Linfoma en personas de 15 años y más

1. Garantías

Garantía de acceso: Todo beneficiario de 15 años y más

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.
• Con recidiva, tendrá acceso a diagnóstico, tratamiento y seguimiento. 

Garantía de oportunidad: Diagnóstico

• Confirmación diagnóstica dentro de 35 días desde sospecha
• Etapificación dentro de 30 días desde la confirmación diagnóstica

Tratamiento

• Quimioterapia: dentro de 10 días desde confirmación diagnóstica.
• Radioterapia: dentro de 25 días desde indicación médica.

Seguimiento

• Primer control dentro de 30 días de finalizado el tratamiento. 

2. Objetivo guía

• Contribuir a disminuir la mortalidad ajustada por edad por linfoma en Chile.
• Aportar recomendaciones para el manejo de personas con linfoma desde su prevención hasta el tratamiento de los casos avanzados, basadas en la mejor evidencia científica disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas al contexto nacional.
• Orientar a médicos generales y otros no especialistas respecto de la identificación de los casos sospechosos de Linfoma para aumentar la proporción de linfomas detectados precozmente, en especial el Linfoma de Hodgkin.
• Disminuir la variabilidad de la atención en el manejo preventivo, el tratamiento y seguimiento del linfoma
• Contribuir a mejorar la calidad de vida de los pacientes en tratamiento por linfoma.

3. Recomendaciones

3.1 SOSPECHA DIAGNÓSTICA: puede ocurrir en cualquier establecimiento de la red asistencial

3.1.a. LINFOMA DE HODGKIN: Afecta a adultos jóvenes, entre 20 y 40 años, con una media de 37 años. Tiene una distribución bimodal, jóvenes (15-35 años) y mayores de 50 años. Adenopatías centrípetas: cuello, axila, mediastino, supraclavicular. 30% con síntomas B. Tiene una alta tasa de curación, sobre 80%. Es más frecuente en estratos socioeconómicos altos. Existe asociación con infección por Epstein Barr.

3.1.b. LINFOMA NO HODGKIN: La edad de mayor ocurrencia se ubica entre los 45 a 70 años, con una media 56. Tiene una curación de alrededor de un 40% con las terapias actuales. Adenopatías periféricas, centrífugas: epitroclerares, anillo waldeyer, abdominal, inguinales, extraganglionar (digestiva). Menos del 20% síntomas B. Existe una mayor incidencia en personas con inmunosupresión, enfermedades autoinmunes (Sjogren, tiroiditis, enfermedad celíaca), asociada a infecciones virales (Epstein Barr, HTVL-1) o Helicobacter pylori.

3.1.c. Por lo tanto, frente a síntomas y signos combinados que pueden sugerir un linfoma como:

• Aumento de volumen, adenopatía:
  • En cualquier sitio ( cara, cuello, axila, ingle)
  • Indolora
  • Progresivo (≥1 cm).
  • No responde a tratamiento con antiinflamatorios o antibióticos
  • Persiste por más de 30 días.

• Sensación de masa abdominal
• Sudoración nocturna persistente
• Baja de peso
• Fiebre persistente sin explicación de causa infecciosa
• Asociación de esplenomegalia, sudoración nocturna y pérdida de peso.
• Lesiones pruriginosas o nódulos

3.1.c.1. Descartar adenopatías reactivas buscando focos infecciosos:

• Sepsis oral
• Otitis
• Dermatitis pabellón auricular
• Foliculitis axilar
• Onicomicosis
• Piodermitis, etc.

3.1.c.2. Verificar vacunación BCG por posibilidad adenitis TBC. Posterior a eso de debe realizar:

• Hemograma: puede estar normal o presentar alteración de una o más series.
• Rx Tórax: buscar presencia de adenopatías en mediastino.
• TAC: buscar adenopatías en retroperitoneo, hepatomegalia y/o esplenomegalia.

3.2 Confirmación Diagnóstica: Médico especialista (DENTRO DE 65 DIAS DESDE LA SOSPECHA DIAGNÓSTICA)

El paciente debe ser referido a un centro especializado autorizado para el tratamiento de linfoma, que disponga de especialistas hematólogos clínicos y de laboratorio, con enfermeras oncológicas, técnicos paramédicos capacitados, con capacidad para realizar el estudio de etapificación con estudio histológico, inmunohistoquímica, radiología, coordinación con unidades de apoyo: como, laboratorio clínico básico, de tratamiento intensivo y especialidades médicas centro de sangre, psicólogo, kinesiólogo, unidad centralizada de preparación de drogas antineoplásicas para quimioterapia, y otras especialidades médicas. Diagnóstico linfoma: Por biopsia quirúrgica/excisional de un ganglio linfático o tejido. Diagnóstico histológico: Debe basarse en la clasificación de la OMS con estudio de Inmunohistoquímica mínimo.

