Diabetes mellitus tipo 1

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

• La diabetes tipo 1 tiene una deficiencia absoluta en la secreción de insulina (es insulinodependiente por definición)

• El método de elección para pesquisar y diagnosticar la diabetes es la glicemia plasmática, en sangre venosa y determinada en laboratorio

• La HbA1c es fundamental en el seguimiento, pero no en el diagnóstico

• La prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) no está indicada para el diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 1

• Los marcadores inmunológicos y el péptido C no son necesarios para el diagnóstico a menos que haya duda diagnóstica

Caso clínico tipo

Paciente consulta en servicio de urgencia, por por cuadro de dolor abdominal, náuseas y vómitos. Refiere baja de peso en las últimas 3 semanas, a pesar de que ha aumentado el consumo de comida. Refiere que ha tenido mucha sed, por lo que bebe abundantes cantidades de líquidos. Se toma una glicemia capilar que resulta “High”, y una cetonas capilares positivas.

Definición

La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad metabólica, que se caracteriza por hiperglicemia crónica, que resulta de la destrucción autoinmune de las células Beta del páncreas, determinando un déficit absoluto de insulina y dependencia vital de la insulina exógena.

Etiología-epidemiología-fisiopatología 

Etiología 

La diabetes incluye a un grupo de enfermedades metabólicas que se caracterizan por hiperglicemia como resultado de defectos en la secreción o acción de la insulina. La hiperglicemia crónica de la diabetes se asocia a daño en el largo plazo, disfunción y falla en diferentes órganos, particularmente ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos. En el desarrollo de la enfermedad participan diferentes procesos patológicos, que en el caso de la diabetes tipo 1, corresponde a una deficiencia absoluta de la secreción de insulina. 

Epidemiología

En Chile no se tiene información sobre la incidencia de diabetes tipo 1 a nivel nacional, sin embargo, si se extrapolan los resultados del estudio en población menor de 15 años de la Región Metropolitana realizado entre los años 2000 y 2004 al resto del país, sería un país con una incidencia intermedia, 6,58 por 100.000 habitantes/año. En el período analizado se observó un incremento significativo de la tasa de incidencia de 5,44 a 8,33 por 100.000 habitantes/año, respectivamente. No se observan diferencias significatovas por según sexo. El número total de casos diagnósticados fue significativamente mayor durante el período otoño-invierno y en comunas urbanas de mayor nivel económico (19,9/100.000 habitantes) y con una muy baja incidencia en población indígena (1,05/100.000 habitantes).

La prevalencia de diabetes tipo 1 se duplicó en las últimas décadas en el mundo, y se proyecta aumentará aún más, lo que permite concluir que la diabetes tipo 1 será una carga para más pacientes y para la mayoría de los sistemas de atención de salud. En Chile no existen estudios de prevalencia de DM tipo 1. El registro de la Superintendencia de Salud informa que a marzo de 2011 había un total de 10.760 casos de diabetes tipo 1 acumulados, 5.929 en FONASA y 4.840 en las ISAPRES. Lo más probable es que este total de diabéticos tipo 1 corresponda a una sobreestimación del número de personas con esta condición, ya que es utilizado para efectuar un seguimiento del cumplimiento del programa GES.

Fisiopatología 

Está caracterizada por la destrucción de las células β, mediada por mecanismos inmunológicos, este mecanismo a veces se ve, y a veces no, pero se sospecha. Por tanto existe una división en DM tipo Ia, en la cual el mecanismo inmunológico se puede demostrar en el paciente por exámenes; y DM tipo Ib o idiopática, en la que se asume que existe un mecanismo de daño de tipo inmunológico, ya que tiene el mismo comportamiento que una DM tipo I, pero no se puede demostrar.
Se describen 3 etapas en el desarrollo de DM tipo I:

1. Una etapa inicial, donde tenemos la presencia de marcadores génicos. Hay susceptibilidad del individuo que lo predispone a hacer una DM tipo I, sin embargo la presencia del gen NO determina la aparición de la enfermedad, sólo aumenta su probabilidad a lo que se suma algo ambiental que no se conoce bien, existe el antecedente por ejemplo de exposición a algunos virus, toxinas, etc. que son factores que en un individuo con genes susceptibles, determinarían la aparición de la DM tipo I.
2. Luego se da paso a la segunda etapa inmunológica o de marcadores inmunológicos (ICA: Antocuerpos Anti-islotes), en la cual uno puede demostrar un montaje de una respuesta inmune contra las células β del páncreas, se produce destrucción de estas células por mecanismo de daño tipo IV, dado principalmente por la inmunidad celular, pese a que existen anticuerpos éstos no tienen un rol patogénico. El daño es por destrucción linfocítica citotóxica.
3. Y posteriormente, una tercera etapa, donde se monta una respuesta que va deteriorando el número celular, apareciendo marcadores metabólicos. Cuando ya hay un 80% de destrucción celular ocurre la insulinopenia y la hiperglucagonemia (por falta de inhibición paracrina). 

