Aspectos esenciales
- Relacionado a factores de riesgo cardiovascular clásicos.
- Clínica clásica dada por dolor en zona posterior de la pierna y claudicación intermitente, que cede con el reposo, asociado a una distancia determinada.
- Diagnóstico se apoya en Estudio vascular no invasivo
- Tratamiento consiste en el de los factores de riesgo y fármacos como AAS, clopidogrel y cilostazol.
Caso clínico tipo
Paciente de sexo masculino de 55 años, con antecedentes de hipertensión arterial, tabaquismo activo, diabetes mellitus y dislipidemia, presenta dolor en la zona posterior de la pierna al caminar 4 cuadras, que cede con el reposo y que después de ello puede seguir avanzando otras 4 cuadras más. Enfermedad arterial oclusiva.
Definición
La enfermedad arterial periférica (EAP) es una de las manifestaciones más importantes de ateroesclerosis sistémica. Corresponde a un proceso de avance crónico secundario a la inflamación arterial crónica que se presenta en enfermedades de Grandes y pequeño vaso. Existen tres entidades prevalentes a mencionar: Enfermedad arterial oclusiva de extremidades inferiores, enfermedad cerebro vascular y aneurisma de la aorta abdominal. La primera de ellas es la que causa más graves complicaciones.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Fisiopatología: Los mecanismos fisiopatológicos más relevantes en la enfermedad vascular periférica comprenden la disfunción de la célula endotelial que resultan en un estrés oxidativo mantenido y el shear stress que se produce secundario a la prevalencia de Hipertensión Arterial y que se traducen en la alteración de los mecanismos vasodilatadores y la migración anormal de células al subendotelio con disminución progresiva del lumen vascular. Esto condiciona posteriormente que secundario a un evento de actividad, la demanda sanguínea requerida por la musculatura y los tejidos supera al aporte dado por la disminución del lúmen vascular, lo que condiciona isquemia y necrosis de los tejidos en forma crónica. Existe un mecanismo compensatorio que es la producción vasculatura colateral, que permite aumentar el aporte de oxígeno hacia la musculatura y los tejidos.
La prevalencia de esta entidad aumenta con la edad, afectando a un 4% de las personas mayores de 40 años y a un 15-20% en los mayores de 65, en los diabéticos la prevalencia ronda el 27%. La enfermedad vascular periférica es más frecuente en el sexo masculino (tendencia que se va equilibrando con la edad) y también en la raza negra. Existe una asociación entre esta patología y la aterosclerosis coronaria y cerebrovascular.
La enfermedad aterosclerótica es por lejos la causa más común; sin embargo, también existen otras entidades que pueden generar claudicación intermitente, entre las cuales encontramos aneurismas trombosados, lesiones por traumatismos, ateroembolias, tromboembolias, vasculitis, lesiones por radiaciones y compresiones tumorales.
Los principales factores de riesgo que favorecen el desarrollo de enfermedad arterial periférica son dislipidemia, hipertensión, tabaquismo y diabetes, siendo los dos últimos aquellos asociados con mayor riesgo (en los pacientes diabéticos el riesgo de amputación es 5 a 10 veces mayor que entre los no diabéticos).
Diagnóstico
La EAP es un síndrome común que afecta a un amplio sector de la población, para su diagnóstico se ha tenido en cuenta como marcador sintomático la claudicación intermitente (CI); adicionalmente el índice tobillo/brazo ha emergido como un marcador confiable de la enfermedad arterial periférica clínica o subclínica, basados en la evidencia epidemiológica, las guías actuales recomiendan un punto de corte de 0.9 para el diagnóstico de la enfermedad arterial periférica.
La gran mayoría de los pacientes cursa en forma asintomática. Cuando es manifiesta, es frecuente que la piel sea muy sensible, existe además atrofia muscular, alopecia, engrosamiento y la fragilidad de las uñas. la piel impresiona lisa y brillante, también se puede observar atrofia de la grasa subcutánea en las almohadillas digitales. Las clasificaciones de Rutherford y Fontaine utilizan los diferentes síntomas y hallazgos en el examen físico para dividir los estadios la EAP.
– Clasificación clínica de Rutherford (más utilizada)
- Categoría 0: asintomático
- Categoría 1: claudicación leve
- Categoría 2: claudicación moderada
- Categoría 3: claudicación severa
- Categoría 4: dolor en reposo
- Categoría 5: pérdida ligera de tejido: úlcera no cicatrizante, gangrena focal con úlcera difusa del pie
- Categoría 6: Pérdida importante de tejido que se extiende por encima del nivel transmetatarsiano, con pie funcional ya irrecuperable.
