Enfermedades de transmisión sexual (ETS)

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Completo. Seguimiento: Completo

Aspectos esenciales

• Concepto actual: Infecciones de transmisión sexual (ITS)
• En la mayoría de los casos, las ITS son asintomáticas o solo van acompañadas de síntomas leves que no necesariamente permiten un diagnostico certero.
• Primer agente etiológico de UNG: Chlamydia Trachomatis.
• Diagnóstico de Gonococo en hombre: diplococos dentro de PMN
• Vaginosis no son ITS.
• En T. vaginalis el pH vaginal es mayor a 5, en Candida se mantiene normal.
• En toda úlcera genital: estudio para sífilis y VIH.

Caso clínico tipo

Paciente masculino 32 años, de hábitos sexuales riesgosos, presenta desde hace 2 días secreción uretral abundante con disuria. No refiere polaquiuria, pujo o tenesmo. Al estudio microbiológico de la secreción uretral:10 PMN por campo y diplococos gram (-) al interior de los PMN.

Definición

Constituyen un grupo de infecciones transmisibles que se caracterizan porque su principal modalidad de transmisión es la vía sexual.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Entre los más de 30 virus, bacterias y parásitos que se sabe se transmiten por contacto sexual, ocho se han vinculado a la máxima incidencia de enfermedades de transmisión sexual. De esas 8 infecciones, 4 son actualmente curables, a saber, la sífilis, la gonorrea, la clamidiasis y la tricomoniasis. Las otras 4 –hepatitis B, virus del herpes simple (HSV o herpes), VIH y virus del papiloma humano (VPH)– son infecciones virales incurables, aunque existen tratamientos capaces de atenuar o modificar los síntomas o la enfermedad.
Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), más de 1 millón de personas adquieren una ITS cada día, estimándose que anualmente unos 500 millones de personas contraen alguna de las cuatro infecciones más prevalentes en el mundo: chlamydia, gonorrea, sífilis o tricomoniasis. 
Las ITS se propagan predominantemente por contacto sexual, incluidos el sexo vaginal, anal y oral. También se pueden propagar por medios no sexuales, por ejemplo, las transfusiones de sangre o productos sanguíneos.

Diagnóstico

Algunos síndromes clínicos y enfermedades que con más frecuencia se asocian a ITS son:

• Uretritis: La uretritis en el hombre genera secreción uretral y disuria urente generalmente sin polaquiuria. Se clasifica como Uretritis Gonocócica (N. gonorrhoeae) y No Gonocócica (UNG) (C. trachomatis en su mayoria, Ureaplasmas, VHS-2, T. vaginalis). En una muestra de secreción con tinción de Gram, más de 4 PMN por campo hace el diagnóstico. La presencia de diplococos Gram (-) dentro de cel. Inflamatorias nos habla de Gonorrea (los gonococos de vida libre pueden ser flora saprofita). También se puede hacer tinción de Thayer-Martin. Cuando se diagnostica uretritis por gonococo se trata cubriendo gonococo y también Chlamydia. Cuando es una UNG se trata sólo a la Chlamydia. Puede tener complicaciones como una infección gonocócica diseminada (artritis y lesiones cutáneas), estenosis uretrales, infecciones como Prostatitis u Orquitis, y Artritis reactivas (Sd. de Reiter).
• Vulvovaginitis: Sus principales causales son Candida albicans y Trichomonas vaginalis (secreción anormal por vaginosis bacteriana no se considera una ITS). La candidiasis vaginal causa prurito, sensación urente, irritación y disuria externa (cuando orina pasa por vulva), generalmente sin leucorrea, aunque puede presentar placas blanquecinas adherentes. El virus herpes simplex puede dar un clínica muy similar, incluso cuesta diferenciar las fisuras de la candidiasis con la lesiones del VHS. El pH vaginal no suele cambiar. El diagnóstico de Candidiasis se basa en la observación de hifas o seudohifas en el estudio microbiológico. La tricomoniasis vaginal presenta aumento de la secreción, abundante y amarilla de mal olor, con irritación vulvar. pH vaginal suele elevarse a >5.0. En el examen al fresco de la secreción vaginal se pueden ver los protozoos móviles. También se puede hacer cultivo o PCR en la orina.
• Cervicitis y Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP): Análogo a la Uretritis del hombre. Los microorganismos y tratamiento son los mismos. Secreción mucopurulenta amarilla proveniente del orificio cervical externo. Existe aumento de los PMN en el frotis del moco endocervical. Si persiste puede dar EIP.
• Úlceras genitales: Pueden ser causadas por varias enfermedades que incluyen el Herpes (el más frecuente), Chancro duro, Chancro blando, Linfogranuloma venéreo y Donovanosis/Granuloma inguinal. Existen características clínicas que orientan al diagnóstico etiológico, sin embargo todo paciente con úlceras genitales se debe hacer un estudio serológico y estudio de campo oscuro para T. pallidum, y serología para VIH. En el herpes simple genital existen vesículas dolorosas que pueden ulcerarse. Hasta en dos tercios aparecen recidivas, menos sintomáticas que la primoinfección. El diagnóstico se hace con la observación de células gigantes multinucleadas con inclusiones citoplasmáticas o mediante PCR o serológicas. En la sífilis primaria existen úlceras duras, por lo general lesión única, e indolora con adenopatía inguinal firme e indolora. El chancro blando (o chancroide) es una infección por Haemophilus ducreyi. Se presenta como úlceras dolorosas y purulentas que se acompañan de adenopatías fluctuantes o eritema de la piel que las cubre. Frecuente en países en desarrollo. Se deben aspirar ganglios para muestras para cultivo o PCR. El linfogranuloma venéreo es una linfadenopatía dolorosa muy grande en los ganglios linfáticos femorales e inguinales separados por el ligamiento inguinal. Su causa son Chlamydia trachomatis del serotipo L1-L3. Su diagnóstico se hace con serología. El granuloma inguinales una infección por Calymmatobacterium granulomatis. Su diagnóstico es por biopsia y el tratamiento es con tetraciclinas.
• Molusco Contagioso: Producido por un poxvirus homónimo. Clásicamente es una pápula pequeña e indolora, con hoyuelo en el centro, que puede crecer hasta convertirse en un nódulo de color carne y apariencia de perla. El diagnóstico generalmente es una biopsia de piel. En pacientes con sistema inmune normal el trastorno pasa espontáneamente.
• Lesiones Vegetantes genitales: Se produce por el Virus del Papiloma humano, en especial los serotipos 6 y 11. Los serotipos 16 y 18 están más asociados al cáncer cervicouterino y al anal. La infección por HPV es la ITS más frecuente, pero sólo un 1% da sintomatología. Se presentan como Condiloma Acuminado en el aparato reproductivo externo. El condiloma tiene tratamiento tópico.

