introduce cuidadosamente la cánula de la jeringa dirigida hacia el cuadrante posterosuperior del conducto y se inicia la irrigación manteniendo una presión constante pero no excesiva (figura 2). Es fundamental controlar la posición de la cánula y evitar su desplazamiento mientras se ejerce presión para no lesionar el conducto. Se va observando el producto del lavado en la batea hasta que sale limpio. Si el procedimiento no es efectivo puede repetirse, pero se recomienda no exceder tres irrigaciones seguidas (unos 500 ml).
Tras el lavado se indica al paciente que se seque el oído y se realiza una otoscopia para comprobar la limpieza del oído. Puede ser útil usar una cureta blanda para limpiar restos de
cerumen de la entrada del conducto. Ante cualquier lesión del conducto o del tímpano que se observe o si el paciente ha experimentado dolor intenso o sensación de flujo de agua en la garganta, se recomienda que se prescriban gotas óticas antibióticas y se remita el paciente al otorrinolaringólogo. La jeringa se debe desmontar y limpiar periódicamente y se
aconseja lubricar el pistón con glicerina, vaselina o aceite.