Diabetes mellitus tipo 2

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: específico. Tratamiento: completo. Seguimiento: completo.

 Aspectos esenciales

• La diabetes tipo 2 es una enfermedad poco sintomática, por lo que su diagnóstico se efectúa en alrededor del 50% de los casos por exámenes de laboratorio solicitados por otra causa y no por sospecha clínica
• El método de elección para pesquisar y diagnosticar la diabetes tipo 2 en adultos es la glicemia plasmática en ayunas (al menos 8 horas) en sangre venosa determinada en el laboratorio.
• La HbA1c es el examen de elección para el control metabólico de la diabetes, en nuestro país no se debe usar como método diagnóstico, porque el examen no está estandarizado
• La glicemia capilar con cintas reactivas no es un examen para el diagnóstico de diabetes, sólo para su control.

Caso clínico tipo

Paciente de 58 años, obeso, HTA, con una glicemia plasmática de 138 en control anterior, acude nuevamente a control, esta vez trae una glicemia de 135.

Definición

La diabetes tipo 2 se define por la condición de hiperglicemia crónica. La diabetes se asocia a una reducción en la expectativa de vida, aumento del riesgo de complicaciones y de eventos mórbidos relacionados con las complicaciones crónicas, disminución en la calidad de vida y aumento en los costos

Diagnóstico

• Diabetes:
  • Síntomas clásicos de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso) y una glicemia en cualquier momento del día ≥ 200 mg/dl.
  • Glicemia en ayunas (GA) ≥ 126 mg/dl. Debe confirmarse con una segunda GA ≥ 126 mg/dl, en un día diferente. (ayuno se define como un período sin ingesta calórica de por lo menos ocho horas).
  • Glicemia ≥ 200 mg/dl dos horas después de una carga de 75 g de glucosa durante una PTGO
• Prediabetes: GAA y/o IGO
  • Glicemia alterada en ayunas (GAA): GA ≥ 100 y < 126 en 2 días distintos.
  • Intolerancia a glucosa oral (IGO): GA ≥ 100 y glicemia a las 2 horas post carga entre 140-199.

Tratamiento

El tratamiento tiene como objetivos:

• corregir el trastorno metabólico (mantener glicemia lo más cercana al valor de normalidad)
• prevenir o retrasar la aparición de complicaciones
• tratar los trastornos asociados a la diabetes (como HTA, dislipidemia)
• mejorar la calidad de vida

Los pilares del tratamiento son

• Cambios en el estilo de vida (CEV) son la primera línea de tratamiento ya que reducen el riesgo de diabetes en un 58%, y son transversales a todo el tratamiento.
  • Dieta con abundantes verduras, frutas, cereales y leguminosas, pescados (dos veces a la semana)preferir lácteos descremados, aves sin piel y carnes magras.
  • Evitar el consumo excesivo de grasas y aceites, especialmente las grasas saturadas y sodio (evitar vísceras, yema de huevo y frituras, alimentos procesados y aquellos con alto contenido de sodio, reducir cantidad de sal que utiliza en la preparación de los alimentos y elimine el salero de la mesa.
  • Mantenga una ingesta calórica que guarde relación con el gasto energético. En individuos con sobrepeso u obesidad, aumente la actividad física y reduzca el consumo de alimentos de alto contenido calórico.
  • Realice actividad física de intensidad moderada la mayoría de los días de la semana, al menos durante treinta minutos cada vez (ej. caminata rápida).
  • Consumir alcohol, beba con moderación, máximo dos tragos en cada ocasión
• Tratamiento farmacológico: 
  • Insulina
  • Hipoglicemiantes orales: un grogupo heterogéneo de drogas que a través de mecanismos pancreáticos y/o extrapancreáticos producen una disminución de los niveles de glicemia, luego de su administración por via oral. El hipoglicemiante ideal es que prevenga complicaciones, debe ser fisiológico, cuidar el páncreas y ser favorable para el organismo. Debe ser seguro, evitando hipoglicemia, eventos cardiovasculares mayores, pancreatitis, cáncer. El efecto del hipoglicemiante en disminuir la HbA1c, va a depender del nivel de HbA1c previo, y menor evolución de la diabetes (a más alta la HbA1c mayor es la baja, y si el diagnóstico es reciente, también va a responder mejor.) La siguiente tabla reúne los hipoglicemiantes. 

 La metformina es el único fármaco que se ha podido demostrar previene las complicaciones macrovasculares. Se debe partir con dosis pequeñas, ya que el principal efecto secundario es la mala tolerancia digestiva, que suele durar 2-4 semanas, y luego el paciente se va acostumbrando a este. No se puede usar en insuficiencia hepática, renal (VFG <45) ni en estados de hipoperfusión (ej. insuficiencia cardiaca congestiva). La metformina puede producir hipoglicemia en aquellos pacientes que se cuidan mucho de las comida

Seguimiento

Para realizar el seguimiento de la diabetes, se debe tener en cuenta cuáles son las complicaciones agudas y crónicas de ésta, como se observa en el siguiente mapa conceptual. 

En Chile, se recomiendan algunas conductas para realizar este seguimiento de las complicaciones crónicas:

• Nefropatía diabética:
  • Al momento del diagnóstico, se debe evaluar la concentración de proteínas en la orina y la creatinina plasmática. La evaluación se debe hacer anualmente
  • Si no hay proteinuria en una muestra matinal de orina comprobar si hay albúmina en orina, usando la razón albúmina/creatinina (RAC) o una prueba semicuantitativa si no se dispone del examen para determinar RAC.
  • Si se comprueba microalbuminuria, RAC entre 30-300 mg/g, se requiere al menos una segunda prueba confirmatoria durante los siguientes 6 meses
  • En toda persona con diabetes tipo 2 con nefropatía incipiente o nefropatía diabética clínica, iniciar tratamiento con un IECA o ARA II, independientemente de su nivel de presión arterial.
  • Aquellos sujetos con proteinuria, o una VFGe <30 ml/min/1.73m2, deben ser referidos a evaluación por especialista.
• Retinopatía diabética:
  • Al momento de diagnosticar una diabetes mellitus tipo 2, se debe realizar tamizaje de retinopatía diabética (por medio de un fondo de ojo, realizado por un oftalmólogo)
  • El tamizaje se debe hacer de forma periódica según la clínica. Si el paciente no tiene alteraciones, se repite cada 2 años, pero si hay alteraciones u otros factores de riesgo, se hace en intervalos más cortos
• Neuropatía diabética:
  • Toda persona con diabetes debe ser examinada al menos una vez al año para pesquisar potenciales problemas en sus pies.
  • El examen anual de los pies debe concluir con una clasificación del riesgo de ulceración, si el riesgo es alto, se debe derivar a un equipo multidisciplinario de cuidados del pie o a un médico especialista en pie diabético
  • Es importante educar constantemente sobre los cuidados del pie diabético y realizar curaciones básicas en pie diabético (revisar: Curaciones básicas del pié diabético código: 1.02.5.001)

  Referencias

  1. Ministerio de Salud de Chile. (2013). Guía clínica AUGE: Diabetes Mellitus tipo 2. Recuperado de http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/Diabetes-Mellitus-tipo-2.pdf