Hemorragia Subaracnoidea Secundaria a rotura de Aneurismas Cerebrales

Garantías

Garantía de acceso:

Todo Beneficiario:

• Con sospecha de hemorragia subaracnoidea por aneurisma cerebral roto (en adelante, HSA aneurismática), tendrá acceso a confirmación diagnóstica y tratamiento.
• Con tratamiento, tendrá acceso a rehabilitación y seguimiento.

Garantía de Oportunidad:

Diagnóstico

• Confirmación diagnóstica de hemorragia subaracnoídea con Tomografía Computarizada (TAC) dentro de 24 hrs. desde la sospecha.
• Confirmación diagnóstica de aneurisma roto por Angiografía TAC multicorte o angiografía digital dentro de 48 horas desde la confirmación diagnóstica de Hemorragia Subaracnoidea.

Tratamiento

• Dentro de 24 horas desde la confirmación diagnóstica de aneurisma roto, según indicación médica en establecimiento con capacidad resolutiva.

Seguimiento

• Primer control con especialista dentro de 30 días desde el alta, según indicación médica.

INTRODUCCIÓN:

La Hemorragia subaracnoidea (HSA) por rotura de aneurisma cerebral corresponde al sangrado intracraneano localizado a nivel del espacio subaracnoideo secundario a la rotura de un aneurisma.

Un aneurisma es una debilidad de la pared del vaso arterial que lleva a una dilatación de esta zona con riesgo de sangrado espontáneo y lesiones secundarias de las estructuras nerviosas del encéfalo o la médula espinal con alto riesgo de mortalidad o morbilidad. Frecuentemente, los síntomas no se presentan hasta que ocurre el sangrado, por lo cual, un aneurisma cerebral roto es una condición de emergencia cuando se lo descubre.

El principal objetivo del tratamiento de un aneurisma cerebral roto es reducir el riesgo de muerte asociado a esta condición, prevenir futuras hemorragias y evitar la dependencia.

Objetivos de la Guía:

• Reducir la mortalidad de personas con HSA aneurismáticas.
• Reducir la morbilidad y deficiencias derivadas de la HSA aneurismática.
• Ayudar al personal de salud y cuidadores al manejo más efectivo de personas con HSA aneurismática.
• Ayudar a la organización de la atención de pacientes con HSA aneurismática.
• Mejorar sustancialmente la práctica clínica actual en el manejo de las personas con HSA aneurismática, utilizando la mejor evidencia disponible.
• Facilitar el acceso a un manejo eficiente y eficaz de las personas con HSA aneurismáticas.
• Contribuir a disminuir las iniquidades en el manejo de pacientes con HSA aneurismáticas.
• Mejorar la reinserción social de las personas con HSA aneurismática.

Alcance de la Guía:

Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía:

• Esta guía está dirigida a orientar la atención de pacientes de todas las edades que sufren HSA aneurismática.
• Para los efectos de esta guía las HSA aneurismáticas se dividirán en agudas y de diagnóstico tardío. Se decidió hacer el corte a los 21 días de iniciados los síntomas en atención a que el riesgo de resangrado después de ese plazo es considerablemente menor, así como las complicaciones neurológicas.

RECOMENDACIONES

Diagnóstico y Manejo Inicial

Sospecha diagnóstica HSA Aguda

• Sospechar una HSA aneurismática en aquellas personas que presentan cefalea brusca y severa, a veces brutal, con o sin alteración de conciencia, con o sin náuseas y vómitos, con o sin signos meníngeos, y con o sin síntomas y signos neurológicos focales. En este caso los síntomas se inician en los últimos 21 días.

