Procedimientos diagnósticos y terapéuticos

Dolor pelviano y dismenorrea

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

▪Dolor durante la menstruación.

▪Sin causa orgánica (DP).

▪Inicio a edad temprana.

▪Diagnóstico clínico.

▪Tratamiento sintomático con AINEs en primera línea.

Caso clínico tipo

Mujer de 14 años que refiere que al primer día de llegada su menstruación inicia un dolor tipo cólico en el hipogastrio, que no le permite hacer sus actividades diarias, se queda en cama, y cede parcialmente al calor local con guatero.

Definición

Se define dolor pelviano como el ubicado bajo la región umbilical y a la dismenorrea como un tipo de dolor pélvico crónico cíclico, en relación a la menstruación, de más de 6 meses de evolución.

Etiología – Epidemiología – Fisiopatología

Existen diversas causas de dolor pelviano, tanto agudas como crónicas y de diversos sistemas como origen (ginecológico, digestivo, urinario, musculoesquelético). La dismenorrea se divide en primaria (sin causa orgánica demostrable) y secundaria (endometriosis como causa más frecuente).

La dismenorrea primaria (DP) tiene una prevalencia de 50% en mujeres en edad fértil. Se describen como factores de riesgo la edad menor a 30 años, IMC < 20, tabaquismo, menarquía antes de los 12 años, menstruación prolongada y/o abundante, historia de abuso sexual. Existe predisposición familiar.

Su fisiopatología sería explicada por las prostaglandinas liberadas las cuales inducen contracciones arrítmicas, de alta frecuencia y presiones llevando a isquemia uterina, acumulación de metabolitos de la cadena anaeróbica y estimulación de neuronas del dolor.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico. Inicio típico en la adolescencia. Dolor desde 1-2 días previos al inicio del sangrado. Intermitente o continuo en abdomen bajo y área supra púbica de forma bilateral, puede afectar la región lumbar y caderas. Severidad variable hasta el punto de afectar la funcionalidad. Recurre en cada menstruación, es cíclico. Pueden asociarse síntomas vagales y cefalea.

Examen físico y laboratorio: Sin hallazgos en caso de ser primaria. Es importante descartar causas orgánicas subyacentes.

El alivio del dolor con antiinflamatorios no esteroidales o uso de hormonas anticonceptivas es indicador positivo de dismenorrea primaria.

Signos de alerta son:

Inicio luego de los 25 años.
Sangrado uterino anormal.
Dolor unilateral.
Progresión rápida de síntomas.

Tratamiento

La meta es lograr el alivio del dolor.

No farmacológicos: Reposo y calor local.
Farmacológico: Como primera línea están los AINEs, de los cuales se recomiendan el Paracetamol, Ibuprofeno (hasta 2400 mg/día), Ácido mefenámico (500 mg como carga y 250 mg c/6 horas por 3 días), y Naproxeno (el único con evidencia). En caso de fracaso con el anterior se utilizan anticonceptivos hormonales.
De no ceder los síntomas en 6 meses ante estas dos líneas, se debe realizar necesariamente una laparoscopía para descartar amenorrea secundaria.

Seguimiento

Derivar.

Referencias

Carvajal, J. and Ralph, C. (2016). Manual Obstetricia y Ginecología. 7th ed. Recuperado de http://medicina.uc.cl/publicaciones-online/lista
Schorge, J. & Schaffer, J. & Halvorson, L. & Hoffman, B. & Bradshaw, K. (2009). Williams, GinecologíMexico, DF. Editorial Mc Graw Hill.

Aerosolterapia

Resumen:

La inhalación de aerosoles presurizados es un procedimiento utilizado para administrar fármacos directamente a la vía aérea. Permite lograr altas concentraciones locales, con limitada absorción sistémica, evitando el paso del fármaco por el sistema digestivo y disminuyendo así los efectos adversos.

Indicaciones:

Dependen del fármaco a administrar. Tradicionalmente son tres tipos de aerosoles los más utilizados: broncodilatadores, corticoides inhalados y la combinación de los anteriores. Usados por ejemplo, en el tratamiento del Asma.

Contraindicaciones:

Las contraindicaciones dependen fundamentalmente del tipo de fármaco a utilizar, y de la hipersensibilidad a los componentes del medicamento.

Materiales o insumos necesarios:

Inhalador dosis medida (IDM)
Aerocámara pediátrico/adulto (con todas sus partes)
Adaptador inhalador

Pasos críticos: paso a paso, como llevar a cabo el procedimiento.

Lavado de manos.
Reunir materiales necesarios.
Sentar al paciente; en lactantes la posición ideal es sentado sobre el regazo de quien le hará los pufs, mirando hacia el frente.
Sacar tubo presurizado del adaptador y calentarlo entre las manos durante 1 minuto mientras se bate.
Colocar el tubo presurizado en su adaptador y conectarlo a aerocámara armada.
Situar sistema aerocámara-IDM:
1. En adulto: cubriendo toda la boca con la mascarilla, asegurándose de que no haya fugas.
2. En pediatría: cubriendo nariz y boca con mascarilla, asegurándose de que no haya fugas.
Paciente debe estar respirando normal, al iniciar una inspiración profunda, presionar el IDM sobre el adaptador, procurando que no se despegue la mascarilla del paciente. Luego:
1. En adultos: pedir al paciente que mantenga la respiración lo más posible y/o esperar 10 segundos.
2. En menores que no siguen instrucciones: esperar a que éste realice 10 inspiraciones. Idealmente el niño no debe estar llorando.
Retirar aerocámara.
Si está indicado administrar otra dosis, esperar 2 minutos antes de realizar el siguiente puf. Para ello, realizar nuevamente pasos 6 y 7.
Pedir al paciente que tome un poco de agua para retirar el medicamento de la cavidad bucal.
Al finalizar todas las aplicaciones lavar la aerocámara con agua jabonosa, sin tocar el interior y dejar estilar.

Nebulizaciones

Resumen:

La nebulización es un procedimiento que permite la administración y depósito de un fármaco en forma de vapor, sobre el epitelio respiratorio del paciente, mediante un flujo de oxígeno.

Indicaciones:

En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias; con respiraciones profundas ineficaces o tos; Pacientes con requerimientos de oxígeno por mascarilla o naricera.

Contraindicaciones:

Contraindicaciones específicas a las sustancias nebulizadas.

Pacientes en ventilación mecánica no invasiva que requieran PEEP mayor a 5mlH2O o en ventilación mecánica invasiva

Materiales o insumos necesarios:

Fuente de oxígeno o aire con flujómetro (según indicación).
Nebulizador.
Conexión de oxígeno.
Medicación a administrar.
Suero fisiológico.
1 jeringa.
Halo (en caso de paciente pediátrico, si corresponde)

Pasos críticos: paso a paso, como llevar a cabo el procedimiento.