En una primera etapa vamos a tener un paciente no hiperglicemico, posteriormente hará intoleracia a la glucosa, hasta llegar a volverse un hiperglicémico crónico.

Diagnóstico

La diabetes tipo 1 se puede presentar a cualquier edad, con síntomas clásicos como polidipsia, poliuria, polifagia, nicturia y pérdida de peso de rápida evolución, o con cetoacidosis diabética. Los síntomas clásicos de DM1 son similares en niños y adultos, pero la presentación al debut en niños menores suele ser más grave, el período prodrómido más breve y la cetoacidosis y el compromiso de conciencia más intenso. A medida que aumenta la edad, la sintomatología es más variable en intensidad desde muy aguda hasta síntomas escasos. En adultos jóvenes la DM1 suele presentarse en forma atípica con escasa sintomatología clínica y lenta evolución a la insulinodependencia (Diabetes Latente Autoinmune del Adulto, LADA). En este caso los pacientes suelen tener normopeso, ausencia de signos clínicos de insulinorresistencia y sin antecedentes familiares de diabetes.

Los elementos clínicos que orientan al diagnóstico son edad menor de 20 años, eutrofia, ausencia de signos de insulino-resitencia y tendencia a la rápida descompensación.

Confirmación diagnóstica

Los criterios diagnósticos de DM1 se basan en las cifras de glicemia: 

• Glicemia al azar mayor de 200 mg/dl con síntomas asociados.

• Dos glicemias de ayuno mayores de 126 mg/dl.

• Prueba de tolerancia a la glucosa mayor de 200 mg/dl a las 2 horas.

* La PTGO no está indicada en el diagnóstico de DM tipo 1 y la HbA1c no es un examen que esté validado para el diagnóstico de DM tipo 1.

Otros exámenes de laboratorio:

1. Marcadores inmunológicos: Si bien existen marcadores de destrucción autoinmune de la célula beta (anticuerpos antiislotes, antidescarboxilasa del ácido glutámico, anti GAD, anticuerpo anti-insulina) que están presentes al diagnóstico y en etapas muy tempranas de la enfermedad, si la clínica es clara, no es necesario solicitarlos. Es recomendable medirlos en casos de duda diagnóstica con diabetes tipo 2, diabetes monogénicas (ej. MODY), diabetes secundaria.
2. Péptido C: esta molécula se produce en una relación 1:1 con la insulina y se utiliza en clínica para cuantificar la secreción de la célula β, ya que este no se metaboliza en el hígado (lo hace principalmente en el riñón) y tiene una vida media mucho mas larga a diferencia de la insulina que es metabolizada en más del 50% en el hígado a penas es secretada a la sangre por el páncreas por lo que sus niveles en la sangre no se corresponden con lo secretado por las células beta. Este examen se solicita sólo frente a la duda diagnóstica. Su valor puede ser normal en el período de luna de miel y está ausente en el período de que la enfermedad está establecida (diabetes total).

Diagnóstico diferencial

1. Diabetes monogénica:
   • Diabetes neonatal o diagnosticada dentro de los primeros 6 meses de vida.
   • Diabetes familiar con un padre y abuelo afectados.
   • Hiperglicemia en ayunas leve (100-153 mg/dL) especialmente si es joven o con antecedentes familiares.
   • Diabetes asociada con afeccciones extrapancreáticas. 
2. Diabetes tipo 2:
   • Obesos con antecedentes familiares de DM tipo 2 y signos clínicos de insulinorresistencia (acantosis nigricans).
   • Pacientes que debutan con cetoacidosis y evolucionan en forma muy estable en los meses siguientes, con evidencia de producción de insulina (Diabetes tipo 2 propensa a la cetosis).
3. Síndromes de insulino-resistencia:
   • Retraso de crecimiento.
   • Signos de insulino-resistencia en ausencia de obesidad.
   • Lipodistrofias. 

Tratamiento (para más detalles ver el Guía Clínica AUGE, Diabetes Mellitus tipo 1, MINSAL 2013).

Objetivo: lograr un control metabólico óptimo para prevenir o retrasar las complicaciones crónicas y mejorar la expectativa de vida.

Los pilares del tratamiento incluyen la terapia insulínica, estilo de vida y alimentación saludable (conteo de hidratos de carbono), autocontrol, educación del paciente diabético y su familia y el apoyo psicosocial.

