Estrabismo en menores de 9 años

GARANTÍAS:

  Garantía de acceso: Todo beneficiario menor de 9 años:

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento

  Garantía de oportunidad:

•  Diagnóstico:

                  – Confirmación diagnóstica: dentro de 90 días desde sospecha.

•  Tratamiento:

                  – Tratamiento médico: dentro de 30 días desde confirmación.

                  – Tratamiento quirúrgico: dentro de 90 días desde indicación médica.

                  – Control médico dentro de 30 días desde alta médica

INTRODUCCIÓN

  Definición:

El estrabismo es una desviación manifiesta, permanente o intermitente, de la línea primaria de visión. La desviación ocular impide que se forme la imagen de un objeto en la fovea del ojo estrábico. El diagnóstico precoz y manejo oportuno del estrabismo aseguran el mejor desarrollo de la visión de ambos ojos, aumentando la probabilidad de una visión binocular normal y evitando la ambliopía. El grupo pediátrico menor de 9 años es especialmente relevante, pues las consecuencias de un estrabismo no diagnosticado y tratado en forma oportuna tendrán repercusiones permanentes en el desarrollo visual del niño.

Esta condición puede ser causada por alteraciones de la refracción, problemas sensoriales, alteraciones anatómicas, alteraciones motoras o déficit de inervación. El estrabismo es más frecuente en niños con discapacidad mental (Síndrome de Down -40%-, parálisis cerebral, disostosis craneofacial), recién nacidos prematuros y en niños con antecedentes familiares de estrabismo.

En general, los estrabismos no tienen corrección espontánea. El 50% de los niños con estrabismo desarrollan ambliopía y alteración en la profundidad de la percepción o esteropsis, a lo que se agrega ocasionalmente retraso del desarrollo psicomotor y dificultades de la percepción visual. A eso se suman los efectos estéticos que son importantes.

Los beneficios potenciales del estrabismo tratado en los niños son, además de la alineación ocular y su efecto sobre las relaciones óculo-faciales y el contacto visual con las demás personas, el desarrollo de la agudeza visual normal, el logro de la mejor visión binocular posible (útil para la mayoría de las actividades profesionales, deportivas y de la vida diaria) y mejoras en la calidad de vida.

Es importante recalcar que no todos los estrabismos son primarios. El estrabismo es una de las principales manifestaciones clínicas de patología orgánica potencialmente grave y fatal para pacientes en edad pediátrica (ej: retinoblastoma), por lo cual su diagnóstico es el resultado de una evaluación oftalmológica integral que incluye en forma obligatoria un examen de fondo de ojo con dilatación. Todo paciente con estrabismo de aparición brusca debe recibir evaluación por neurólogo.

  Epidemiología:

Estudios extranjeros muestran que la prevalencia del estrabismo en la población general varía entre 2 y 8%. En Chile, su prevalencia ha sido estimada en 1%, produciéndose alrededor de 14.000 casos anuales; de los cuales un 8% podría requerir cirugía.

 Objetivos:

• Aportar recomendaciones sobre el manejo del estrabismo en pacientes menores de 9 años, basadas en la mejor evidencia científica disponible, y adecuadas al contexto nacional.
• Disminuir la variabilidad de la atención de los pacientes portadores de estrabismo.
• Orientar a médicos de atención primaria y pediatras sobre los criterios de derivación a especialista de los pacientes con sospecha de estrabismo.
• Apoyar la identificación de estándares para la evaluación de estructuras, procesos y resultados de las instituciones involucradas en el manejo de pacientes con estrabismo.
• Apoyar la definición del régimen de garantías explícitas en salud, en lo que se refiere al estrabismo. 