Lavado de manos.
Preparar la nebulización:
1. Tomar un nebulizador estéril, destaparlo y colocar 5 ml de suero fisiológico.
2. Agregar medicación en dosis indicada.
3. Conectar mascarilla al nebulizador.
Ubicar al paciente en posición de Fowler o sentado.
Unir la conexión de oxígeno al nebulizador y al flujómetro del gas (aire u oxígeno).
Abrir fuente de oxígeno entre 6 y 8 Lts/min.
Comprobar el funcionamiento del nebulizador.
Colocar la mascarilla al paciente, comprobando que no existan fugas.
Al término de la terapia (aproximadamente tras 10 minutos), cerrar la fuente de gas (si corresponde).
Repetir pasos en caso de ser necesario reiterar la aplicación.
En el caso de pacientes pediátricos que se encuentran en oxigenoterapia con “Halo” se puede conectar el nebulizador a este último para asegurar la mantención de la oxigenación, sustituyendo así la mascarilla.
Hay que recordar que si el paciente se encuentra con Halo y uno corta el flujo de oxígeno aumenta la concentración de CO2 dentro de este. Por este motivo nunca hay que suprimir el aporte de oxígeno cuando el menor se encuentra con Halo.

Intubación Traqueal

· Resumen: Corresponde a la colocación de un tubo endotraqueal a través de la boca o nariz hasta la tráquea, con el fin de establecer una vía segura de comunicación y ventilación entre el exterior y los pulmones.

· Indicaciones:

§ Paro cardiorespiratorio.

§ Traumatismo Encefalocraneano (TEC) con Glasgow menor a 8 puntos.

§ Insuficiencia respiratoria, frecuencia respiratoria menor de 10 por minuto o mayor a 30 por minuto.

§ Necesidad de aislamiento o protección de la vía aérea (Ej: frente riesgo de aspiración de sangre o vómito)

§ Glasgow menor a 8, habiendo descartado causas de rápida resolución (Ej: hipoglicemia)

§ Compromiso inminente o potencial de la vía aérea.

§ Hipoxemia progresiva refractaria a tratamiento (pO2 < 50 mmHg)

§ Acidosis respiratoria progresiva (pCO2 > 50-60 mmHg y pH < 7.2)

· Contraindicaciones:

§ Lesiones laringotraqueales.

§ Traumatismos o deformidades maxilofaciales que impidan la intubación.

§ Falta de preparación.

En intubación nasotraqueal:

§ En paciente apneico

§ Fractura tercio medio facial, fracturas nasales o sospecha de fractura base de cráneo.

§ Pólipos nasales

§ Epistaxis crónica

§ Coagulopatía o tratamiento anticoagulante

· Materiales o insumos necesarios:

§ Guantes estériles.

§ Tubo oro o nasotraqueal de tamaño adecuado al paciente.

§ Equipo de succión + sonda de aspiración faríngea + sonda de aspiración de tubo traqueal

§ Dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla o respirador manual

§ Laringoscopio completo (mango, hoja, baterías y luz)

§ Estetoscopio

§ Monitorización

§ Jeringa

§ Cinta adhesiva

§ Medicación:

§ Sedación: Midazolam (2.5mg EV por 30 segundos, incrementar a razón de 0,5-1 mg cada 2 minutos.

§ Analgesia: Morfina (dosis 0,02-0,1 mg/Kg)

§ Bloqueo Neuromuscular: Nunca usar antes de la sedación (dosis 1-1,15 mg/Kg)

· Pasos críticos: paso a paso, como llevar a cabo el procedimiento.

Preparación y comprobación del material

Preparación del paciente: Monitorización de signos vitales (FC, PA, saturación, EKG), instalar vía venosa permeable. Preoxigenación y ventilación con mascarilla. Eliminar cuerpos extraños y dentadura postiza.

Posicionar al paciente: elevar la cabeza con una almohada, produciendo una hiperextensión de cuello, alineando los ejes oral, laríngeo y faríngeo.

Administrar medicación: Sedación endovenosa, analgésicos y bloqueo neuromuscular.

Intubación Orotraqueal:

1. Laringoscopio debe empuñado con la mano izquierda.

2. Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del paciente, desplazando la lengua del paciente hacia la izquierda, en dirección a la línea media.

3. Elevar el laringoscopio en una dirección de 45° (hacia donde apunta el pulgar) en relación a la horizontal (sin muñequear).

4. Visualizar la epiglotis y luego cuerdas vocales.

5. Sin perder de vista las cuerdas vocales, pedir TET e insertar con la mano derecha.

6. Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales (el manguito debe pasar entre 1 y 2.5 cms dentro de la traquea), hasta aproximadamente 19-23 cms del extremo proximal del tubo a nivel de los dientes, en la mayoría de los adultos.

7. Insuflar el maguito con 10-20cc de aire.

8. Confirmar la posición observando la adecuada expansión torácica (y no abdominal) y auscultación del tórax y abdomen.

9. Asegurar el tubo.

10. Reconfirmar la correcta intubación mediante los niveles de saturación de gases y radiografía AP de tórax.

Intubación Nasotraqueal:

1. En paciente consciente: aplicar aerosol anestésico en el conducto nasal. En paciente inconsciente aplicar sólo vasoconstrictor en conducto nasal.

2. Lubricar el tubo nasotraqueal (TNT) con gel anestésico e insertar en la fosa nasal.

3. Guiar el TNT a través del pasaje, dirigiéndolo hacia arriba de la nariz y luego hacia atrás y abajo, hacia la nasofaringe.

4. A medida que el TNT pasa de la nariz hacia la nasofaringe, se debe dirigir hacia abajo para facilitar su paso por la faringe.

5. Una vez que el tubo ha entrado en la faringe, escuchar el flujo de aire que sale del tubo. Continuar avanzando hasta que el ruido sea máximo, avanzando durante la inhalación.

6. Insuflar el manguito con 10-20cc de aire.

7. Confirmar la posición del TNT de la misma forma que el tubo orotraqueal.

8. Asegurar el tubo.

Hemorragia Digestiva Alta

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Nivel contenido del Médico General: Diagnóstico sospecha, Tratamiento inicial, Seguimeinto derivar.

Definición

Se define hemorragia digestiva alta (HDA) como todo sangrado procedente de una lesión, en el tubo digestivo, proximal al ligamento de Treitz.

Epidemiologia

La HDA es aproximadamente 4 veces más frecuente que la Hemorragia digestiva baja. Representa una incidencia aproximada de 100 casos por 100.000 personas al año y su tasa de mortalidad varía entre un 6-10 %.

