Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: sospecha. Tratamiento: inicial. Seguimiento: derivar.
Aspectos esenciales
- El diagnóstico es clínico.
- Afecta a personas jóvenes en edad laboral, siendo una de las primeras causas de ausentismo laboral
- La hernia se produce frecuentemente en forma brusca en jóvenes y lenta en adultos mayores.
- Lo más importante del tratamiento es el reposo y rehabilitación precoz.
- Ante un cuadro de lumbociática que presenta signos de síndrome de cauda equina se debe derivar al paciente de forma urgente a un centro neuroquirúrgico
Caso clínico tipo
Paciente masculino de 40 años, panadero, con sobrepeso. Inicia hace tres meses, de manera progresiva dolor lumbar sordo, sin predilección horaria, que cede con analgésicos. En el último mes, el dolor se hace más intenso y se irradia a pierna izquierda por su cara posterior, cediendo al final del día con reposo. Al examen físico, fuerza y sensibilidad conservadas, con signo de Lásegue (+).
Paciente masculino de 40 años, panadero, con sobrepeso. Inicia hace tres meses, de manera progresiva dolor lumbar sordo, sin predilección horaria, que cede con analgésicos. En el último mes, el dolor se hace más intenso y se irradia a pierna izquierda por su cara posterior, cediendo al final del día con reposo. Al examen físico, fuerza y sensibilidad conservadas, con signo de Lásegue (+).
Definición
Lumbociática: Dolor lumbar que se irradia siguiendo el trayecto del nervio ciático (región lumbosacra, región glútea y cara póstero- externa de la extremidad inferior).
Lumbociática: Dolor lumbar que se irradia siguiendo el trayecto del nervio ciático (región lumbosacra, región glútea y cara póstero- externa de la extremidad inferior).
Etiología
Compresión radicular, que provoca el estiramiento de la raíz al realizar movimiento. Esta compresión es generalmente por hernia del núcleo pulposo, aunque puede también darse por causas traumáticas, infecciosas, inflamatorias, tumorales. Entre ellas:
Compresión radicular, que provoca el estiramiento de la raíz al realizar movimiento. Esta compresión es generalmente por hernia del núcleo pulposo, aunque puede también darse por causas traumáticas, infecciosas, inflamatorias, tumorales. Entre ellas:
- Lesiones traumáticas tendinosas y musculares.
- Fracturas vertebrales, luxofractura.
- Espondilolisis.
- Espondilolistesis congénita y adquirida.
- Artritis reumatoídea, espondilitis.
- Bursitis del trocánter mayor.
- Tuberculosis, bruselosis.
- Tumores intra y extradurales, tumores óseos y metástasis pelvianas.
- Neuropatía diabética.
- Espondiloartrosis.
- Raquiestenosis.
- Síndrome de Leriche (ateroesclerosis aorto-ilíaca).
- Polineuritis múltiple.
- Esclerosis múltiple.
- Tabes.
- Siringomielia.
- Lumbociáticas de tipo psicógeno.
Epidemiología
En las lumbociáticas, 96% de los afectados tienen la hernia a nivel de L4-L5 ó L5-S1. El 80% de las personas la tendrán en algún momento, de los cuales la mayoría son hombres.
En las lumbociáticas, 96% de los afectados tienen la hernia a nivel de L4-L5 ó L5-S1. El 80% de las personas la tendrán en algún momento, de los cuales la mayoría son hombres.
Fisiopatología
Ruptura de la parte posterior del anillo fibroso que rodea al núcleo pulposo, ya sea por sobrecarga o trauma, que permite la herniación de éste, comprimiendo la raíz.
Ruptura de la parte posterior del anillo fibroso que rodea al núcleo pulposo, ya sea por sobrecarga o trauma, que permite la herniación de éste, comprimiendo la raíz.
Diagnóstico
Es fundamentalmente clínico, en el caso de la lumbociática se presenta como dolor en la región lumbar irradiado hacia el trayecto del nervio ciático (región glútea, cara posterior del muslo, cara lateral de la pierna y del pie). El dolor característicamente aumenta con la maniobra de Valsalva.
Al examen físico, observar marcha en talones y punta de pies, flexión de columna, en la lumbociática destaca la presencia del signo de laségue (dolor al elevar la pierna extendida a menos de 45°, con el paciente en decúbito supino). Signo de Gower`s: Aumento del dolor ciático con la dorsiflexión del tobillo. Signo de O’Connell: Dolor en el nervio femoral al producir hiperextensión de la cadera.
Se deben evaluar dermatomas de L4, L5 Y S1 en la lumbociática. Pueden también haber alteraciones motoras (parálisis, paresia) o de reflejos patelar, aquiliano y tibial posterior (hiporreflexia o arreflexia).