ALCANCE:

En esta Guía Clínica se establecen recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de los 7 principales grupos de estrabismo que, en conjunto, representan más del 90% de los casos que afectan a la población infantil:

1. Endotropía precoz
2. Endotropía esencial o infantil 
3. Endotropía acomodativa
4. Exotropía intermitente
5. Exotropía permanente
6. Secuelas de estrabismos paralíticos, restrictivos o sensoriales
7. Estrabismos residuales o evolutivos en pacientes ya tratados de estrabismo

RECOMENDACIONES

I. Prevención primaria, tamizaje y sospecha diagnóstica

La pesquisa del estrabismo se basa en la sospecha diagnóstica de parte de los padres, médicos generales, pediatras y enfermeras.

Se debe derivar al oftalmólogo a todo paciente pediátrico entre 0 y 9 años que presente:

• Anormalidad en la alineación ocular
• Anormalidad en la motilidad ocular
• Posición viciosa de la cabeza (tortícolis)

La oportunidad de la derivación al oftalmólogo dependerá de la edad del niño:

• Menores de 18 meses: antes de 30 días
• 18 meses a 6 años: antes de 60 días
• Mayores de 6 años: antes de 90 días

II. Confirmación diagnóstica

La confirmación del diagnóstico de estrabismo requiere de la evaluación del caso por un médico oftalmólogo. En esta etapa pueden participar médicos oftalmólogos generales o bien oftalmólogos entrenados. Una vez realizado el diagnóstico, el paciente debe ser derivado a un oftalmólogo entrenado en estrabismo para su evaluación, tratamiento y seguimiento.

La evaluación del paciente con estrabismo requiere de un examen oftalmológico realizado por especialista entrenado, que incluye:

1. Historia clínica y oftalmológica completa
2. Medición de agudeza visual con técnica ad-hoc para la edad
3. Examen de la desviación ocular test de Hirschberg y test de Krimsky, cover test, prisma cover test)
4. Evaluación de movilidad ocular
5. Examen de polo anterior mediante biomicroscopía
6. Examen de polo posterior mediante fondo de ojo con dilatación
7. Refracción cicloplégica con retinoscopía
8. Evaluación de la fijación foveal (visuscopía)

La medición precisa del ángulo de desviación se realiza mediante la exploración sensorio-motora.

Exploración Sensorio-motora: corresponde a un examen protocolizado, indicado en casos particulares por el oftalmólogo entrenado en estrabismo, para la medición precisa del ángulo de desviación previo al tratamiento o bien para el control posterior. La exploración sensorio-motora es practicada por el oftalmólogo cuando no puede delegar su realización en un tecnólogo médico. Consta de:

1. Medición de agudeza visual
2. Cover test
3. Motilidad ocular
4. Prisma cover test en 9 posiciones de miradas (lejos, cerca, con y sin corrección óptica)
5. Estudio de sensorialidad (Bagolini, test de Worth, filtro rojo)
6. Medición de estereopsis (Titmus Fly Stereotest, Random Dot E test)
7. Mediciones especiales (relación CA/A, desviación post oclusión, test de adaptación prismática)

En los casos que ameriten tratamiento quirúrgico, se recomienda practicar un estudio de estrabismo preoperatorio un mes previo a la cirugía, y luego dos estudios al año para el seguimiento.

III. Tratamiento

Hay diversos tratamientos asociados con el estrabismo. El tratamiento se dirige principalmente a alinear los ejes visuales. Las opciones conservadoras incluyen prismas para realinear los ejes visuales y ejercicios ortópticos para promover y establecer el control binocular de la alineación ocular donde ambos ojos puedan posteriormente trabajar como un par. Las opciones de tratamiento invasivo incluyen la cirugía para alterar permanentemente la función muscular extraocular y, por lo tanto, cambiar permanentemente la alineación ocular, y la toxina botulínica para los músculos extraoculares individuales

En el estrabismo secuelar el tratamiento busca el realineamiento ocular con fines estéticos. La resolución del estrabismo en estos casos solo debe plantearse una vez realizados los estudios diagnósticos y tratamientos específicos que cada etiología amerite.

La selección del tipo de tratamiento debe ser realizada por un oftalmólogo entrenado en estrabismo según las características específicas del caso, el tipo de estrabismo y la edad del paciente.