La HDA es 2 veces más frecuente en hombres que en mujeres, sin embargo, la mortalidad es similar en ambos grupos.

Etiología

La HDA se puede dividir, según su etiología, en variceal y no variceal, siendo esta distinción importante ya que el 80% de las HDA no variceales se detienen de manera espontánea, además tanto la mortalidad como la recidiva al año es menor en las HDA de etiología no variceal.

Etiologías más frecuentes:

Ulceras 31-67%
Varices 6-39%
Erosiones gastroduodenales 2-18%
Sd Mallory-Weiss 2-8%
Esofagitis erosiva 1-13%
Neoplasia 2-8%
Ectasias vasculares 0-6%
No identificado 5-14%

Manifestaciones clínicas

Los Hallazgos habituales a la historia incluyen debilidad, mareos y/o sincope asociado a hematemesis o melena.

Melenas (70-80 %): heces negras, brillantes, pastosas, pegajosas, malolientes, como “petróleo”. Sugiere HDA o HDB con tránsito, se deben descartar alimentos que tiñan las heces.
Hematemesis (40-50 %): vómito de sangre fresca o restos hemáticos digeridos (posos de café). Sugiere HDA, pero hay que descartar origen respiratorio (hemoptisis) u ORL tratándose de sangre deglutida.
Hematoquecia (15-20 %): heces sanguinolentas. Sugiere HDB o HDA con tránsito rápido.
Dolor epigástrico (41 %)
Dispepsia (18 %)
Sincope (14%)
Baja de peso (12%)
Ictericia (5,2%)

Manejo inicial

Estabilizar al paciente. Evaluar hemodinamia e iniciar medidas de reanimación necesarias según cuantía de sangrado. Transfundir GR en caso de necesidad, con un objetivo de Hb entre 7-9 g/dl (salvo pacientes con comorbilidades donde puede ser mayor. Ej Cardiopatía coronaria.

Laboratorio de urgencias: Hemograma, función renal, electrolitos plasmáticos, Pruebas hepáticas, Coagulación, Grupo sanguíneo ABO y Rh.

Corregir coagulopatias: PFC, Vit K para normaliza el tiempo de protrombina. Plaquetas hasta un recuento mayor a 50.000.

Continuar con manejo especifico según etiología variceal o no variceal:

HDA no variceal:

Estratificación de riesgo: permite decidir que pacientes requieren endoscópica digestiva alta (EDA) de urgencia, quienes pueden esperar y quienes no requieren. Además, permite dar un pronóstico de mortalidad.

Score Rockall: Excelente valor predictivo en términos de mortalidad. Impreciso en la predicción de resangrado. < 3 puntos excelente pronostico, > 8 elevada motalidad. Desventaja requiere EDA para cálculo de puntaje total.

Score Glasgow-Blatchford: redecir la necesidad de hospitalización y EDA terapeútica. Un puntaje menor o igual a 1 tienen menos de un 1% de requerir intervención y pueden ser dados de alta sin endoscopia para seguimiento y tratamiento ambulatorio.

Clasificación de Forrest: Evaluación de la lesión que se estima provocó la HDA. Se aplica predominantemente a úlceras pépticas. El estigma se clasifica 6 tipos, dividido en 3 grupos.

Estigmas de alto riesgo: Ia, Ib, IIa terapia endoscópica. Estigmas de bajo riesgo IIc y III sólo terapia médica. Estigma Forrest IIb decidir caso a caso, ofrecer terapia endoscópica al menos inyectoterapia con adrenalina de la base del coágulo.

Terapia medica: se basa en Inhibidores de bomba de protones (IBP) altas dosis: 80mg EV seguidos de infusión continua de 8mg/h por 72 horas o 40mg/6h EV. Su uso oral 40mg/12h post endoscopia ha demostrado beneficios comparables a EV. Aunque el uso de IBP no debe retrasar la EDA. Se puede utilizar Eritromicina 250 mg 30 a 120 min antes de la EDA permite mejorar visualización endoscópica en pacientes con sangrado severo. No se recomienda el uso rutinario de aspiración o lavado naso/oro-gástrico.

Terapia endoscópica: En forma inmediata en pacientes de alto riesgo (antes de 12 horas), el resto dentro de 24horas. Alternativas: Inyectoterapia con adrenalina (95% de hemostasia, 15-20% recidiva), termocoagulacion (electrocoagulación, sonda térmica, argón plasma), Terapia mecánica (clips hemostáticos). Se sugiere no utilizar inyectoterapia con adrenalina como monoterapia.

En Mallory Weiss la mayoría de los casos se resuelve el sangrado de manera espontánea. Ocasionalmente puede requerir inyectoterapia o métodos térmicos.

Las Malformaciones vasculares responden mejor a Termocoagulación (electrocoagulación, argón plasma).

Dieulafoy es difícil de diagnosticar y tratar. Puede responder a terapia mecánica (ligadura con bandas), inyectoterapia y métodos térmicos.

Indicaciones Quirúrgicas: Pueden variar entre distintos centros, pero en general son:

Inestabilidad hemodinámica post reanimación
Re-sangrado después de 2do intento endoscópico
Vaso sangrante que no puede ser controlado por EDA
Indicación co-existente de cirugía (neoplasia, perforación, obstrucción)
Requerimientos de transfusión > a 8 U en 24 horas en pacientes menores de 60 años.

Los tipos de cirugía dependen de la patología:

Ulcera gástrica: Resección en cuña de lesión o sutura simple. En algunos casos puede requerir GST mas gastroenteroanastomosis en Y de Roux
Neoplasia gástrica: Gastrectomia parcial o total + reconstrucción en Y de Roux
Ulcera duodenal: Sutura del ulcus. Si se realiza una piloroplastia es necesario practicar una VT. Se puede ligar la arteria gastroduodenal.
Angiodisplasia y dieulafoy: sutura simple o resección en cuña

Manejo post endoscópico

Pacientes que reciben hemostasia endoscópica deben continuar con IBP por 72 horas EV 8mg/h
Dosis altas de IBP vía oral puede ser una alternativa en pacientes de bajo riesgo con tolerancia oral.
En caso de re-sangrado se debe repetir EDA
En pacientes con sangrado secundario a ulcera péptica se debe realizar estudio para H. pilory, en caso de ser (+) erradicar.
El reinicio de tto anticoagulante debe ser evaluado caso a caso, sin embargo, en la mayoría de los pacientes el reinicio de warfarina luego de 7-15 días del sangrado parece seguro y efectivo en prevenir complicaciones tromboenmbolicas.
AAS puede reiniciarse inmediatamente post EDA en pacientes de bajo riesgo de re-sangrado (FIIc, FIII), en pacientes de alto riesgo se debe esperar 3 días.