3.2.a. Etapificación: se debe realizar en un centro especializado.

3.2.a.1. Exámenes Laboratorio:

• Hemograma
• Creatinina
• Perfil hepático
• LDH
• BUN
• Ca, P
• Proteinemia total
• Albúmina
• Beta 2 microglobulina
• Electroforesis de proteínas
• Cuantificación de inmunoglobulinas

3.2.a.2 Estudio imagenológico:

• Radiografía Tórax
• TAC Tórax
• TAC Abdomen y Pelvis
• Cintigrama óseo según corresponda y PET/Scan, sólo cuando corresponda

Linfoma SNC: TAC cerebro y RNM si es necesaria. Linfoma óseo: Cintigrama óseo y RNM.

3.2.a.3 Estudio Histopatológico:

• Biopsia quirúrgica/excisional de ganglio o tejido.
• Biopsia ósea por punción.
• Inmunohistoquímica de la biopsia de ganglio o tejido y de la biopsia ósea siempre que esté comprometida.

3.2.a.4 Estudio citológico:

• Mielograma
• Citología de derrames

3.2.a.5 Estudios de genética molecular:

• PCR o RT-PCR, en todos los casos que sea necesario.
• FISH en algunos casos específicos, en tejido fresco o en bloques de parafina.

3.2.a.6 Estudios serológicos para VIH y HTLV-1, este último solo en linfomas T. Linfomas digestivos y amígdala:

• Endoscopia digestiva alta o baja, biopsia, test de ureasa.

3.2.a.7 Otros estudios:

Estudio de inmunofenotipo en líquidos y sangre periférica, sólo si están comprometidos, por citometría de flujo, con determinación de antígenos para linfocitos de estirpe B y/o T.

3.2.b Clasificación clínica de acuerdo al sistema de Ann Arbor

Obtenido los resultados de las pruebas anteriores debe procederse a la clasificación clínica. 

3.2.c Pronóstico: se debe considerar:

• Edad
• Etapa clínica y performance status
• Número de sitios extranodales comprometidos
• Hemograma
• Albúmina
• LDH

4. Tratamiento:

Según el tipo de linfoma (QUIMIOTERAPIA DENTRO DE 10 DESDE LA CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA Y RADIOTERAPIA DENTRO DE 25 DÍAS DESDE LA INDICACIÓN MÉDICA)
4.1. Tratamiento estándar va a depender de:

• Subtipo histológico LH y LNH
• Estadio I-II frente a III-IV (localizados vs avanzados).
• Otros factores pronósticos

4.2. Tratamiento se debe discutir en comité oncológico en situaciones complejas. Tratamiento comprende:

• QUIMIOTERAPIA (QT): tratamiento de elección.
• RADIOTERAPIA
• En casos seleccionados, Trasplante de progenitores hematopoyéticos.

Previo al inicio de cada ciclo de QT, los pacientes deben ser controlados por hematólogo con hemograma (indispensable) e imágenes según corresponda.

4.3. Linfoma de Hodgkin:

QT está indicada en todas las etapas clínicas, localizadas y avanzadas. El esquema más utilizado es el ABVD, 4 a 6 ciclos.

4.4. Linfoma No Hodgkin:

La QT está indicada en todas las etapas clínicas. Los esquemas más utilizados son el CHO, COP, CHOEP, R-CHOP, RCHOEP, hiper CVAD.

4.5. Recaída de Linfoma:

La recaída debe confirmarse con biopsia y efectuar etapificación completa, para luego iniciar tratamiento con el protocolo de recaída.

5. Seguimiento y Rehabilitación:

Es aconsejable el seguimiento prolongado, ya que existe riesgo de recaída o desarrollar un segundo cáncer en sitios de radioterapia o mielodisplasia y/o leucemias secundarias.

5.1 Durante tratamiento:

Control clínico, hemograma, VHS antes de cada ciclo de QT. Hemograma semanal o quincenal durante la radioterapia. Evaluación bioquímica y radiológica cada 3 meses.

Al finalizar el tratamiento: Se repetirá la evaluación bioquímica y radiológica, incluyendo las biopsias que estaban alteradas al comienzo. Se excluye las biopsias negativas. De acuerdo a esta evaluación, los enfermos serán clasificados según los criterios de respuesta.

5.2 Terminado el Tratamiento 

Primer año: Control clínico y hematológico mensual. Control bioquímico cada 3 meses. Seguimiento telefónico por enfermera de oncología 1 vez al año.

Segundo al Quinto año: Control clínico y hematológico cada cuatro meses. Control bioquímico cada 6 meses.

Después del Quinto año y por vida: Control clínico y hematológico anual.