Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: sospecha. Tratamiento: inicial. Seguimiento: no requiere.
Aspectos esenciales
- Urgencia médica que se presenta con cefalea súbita e intensa, vómitos y pérdida de conciencia.
- Principal etiología: Ruptura de aneurisma intracraneal.
- Vigilar: Vasoespasmo.
- Examen de elección: TC las primeras 12 horas del evento.
Caso clínico tipo
Paciente de sexo masculino, 49 años de edad, fumador e hipertenso con historia de cefaleas recurrentes de 2 semanas de evolución. El reciente episodio describe una cefalea de inicio brusco, fotofobia y pérdida transitoria de conciencia. Al ingreso el paciente presenta rigidez de nuca y vómitos.
Paciente de sexo masculino, 49 años de edad, fumador e hipertenso con historia de cefaleas recurrentes de 2 semanas de evolución. El reciente episodio describe una cefalea de inicio brusco, fotofobia y pérdida transitoria de conciencia. Al ingreso el paciente presenta rigidez de nuca y vómitos.
Definición
Hemorragia subaracnoídea (HSA) por rotura de aneurisma cerebral, que corresponde al sangrado intracraneano localizado a nivel del espacio subaracnoídeo secundario a la rotura de un aneurisma. Un aneurisma es una debilidad de la pared del vaso arterial que lleva a una dilatación de esta zona con riesgo de sangrado espontáneo y lesiones secundarias de las estructuras nerviosas del encéfalo o la médula espinal con alto riesgo de mortalidad o morbilidad. Frecuentemente, los síntomas no se presentan hasta que ocurre el sangrado, por lo cual, un aneurisma cerebral roto es una condición de emergencia cuando se lo descubre.
Hemorragia subaracnoídea (HSA) por rotura de aneurisma cerebral, que corresponde al sangrado intracraneano localizado a nivel del espacio subaracnoídeo secundario a la rotura de un aneurisma. Un aneurisma es una debilidad de la pared del vaso arterial que lleva a una dilatación de esta zona con riesgo de sangrado espontáneo y lesiones secundarias de las estructuras nerviosas del encéfalo o la médula espinal con alto riesgo de mortalidad o morbilidad. Frecuentemente, los síntomas no se presentan hasta que ocurre el sangrado, por lo cual, un aneurisma cerebral roto es una condición de emergencia cuando se lo descubre.
Epidemiología
La tasa de mortalidad por HSA secundaria a rotura de aneurisma cerebral el año 2004, fue de 2,8 por 100.000 habitantes, con 451 defunciones en ambos sexos. El riesgo de muerte por esta condición fue de 1,9 x 100.000 en varones y 3,7 x 100.000 en mujeres, con 149 y 301 fallecidos ese año, respectivamente. El riesgo de muerte en menores de 15 años es muy bajo, 0,1 x 100.000 y aumenta significativamente a partir de los 35 años, con riesgos muy superiores al promedio en los grupos de 55-74 años y 75 años y más, tasas de 8,6 por 100.000 y 16,4 x 100.000 respectivamente. El 55.9% de todas las defunciones ocurre en personas de 55 años y más.
La tasa de mortalidad por HSA secundaria a rotura de aneurisma cerebral el año 2004, fue de 2,8 por 100.000 habitantes, con 451 defunciones en ambos sexos. El riesgo de muerte por esta condición fue de 1,9 x 100.000 en varones y 3,7 x 100.000 en mujeres, con 149 y 301 fallecidos ese año, respectivamente. El riesgo de muerte en menores de 15 años es muy bajo, 0,1 x 100.000 y aumenta significativamente a partir de los 35 años, con riesgos muy superiores al promedio en los grupos de 55-74 años y 75 años y más, tasas de 8,6 por 100.000 y 16,4 x 100.000 respectivamente. El 55.9% de todas las defunciones ocurre en personas de 55 años y más.
Diagnóstico
Se considerará en fase aguda si los síntomas se iniciaron dentro de los últimos 21 días. Se considerará de diagnóstico tardío posterior a 21 días de iniciado los síntomas. HSA aguda se presenta con cefalea brusca y severa, a veces descrita como «la peor cefalea de la vida», que se puede acompañar de compromiso de conciencia, náuseas y vómitos, además de signos meníngeos, síntomas y signos neurológicos focales.
Ante sospecha clínica de HSA aguda la persona debe ser derivada en forma inmediata a un centro con capacidad de realizar tomografía computarizada de cerebro (TC) dentro de las primeras 24 horas. Si el TC es negativo, dudoso o no se puede realizar en 24 horas, con alta sospecha clínica, se debe realizar PL. Una PL negativa sin sangre ni xantocromía, confirmado por laboratorio, descarta HSA. Si el laboratorio encuentra glóbulos rojos y/o xantocromía debe considerarse el diagnóstico de HSA.
Para confirmar o descartar el diagnóstico de aneurisma cerebral roto, realizar una angiografía selectiva intra-arterial, idealmente tridimensional (3D) o angioTC multicorte, dentro de las 48 horas siguientes desde que se diagnosticó HSA. En pacientes con HSA demostrada pero la angioTC multicorte es negativa se recomienda realizar angiografía selectiva intraarterial, idealmente 3D. La indicación de una 2° angiografía en las personas con HSA demostrada pero con angiografía selectiva intra-arterial negativa debe ser evaluada por el especialista.
En los pacientes con sospecha de HSA de diagnóstico tardío puede ser necesario complementar el estudio diagnóstico mediante RM ponderada en flair y T2 gradiente, a fin de certificar el sangrado.