B. HDA variceal

Terapia médica: Se utiliza Terlipresina, un análogo de vasopresina, actúa como vasoconstrictor esplácnico, disminuyendo la presión portal, su dosis son bolos de 2 mg cada 4 horas, disminuir a 1 mg una vez que se controla hemorragia. También Antibióticos con uso profiláctico en pacientes con DHC, dado el alto riesgo de infecciones posterior a HDA.

Terapia Endoscópica: La endoscopia debe efectuarse en las primeras 12 horas, o en las primeras 6 horas si existe hemorragia activa e inestabilidad hemodinámica. La ligadura en bandas es más eficaz que la escleroterapia en el control del sangrado inicial en estos casos.

Bibliografía

Gralnek Ian M et al. Nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: ESGE Guideline Endoscopy 2015; 47: a1–a46
Manual de Patología Quirúrgica Pontificia Universidad católica de Chile, Fernando Crovari, Manuel Manzor. Capítulo 11 P151-163.
Comparison of risk scoring systems for patients presenting with upper gastrointestinal bleeding: international multicentre prospective study. Adrian J Stanley et al. BMJ 2017;356:i6432
Aproximación terapéutica en la hemorragia digestiva Dr. Allan Sharp Pittet, Unidad de endoscopia, Departamento de cirugía digestiva Pontificia Universidad Católica de Chile.
Schwartz principles of surgery, 9th edition F. Charles Brunicardi, Dana K. Anderson Chapter 26 P 914-921
The surgical management of acute upper gastrointestinal bleeding: A 12-year experience, M.G. Clarke et al. International Journal of Surgery, Volume 8, Issue 5, 2010, Pages 377-380
ZALTMAN, Cyrla et al. Upper gastrointestinal bleeding in a Brazilian hospital: a retrospective study of endoscopic records. Arq. Gastroenterol., São Paulo, v. 39, n. 2, p. 74-80, Apr. 2002.
al-Assi MT, Genta RM, Karttunen TJ, Graham DY. Ulcer site and complications: relation to Helicobacter pylori infection and NSAID use. Endoscopy. 1996 Feb. 28(2):229-33.
Clasificacion de Forrest. Pablo Cortes G. Gastroenterol. Latinoam 2010; Vol 21 No 1: 59-62

Cultivo de Esputo

Definición

Corresponde al cultivo microbiológico de un esputo, el cual contiene células del epitelio respiratorio del huésped, proteínas y otros materiales de secreción producidos en los pulmones como resultado de la respuesta inflamatoria. Su utilidad se encuentra en el estudio etiológico de la neumonía.

Forma en que se realiza

El paso del esputo por el tracto respiratorio superior supone un riesgo de contaminación de la muestra, por lo que se toman algunas medidas como la extracción de la dentadura postiza, si se utiliza, y el enjuague de la boca con agua o solución salina estériles, antes de la recogida de la muestra.

La obtención del esputo puede ser espontanea o inducida. El esputo obtenido por expectoración espontánea debe ser el resultado de un golpe de tos profunda y contener secreciones purulentas representativas del tracto respiratorio inferior. Deben desecharse los esputos compuestos por saliva o secreciones postnasales. El esputo inducido, obtenido por la inhalación de NaCl al 3% mediante un nebulizador ultrasónico, tiene su principal indicación para la detección de Pneumocystis jiroveci y M. tuberculosis. Para el resto de los microorganismos su utilidad es dudosa

El esputo se envía al laboratorio donde realizan una primera fase de tinción gram (resultado preliminar) y una segunda fase que corresponde al cultivo propiamente tal.

El paciente no debe haber recibido antibióticos previamente ya que eso disminuye la sensibilidad del cultivo.

Indicaciones

La indicación del cultivo de esputo es a todo aquel paciente que se hospitalice por compromiso pulmonar del que se sospecha un origen infeccioso, ya que es necesario establecer una etiología específica para administrar una terapia antibiótica especifica (se inicia con terapia empírica de alto espectro y con el resultado del cultivo se ajusta la antibioterapia)

Contraindicaciones

No posee

Resultados

Se identificarán e informarán los microorganismos pertenecientes a la microbiota de colonización cuyo morfotipo esté presente de forma predominante en el Gram de la muestra y que crezcan en cantidades significativas en la segunda o en la tercera área de reaislamiento de la placa, aunque no sean predominantes en el cultivo.

Se valorarán, identificarán e informarán los microorganismos no pertenecientes a la microbiota normal.

Igualmente, se identificarán e informarán los microorganismos con crecimiento en cantidad significativa y predominante en el cultivo, en particular si se ha observado su morfotipo en la tinción de Gram de la muestra.

Microorganismos no pertenecientes a la microbiota normal	Microorganismos pertenecientes a la microbiota de colonización
S. pyogenes, estreptococos del grupo B en neonatos, Bordetella (especialmente B. bronquiseptica), M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella, Nocardia, F. tularensis, B. anthracis, Cryptococcus neoformans y hongos filamentosos (no considerados contaminantes)	S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, P. aeruginosa, S. maltophilia, Acinetobacter spp. y Burkholderia spp

Basta con el crecimiento de un bacilo gramnegativo para que sea informado como “crecimiento de bacilos gramnegativos entéricos”

Tampoco se valorará ni informará el aislamiento de Enterococcus spp., a menos que se aísle en cultivo puro.

Un cultivo negativo es aquel en el que no se observan bacterias tras el examen con objetivo de 1.000X (el cultivo no se realiza) y si no se aísla ningún patógeno en el cultivo se informa como “crecimiento de microbiota habitual”

El resultado también incluye la sensibilidad antibiótica que presente el microorganismo

Interpretación

No todo esputo es útil para el estudio microbiológico, ya que si este se contamina con la mucosa del tracto respiratorio superior aparecerán microorganismos que no necesariamente se encuentran en el tracto respiratorio inferior, llevando a error diagnóstico.

Para decir que un esputo es de calidad debe poseer menos de 10 células epiteliales y más de 25 polimorfonucleares por campo de menor aumento. Si el esputo no cumple estos requisitos, el informe debe ser desechado.

Cuando la muestra es de calidad, el Gram puede ser utilidad ya que refleja lo que ocurre en el parénquima pulmonar, con un rendimiento de alrededor de 70%. En caso contrario no se debe procesar la muestra. El cultivo tiene un rendimiento menor en torno al 50%. Por lo anterior, un cultivo negativo no descarta infección, pero un cultivo positivo, sumado a la clínica, establece la etiología de la infección.