1. Tratamiento médico

El tratamiento no quirúrgico puede consistir de ejercicios para mejorar el control de la desviación, usado usualmente en niños mayores; regímenes de supresión parciales, terapia de lentes.

Los lentes ópticos y el sello ocular forman parte también del tratamiento de la ambliopía, ametropías y anisometropías que frecuentemente se asocian al estrabismo en el niño. Por lo tanto, el tratamiento quirúrgico no descarta la necesidad de lentes ópticos o sello ocular en el pre o postoperatorio de estos pacientes.

   a. Corrección Óptica- Lentes ópticos

Están indicados en un gran porcentaje de estrabismos. Existe consenso en que contribuyen al tratamiento en pacientes con errores de refracción. En la endotropia acomodativa pura, los lentes ópticos logran un realineamiento ocular completo. Los lentes ópticos utilizados en el tratamiento inicial o en el seguimiento pueden ser lentes monofocales o bifocales según corresponda.

  b. Sello ocular

Es necesario prácticamente en todos los pacientes estrábicos, ya que se requiere alternancia y buena agudeza visual previa a la cirugía para mejorar su pronóstico. El cumplimiento de la indicación de sello ocular es fundamental para tratar la ambliopía y lograr la alternancia ocular en el pre-operatorio, lo cual es requisito básico para poder realizar la cirugía en los casos indicados. En un estudio trifásico de ambliopía asociada a estrabismo en niños, un bajo cumplimiento de la dosis de oclusión (menor a 17%) se asoció a resultados pobres en la visión final. En la práctica, las dosis de oclusión varían de 10 minutos al día, hasta todas las horas en que la persona está despierta. En este mismo estudio se sugiere que las dosis que exceden de 1 hora al día contribuyen a un buen resultado. Además, la dosis-respuesta aparentemente llega al plató de la curva a las 100 horas acumuladas más allá de las cuales no habría beneficio adicional.

El tratamiento con parches combinado con cualquier anteojo necesario, es más efectivo que las gafas solas en el tratamiento de la ambliopía estrábica.

Parche (terapia de antisupresión): series de casos en exotropía intermitente han mostrado efecto sobre la desviación que, en algunos casos, podría ser permanente. Está también indicado en el tratamiento inicial de la exotropía intermitente. Su efecto antisupresivo permite disminuir los periodos de desviación ocular y los fenómenos aberrantes de sensorialidad, disminuyendo de esta forma el porcentaje de pacientes que finalmente requerirán cirugía.

  c. Toxina Botulínica A:

Series de casos han mostrado desenlaces positivos (tanto en términos de alineación como de visión binocular) en una proporción de pacientes, pero la evidencia acumulada sugiere que se obtienen, en general, mejores resultados con la cirugía, tanto cuando se indica como terapia primaria como en re-tratamientos post-cirugía.

Una revisión sistemática reciente mostró que no había ninguna diferencia entre el uso de la toxina botulínica y la cirugía para los pacientes que requerían re-tratamiento para esotropía adquirida o esotropía infantil.

2. Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico puede estar indicado en todos los grupos de estrabismo a los que se refiere esta guía, incluso en el grupo de endotropías acomodativas, cuando el lente óptico no logra una realineación completa (endotropía parcialmente acomodativa).

Los objetivos de la cirugía pueden ser funcionales o no funcionales:

• La cirugía con fines funcionales busca el alineamiento ocular dentro de las 10 dioptrías prismáticas, lo que permite restituir la visión binocular y la estereopsis, dentro del potencial individual de cada etiología.
• En la cirugía no funcional el objetivo es el realineamiento ocular que otorgue al niño una mejor apariencia física, sin que conlleve un beneficio sensorial.

El tratamiento quirúrgico no descarta la necesidad de lentes ópticos o sello ocular en el pre o postoperatorio.