Se considerará en fase aguda si los síntomas se iniciaron dentro de los últimos 21 días. Se considerará de diagnóstico tardío posterior a 21 días de iniciado los síntomas. HSA aguda se presenta con cefalea brusca y severa, a veces descrita como «la peor cefalea de la vida», que se puede acompañar de compromiso de conciencia, náuseas y vómitos, además de signos meníngeos, síntomas y signos neurológicos focales.
Ante sospecha clínica de HSA aguda la persona debe ser derivada en forma inmediata a un centro con capacidad de realizar tomografía computarizada de cerebro (TC) dentro de las primeras 24 horas. Si el TC es negativo, dudoso o no se puede realizar en 24 horas, con alta sospecha clínica, se debe realizar PL. Una PL negativa sin sangre ni xantocromía, confirmado por laboratorio, descarta HSA. Si el laboratorio encuentra glóbulos rojos y/o xantocromía debe considerarse el diagnóstico de HSA.
Para confirmar o descartar el diagnóstico de aneurisma cerebral roto, realizar una angiografía selectiva intra-arterial, idealmente tridimensional (3D) o angioTC multicorte, dentro de las 48 horas siguientes desde que se diagnosticó HSA. En pacientes con HSA demostrada pero la angioTC multicorte es negativa se recomienda realizar angiografía selectiva intraarterial, idealmente 3D. La indicación de una 2° angiografía en las personas con HSA demostrada pero con angiografía selectiva intra-arterial negativa debe ser evaluada por el especialista.
En los pacientes con sospecha de HSA de diagnóstico tardío puede ser necesario complementar el estudio diagnóstico mediante RM ponderada en flair y T2 gradiente, a fin de certificar el sangrado.
Tratamiento
- Manejo inicial con sospecha de HSA por aneurisma roto:
- Medidas de reanimación (ABC) según condición clínica, considerando:
- Manejo de vía aérea (Intubación con GCS =8), Ventilación.
- Vía venosa permeable, usar soluciones cristaloides isotónicas (solución salina isotónica, con adición de KCL, a razón de 120 ml/kg/h). El objetivo es mantener una PVC entre 5-8 mmHg, y diuresis > 2ml/kg/h. Se debe evitar soluciones hipotónicas y sueros con glucosa.
- El manejo de la PA dependerá si el aneurisma roto se encuentra excluido o no. En pacientes con aneurismas rotos no excluidos los cambios de PA podrían favorecer el resangrado. En estos casos se recomienda mantener la PA dentro de rangos normales, con PAM < 110 mmHg, tratando presión sistólica cuando supera 160 mmHg con captopril o labetalol. En HSA aneurismática con aneurisma excluido, dado el riesgo de vasoespasmo, se recomienda mantener PAS >140 mmHg, PAD> 90 mmHg y PAM > 110 mmHg. Para subir la presión se recomienda el uso de soluciones salinas iso o hipertónicas monitorizando la presión venosa central (PVC) o presión capilar pulmonar (PCP) y el uso de drogas vasoactivas.
- Mantener normotermia (temperatura ≤ 37.2º).
- Mantener normoglicemia, tratando hiperglicemia sobre 140 mg/dL e hipoglicemia bajo 60 mg/dL.
- Manejo del dolor, manteniendo dolor bajo EVA 4, utilizando Paracetamol (4 g/día), AINEs endovenosos, Opiáceos en caso necesario.
- Corticoides, sólo cuando los signos meníngeos son severos.
- No usar aspirina.
- El paciente con aneurisma roto demostrado debe ser atendido dentro de las próximas 24 horas en un centro con Unidad de paciente crítico (UPC), Disponibilidad de estudio de imágenes (TC o RM) 24 horas, capacidad de neurocirugía endovascular y/o microcirugía.
Tratamiento definitivo será definido por equipo de especialistas, idealmente conformado por neurólogo, neuro-intensivista, neurocirujano y neurorradiólogo, quienes junto a paciente y/o familiares pueden optar por: abordaje quirúrgico a través del cráneo para clipar el aneurisma (microquirúrgico a través de craneotomía y acceso al aneurisma, el cual se excluye de la circulación con clips); vía endovascular con coils bajo imagen radioscópica, ingresando un catéter a través de una arteria, alcanzando el saco aneurismático por técnica de microcateterización rellenando su lumen con múltiples coils con el objetivo de lograr su exclusión; o abstención terapéutica.
Se debe prevenir y pesquisar eventuales complicaciones neurológicas, entre las cuales están: resangrado, vasoespasmo, hematoma intracerebral, hidrocefalia, crisis convulsivas. Las complicaciones extra neurológicas en la etapa aguda del ACV corresponden a trastornos de la deglución, complicaciones respiratorias (neumonía, edema pulmonar neurogénico, neumotórax y embolia pulmonar), arritmias, disfunción diastólica, necrosis subendocárdica, infección del tracto urinario, constipación, úlceras por presión, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, trastornos de la comunicación.
Se debe prevenir y pesquisar eventuales complicaciones neurológicas, entre las cuales están: resangrado, vasoespasmo, hematoma intracerebral, hidrocefalia, crisis convulsivas. Las complicaciones extra neurológicas en la etapa aguda del ACV corresponden a trastornos de la deglución, complicaciones respiratorias (neumonía, edema pulmonar neurogénico, neumotórax y embolia pulmonar), arritmias, disfunción diastólica, necrosis subendocárdica, infección del tracto urinario, constipación, úlceras por presión, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, trastornos de la comunicación.
Seguimiento
Por especialista.
Por especialista.
Bibliografía
1. República de Chile, Ministerio de Salud 2007. Guía Clínica Hemorragia Subaracnoidea Secundaria a Rotura de Aneurismas Cerebrales.
1. República de Chile, Ministerio de Salud 2007. Guía Clínica Hemorragia Subaracnoidea Secundaria a Rotura de Aneurismas Cerebrales.