Signos de alarma

No se describen

Riesgos

No posee

Vacunación antirrábica

La rabia es una enfermedad causada por un virus RNA de la familia Rhabdoviridae. Se puede transmitir de forma directa o indirecta, por inhalación de secreciones. La forma más común de transmisión es por la mordedura de animales (perros, gatos, murciélagos). Actualmente se dispone de una vacuna producida en cultivos celulares, que tiene inicio de acción más rápido (7 días frente a 21 días de la vacuna tradicional), y menor incidencia de efectos adversos (reacciones neuroparalíticas, aunque en Chile nunca se han reportado este tipo de reacciones). Además, existe inmunoglobulina para inmunidad pasiva.

En Chile no se registraban casos de rabia humana desde 1996, pero se presentó uno en agosto de 2013, transmitido por murciélago. En caso de mordedura, debe realizarse anamnesis y llenarse el formulario de denuncia de accidente por mordeduras. Clásicamente se describía que en caso que el animal haya atacado sin causa aparente, se muestra agresivo con personas u otros animales, rechaza el agua o pierde su ciclo sueño-vigilia normal, se consideraba sintomático y si el animal no presenta dichos signos, se debía observar por 10 días; pero a raíz de caso presunto en la región de Valparaíso, se decretó una nueva circular por parte del MINSAL que dicta que:

Toda persona mordida por perro o gato deberá recibir vacunación completa contra la rabia, la que corresponde a 5 dosis de vacuna antirrábica (administradas los días 0,3,7,14 y 28). El tratamiento debe ser iniciado en la primera atención que se entregue a un consultante en un centro asistencial, sea este público o privado.

La única excepción para que una persona no inicie el esquema de vacunación regular será cuando el responsable del animal identificado como mordedor, exhiba el carnet de vacunación del animal u otro certificado que acredite el calendario de vacunación este al día.

Una vez que se inicie el esquema de vacunación, solamente podrá ser suspendido cuando el ISP certifique que el animal mordedor este libre del virus de la rabia y que el animal mordedor se encuentre vivo y sano al cabo de 10 días siguientes a la mordedura.

Electromiografía

1.- Definición del examen

La electromiografia corresponde a un examen que evalúa la actividad eléctrica de las fibras musculares tanto de forma individual como colectiva. Suele complementarse con el estudio de conducción nerviosa que mide la velocidad de conducción realizar estimulación nerviosa.

El objetivo es distinguir los potenciales de acción normales de los anormales y determinar si las alteraciones reflejan una alteración nerviosa o muscular. Adicionalmente permite identificar si los síntomas son secundarios a una polineuropatóa, determinando si ésta es de carácter axonal o desmielinizante, o si son secundarios a otro desorden de nervio periférico.

2.- Forma de realización del examen

La preparación previa a la realización del examen, requiere evitar el tabaco y cafeina 2-3 hrs previo al examen y evitar el uso de lociones corporales el dia del estudio.

El examen consta de dos mediciones:

Medición de actividad electrica a nivel de las fibras musculares, que se realiza introduciendo electrodos de aguja a nivel muscular. Se resgistrará la actividad electrica al insertar la aguja, en reposo(actividas espontánea), y durante la contracción muscular. La actividad eléctrica detectada por los electrodos se mostrará en un osciloscopio.
Medición de la velocidad de conduccion nerviosa, que se realiza aplicando electrodos de superficie para evaluar la respuesta al estimular el nervio en dos o más puntos a lo largo de su trayecto. De esta forma se puede calcular la distancia y el tiempo de conduccion entre los distintos electrodos y obtener la velocidad de conduccion.

El patrón de las alteraciones observadas permite identificar a qué nivel de la unidad motora esta la alteración.

3.- Cuáles son las indicaciones del examen

Se utiliza en el estudio de sintomas y signos tales como:

debilidad muscular
dolor
rigidez
atrofia
espasticidad
parestesia
deformidad

Además se utiliza en el diagnóstico y pronóstico de desordenes neurológicos y miopatías inflamatorias.

Dentro de las enfermedades que permite estudiar se encuentran:

Plexopatía braquial	Mononeuritis múltiple	Distrofia muscular de Becker
Disfunción del nervio axilar	Neuropatía periférica	Dermatomiositis
Síndrome del túnel carpiano	Neuropatía alcohólica	Polimiositis
Síndrome del túnel ulnar	Mononeuropatía	Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
Disfunción del nervio mediano distal	Polineuropatia	Síndrome de Guillain-Barré
Disfunción del nervio radial	Denervación (reducción de la estimulación nerviosa de un músculo)	Parálisis periódica tirotóxica
Disfunción del nervio ciático	Miopatía	Parálisis periódica familiar
Disfunción del nervio femoral	Miastenia gravis	Ataxia de Friedreich
Disfunción del nervio peroneo común	Distrofia muscular fascioescapulohumeral (Landouzy-Dejerine)	Síndrome de Lambert-Eaton
Disfunción del nervio tibial	Distrofia muscular de Duchenne	Síndrome de Shy-Drager

4.- Contraindicaciones del examen:

Las principales contraindicaciones del examen corresponden a personas en tratamiento anticoagulante y personas con infecciones cutaneas extensas.

Dentro de los factores que pueden interferir con los resultados se encuentran: inflamación, hemorragia, obesidad, fármacos colinérgicos, anticolinérigicos y relajantes musculares.

5.- Informe que entrega el especialista que realiza el exámen:

Se informa la actividad observada durante el reposo y ante una contracción muscular voluntaria leve.

En cuanto a la medición durante el reposo, normalmente debe existir silencio eléctrico, de modo que cualquier actividad eléctrica espontánea es patológica. Dentro de las alteraciones que se pueden encontrar están las siguientes:

fibrilaciones, ondas positivas agudas, y complejos de descargas repetitivas que se encuentra en músculos denervados, daño muscular y desórdenes miopaticos tales como la polimiositis
fasciculaciones son caracteristicas de desórdenes neuropáticos lentamente progresivos, tales como ELA
descargas miotónicas que son propias de desórdenes como la distrofia miotónica o miotonía congénita

Durante la contracción voluntaria leve se activan un pequeño número de unidades motoras. Los parámetros normales de los potenciales de acción dependen del músculo bajo estudio y edad del paciente, pero su duración normal es de 5-15 ms, amplitud 200 µV-2mV y de patrón bi o trifásico. Dentro de las alteraciones que se puede observar se encuentran:

potenciales de acción pequeños, de corta duración, polifásicos con excesivo número de unidades motoras activadas durante la contracción voluntaria que son característicos de miopatías
reducción en el número de unidades motoras activadas durante la contracción máxima y aumento de la frecuencia de descarga que son característicos de neuropatías
aumento de amplitud y duración de los potenciales de acción, con patrón polifásico que son característicos de la fase de reinervación
descargas múltiples que son propias de tetania, espasmos o mioquimia
silencio eléctrico ante contracción sostenida e innvoluntaria que es propio de la deficiencia de fosforilasa

6.- Interpretación del informe que entrega exámen:

El informe puede indicar que las mediciones se encuentran dentro de los rangos de la normalidad, sin embargo esto no excluye la enfermedad o lesión, por lo que debe ser correlacionado con la clinica.

