Nivel de manejo para el médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
▪El Factor de riesgo más importante es la conducta sexual.
▪Chlamydia es el agente más común en PIP silente, lo sigue neisseria gonorreae y Acynomices israelii en usuarias de DIU.
▪El tratamiento inicial es siempre ATB, cubriendo aerobios y anaerobios.
▪Si no se trata de manera oportuna puede producir secuelas como infertilidad.
Caso clínico tipo
Mujer, 25 años con 2 días de evolución de dolor en hemi abdomen inferior progresivo en el tiempo. Al examen físico se encuentra febril, con liquido purulento por OCE, dolor intenso a la movilización cervical. El tratamiento inicial que instaura es ATB bi-asociado, con lo que responde de manera óptima.
Definición
Se refiere a todo aquel proceso infeccioso e inflamatorio del tracto genital superior de la mujer, donde se involucran estructuras tales como el útero, trompas y/u ovarios. Puede o no involucrar compromiso de los órganos pélvicos vecinos.
Etiología – Epidemiología – Fisiopatología
Etiología: Gonococo 7-60%, C. trachomatis 6-50%, Ureaplasma urealiticum 5-17% , Bacteroides 20-24%, E.coli 15%, Gardenella vaginalis 7-13%, Actinomyces israelii 4-9%, Peptosterptococcus 17%, Fusobacterium 11%.
Epidemiología: Es una patología de alta prevalencia con mortalidad de 1% y recurrencia del 25%. La tasa real es difícil de estimar ya que muchas veces por su clínica asintomática, la enfermedad pasa desapercibida . En países desarrollados la incidencia de EIP tiene su peak entre los 19 y 24 años, que involucra a un 1,7% de las mujeres en esa edad. En EEUU se estima 850.000 nuevos casos anuales.
Fisiopatología: La cavidad uterina es estéril, pero si por alguna razón es colonizada por algún germen, este rápidamente puede ascender y alcanzar endometrios y trompas. Esta es la principal vía (ascendente) otras vías serian procedimientos médicos y uso de DIU. Una vez alcanzado los microorganismos su órgano blanco se produce una reacción inflamatoria , que puede producir exudado purulento y crecimiento de flora anaerobia, con resultado Salpingitis y endometritis y finalmente como complicaciones mas graves , abscesos Tubo Ovárico (ATO) Peritonitis difusa o peritonitis pélvica.
Factores protectores: Pareja única, Abstinencia sexual, Uso de Condón.
Factores de riesgo: Nueva o Múltiples parejas sexuales, Estatus de la pareja (Portador asintomático de ITS), Comienzo sexual joven, Edad 15- 25 años, Tabaco, Uso Drogas ilícitas, Previa EIP, DIU, .
Diagnóstico
Es clínico y corresponde a medico general sospecha en base a antecedentes y examen físico y derivar a especialista para confirmación de diagnostico. Pero en caso de urgencia iniciar tratamiento y derivar rápidamente si necesita resolución quirúrgica el cuadro.
Anamnesis:
▪Factores de riesgo.
▪Dolor, generalmente de comienzo insidioso; se inicia en una o ambas fosas ilíacas o en todo el hemiabdomen inferior.
Examen Físico General:
▪Descartar signos y síntomas sistémicos.
Examen Físico Segmentario:
▪Abdomen: Distensión: ATO o peritonitis. Dolor en HD: Sd. Fitz-Hugh-Curtis. Blumberg + : peritonitis-pelviperitonitis. Alteración de RHA.
Examen físico Ginecológico:
▪Especuloscopía:
Leucorrea sin signos inflamatorios de la mucosa.
Leucorrea con signos inflamatorios.
Salida de flujo purulento por el OCE.
Cuello pálido con tinte cianótico.
▪Tacto vaginal bimanual
Dolor a la movilización del cuello.
Fondos de saco uterinos acortados por la presencia de liquido purulento.
Aumento de volumen y gran sensibilidad a la palpación del fondo de saco posterior.
Útero adherido a otras estructuras en PIP crónicos.
Palpación de tumoraciones anexiales.
Es una patología con una amplia variedad de presentaciones, desde asintomáticas hasta cuadros muy floridos , por lo que el diagnostico es impreciso, por no existir síntomas o signos patognomónicos, por lo que es fundamental la sospecha y experiencia clínica del medico. El gold standart es la laparoscopía, este examen es de especialista, pero en la practica clínica es invasivo, caro , e impracticable en enfermedad leve, sin exudado tubario, hiperemia y edema evidentes ,y solo se ocupa en cuadros graves.
Síntomas y signos:
▪Descarga vaginal anormal.
▪Dolor o disconfort hipogastrio.
▪Dispareunia.
▪Sangrado vaginal anormal.
▪Masa anexial.
▪Dolor a la movilidad cervical.
▪Fiebre, nauseas y vómitos en enfermedad severa.
