Taponamiento nasal posterior

Nivel de manejo del médico general: Nivel: Realizar

Resumen:

• Su objetivo es generar una compresión a nivel de las coanas para detener un sangrado que se origina en la arteria esfenopalatina (1/3 posterior de fosa nasal)
• Clásicamente descrito con gasa vaselinada, ya en desuso. Lo más común de utilizar son las sondas foley, las cuales están casi siempre disponibles y su manejo es más fácil.
• Han aparecido sondas con doble balón, para taponamiento nasal posterior y anterior, sin embargo estas generan más daño local y son menos exitosas que los métodos nombrados anteriormente.
• Siempre se debe hospitalizar a un paciente con taponamiento posterior, usando antibióticos, oxígeno de apoyo, monitorización permanente, analgesia y sedación ya que es un procedimiento doloroso e incómodo.

Indicaciones:

• Epistaxis posterior
• Sangrado profuso que no se detiene con taponamiento anterior
• Enfermedades con predisposición hemorrágica (Rendu Weber Osle, Von Willebrand, hemofilia, púrpuras, etc)

Contraindicaciones:

• Fractura de base de cráneo con fístula de líquido cefalorraquídeo
• Fractura de macizo facial que involucre huesos nasales y lámina cribiforme.
• Paciente hemodinámicamente inestable con vía aérea no asegurada.

Complicaciones: aumentan con taponamiento nasal prolongado (>72h)

• Lesión mucosa nasal
• Abscesos o hematomas septales
• Perforación septal
• Sinusitis
• Sinequias
• Infección local
• Síndrome de shock tóxico
• Broncoconstricción (reflejo nasobronquial)
• Necrosis o úlcera por presión (ala nasal, paladar, columela)
• Hipoxemia
• Arritmias
• Reflejos vagotónicos (hipotensión, bradicardia)
• Apnea del sueño

Materiales e insumos:

• Guantes de procedimiento, riñón, sistema de aspiración, fuente de luz (espejo frontal o linterna)
• Materiales para taponamiento anterior
• Método con sonda Foley:
  • Sonda Foley (12-14 Fr)
  • Jeringa de 10 o 15 cc con suero fisiológico
• Método con gasas:
  • Sonda Nélaton número 10 o 12
  • Especulo nasal
  • Hebras de hilo de seda o lino
  • Tiras de gasas y tórulas

Pasos críticos (tener todos los materiales a mano antes de empezar):

• Sentar al paciente con leve inclinación hacia atrás.
• Ajustar luz a fosas nasales.
• Lavado de manos, colocar guantes de procedimiento
• Embeber tórulas alargadasde algodón pequeñas en anestésico local y de ser posible agregar vasoconstrictor local. Colocar en fosas nasales por un par de minutos y luego retirar.

Método sonda Foley:

• Probar sonda foley, inflando balón para comprobar su indemnidad
• Introducir sonda Foley por fosa nasal sangrante hacia rinofaringe por el piso de la fosa nasal, hasta visualizar la punta de la sonda por la orofaringe
• Inflar balón con 10-15 cc de suero fisiológico, retirando levemente la sonda
• Traccionar sonda Foley para sellar coanas
• Realizar taponamiento nasal anterior alrededor de sonda foley, con tracción adecuada para evitar que sonda descienda a orofaringe; además procurando que la sonda Foley no ejerza presión contra las alas nasales ni columela.
• Fijar sonda Foley: realizar tres nudos, colocar gasa alrededor de nudo, evitando en todo momento contacto directo de sonda con ala nasal ni columela

Método con gasas:

• Armar taponamiento posterior: enrollar una gasa vaselinada  de 7,5 x 90 cm sobre sí misma, formando clíndro de 7,5 cm de longitud. Atar cinta umbilical en centro del rollo dejando los extremos largos, luego otro cinta en el mismo punto, dejando los extremos cortos e impregnar tapón con antibiótico tópico
• Introducir sonda Nélaton por la nariz, extrayendo punta por la boca
• Amarrar el taponamiento armado previamente a la punta de la sonda Nélaton con el cabo de la cinta más larga
• Traccionar sonda
• Traccionar cabo de hilo largo para sellar coanas. El hilo corto debe quedar colgando en la orofaringe
• Efectuar taponamiento nasal anterior
• Fijar el taponamiento nasal posterior: armar un rollo de gasa y atar el cabo de hilo largo ejerciendo presión al taponamiento. Hilo no debe comprimir directamente la columela (riesgo de ulcera y necrosis)
• Se retira traccionando cabo de hilo corto por boca

Retirar taponamiento en 3-5 días, realizando examen exhaustivo de fosa nasal y rinofaringe. Con el método de Sonda Foley se debe desinflar cuff y dejar en observación 24 horas, luego retirar taponamiento si el sangrado no se reprodujo.

Administrar antibióticos vía oral (amoxicilina 500 mg cada 8 horas) todo el tiempo que el paciente permanezca con el taponamiento como profilaxis de síndrome de shock tóxico, y apoyo con oxígeno por alto riesgo de bronconstricción secundaria

Derivar a especialista si sangrado no puede ser controlado con taponamiento posterior.

Taponamiento nasal posterior: método clásico con gasas