Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Completo. Seguimiento: Completo.
Aspectos esenciales
- 20 a 30% de las fracturas en niños comprometen la fisis.
- Clásicamente se presentan con antecedente de trauma, dolor, e impotencia funcional.
- Es imperioso solicitar por lo menos dos proyecciones de radiografías simples del segmento comprometido.
- El manejo ortopédico es posible en disyunción-fracturas Salter-Harris tipo I y II sin otra complicación.
- Dentro de las complicaciones a largo plazo se encuentra la asimetría de extremidades y/o del eje en caso de verse comprometida la matriz germinal.
Caso clínico tipo
Joven de 12 años, consulta por presentar hace 2 horas caída de 0.5 m de altura cayendo con brazo derecho en extensión, permaneciendo con dolor e impotencia funcional de este. Al examen físico se observa aumento de volumen en muñeca derecha sin alteración significativo del eje. En las radiografías del antebrazo derecho se evidencia una disyunción fractura que compromete metáfisis y fisis distal del radio, sin desplazamiento.
Definición
Las disyunción-fractura (DF) del niño corresponde a una solución de continuidad del tejido óseo con compromiso de las fisis (cartílago de crecimiento). Adultos con una madurez ósea completa han reemplazado su fisis por tejido oseo, generando otro rasgo de fractura.
Etiología – Epidemiología – Fisiopatología
Entre un 15 y 30% de las consultas de traumatología pediátrica en urgencia son por fracturas, de las cuales el 70% corresponden a la extremidad superior, siendo el antebrazo el sitio más frecuente. Sumado a esto, un 20-30% de las fracturas en niños comprometen la fisis.
En niñas las DF ocurren más frecuente entre los 9 y 12 años, mientras que en niños es más frecuente entre los 12 y 15 años.
El hueso en desarrollo tiene múltiples diferencias con respecto al hueso de un adulto. Este primero presenta mayor concentración de agua, una cortical más porosa y un periostio más grueso e irrigado favoreciendo la remodelación. Por otra parte, ligamentos en los niños son más resistentes que los huesos.
Recordar que los huesos largos en desarrollo presentan 4 segmentos: diáfisis, metáfisis, fisis (placa de crecimiento), y epífisis. La fisis es lo que permite principalmente crecer a los huesos, y al tener cartílago, permite la absorción de energía. Pero a medida que el hueso madura, este segmento se osifica, disminuyendo la absorción de energía traduciéndose en un mayor estrés para la fisis ante traumas.
En base a lo anterior, al aplicar una fuerza sobre la fisis, este eventualmente podría llegar a comprometerse (disyunción), y según la cantidad y dirección de la fuerza fracturar el hueso.
En caso de haber compromiso de la fisis, se puede producir un crecimiento asimétrico de la extremidad y/o desviación del eje óseo.
Diagnóstico
A la clínica clásicamente se presentará en el servicio de urgencia con el antecedente de un trauma donde se debe objetivar la energía y el mecanismo de este, además de referir el paciente impotencia funcional, con o sin dolor.
Al examen físico se evidencia dolor intenso a la palpación directa y a la movilización del segmento comprometido, aumento de volumen, y puede o no tener una deformidad evidente. Cabe a lugar mencionar que ante cualquier fractura se debe buscar dirigidamente la presencia de compromiso neurológico y o vascular.
La confirmación diagnóstica se realiza mediante imágenes, siendo las radiografías simples en 2 o más proyecciones las más utilizadas. Estas deben incluir tanto la articulación proximal como la distal del hueso comprometido.
Clasificación (Salter Harris)
Existen múltiples formas de clasificar las DF, siendo la clasificación más utilizada la de Salter-Harris (SH) que las clasifica en 5 tipos, donde a mayor grado, mayor es la probabilidad de secuelas a futuro.
- SH tipo 1: Lesión transcurre por zona hipertrófica de fisis. Son difíciles de evaluar si no existe desplazamiento oseo (5%).
- SH tipo 2: Lesión afecta fisis y porción metafisiaria (generan el llamado triángulo de Holland) (75%).
- SH tipo 3: Lesión afecta fisis y epífisis comprometiendo articulación (8%).
- SH tipo 4: Rasgo de fractura pasa a través de la metáfisis, fisis y finaliza en epífisis (12%). Afecta la zona germinal y la articulación.
- SH tipo 5: Lesión que comprime la fisis afectado la matriz germinal, región hipertrófica del cartílago y la irrigación de la fisis generando un compromiso severo del desarrollo del hueso (1%).
En aquellas SH tipo V, el diagnóstico muchas veces es más bien retrospectivo al observar una desviación del eje óseo, o asimetría entre extremidades. Esto refleja un compromiso de la matriz germinal al momento del trauma.
Tratamiento
Puede ser ortopédico o quirúrgico.
Ortopédico: Dada la alta capacidad de remodelación de los huesos en niño es que el tratamiento más frecuente es el ortopédico, mediante la inmovilización con yeso. Este tipo de manejo se reserva principalmente para aquellas SH tipo I y II, requiriendo de una reducción previa de la fractura en caso de que se encuentre desplazada.
Se debe considerar que en la mayoría de las fracturas requerirán de la inmovilización tanto de la articulación distal como proximal. Además, si bien los niños son capaces de corregir bastante el eje de la fractura, no son capaces de corregir las alteraciones rotacionales.
Quirúrgico: Se encuentra indicado en casos de fracturas expuestas, compromiso intraarticular desplazado (SH III y IV), fracturas en hueso patológico, lesiones vasculares, síndrome compartimental, y falla en la reducción cerrada. Se puede realizar reducción ya sea bajo anestesia y estabilización con yeso, reducción ortopédica con osteosíntesis, o reducción abierta y osteosíntesis.
En casos de derivar a un paciente, la reducción parcial o completa de la fractura y/o inmovilización alivia significativamente, además de requerir del uso de analgésicos.
Seguimiento
En casos de DF de baja complejidad con manejo ortopédico, el seguimiento lo puede realizar un médico general, con radiografías seriadas de la fractura evaluando la consolidación de esta, inicialmente cada 1-2 semanas y luego cada mes.
Sumado a esto se recomienda informar y evaluar a futuro posibles alteraciones del eje, y principalmente asimetría del hueso comprometido por lo posible formación de puentes oseo a través de la fisis lo cual altera el crecimiento oseo. Esto puede producir disrupción del eje natural del hueso, o acortamiento de este en relación con la extremidad contralateral.
En aquellas DF más complejas que requieren de una intervención quirúrgica el seguimiento debiese ser realizado por médico especialista.
Bibliografía
Mathison D, Agrawal D. General principles of fracture management: Fracture patterns and description in children. UpToDate 2017.
Orrego M, Morán N, Ortopedia y traumatología básica. Universidad de los Andes, 2014.
