Aspectos esenciales
- La Diabetes mal controlada aumenta la ocurrencia de complicaciones.
- Su frecuencia aumenta con el paso del tiempo.
- En su etiopatogenia participan tanto las complicaciones micro como macrovasculares.
- Al examen físico hay que buscar signos de otras complicaciones crónicas.
Caso clínico tipo
Se presenta a su consulta una paciente de 65 años, que acude por control de su diabetes. A la anamnesis se aprecia que la paciente ha presentado compromiso oftalmológico progresivo, infecciones a repetición, y mal cumplimiento terapéutico. Al examen físico destaca una herida plantar de su pie izquierdo con signos inflamatorios y secreción de material purulento, que la paciente refiere no haber sentido.
Definición
El pie diabético se define como «la ulceración, infección y/o gangrena del pie, asociados a neuropatía diabética y diferentes grados de enfermedad arterial periférica» (OMS), o como el “Pie de una persona diabética, la cual, por la sola existencia de su DM sufre alteraciones que la llevan a presentar riesgo de lesiones y amputaciones” (Norma Pie DM Chile).
Etiología-epidemiología-fisiopatología
El pie diabético y otras infecciones son complicaciones crónicas de la DM que se pueden prevenir, pero que son frecuentemente consultadas en la clínica por pacientes diabéticos que no controlan de forma adecuada su enfermedad.
La DM provoca un estado proinflamatorio que incide en una mayor probabilidad de generar infecciones, ya sea a nivel del sistema genitourinario (ITU a repetición) y en extremidades inferiores (ulceraciones en pies).
El Pie DM corresponde a la principal causa de hospitalización prolongada y la primera causa de amputación no traumática de EEII en nuestro país. El año 2014, en Chile, 1 de cada 200 diabéticos sufrió una amputación. El 85% de los pacientes amputados tuvo una úlcera previamente. La principal causa de amputación es la utilización de calzado inadecuado.
El 60% corresponde a Pie DM neuropático, un 30% es neuro-isquémico, mientras un 10% el daño es isquémico puro. En la fisiopatología del pie diabético se conjugan distintos elementos derivados de la enfermedad. Se puede describir como un círculo vicioso que inicia con la neuropatía (sensorial, motora y/o autonómica) que altera o anula la percepción de estímulos nocivos, genera deformación anatómica de los arcos plantares y/o se acompaña de atrofia, sequedad y, por lo tanto debilidad de la piel. Como resultado de la alteración morfológica del pie se obtienen áreas de hiperpresión y mayor roce, que producen hiperqueratosis. En el contexto de un paciente con mal control metabólico, asociado a enfermedad vascular periférica (daño macroangiopático), cualquier trauma menor sobrepasa la capacidad fisiológica de reparación de las estructuras, lo que lleva a ulceración.
Diagnóstico
Diagnóstico es clínico. Se debe realizar examen de los pies en cada control (enfermera, médico) y una evaluación objetiva extensa al menos 1 vez al año.
Anamnesis: Sexo, edad, sintomatología, y antecedentes personales (antecedentes de DM, tiempo de evolución, tratamiento, y si se encuentra controlada), familiares (DM y otras patologías de importancia) y de las complicaciones (complicaciones de la DM).
Examen físico: Debe será realizado en decúbito y de pie. Siempre se deben buscar signos asociados a la DM descompensada (signos infecciosos, oftalmológicos, renales, neurológicos, inmunológicos, entre otros).
Examen rutinario minucioso de pies: pulsos, deformidades, heridas, hiperqueratosis. Además de la inspección de zapatos y calcetines. Se debe definir el tipo de pie DM y/o el riesgo de ulceración de éste.
– Pie Neuropático:
- Aspecto tibio/caliente, piel seca y descamativa, asociado a deformidades en ortejos y arcos plantares, e hiperqueratoris plantar.
- Reflejos disminuidos
- Sensibilidad vibratoria y propiocepción alterada, con asimetría o ausencia de percepción (diapasón 256)
- Sensibilidad táctil alterada, ausencia de percepción en una o más de las 4 zonas con el test de monofilamento (en pulpejo y base del hallux, base del 5to ortejo y talón).
– Pie Isquémico:
- Aspecto frío, con llene capilar lento. Piel fría y brillante, aunque puede existir coloración cianótica o rubicunda (rubor isquémico).