1. Insulinoterapia:
   • Tipos de insulina: las características de las insulinas disponibles en Chile y sus tiempos de acción se muestran en las siguientes tablas: 
   • 
   • Aspectos para el buen uso de la insulina: 
   • Esquemas a utilizar: deben ser individualizados para cada paciente. Existen los siguientes:
     1. 1-2 inyecciones diarias de insulina de acción intermedia, habitualmente mezcladas con insulina de acción rápida o análogo ultrarrápido.
     2. Esquemas intensivos:
        • Múltiples inyecciones de insulina rápida o análogo ultrarrápido pre-prandiales, junto a insulina de acción intermedia o de acción prolongada.
        • Infusión subcutánea contínua con infusor (bomba) de insulina.
   • Dosis a utilizar: la dosis depende de la edad, peso, estadio puberal, duración de la diabetes, estado de los sitios de inyección, aportes y distribución de la ingesta alimentaria, patrón de ejercicio y rutina diaria, del control metabólico y de la presencia de enfermedades intercurrentes. La dosis habitual total es de 0,7 a 1 U/Kg/día. En período de luna de miel el requerimiento de insulina baja a menos de 0,5 U/kg/día y durante la pubertad aumenta a 1-2 U/Kg/día. La dosis debe ajustarse a los requerimientos de cada paciente, de tal manera de lograr el mejor control glicémico con el menor riesgo de hipoglicemia. 
2. Control glicémico: se realiza principalmente mediante el autocontrol o automonitoreo de la glicemia por los pacientes y/o sus familiaresla mediante la técnica de autoevaluación capilar de manera de proveer en forma oportuna y confiable los niveles de glucosa para facilitar una adecuada desición en realación a la dieta, ejercicio, insulinoterapia u otras conductas en personas con diabetes (ej. manejar). Se utiliza la hemoglobina glicosilada (HbA1c) como indicador promedio de los valores de las glicemias en los últimos tres meses. La meta para los pacientes adultos con DM tipo 1 es tener valores de HbA1c bajo 7,2%.
3. Alimentación: las recomendaciones nutricionales para las personas con DM tipo 1 no difieren sustancialmente de las que se dan a la población no diabética, pero se requiere una coordinación entre la insulinoterapia y la alimentación; se trata básicamente de una alimentación equilibrada, en que las comidas están cubiertas por insulina prandial. 
4. Educación: su objetivo es favoreceer la autonomía de la persona en el cuidado de su diabetes, de manera que tanto la persona como la familia fortalezcan el proceso de toma de decisiones y permitan mantener un óptimo control metabólico. Requiere un equipo multidisciplinario (médico, enfermera, nutricionista, asistente social, psicólogo, etc.) para ser efectivo.

Seguimiento

El seguimiento en el paciente diabético tiene como objetivo que el paciente tenga una buena calidad de vida, el mejor control glicémico, evitar episodios de hipoglicemia y prevenir el desarrollo de complicaciones crónicas. El equipo de salud debe realizar educación permanente, monitorear la adherencia al tratamiento, ajuste de dosis de insulina, autocontrol para definir intervenciones durante la evolución de la enfermedad. Es fundamental la detección precoz de enfermedades asociadas y complicaciones crónicas.

1. El adecuado control de la diabetes tipo 1 requiere necesariamente la activa participación del paciente o de su familia en su autoontrol:
   1. Realizar automonitoreo con glicemias capilares en promedio 4-6 determinaciones al día:
      • Una glicemia antes de cada comida (4).
      • Una glicemia 2 horas post comidas alternando horarios (2).
      • En caso de descompensaciones, en días de enfermedad o ajustes de terapia se aumenta el número de controles glicémicos.
   2. Determinación de cuerpos cetónicos (en orina o sangre), con niveles de glicemia persistentemente elevadas, mayores o iguales a 250 mg/dL.
2. En el control médico del paciente se debe efectuar:
   1. Hemoglobina glicosilada cada 3 meses
   2. Para detectar comorbilidades o complicaciones crónicas realizar con frecuenta anual:
      • Creatininemia. 
      • Perfil lipídico.
      • T4-TSH-Anticuerpos antitiroídeos.
      • Razón albuminuria/creatininuria (microalbuminuria).
   3.  Evaluaciones clínicas anuales: 
      • Fondo de ojo por oftalmólogo a contar del tercer año desde el diagnóstico.
      • Control anual por nutricionista especializada. 
   4. Exámenes discrecionales:
      • Anticuerpos antiendomisio y/o anticuerpos antitransglutaminasa en IgA (en pacientes con sospecha de enfermedad celiaca).

       

   Referencias

   1. Ministerio de Salud de Chile. (2013). Guía clínica AUGE: Diabetes Mellitus tipo 1. Recuperado de http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/Diabetes-Mellitus-tipo-1.pdf