Manejo Inicial

• Todos los pacientes deben recibir medidas de reanimación (ABC) según corresponda a su condición clínica, considerando en forma especial:
  • Manejo de vía aérea
    • Intubación Escala de Glasgow para el Coma (GCS) ≤8.
  • Ventilación
    • Evitar hiperventilación
  • Circulación
    • Vía venosa permeable.
    • Usar suero fisiológico, evitar soluciones hipotónicas y sueros con glucosa.
    • Mantener cifras de presión arterial normales.
    • Tratar presión sistólica cuando supera 160 mm Hg con fármacos inhibidores de la enzima convertidota (IECA): captopril o labetalol.
  • Metabolismo
    • Mantener normoglicemia.
    • Tratar hiperglicemia sobre 140 mg/dL e hipoglicemia bajo 60 mg/dL.
  • Manejo del dolor: Mantener dolor bajo 4 en la Escala Visual Análoga (EVA), utilizando uno o más de los siguientes medicamentos:
    • Paracetamol (4 g/día).
    • Anti-inflamatorios no esteroidales (AINEs) endovenosos, con precaución, por la posibilidad de sangrado gastrointestinal o complicaciones hemorrágicas post operatorias.
    • Opiáceos en caso necesario.
    • Corticoides, sólo cuando los signos meníngeos son severos.
    • No usar aspirina.

Confirmación diagnóstica

• Ante sospecha clínica de HSA la persona debe ser derivada de inmediaoa a un centro que realice tomografía computarizada (TC) de cerebro o punción lumbar (PL).
  • TC de cerebro sin contraste en las primeras 24 horas y una revisión inmediata de las imágenes por un profesional capacitado en HSA.
  • Si el TC es (-) o dudoso para HSA pero hay sospecha clínica fundada, se realiza PL.
  • Si no se puede realizar TC en las primeras 24 horas, realizar PL.
  • Una PL (-) sin sangre ni xantocromía, confirmado posteriormente por el laboratorio, descarta una HSA. Si el laboratorio encuentra glóbulos rojos y/o xantocromía se diagnóstica  HSA.

Confirmación diagnóstica HSA por aneurisma roto

• Confirmada la HSA, la persona debe ingresar a un centro que pueda formular el diagnóstico de HSA por aneurisma roto lo antes posible:
  • Realizar una angiografía selectiva intra-arterial, (tridimensional 3D o angioTC multicorte), en las 48 horas siguientes desde que se diagnosticó HSA.
  • En HSA demostrada pero con angioTC multicorte negativa, se recomienda realizar angiografía selectiva intraarterial, idealmente 3D.
  • La indicación de una 2° angiografía en HSA demostrada, pero con angiografía selectiva intra-arterial negativa, debe ser evaluada por el especialista.

Confirmación diagnóstica HSA aneurismática de diagnóstico tardío

• Diagnostico posterior a 21 días desde inicio de síntomas. Puede ser necesario complementar el estudio diagnóstico con RM ponderada en flair y T2 gradiente, para certificar el sangrado.

Imagen n°1

Tratamiento

El paciente con aneurisma roto demostrado debe ser atendido en las próximas 24 horas en un centro que cuente con  Unidad de paciente crítico (UPC), disponibilidad de estudio de imágenes (TC o RM) 24 horas y capacidad de neurocirugía endovascular y/o microcirugía. Se recomiendan las siguientes escalas para estimar pronóstico y definir el tratamiento del paciente:

• Escala GCS: evaluación clínica inicial.
• Escala World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS): define pronóstico.
• Escala de Fisher modificada: permite predecir el riesgo de complicaciones por vasoespasmo en personas con HSA aneurismática.
• Instrumento “Functional Independency Measurement”, FIM (TM): se utiliza una vez estabilizado el paciente para definir la estrategia de rehabilitación.