Cirugía de músculos extraoculares. Los siguientes procedimientos son comúnmente llevados a cabo:

1. Cirugía unilateral de dos músculos: se refuerza el recto medial (rota el globo ocular hacia adentro) y se debilita el recto lateral (rota el globo ocular hacia afuera).
2. Cirugía bilateral: el recto lateral se debilita en ambos ojos.
3. Cirugía unilateral de un músculo: un recto lateral se debilita.

También puede realizarse el ajuste quirúrgico de los músculos que actúan verticalmente para corregir cualquier hipertropía significativa:

1. Debilitamiento del músculo oblicuo inferior responsable de impulsar el ojo hacia arriba en la aducción.
2. Debilitamiento del recto superior, responsable de impulsar el ojo hacia arriba en la abducción, la aducción y en la posición primaria.

El nivel de acomodo muscular se ajusta al grado del estrabismo, aunque las tablas quirúrgicas publicadas varían. Se ha sugerido que el efecto de la cirugía puede ser influenciado por factores tales como la magnitud preoperatoria de la desviación, diferencias entre la desviación a distancia y cercana, edad y tiempo de la cirugía.

La edad a la cual se realiza la cirugía puede variar y los autores han usado diversos términos para describir el tiempo de la cirugía. Por ejemplo, se ha utilizado el término «ultra temprano» para describir la intervención quirúrgica entre los cuatro y los seis meses (Helveston 1990), «temprano» para describir la cirugía antes de los dos años de edad y «tardío» para describir lacirugía después de los dos años de edad.

La efectividad del de tratamiento quirúrgico se encuentra avalada por la práctica y numerosas series de casos, algunos estudios de cohorte y ensayos no aleatorizados, que indican que la cirugía ofrece la posibilidad de alineamiento y de obtención de estereopsis en al menos una proporción de los pacientes. La cirugía puede producir sobrecorrección y es frecuente la necesidad de nuevas intervenciones.

IV. Seguimiento y rehabilitación

a) Seguimiento del tratamiento médico

• Menores de 18 meses: control cada 60 días
• 18 meses a 6 años: control cada 3 meses
• Mayores de 6 años: control cada 4 meses

Estos períodos de control son susceptibles de ser modificados según lo amerite el caso (por ejemplo, el estrabismo acomodativo requiere controles menos frecuentes).

b) Seguimiento del tratamiento quirúrgico:

• Control dentro de las 48 horas de la cirugía y a los 7 días.  El equipo médico, profesionales y la institución prestadora deben ser responsables de reconocer y resolver los eventuales eventos adversos asociados a la cirugía (deslizamientos musculares, celulitis orbitaria u otros).
• Control a los 30 días. Los objetivos de este control son:

                 1. Establecer el grado de alineamiento ocular final

                 2. Uso de lentes ópticos para tratar ametropías y ajustar el alineamiento ocular

                 3. Pesquisar complicaciones (músculo deslizado, granuloma conjuntival, otros)

                 4. Control de mediciones con exploración sensorio-motora

El seguimiento posterior al alta quirúrgica (30 días) se recomienda realizarlo de acuerdo con el mismo esquema indicado para el seguimiento del paciente con tratamiento médico, es decir, control por oftalmólogo cada 60 días en menores de 18 meses, cada 3 meses en niños entre 18 meses y 6 años, y control cada 4 meses en niños mayores a 6 años.

El estrabismo es una alteración en el alineamiento ocular que refleja un trastorno neuromotor de base y que persiste durante toda la vida. Por ende, el control oftalmológico no se limita exclusivamente al período de postoperatorio inmediato, ya que el riesgo de ambliopía persiste hasta los 9 años (periodo sensible). El riesgo de desalineamiento ocular persiste durante toda la vida y amerita un control oftalmológico y seguimiento igual al del paciente no quirúrgico menor de 9 años. Cualquier desalineamiento posterior a las 6 semanas del tratamiento quirúrgico se debe entender como un nuevo evento.

ANEXOS:

                                                     Anexo 1: Manejo del paciente con Estrabismo en menores de 9 años

                                                                        Anexo 2: Glosario de Términos