Trastornos de conducta alimentaria – Síntesis de Conocimientos

Aspectos esenciales

Los trastornos de la conducta alimentaria se definen como una alteración persistente del comer que perjudica la salud o el funcionamiento psicosocial.
Los más frecuentes son: Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastorno por atracones. Nuevos trastornos se han incluido en el DSM V pero existe poca o nula información sobre su prevalencia y curso.
Afecta principalmente a mujeres adolescentes y adultas-jóvenes.
Su incidencia va en aumento en el mundo.
Requiere un manejo multidisciplinario.
Puede requerir de hospitalización.

Caso clínico tipo

A su consulta se presenta una madre con su hija de 16 años, ya que la madre está preocupada porque su hija no se alimenta bien, ha bajado de peso, y la ha notado menos comunicativa, lo cual es negado por la paciente. Al examen físico se constata una paciente desnutrida, aletargada, deprimida, y con erosión del esmalte dentario.

Definición

Grupo de trastornos psiquiátricos caracterizados por una conducta alterada ante la ingesta alimentaria, o la aparición de comportamientos de control de peso que llevan como consecuencia problemas físicos o del funcionamiento psicosocial del individuo.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Epidemiología: Bulimia: 1-3% Población general, Trastorno por Atracones 2% población general, Anorexia Nerviosa 0,5-1% mujeres adolescentes. 90-95% corresponden al sexo femenino, siendo la edad de inicio más frecuente a los 15 años.

Factores Predisponentes:

Alto nivel intelectual
Rasgos de personalidad dependientes (necesidad de aprobación, complaciente) y Obsesivos (Perfeccionismo, rigidez) en el caso de la Anorexia Nerviosa.
Estructura de personalidad límite en Bulimia
Medio Familiar Patológico y con alta autocrítica
Pensamiento Dicotómico
Autoestima Pobre, Alexitimia
Sobrepeso Pre-mórbido (25% pacientes)

Factores Desencadentantes:

Pérdidas cercanas (muerte de cercanos, separaciones)
Fracaso de relación de pareja o experiencia sexual, abuso sexual
Comentarios peyorativos sobre su cuerpo.
Enfermedades físicas, consuntivas
Dietas Restrictivas

Factores Perpetuantes:

Emaciación
Alteraciones fisiológicas intestinales
Distorsión de Imagen Corporal
Estructura de Personalidad
Interacción Familiar Patogénica, Presión sociocultural.

Trastornos Psiquiátricos Asociados:

Anorexia Nerviosa: 50-75% Distimia o Trastorno de Depresión Mayor, 10-13% TOC, 5-20% Suicidio
Bulimia: Trastorno de abuso y dependencia de sustancias 45-50%, Trastorno de Ansiedad 43%, Trastorno del Ánimo Bipolar 12%

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico, en la entrevista se debe evaluar lo conductual, pero también es importante el examen físico del paciente para observar complicaciones médicas asociadas. Se debe realizar un buen examen psiquiátrico para detectar comorbilidades. Suele haber problemáticas familiares complejas, que también hay que explorar.

Criterios diagnósticos DSM V:

– Anorexia nerviosa.

A. Restricción de la ingesta de energía que conduce a un bajo peso corporal, dada la edad del paciente, el sexo, la etapa del desarrollo y la salud física, con un marcado rechazo a mantener el peso corporal normal o sobre el mínimo normal (IMC <18,5).

B. Miedo intenso a ganar peso o engordar o comportamiento persistente que impide el aumento de peso, a pesar de tener bajo peso.

C. Percepción distorsionada del peso y la forma corporal, influencia indebida del peso y la forma corporal en la autoestima, o la negación de la gravedad médica del propio peso corporal bajo.

Especificar el tipo: restrictivo o compulsivo-purgativo. Especificar si está en remisión parcial o total, especificar gravedad (Leve IMC < o = 17, Moderado: 16-16.99, Severa: 15-15.99, Extrema < 15).