Es fundamentalmente clínico, en el caso de la lumbociática se presenta como dolor en la región lumbar irradiado hacia el trayecto del nervio ciático (región glútea, cara posterior del muslo, cara lateral de la pierna y del pie). El dolor característicamente aumenta con la maniobra de Valsalva.
Al examen físico, observar marcha en talones y punta de pies, flexión de columna, en la lumbociática destaca la presencia del signo de laségue (dolor al elevar la pierna extendida a menos de 45°, con el paciente en decúbito supino). Signo de Gower`s: Aumento del dolor ciático con la dorsiflexión del tobillo. Signo de O’Connell: Dolor en el nervio femoral al producir hiperextensión de la cadera.
Se deben evaluar dermatomas de L4, L5 Y S1 en la lumbociática. Pueden también haber alteraciones motoras (parálisis, paresia) o de reflejos patelar, aquiliano y tibial posterior (hiporreflexia o arreflexia).
Se solicita radiografía de columna lumbosacra de pie antero-posterior y lateral, y radiografía de quinto espacio en proyección lateral a fin de descartar problemas de alineación, espóndilolistesis lítica o ístmica, tumores u otras patologías especialmente visibles en radiografías.
La RNM es el examen de elección. El TAC se solicita secundario a la RNM, para visualizar mejor el detalle óseo de la columna. Es importante correlacionar la clínica con la imágen, ya que se pueden evidenciar hernias de núcleo pulposo en una RNM y que no son las causantes del cuadro de lumbociática.
El estudio neurofisiológico se solicita cuando la clínica no es clara para determinar el nivel y la magnitud del compromiso radicular y es solicitado por el especialista.
La RNM es el examen de elección. El TAC se solicita secundario a la RNM, para visualizar mejor el detalle óseo de la columna. Es importante correlacionar la clínica con la imágen, ya que se pueden evidenciar hernias de núcleo pulposo en una RNM y que no son las causantes del cuadro de lumbociática.
El estudio neurofisiológico se solicita cuando la clínica no es clara para determinar el nivel y la magnitud del compromiso radicular y es solicitado por el especialista.
Tratamiento
El tratamiento del lumbago mecánico, incluye reposo relativo (no más de 3 días), uso de calor húmedo en área afectada (toallas húmedas calientes). Se puede usar AINEs (por periodos cortos, si no hay contraindicación) y relajantes musculares. Es importante realizar kinesioterapia y ejercicios para fortalecer la musculatura de la espalda después, y manejar aquellas condiciones favorecedoras (sobrepeso, mala posturas)
El tratamiento de la lumbociática es similar al lumbago mecánico, se puede agregar infiltraciones peridurales. Lo normal es que el 90% responda a tratamiento médico en 6-12 semanas, sin embargo, si no mejora, si hay déficit progresivo o dolor invalidante se debe considerar cirugía
El tratamiento del lumbago mecánico, incluye reposo relativo (no más de 3 días), uso de calor húmedo en área afectada (toallas húmedas calientes). Se puede usar AINEs (por periodos cortos, si no hay contraindicación) y relajantes musculares. Es importante realizar kinesioterapia y ejercicios para fortalecer la musculatura de la espalda después, y manejar aquellas condiciones favorecedoras (sobrepeso, mala posturas)
El tratamiento de la lumbociática es similar al lumbago mecánico, se puede agregar infiltraciones peridurales. Lo normal es que el 90% responda a tratamiento médico en 6-12 semanas, sin embargo, si no mejora, si hay déficit progresivo o dolor invalidante se debe considerar cirugía
Seguimiento
Derivar a neurólogo si el tratamiento conservador no es efectivo.
En caso de signos sugerentes de síndrome de cauda equina, se debe derivar a una urgencia neuroquirúrgica.
Derivar a neurólogo si el tratamiento conservador no es efectivo.
En caso de signos sugerentes de síndrome de cauda equina, se debe derivar a una urgencia neuroquirúrgica.
Bibliografía
1. Síndrome Lumbociático. Revista Médica de Clínica Las Condes. Vol. 17 N°1 Enero 2006. Dr. Fernando Larraguibel S. Departamento de Ortopedia y Traumtología, Clínica Las Condes
2. Ortopedia y Traumatología, sección de Patología ortopédica. Dr. Juan Fortune Haverbeck. Universidad Católica de Chile
3. Sindromes dolorosos regionales. Revista Médica Clínica Las Condes 2012;23:433-44 – DOI: 10.1016/S0716-8640(12)70334-6
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2. Ortopedia y Traumatología, sección de Patología ortopédica. Dr. Juan Fortune Haverbeck. Universidad Católica de Chile
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