La interpretación de las diversas alteraciones informadas puede orientar a patologías nerviosas o musculares, por lo que a continuación se detallan algunas enfermedades y su correlación con los resultados arrojados por este examen:

ELA: el patron en la EMG presenta caracteristicas de denervacion y reinervacion tanto aguda como cronica. Encontrar este tipo de alteraciones en diversos musculos proximales y distales y en ausencia de evidencia radiologica de compresion de la raiz nerviosa correspondiente, debe orientar a diagnosticar esta enfermedad.
Miastenis gravis: la EMG de fibra unica y la estimulacion nerviosa repetitiva son de utilidad en su diagnsotico. En la estimulacion nerviosa repetitiva se observa una declinación progresiva en la amplitud del potencial de acción muscular, a diferencia de lo que ocurre en el músculo normal. Por su parte en la EMG, que es mas sensible que la estimulacion nerviosa repetitiva, se observa un aumento de la latencia entre los potenciales de acción originados en un mismo axón.
Atrapamiento de nervios periféricos: en el caso del nervio peroneo, se observa disminución de la velocidad de conducción y bloqueo en la conducción en el segmento afectado. Por su parte, en el síndrome de tunel carpiano, se observa un aumento de la latencia y disminución de la velocidad de conducción del nervio mediano durante su trayecto a través del túnel del carpo, manteniendo una conducción normal en el resto de su trayecto. Suele afectar de forma más temprana a las fibras sensitivas que a las motoras. La EMG tiene una alta sensibilidad y especificidad para confirmar la patologia. Este tipo de estudio es fundamental si se busca realizar un tratamiento quiúrgico, que se realiza en pacientes con daño moderado a severo del nervio mediano. Además informa acerca del pronóstico del cuadro, ya que las injurias severas aumentan el riesgo de una recuperación postoperatoria prolongada o incompleta. También permite excluir otros diagnosticos diferenciales como polineuropatia, plexopatia y radiculopatia.
Plexopatías: se observan alteraciones en varios nervios que nace de una misma región del plexo, como en el caso del plexo lumbosacro donde se observa una reducción en la amplitud de la respuesta sensitiva sural, peroneal superficial y safena.

7.- Signos de alarma:

Sd túnel carpiano: en las compresiones severas se puede producir pérdida axonal resultando en la reducción de la amplitud de los potenciales de acción tanto del componente sensivito como motor del nervio mediano. Además se produce desmielinización focalizada, lo que provoca un bloqueo local de la conducción nerviosa y/o enlentecimiento de la conducción a través de la muñeca.
ELA: los estudios de conducción nerviosa motora y sensitiva generalmenta son normales, sin embargo, en los casos de atrofia y denervación severos se puede ver reducción en los potenciales de acción

8.- Riesgos del examen

Dentro de las complicaciones del examen se encuentran:

Sangrado: especial cuidado se debe tener en casos de trombocitopenia(plaquetas<50000), IRC, coagulopatías, terapia anticoagulante, uso de agentes antiplaquetarios, AINEs y ciertas hierbas. Para evitar el riesgo asociado se recomienda el uso de las agujas de menor tamaño posible, limitar el estudio a músculos superficiales que pueden ser comprimidos para manejo de hemorragia, evitar músculos donde un hematoma pueda comprimir estructuras neurológicas adyacentes y evitar músculos situados cerca de vasos sanguíneos.
Infección del sitio de punción
Daño nervioso
Neumotórax: ocurre principalmente cuando involucra músculos como el diafragma, supraespinoso, serrato anterior, cervicales, paraespinales torácicos y romboides. Se debe sospechar ante la aparición de dolor torácico o disnea al introducir la aguja o posterior a ello.
Traumas locales
Injurias eléctricas: lo más importante consiste en asegurar una apropiada conexión a tierra. No se debe realizar este tipo de estudios en pacientes que tengan cables de marcapaso externo.

9.- Bibliografía

Horowitz, S. (2015), Overview of electromyography, agosto 21, 2016, de Uptodate, Sitio web: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-electromyography?source=search_result&search=electromyography&selectedTitle=1~150#H31
Elman, L & McCluskey, L. (2016). Diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis and other forms of motor neuron disease. Agosto 27, 2016, de Uptodate Sitio web:
Weinberg, D. (2014). Electrodiagnostic evaluation of the neuromuscular junction. Agosto 27, 2016, de Uptodate Sitio web: http://www.uptodate.com/contents/electrodiagnostic-evaluation-of-the-neuromuscular-junction?source=search_result&search=electromyography+alarm+signs&selectedTitle=4~150#H9468348
Bird, S. (2015). Diagnosis of myasthenia gravis. Agosto 27, 2016, de Uptodate Sitio web: http://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-myasthenia-gravis?source=search_result&search=electromyography+alarm+signs&selectedTitle=5~150#H12
Rutkove, S. (2014). Overview of lower extremity peripheral nerve syndromes. Agosto 27, 2016, de Uptodate Sitio web: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-lower-extremity-peripheral-nerve-syndromes?source=search_result&search=electromyography+alarm+signs&selectedTitle=10~150#H14
Kothari, M. (2016). Carpal tunnel syndrome: Clinical manifestations and diagnosis. Agosto 27, 2016, de Uptodate Sitio web: http://www.uptodate.com/contents/carpal-tunnel-syndrome-clinical-manifestations-and-diagnosis?source=search_result&search=electromyography+alarm+signs&selectedTitle=13~150#H6
Aminoff, M. (2012). Electrodiagnostic Studies of Nervous System Disorders: EEG, Evoked Potentials, and EMG. En Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18e(e45, 8-13). Access Medicine: McGraw Hill .
Figueroa, J. Polineuropatías, agosto 21, 2016, de PUC, Sitio web: http://publicacionesmedicina.uc.cl/TemasMedicinaInterna/polineuropatias.html
Campellone, J. (2014). Electromiografía. Agosto 21, 2016, de MedlinePlus, Sitio web: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003929.htm
Ortega, J. (2015). Electromiografía. Agosto 21, 2016, de Neurofisiología clínica Jaen Sitio web: http://neurojaen.com/w/electromiograma-normal-significado-e-implicaciones/
(2012), Electromiografía, agosto 21, 2016 de Carefirst, Sitio web: https://carefirst.staywellsolutionsonline.com/Spanish/TestsProcedures/Neurological/92,P09194
(2012), Electromyography, Agosto 21, 2016, de Mayo Clinic, Sitio web: http://www.mayoclinic.org/tests-procedures/electroconvulsive-therapy/basics/definition/prc-20014183

ELECTROMIOGRAFÍA

1.- Definición del examen

La electromiografia corresponde a un examen que evalúa la actividad eléctrica de las fibras musculares tanto de forma individual como colectiva. Suele complementarse con el estudio de conducción nerviosa que mide la velocidad de conducción realizar estimulación nerviosa.