Recomendación de CDC (Center for disease and prevention) de criterios de diagnostico de EIP:
| Criterios mínimos: Al menos uno presente | Criterios adicionales: Que soportan el diagnostico | Criterios definitivo:Que confirman diagnostico |
▪Dolor a la movilidad cervical ▪Dolor de útero ▪Dolor de anexos | ▪Fiebre > 38.3 °C. ▪Descarga anormal vaginal o cervical ▪VHS > 15 mm/hora ▪Aumento de PCR ▪Leucocitosis > 10.000 ▪Evidencia de laboratorio de infección por Gonococos y/o Clamideas. ▪Leucocitos en frotis de secreción vaginal | ▪Endometritis confirmada por histología ▪Anormalidades laparoscopicas consistentes con EIP ▪Ecografía o RNM mostrando alteraciones anatómicas consistentes con EIP |
Tipos de EIP: En orden según evolución clínica, desde los procesos más leves y oligosintomáticos hasta los más severos y sintomáticos: Endometritis(sintomatologia pobre), Salpingitis, Pelviperitonitis(emergencia ginecologica), Peritonitis difusa, Absceso tubo-ovárico (ATO).
Diagnostico diferencial:
- Causas ginecólogas
▪ Torsión anexial.
▪ Cervicitis.
▪ Mioma.
▪ Embarazo ectópico.
▪ Endometriosis.
▪ Tumor ovarico.
▪ Ovulación.
b. Causas no ginecológicas
▪ Apendicitis.
▪ Diverticulitis.
▪ EII.
▪ Divertículo de Meckel
▪ Enfermedad vascular mesentérica.
Examen de eleccion: Laparoscopia
Tratamiento
El enfoque primario es médico conservador, con ATB biasociados , de manera precoz bajan secuelas y tendría un mayor efecto bactericida,y se debe decidir tratamiento ambulatorio u hospitalizar a paciente.
Ambulatorio:1 dosis de Ceftriaxona IM y doxicilina 100mg/dia v.o por 14 dias. Se añadira Metronidazol si se sospecha trichomonas o anaerobios.
Criterios de hospitalización son:
▪Embarazo.
▪Paciente que no responde a tratamiento antibiótico vía oral tras 72 horas.
▪Mala tolerancia a terapia oral o paciente no autovalente.
▪Severo dolor, fiebre alta, nauseas y/o vómitos.
▪CEG.
▪VIH.
▪Presencia de ATO o peritonitis.
▪No se puede descartar una urgencia quirúrgica.
El tratamiento antibiótico es para hospitalizados con: Clindamicina 900 mg c/8 horas IV asociado a Gentamicina 3 a 5 mg/Kg/día IV/IM en una sola dosis día. Luego se podría pasar a tratamiento oral según respuesta, continuar con Doxiciclina 100 mg VO c/ 24 horas hasta completar 14 días.
La decisión de agregar Metronidazol (500 mg c/12 horas VO) se basa en la sospecha clínica de riesgo de infección por anaerobios (instrumentalización, absceso pélvico, sospecha tricomona).
Si la paciente porta DIU, no hay que retirarlo con infección activa. Se considerará cirugía si no hay respuesta al tratamiento médico o si se evidencia abscesos grandes en fondo de saco (>8cm), pero siempre primero ATB. DIU se retira si presenta PIP a repetición, siempre y cuando no hay infección activa. Histerectomía siempre frente a absceso tubo-ovárico roto.
Criterios de cirugía: Para especialista.
Cirugía urgente:
▪Shock Séptico.
▪Sospecha de ATO roto.
▪Absceso mayor a 14 cm.
Cirugía diferida mediata: Se realiza dentro de las primeras 72 horas de diagnosticado el cuadro.
▪Diagnóstico de 1 o más abscesos > 8 cm de diámetro.
▪Mala respuesta al tratamiento después de 72 horas, con persistencia de fiebre, dolor y tumoración.
▪Rotura de un ATO.
▪Shock séptico asociado.
Cirugía diferida:
▪Se realiza generalmente 1 mes después de ocurrido el episodio agudo.
▪Persistencia de tumoración pelviana, con reducción de < 50% del tamaño original.
▪Algia pelviana y/o dispareunia profunda que se expresa más allá de los 3 meses de haber dado de alta a la paciente.
Seguimiento
Prestar atención a las secuelas: Dolor pélvico crónico; Infertilidad (PIP silente); aumento probabilidad de embarazo ectópico. Son manejadas por especialista.
Prevención: En algunos lugares se realiza para Clamidia y gonococo porque aportan mas del 75% de los casos de EIP. Estudios donde se realiza tamizaje para estos microorganismos y su posterior tratamiento , disminuyen los casos de EIP en un 50%, 2,1% incidencia versus 4,2% en control.
Referencias:
Manual CTO de medicina y cirugía, Ginecología y Obstetricia 1°edicion chile.