1. Manejo General
   • Hemodinamia:
     • La HSA cursa en un número importante de pacientes con daño neuro-cardiogénico con grados variables de repercusión hemodinámica: arritmias, incremento de enzimas cardíacas (CKmb, troponina I), disfunción diastólica y evidencia de necrosis subendocárdica.
   • Presión arterial PA:
     • HSA aneurismática con aneurisma no excluido:
       • En este caso los cambios de PA podrían favorecer el resangrado. Se recomienda mantener la PA dentro de rangos normales: PAS entre 90-140mmHg, PAD entre 70-90 mmHg, y PAM < 110 mmHg. Para bajar la PA se recomienda uso de labetalol IV o captopril 25mg vía oral si es necesario.
     • HSA aneurismática con aneurisma excluido:
       • El principal riesgo es el vasoespasmo. En estos casos se recomienda mantener PA en los siguientes rangos: PAS >140 mmHg, PAD> 90 mmHg y PAM > 110 mmHg. Para subir la presión se recomienda usar soluciones salinas iso o hipertónicas monitorizando la presión venosa central (PVC) o presión capilar pulmonar (PCP), y el uso de drogas vasoactivas.
   • Fiebre:
     • Es frecuente, ya sea secundaria a algún proceso infeccioso en curso o de causa central, neurogénica. El alza de temperatura se asocia con peor desenlace neurológico en todas las ECV y también en la HSA.
     • Se recomienda mantener normotermia (≤37.2ºC) con antipiréticos, paracetamol 500mg – 1 g c/6-8 horas vía oral, y medidas físicas o catéter intravascular si es refractario, y la causa que la origina corregida.
   • Glicemia:
     • Se relaciona con mal pronóstico, pero no es factor independiente. Puede producir daño neurológico. Se recomienda su tratamiento en forma rápida y eficaz, controlando la glicemia capilar cada 6 horas y manteniendo euglicemia 80-140 mg/dL, con insulina cristalina de acuerdo a un protocolo preestablecido.
   • Volemia:
     • La asociación de hipovolemia, restricción hídrica, uso de manitol y medios de contraste, puede ser un factor de alto riesgo que precipite el vasoespasmo clínico.
     • Se recomienda mantener el volumen circulante con administración de soluciones cristaloides isotónicas (solución salina isotónica, con adición de KCL, a razón de 120 ml/kg/h) para mantener una PVC entre 5-8 mmHg, y diuresis > 2ml/kg/h.
     • La hemodilución normovolémica podría mejorar las condiciones hemorreológicas. Se recomienda mantener niveles de hematocrito sobre 30-32 %. Niveles inferiores pueden ser perjudiciales y comprometer el transporte de O2 en microcirculación cerebral.
   • Equilibrio hidroelectrolítico:
     • La hiponatremia (Na <135mEq/l) es más frecuente y se suele observar en la fase aguda (día 4-10). La hiponatremia puede ser factor de riesgo de vasoespasmo sintomático, edema cerebral e isquemia cerebral.
     • Se recomienda control electrolítico frecuente y diario y corrección de hiponatremia con aumento de aporte de sodio y volumen. La hipomagnesemia ocurre con frecuencia en las fases iniciales de la HSA y se correlaciona con la magnitud del sagrado. Es precoz y puede ser un predictor independiente de mal desenlace
   • Complicaciones pulmonares:
     • Las más frecuentes: neumonía, edema pulmonar neurogénico, neumotórax y embolia pulmonar. Puede desencadenarse por aumento del distress respiratorio debido a la terapia hiperdinámica.
   • Cefalea:
     • Se observa cefalea intensa y prolongada. Se recomienda analgesia permanente con EVA <4 y uso progresivo de paracetamol 1 g c/6-8 horas vía enteral y otros AINEs, como ketoprofeno 300mg día IV, o ketorolaco 90 mg día IV. En caso de persistir dolor, usar opiáceos como morfina SC o IV o fentanyl IV.