El objetivo es distinguir los potenciales de acción normales de los anormales y determinar si las alteraciones reflejan una alteración nerviosa o muscular. Adicionalmente permite identificar si los síntomas son secundarios a una polineuropatóa, determinando si ésta es de carácter axonal o desmielinizante, o si son secundarios a otro desorden de nervio periférico.

2.- Forma de realización del examen

La preparación previa a la realización del examen, requiere evitar el tabaco y cafeina 2-3 hrs previo al examen y evitar el uso de lociones corporales el dia del estudio.

El examen consta de dos mediciones:

Medición de actividad electrica a nivel de las fibras musculares, que se realiza introduciendo electrodos de aguja a nivel muscular. Se resgistrará la actividad electrica al insertar la aguja, en reposo(actividas espontánea), y durante la contracción muscular. La actividad eléctrica detectada por los electrodos se mostrará en un osciloscopio.
Medición de la velocidad de conduccion nerviosa, que se realiza aplicando electrodos de superficie para evaluar la respuesta al estimular el nervio en dos o más puntos a lo largo de su trayecto. De esta forma se puede calcular la distancia y el tiempo de conduccion entre los distintos electrodos y obtener la velocidad de conduccion.

El patrón de las alteraciones observadas permite identificar a qué nivel de la unidad motora esta la alteración.

3.- Cuáles son las indicaciones del examen

Se utiliza en el estudio de sintomas y signos tales como:

debilidad muscular
dolor
rigidez
atrofia
espasticidad
parestesia
deformidad

Además se utiliza en el diagnóstico y pronóstico de desordenes neurológicos y miopatías inflamatorias.

Dentro de las enfermedades que permite estudiar se encuentran:

Plexopatía braquial	Mononeuritis múltiple	Distrofia muscular de Becker
Disfunción del nervio axilar	Neuropatía periférica	Dermatomiositis
Síndrome del túnel carpiano	Neuropatía alcohólica	Polimiositis
Síndrome del túnel ulnar	Mononeuropatía	Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
Disfunción del nervio mediano distal	Polineuropatia	Síndrome de Guillain-Barré
Disfunción del nervio radial	Denervación (reducción de la estimulación nerviosa de un músculo)	Parálisis periódica tirotóxica
Disfunción del nervio ciático	Miopatía	Parálisis periódica familiar
Disfunción del nervio femoral	Miastenia gravis	Ataxia de Friedreich
Disfunción del nervio peroneo común	Distrofia muscular fascioescapulohumeral (Landouzy-Dejerine)	Síndrome de Lambert-Eaton
Disfunción del nervio tibial	Distrofia muscular de Duchenne	Síndrome de Shy-Drager

4.- Contraindicaciones del examen:

Las principales contraindicaciones del examen corresponden a personas en tratamiento anticoagulante y personas con infecciones cutaneas extensas.

Dentro de los factores que pueden interferir con los resultados se encuentran: inflamación, hemorragia, obesidad, fármacos colinérgicos, anticolinérigicos y relajantes musculares.

5.- Informe que entrega el especialista que realiza el exámen:

Se informa la actividad observada durante el reposo y ante una contracción muscular voluntaria leve.

En cuanto a la medición durante el reposo, normalmente debe existir silencio eléctrico, de modo que cualquier actividad eléctrica espontánea es patológica. Dentro de las alteraciones que se pueden encontrar están las siguientes:

fibrilaciones, ondas positivas agudas, y complejos de descargas repetitivas que se encuentra en músculos denervados, daño muscular y desórdenes miopaticos tales como la polimiositis
fasciculaciones son caracteristicas de desórdenes neuropáticos lentamente progresivos, tales como ELA
descargas miotónicas que son propias de desórdenes como la distrofia miotónica o miotonía congénita

Durante la contracción voluntaria leve se activan un pequeño número de unidades motoras. Los parámetros normales de los potenciales de acción dependen del músculo bajo estudio y edad del paciente, pero su duración normal es de 5-15 ms, amplitud 200 µV-2mV y de patrón bi o trifásico. Dentro de las alteraciones que se puede observar se encuentran:

potenciales de acción pequeños, de corta duración, polifásicos con excesivo número de unidades motoras activadas durante la contracción voluntaria que son característicos de miopatías
reducción en el número de unidades motoras activadas durante la contracción máxima y aumento de la frecuencia de descarga que son característicos de neuropatías
aumento de amplitud y duración de los potenciales de acción, con patrón polifásico que son característicos de la fase de reinervación
descargas múltiples que son propias de tetania, espasmos o mioquimia
silencio eléctrico ante contracción sostenida e innvoluntaria que es propio de la deficiencia de fosforilasa

6.- Interpretación del informe que entrega exámen:

El informe puede indicar que las mediciones se encuentran dentro de los rangos de la normalidad, sin embargo esto no excluye la enfermedad o lesión, por lo que debe ser correlacionado con la clinica.

La interpretación de las diversas alteraciones informadas puede orientar a patologías nerviosas o musculares, por lo que a continuación se detallan algunas enfermedades y su correlación con los resultados arrojados por este examen:

