Dolor pelviano y dismenorrea

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

▪Dolor durante la menstruación.

▪Sin causa orgánica (DP).

▪Inicio a edad temprana.

▪Diagnóstico clínico.

▪Tratamiento sintomático con AINEs en primera línea.

Caso clínico tipo

Mujer de 14 años que refiere que al primer día de llegada su menstruación inicia un dolor tipo cólico en el hipogastrio, que no le permite hacer sus actividades diarias, se queda en cama, y cede parcialmente al calor local con guatero.

Definición

Se define dolor pelviano como el ubicado bajo la región umbilical y a la dismenorrea como un tipo de dolor pélvico crónico cíclico, en relación a la menstruación, de más de 6 meses de evolución.

Etiología – Epidemiología – Fisiopatología

Existen diversas causas de dolor pelviano, tanto agudas como crónicas y de diversos sistemas como origen (ginecológico, digestivo, urinario, musculoesquelético). La dismenorrea se divide en primaria (sin causa orgánica demostrable) y secundaria (endometriosis como causa más frecuente).

La dismenorrea primaria (DP) tiene una prevalencia de 50% en mujeres en edad fértil. Se describen como factores de riesgo la edad menor a 30 años, IMC < 20, tabaquismo, menarquía antes de los 12 años, menstruación prolongada y/o abundante, historia de abuso sexual. Existe predisposición familiar.

Su fisiopatología sería explicada por las prostaglandinas liberadas las cuales inducen contracciones arrítmicas, de alta frecuencia y presiones llevando a isquemia uterina, acumulación de metabolitos de la cadena anaeróbica y estimulación de neuronas del dolor.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico. Inicio típico en la adolescencia. Dolor desde 1-2 días previos al inicio del sangrado. Intermitente o continuo en abdomen bajo y área supra púbica de forma bilateral, puede afectar la región lumbar y caderas. Severidad variable hasta el punto de afectar la funcionalidad. Recurre en cada menstruación, es cíclico. Pueden asociarse síntomas vagales y cefalea.

Examen físico y laboratorio: Sin hallazgos en caso de ser primaria. Es importante descartar causas orgánicas subyacentes.

El alivio del dolor con antiinflamatorios no esteroidales o uso de hormonas anticonceptivas es indicador positivo de dismenorrea primaria.

Signos de alerta son:

• Inicio luego de los 25 años.
• Sangrado uterino anormal.
• Dolor unilateral.
• Progresión rápida de síntomas.

Tratamiento

La meta es lograr el alivio del dolor.

• No farmacológicos: Reposo y calor local.
• Farmacológico: Como primera línea están los AINEs, de los cuales se recomiendan el Paracetamol, Ibuprofeno (hasta 2400 mg/día), Ácido mefenámico (500 mg como carga y 250 mg c/6 horas por 3 días), y Naproxeno (el único con evidencia). En caso de fracaso con el anterior se utilizan anticonceptivos hormonales.
• De no ceder los síntomas en 6 meses ante estas dos líneas, se debe realizar necesariamente una laparoscopía para descartar amenorrea secundaria.

Seguimiento

Derivar.

Referencias

1. Carvajal, J. and Ralph, C. (2016). Manual Obstetricia y Ginecología. 7th ed. Recuperado de http://medicina.uc.cl/publicaciones-online/lista
2. Schorge, J. & Schaffer, J. & Halvorson, L. & Hoffman, B. & Bradshaw, K. (2009). Williams, GinecologíMexico, DF. Editorial Mc Graw Hill.