– Clasificación clínica de Fontaine:
- Estadio I: asintomático
- Estadio II: claudicación intermitente
- Estadio IIa: claudicación tras caminar >150 metros
- Estadio IIb: claudicación tras caminar <150 metros
- Estadio III: dolor en reposo y nocturno
- Estadio IV: necrosis, gangrena
Dentro de los métodos diagnósticos el índice tobillo-brazo (ITB) es una herramienta diagnóstica fundamental en la evaluación inicial de los pacientes en los que se sospecha EAMI. Existe una estrecha correlación entre el valor de corte del ITB y la gravedad de la arteriopatía. Un ITB > 0,50 sugiere que la progresión a isquemia crítica es improbable durante los próximos 6,5 años de seguimiento. Por el contrario, la presencia de un ITB gravemente disminuido (< 0,50) identifica a un grupo de pacientes que están en alto riesgo de experimentar dolor isquémico de reposo, úlceras isquémicas, gangrena o riesgo de amputación. Además de su utilidad diagnóstica, el ITB es útil como predictor independiente de mortalidad cardiovascular (tasa de sobrevida del 63% en individuos con ITB < 0,5, 71% para aquellos con ITB entre 0,5 y 0,69 y del 91% para los que presentaban ITB entre 0,70 y 0,89). El Ultrasonido combinado con el ITB confirma el diagnóstico con información acerca de la anatomía, tiene un S y E de 85-90% y 95%. El uso de angioTAC junto con la angioRM se encuentra en crecimiento exponencial por ser técnicas no invasivas con excelente determinación anatómica de las arterias periféricas. La angiografía digital que fue considerada el método de referencia durante décadas, hoy en día conserva su lugar en el diagnóstico de aquellos pacientes en los que se estima que se realizará una intervención terapéutica endovascular, ya que los métodos no invasivos nos brindan buenas imágenes en la mayoría de los casos sin la complicación de la punción, el contraste o la radiación.
La isquemia crítica de los miembros inferiores (ICM) se refiere al dolor en reposo o a la presencia de úlceras isquémicas o gangrena que persiste por un intervalo mayor a dos semanas. Los pacientes con ICM tienen similar riesgo de muerte que los pacientes con infarto agudo de miocardio o ACV. El paciente con ICM tiene un riesgo tres veces mayor de infarto de miocardio, ACV y muerte cardiovascular en comparación con los pacientes con claudicación intermitente. El 1 al 2% de los pacientes con EAMI evoluciona hacia la amputación del miembro. Cuando, por el contrario, la isquemia es crítica, en general, la historia natural es su empeoramiento progresivo hacia la amputación. Existen factores que aumentan el riesgo de pérdida de miembro, aquellos que reducen la microcirculación (diabetes, insuficiencia renal crónica, ICC, tabaquismo, exposición prolongada al frío y síndrome de Raynaud) y aquellos que requieren mayor flujo en la microcirculación (infección, celulitis u osteomielitis y presencia de lesiones).
Tratamiento
El tratamiento de la isquemia crítica de miembros inferiores consiste en la revascularización del miembro afectado siempre que sea factible. La revascularización directa debe lograr: la desaparición del dolor, cicatrización de lesiones tróficas, mantener un miembro funcionante y restablecer el estado prepatología.
La asociación de ICM e infección es frecuente, siendo este grupo de pacientes de alto riesgo de vida y amputación. Aquellos con infección descontrolada o grave requieren inmediata hospitalización e inmovilización, antibioticoterapia intravenosa y desbridamiento, ya sea de abscesos, flegmones, compromiso óseo o articular, necrosis extensa o gangrena. La incisión será realizada pensando en la resección final. La infección debe ser controlada antes del procedimiento de revascularización.
Tratamiento médico
- Control de los factores de riesgo (tabaquismo, hiperlipidemia, hipertensión y diabetes mellitus)
- Aspirina 75-100mg y/o Clopidogrel. Permite disminuir la incidencia de eventos vasculares y la mortalidad. No mejora la sintomatología. Todos los pacientes deben tener de base este tratamiento.
- Tratamiento Anticoagulante: En caso de embolia diagnosticada o antecedente de eventos embólicos.
- Pentoxifilina: Disminuye la viscosidad sanguínea y aumenta la flexibilidad de los GR. Mejora la clínica en forma leve, siendo ésta no constante entre los usuarios.
- Cilostazol: Inhibidor de la Fosfodiasterasa 3 que produce vasodilatación y efecto antiagregante. Mejora la clínica en forma mayor que la pentoxifilina, pero no tiene un buen perfil de seguridad en pacientes con antecedente de Insuficiencia Cardíaca.
Tratamiento invasivo
Son datos importantes para la selección de la forma de revascularización del miembro afectado la expectativa de vida del paciente y la anatomía vascular. La lesión proximal debe ser tratada en primer lugar. Generalmente para pacientes con Clasificación Fontaine IIb, III y IV
- Angioplastía
- Tromboendarterectomía
- By Pass Arteriales
Seguimiento
Derivar para manejo por especialista.
Referencias
- Manfredi, J. (2012). Endotelio, inflamación e hipertensión arterial. Revista Uruguaya de Cardiología, 27, 413-417. Recuperado de http://www.suc.org.uy/revista/v27n3/pdf/rcv27n3-hta-manfredi.pdf
- Valdés, F. (2015) Enfermedad Arterial Oclusiva Periférica. En Crovari, F. & Manzor, M. Manual de Patología Quirúrgica. pp.515-524. Santiago, Chile: Ediciones UC.