2. Identificación y prevención de las complicaciones extra neurológicas en la etapa aguda del ACV
   • Trastornos de la deglución (64-90%): realizar tamizaje fonoaudiólogico o médico entrenado previo al inicio de la ingesta. Si se diagnostica la disfagia, se indicará alimentación nasoenteral e iniciará tratamiento fonoaudiológico.
   • Respiratorias: realizar kinesiterapia respiratoria profiláctica y tratamiento de complicaciones.
   • Infección del tracto urinario (23%): Mientras exista inestabilidad hemodinámica se debe mantener catéter urinario. Una vez retirada la sonda permanente, evaluar caso a caso cateterismo intermitente.
   • Nutrición (8-49%): una vez evaluada la deglución en las primeras 24 horas, se debe iniciar la realimentación por la vía que corresponda. Se recomienda evaluación nutricional al ingreso: peso, talla, hemograma, proteinemia, albuminemia, glicemia, nitrógeno ureico, creatinina ELP y perfil lipídico. Para prevenir úlceras gástricas de stress se recomienda el uso de fármacos protectores gástricos.
   • Constipación: se recomienda alimentación con 15 gramos de fibra, hidratación adecuada y el uso de procinéticos o lactulosa. Evaluar el uso de enemas cuando persista la condición por al menos 4 días.
   • Ulceras por presión (20%): su prevención está directamente relacionada con los cambios de posición, que deben ser cada 2-3 horas. Implementar un programa de prevención, protocolizado, en personas de alto riesgo
   • Trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar: manejo farmacológico, movilización precoz y uso de compresión externa. La prevención debe mantenerse hasta que la persona pueda ponerse de pie en forma independiente o asistida. Si no puede cambiar de posición por si misma, debe ser asistida
   • Trastornos de la comunicación (40%): afasia y disartria son los trastornos más frecuentes. Tratamiento fonoaudiológico debe ser precoz, corto e intenso
   • Estimulación sensorial y motriz: La ubicación del paciente en cama en forma adecuada, manteniendo la simetría y el alineamiento corporal, previene las alteraciones músculo-esqueléticas y evita el aumento anormal de la actividad. La movilización temprana es favorable para la función cardio-respiratoria, la prevención de úlceras por presión y permite activar al paciente, mejorando su control motor y cognitivo. Los giros y transferencias disminuyen la tasa de morbi-mortalidad del paciente con daño cerebral
   • Síndromes dolorosos:
     • Hombro doloroso: Se sugiere indicar estimulación eléctrica funcional, que mejora la función muscular, el tono, el dolor, la subluxación y el rango de movimiento. También están indicadas las movilizaciones pasivas, suaves y lentas, masaje sedante y drenaje linfático, la electroterapia (TENS), el posicionamiento: relajación, movilizaciones articulares, calor y/o frío.
     • Síndrome hombro-mano: Cuadro doloroso, con mano edematosa, hiperestesia, inmovilidad protectora, cambios tróficos de la piel e inestabilidad vasomotora que compromete a toda la extremidad superior. Se recomienda movilización vigorosa, corticoides orales por al menos 4 semanas y un programa de imaginería modificado.
     • Pie equino: Preferentemente asociado a espasticidad con dolor a la elongación y corrección postural, entorpeciendo la bipedestación y la marcha posterior. Se recomienda uso de férulas, alza ropas, movilización y elongaciones para su prevención.
     • Dolor central: Se manifiesta clínicamente con disestesia evocada o espontánea, alodínea e hiperalgesia. Si se presenta dolor central se debe tratar con tramadol y fluoxetina. Podría beneficiarse con la aplicación contralateral de TENS por competencia irritativa.