Tratamiento

• Uretritis: Una dosis de Ceftriaxona 250 mg im + Azitromicina 1 g vo (para cubrir C. Trachomatis)
• Candidiasis vaginal: Fluconazol 150mg vo dosis única o clotrimazol por ovulo vaginal de 500 mg por 1 vez
• Tricomoniasis Vaginal: Metronidazol 2 gr vía oral dosis única (se recomienda combinar con metronidazol en óvulo vaginal 500 mg c/noche x 7 días)
• Herpes genital, primoinfección: Aciclovir 400 mg vo c/8 hrs x 7 días , o Valaciclovir 1 gr vo c/12 hrs x 7 días
• Herpes genital, recurrencia: Aciclovir 400 mg vo c/8 hrs x 5 días , o Valaciclovir 500 mg vo c/12 hrs x 5 días
• Sífilis primaria, Sífilis secundaria, Sífilis latente precoz: Penicilina benzatinica 2.4 millones de unidades im semanal por 2 semanas consecutivas
• Sífilis latente tardía y sífilis cardiovascular: Penicilina benzatinica 2.4 millones de unidades im semanal por 3 semanas consecutivas
• Neurosífilis: 3 a 4 millones de unidades ev c/4 hrs por 14 días..
• Linfogranuloma venéreo: Doxiciclina 100 mg c/ 12 hrs x 21 días
• Granuloma Inguinal: Tetraciclina 500 mg c/ 6 hrs por 3-5 semanas.
• Condiloma Acuminado: Podofilotoxina al 0,5 % Aplicación local 2 veces al día por 3 días consecutivos y 4 días sin aplicar (repetir hasta 4 ciclos). Otras opciones: Imiquinod, crioterapia, escisión quirúrgica

Seguimiento

A veces se debe tratar con antibióticos también a la pareja o contactos sexuales recientes. Se debe hacer educación sexual para evitar reinfecciones y nuevos contagios. En el caso de sospecha de sífilis que haya dado negativo en primera instancia, se puede hacer un segundo examen posteriormente.

Bibliografía

Infecciones de transmisión sexual. OMS. 2016 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs110/es/

Norma de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) 2016. MINSAL. http://diprece.minsal.cl/wrdprss_minsal/wp-content/uploads/2014/11/NORMA-GRAL.-TECNICA-N%C2%B0-187-DE-PROFILAXIS-DIAGNOSTICO-Y-TRATAMIENTO-DE-LAS-ITS.pdf