- Ausencia o disminución de la intensidad de los pulsos de la extremidad afectada.
- En DM es poco frecuente la historia de claudicación intermitente.
- Reflejos, arquitectura y sensibilidad normales.
En base a los puntos antes mencionados se debe evaluar el riesgo de ulceración, mediante el cual se define la periodicidad de los controles médicos.
Tratamiento
Pie DM neuropático:
Clasificación de Wagner
- Grado 0: Pie de alto riesgo, sin herida o úlcera
- Grado I: Herida o úlcera superficial
- Grado II: Herida o úlcera profunda, compromiso de tendones
- Grado III: Herida o úlcera con compromiso óseo
- Grado IV: Gangrena localizada
- Grado V: Gangrena del pie
Wagner 0: Se debe dar énfasis en las medidas de prevención. Indicar al paciente diabético que un pie sin heridas no es un pie sano. Se debe realizar el retiro de hiperqueratosis por un profesional apto.
Wagner I: En el manejo inicial la medida más importante en las etapas iniciales es evitar el apoyo de la región afectada, ya sea con reposo estricto o mediante la utilización de botas de descarga. Si se observa infección se debe considerar como Wagner II. Estando estabilizado, se deben realizar curaciones avanzadas por parte de enfermería con reevaluación médica cada 15 días. En ausencia de mejoría o en caso de progresión de la lesión séptica en 72 hr hay que derivar.
Wagner II: Se debe realizar una radiografía para descartar W III (signos de osteomielitis). Se deben realizar curaciones avanzadas con reevaluación médica cada 15 días. Ante evidencia de infección, iniciar ATB con amoxicilina + ácido clavulánico. En ausencia de recuperación en 15 días, derivar.
Wagner III o superior: Se clasifica como W III aquel pie DM en que se constata exposición ósea. En consulta ambulatoria podemos realizarla introduciendo una pinza estéril a través de la herida. En caso de sentirse un tope sólido (hueso), se habla de signo de la pinza (+), característico de éste grado. En caso de lesión menos evidente, se deben realizar imágenes. Una Rx de pie AP y oblicua mostrará signos de osteomielitis tras 2 a 3 semanas de infección, vs la RNM que mostrará el daño en pocos días. En todos los casos de WIII o superior se debe derivar para hospitalización y manejo por especialista, ya que requerirán ATB endovenosa además de resolución quirúrgica.
Pie DM Isquémico:
Todo usuario clínicamente sintomático que presente lesiones y/o dolor de reposo de instalación aguda (menos de 2 semanas) requiere de evaluación especializada precoz, siendo derivado a policlínico de choque o SU con diagnóstico de Isquemia aguda. En lo posible enviar con exámenes recientes, sólo si no retrasa la derivación. A nivel secundario y terciario se realizará la evaluación detallada y el rescate de la extremidad mediante procedimientos de revascularización o amputación.
Lograda la revascularización, el manejo de las lesiones residuales en el pie se deben realizar según lo mencionado para las lesiones neuropáticas.
Revisadas ya las causas y los efectos relacionados a esta patología, resulta evidente la necesidad de una adecuada prevención.
Como profilaxis se debe mantener un buen control metabólico de la glicemia, y para ello hacer énfasis en el tratamiento nutricional y farmacológico adecuado.
Es importante recalcar las siguientes medidas de prevención:
- Inspección diaria de los pies (ayudándose con un espejo para observar la planta), debiendo consultar ante la aparición de cualquier anormalidad.
- Hacer énfasis en el uso de calcetines y calzado adecuado.
- Tratamiento de las patologías no ulcerativas.
- Educación del paciente y su familia.
- Y una vez que la úlcera se produzca realizar un manejo integral y adecuado por el equipo multidisciplinario.
Seguimiento
Derivar en pie DM WIII en adelante.
Referencias
- Ministerio de Salud de Chile. (2006). Norma Clínica: Manejo integral del Pie Diabético. Recuperado de http://www.ssmso.cl/protocolos/NormaClinicamanejointegraldepiediabeticoMinsal.pdf
- Pérez, F. (2016). Epidemiología de la Diabetes Mellitus II en Chile. Revista médica Clínica las Condes; volumen 27(2), pp. 146-151.