Alternativas de tratamiento:

La decisión terapéutica es del equipo médico tratante (neurólogo, neuro-intensivista, neurocirujano y neurorradiólogo), el paciente y familiares. Hay 3 posibilidades:

• Abordaje quirúrgico a través del cráneo para clipar el aneurisma: microquirugía a través de craneotomía y acceso al aneurisma, el cual se excluye de la circulación con clips.
• Tratamiento vía endovascular con coils: bajo imagen radioscópica, se ingresa un catéter a través de arteria, alcanzando el saco aneurismático por micro-cateterización rellenando su lumen con múltiples coils para lograr su exclusión.
• Abstención terapéutica.

Plazos

Se recomienda que los pacientes con WFNS 1, 2 o 3, sean resueltos por vía endovascular o microquirúrgica dentro de las 24 horas después del diagnóstico definitivo del aneurisma. Se excluyen de la recomendación anterior los casos cuya complejidad exige una mayor planificación, los cuales se recomienda sean tratados o derivados a un centro de mayor resolución dentro de 48 horas. El tratamiento y plazos en personas con WFNS 4 y 5 será definido caso a caso por el especialista en concordancia con la familia, y podría incluir la no intervención microquirúrgica o endovascular del aneurisma.

Complicaciones de la HSA:

• Resangrado: rotura recurrente del aneurisma roto. Sospecha por deterioro neurológico, exacerbación de los síntomas previos. confirmación con TC.
  • Manejo
    • prevención: tratamiento precoz del aneurisma
• Vasoespasmo: disminución del calibre de las arterias intracraneanas (vasoespasmo angiográfico) que puede llevar a la isquemia cerebral con manifestaciones clínicas (vasoespasmo clínico). El diagnóstico es clínico (aumento de la cefalea, compromiso conciencia, focalización neurológica, fiebre, leucocitosis); el estudio abarca  doppler transcraneano, asociado o no a angioCT y perfusiónCT  y angiografía selectiva intraarterial.
  • Manejo
    • Prevención:
      • Todos los pacientes deben iniciar tratamiento con nimodipino, preparación oral 60 mg c/4 horas x 21 días.
      • Mantener normovolemia (Presión venosa central 5-8 mm Hg)
      • Lavado cisternal en casos microquirúrgicos72
    • Detección precoz:
      • Se recomienda uso de doppler transcranial (DTC) seriado a partir del 3er día de sangramiento y por lo menos cada 2 o 3 días y hasta el día 14 o hasta que disminuyan las velocidades.
  • Tratamiento hiperdinámico:
    • Asegurar normovolemia (PVC 8 a 12 mm Hg). En pacientes con patología cardiaca se sugiere monitoreo hemodinámico invasivo (presión capilar pulmonar no debe exceder 16 mm Hg).
    • Presión arterial media sobre 120 mm Hg con fármacos vasoactivos: dobutamina o noradrenalina Los pacientes que no responden en forma precoz al manejo médico según síntomas clínicos y/o DTC (velocidad media > 200 cm/seg), se recomienda realizar estudio angiográfico y eventual angioplastía según indicación del especialista.
• Hematoma intracerebral: presencia de sangre intra-parenquimatosa. Se confirma el diagnóstico con TC. El tratamiento consiste en la evacuación quirúrgica según indicación del especialista.
• Hidrocefalia aguda: acumulación de líquido cefaloraquídeo (LCR) en el sistema ventricular generando un síndrome de hipertensión endocraneana de instalación rápida. El diagnóstico se confirma con TC.
  • Manejo:
    • Instalación de drenaje ventricular externo
    • Tercerventriculocisternostomía microquirúrgica
• Hidrocefalia crónica: acumulación de LCR en el sistema ventricular producto de una obstrucción a su circulación. Se manifiesta por un síndrome de hipertensión endocraneana lentamente progresivo. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y se confirma con TC.
  • Prevención:
    • Tercerventriculocisternostomía microquirúrgica
  • Tratamiento:
    • Derivativa ventriculoperitoneal.
• Crisis convulsivas: puede precipitar resangrados. Su incidencia está asociada a la magnitud de la hemorragia, localización del aneurisma, presencia de colecciones subdurales o infarto cerebral.
  • Prevención
    • Todo paciente debe iniciar tratamiento anticonvulsivante preventivo, (ej. fenitoína o fenobarbital u otro) como mínimo de 3 días.
  • Tratamiento
    • Usar una benzodiazepina en combinación con un anticonvulsivante de largo efecto para el tratamiento de las crisis.

Seguimiento y rehabilitación:

Una vez estabilizado desde el punto de vista hemodinámico el paciente debe ser evaluado con el FIM. En concordancia con los resultados obtenidos se debe seguir el algoritmo de rehabilitación propuesto el que orienta las estrategias a seguir cuando se reúnen los criterios para egresar de la UPC.

La frecuencia de los controles médicos dependerá del tratamiento seguido.

Rehabilitación en la fase subaguda y crónica

Una vez egresado de la UPC se deben incorporar la evaluación y tratamiento de los aspectos cognitivos, de la emocionalidad y del ánimo, sensoriales y motores, y los trastornos del tono muscular.

Alta

Previo al alta la persona con ACV debe ser reevaluada en su capacidad de realizar AVD e instrumentales. El equipo profesional deberá orientar al paciente y su familia.