– Bulimia Nerviosa.

A. Episodios de atracones (consumo de una cantidad de alimentos en un periodo discreto de tiempo que es mucho más grande que lo que la mayoría de las personas comería en las mismas circunstancias) en que los pacientes sienten que no pueden controlar su ingesta durante el episodio.

B. Conductas compensatorias para evitar la ganancia de peso (vómitos autoinducidos, mal uso de laxantes, diuréticos u otros fármacos, ayuno o ejercicio excesivo).

C. A y B al menos una vez a la semana durante tres meses.

D. Autoevaluación del paciente es indebidamente influenciada por la forma y el peso corporal.

E. La alteración no aparece exclusivamente durante episodios de anorexia nerviosa.

Especificar: remisión parcial o total; si es leve (1-3 conductas compensatorias por semana), moderado (4-7), grave (8-13), extremo (14 o más).

– Trastorno por atracones.

A. Los episodios de atracones (consumo de una cantidad de alimentos en un periodo discreto de tiempo que es mucho más grande que lo que la mayoría de las personas comería en las mismas circunstancias), durante los cuales el paciente siente que no tiene control sobre la alimentación.

B. Episodios de atracones compulsivos se caracterizan por al menos tres de los siguientes:

Comer más rápido de lo normal.
Comer hasta sentirse incómodamente lleno.
Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente físicamente hambriento.
Comer solo debido a la vergüenza que genera la cantidad de alimentos que consume.
Sentirse disgustado consigo mismo, deprimido o culpable después de comer en exceso.

C. Los episodios ocurren al menos una vez por semana durante tres meses.

D. Sin uso regular de conductas compensatorias.

E. Los atracones de comida no ocurren exclusivamente en el transcurso de bulimia nerviosa o anorexia nerviosa.

Especificar gravedad: Leve: 1-3 atracones por semana, Moderado: 4-7, Grave: 8-13, Extremo: 14 o más.

Para el resto de los trastornos revisar los criterios diagnósticos del DSM V, ya que son menos frecuentes y de mayor manejo por especialista.

Al examen Físico: Evaluar sin ropa, piel seca, amarillenta, presencia de lanugo. Erosión del esmalte dental, Hipertrofia parotídea y signos carenciales específicos de cada déficit nutricional.

Complicaciones Médicas asociadas: Esofagitis, RGE, Sd. Mallory Weiss, Megacolon y esteatorrea. Deshidratación, Hipokalemia, alcalosis metabólica, neumonia aspirativa, Crisis convulsivas, déficit carenciales específicas. Leucopenia, Anemia y trombocitopenia. Disfunción tiroidea.

Tratamiento

Dependiendo de la severidad de las complicaciones médicas coexistentes (y en casos de alto índice de suicidio) se puede Hospitalizar para manejo en sala.
Se debe realizar evaluación de Examen Físico por Nutricionista y Laboratorio Completo (Hemograma, VHS, Perfil Bioquímico, Creatinina, Perfil Lipídico, Pruebas Tiroídeas y Hepáticas, ELP, Densitometría Ósea y ECG).
Abordaje multidisciplinario incluyendo nutricionista, Psiquiatra, Médico Internista, Psicólogo y Terapeuta Familiar.
Se pueden utilizar modelos de Psicoterapia de tipo Cognitivo Conductual y Terapia familiar para abordar los desencadenantes y perpetuantes.
Reeducación Nutricional y Negociación con la Paciente.
Farmacología Complementaria: ISRS, Antipsicóticos y Ansiolíticos. Manejo esencial es la PSICOTERAPIA.

Pronóstico: 40-50% buena Evolución, 60% mala evolución con cronificación de anorexia. 25-30% remitirán sin tratamiento en 1-2 años. Considerar en Anorexia Nerviosa tiene alto índice de suicidio.

Seguimiento

Derivar para tratamiento con Psiquiatra. Seguimiento de caso en COSAM posterior a su alta.

Referencias