ELA: el patron en la EMG presenta caracteristicas de denervacion y reinervacion tanto aguda como cronica. Encontrar este tipo de alteraciones en diversos musculos proximales y distales y en ausencia de evidencia radiologica de compresion de la raiz nerviosa correspondiente, debe orientar a diagnosticar esta enfermedad.
Miastenis gravis: la EMG de fibra unica y la estimulacion nerviosa repetitiva son de utilidad en su diagnsotico. En la estimulacion nerviosa repetitiva se observa una declinación progresiva en la amplitud del potencial de acción muscular, a diferencia de lo que ocurre en el músculo normal. Por su parte en la EMG, que es mas sensible que la estimulacion nerviosa repetitiva, se observa un aumento de la latencia entre los potenciales de acción originados en un mismo axón.
Atrapamiento de nervios periféricos: en el caso del nervio peroneo, se observa disminución de la velocidad de conducción y bloqueo en la conducción en el segmento afectado. Por su parte, en el síndrome de tunel carpiano, se observa un aumento de la latencia y disminución de la velocidad de conducción del nervio mediano durante su trayecto a través del túnel del carpo, manteniendo una conducción normal en el resto de su trayecto. Suele afectar de forma más temprana a las fibras sensitivas que a las motoras. La EMG tiene una alta sensibilidad y especificidad para confirmar la patologia. Este tipo de estudio es fundamental si se busca realizar un tratamiento quiúrgico, que se realiza en pacientes con daño moderado a severo del nervio mediano. Además informa acerca del pronóstico del cuadro, ya que las injurias severas aumentan el riesgo de una recuperación postoperatoria prolongada o incompleta. También permite excluir otros diagnosticos diferenciales como polineuropatia, plexopatia y radiculopatia.
Plexopatías: se observan alteraciones en varios nervios que nace de una misma región del plexo, como en el caso del plexo lumbosacro donde se observa una reducción en la amplitud de la respuesta sensitiva sural, peroneal superficial y safena.

7.- Signos de alarma:

Sd túnel carpiano: en las compresiones severas se puede producir pérdida axonal resultando en la reducción de la amplitud de los potenciales de acción tanto del componente sensivito como motor del nervio mediano. Además se produce desmielinización focalizada, lo que provoca un bloqueo local de la conducción nerviosa y/o enlentecimiento de la conducción a través de la muñeca.
ELA: los estudios de conducción nerviosa motora y sensitiva generalmenta son normales, sin embargo, en los casos de atrofia y denervación severos se puede ver reducción en los potenciales de acción

8.- Riesgos del examen

Dentro de las complicaciones del examen se encuentran:

Sangrado: especial cuidado se debe tener en casos de trombocitopenia(plaquetas<50000), IRC, coagulopatías, terapia anticoagulante, uso de agentes antiplaquetarios, AINEs y ciertas hierbas. Para evitar el riesgo asociado se recomienda el uso de las agujas de menor tamaño posible, limitar el estudio a músculos superficiales que pueden ser comprimidos para manejo de hemorragia, evitar músculos donde un hematoma pueda comprimir estructuras neurológicas adyacentes y evitar músculos situados cerca de vasos sanguíneos.
Infección del sitio de punción
Daño nervioso
Neumotórax: ocurre principalmente cuando involucra músculos como el diafragma, supraespinoso, serrato anterior, cervicales, paraespinales torácicos y romboides. Se debe sospechar ante la aparición de dolor torácico o disnea al introducir la aguja o posterior a ello.
Traumas locales
Injurias eléctricas: lo más importante consiste en asegurar una apropiada conexión a tierra. No se debe realizar este tipo de estudios en pacientes que tengan cables de marcapaso externo.

9.- Bibliografía

Horowitz, S. (2015), Overview of electromyography, agosto 21, 2016, de Uptodate, Sitio web: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-electromyography?source=search_result&search=electromyography&selectedTitle=1~150#H31
Elman, L & McCluskey, L. (2016). Diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis and other forms of motor neuron disease. Agosto 27, 2016, de Uptodate Sitio web:
Weinberg, D. (2014). Electrodiagnostic evaluation of the neuromuscular junction. Agosto 27, 2016, de Uptodate Sitio web: http://www.uptodate.com/contents/electrodiagnostic-evaluation-of-the-neuromuscular-junction?source=search_result&search=electromyography+alarm+signs&selectedTitle=4~150#H9468348
Bird, S. (2015). Diagnosis of myasthenia gravis. Agosto 27, 2016, de Uptodate Sitio web: http://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-myasthenia-gravis?source=search_result&search=electromyography+alarm+signs&selectedTitle=5~150#H12
Rutkove, S. (2014). Overview of lower extremity peripheral nerve syndromes. Agosto 27, 2016, de Uptodate Sitio web: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-lower-extremity-peripheral-nerve-syndromes?source=search_result&search=electromyography+alarm+signs&selectedTitle=10~150#H14
Kothari, M. (2016). Carpal tunnel syndrome: Clinical manifestations and diagnosis. Agosto 27, 2016, de Uptodate Sitio web: http://www.uptodate.com/contents/carpal-tunnel-syndrome-clinical-manifestations-and-diagnosis?source=search_result&search=electromyography+alarm+signs&selectedTitle=13~150#H6
Aminoff, M. (2012). Electrodiagnostic Studies of Nervous System Disorders: EEG, Evoked Potentials, and EMG. En Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18e(e45, 8-13). Access Medicine: McGraw Hill .
Figueroa, J. Polineuropatías, agosto 21, 2016, de PUC, Sitio web: http://publicacionesmedicina.uc.cl/TemasMedicinaInterna/polineuropatias.html
Campellone, J. (2014). Electromiografía. Agosto 21, 2016, de MedlinePlus, Sitio web: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003929.htm
Ortega, J. (2015). Electromiografía. Agosto 21, 2016, de Neurofisiología clínica Jaen Sitio web: http://neurojaen.com/w/electromiograma-normal-significado-e-implicaciones/
(2012), Electromiografía, agosto 21, 2016 de Carefirst, Sitio web: https://carefirst.staywellsolutionsonline.com/Spanish/TestsProcedures/Neurological/92,P09194
(2012), Electromyography, Agosto 21, 2016, de Mayo Clinic, Sitio web: http://www.mayoclinic.org/tests-procedures/electroconvulsive-therapy/basics/definition/prc-20014183

Tensión ocular palpatoria

Definición

Es la técnica por la que, mediante la palpación de cada globo ocular con ambos dedos índice, permite de forma subjetiva apreciar o estimar la presión intraocular (PIO) de acuerdo a la resistencia del ojo a ser deformado por esta técnica.

Indicaciones

Pacientes mayores de 40 años.
Trauma ocular.
Factores de riesgo (raza negra, antecedentes familiares, usuarios de corticoides, etc).

Contraindicaciones

Ninguna.

Materiales

Médico.

Pasos críticos

1. Se coloca al paciente sentado y con la mirada hacia abajo.

2. Se aplica suavemente el dedo índice a través del párpado superior, entre el globo ocular y el reborde orbitario superior, y ejerciendo ligera presión se «fija» el ojo.

3. Con el índice de la otra mano se comprime con suavidad el párpado al lado del primero evaluando la fluctuación.

* Normalmente la pared del ojo es poco depresible y elástica, y lógicamente para conocer el tono normal será necesario palpar muchos ojos de sujetos normales para adquirir la experiencia necesaria.

Categoría:

Oftalmología