Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Completo.
Aspectos esenciales
▪ Arritmia sostenida más frecuente.
▪ ECG: Ritmo irregularmente irregular sin onda P.
▪ Clínica: Palpitaciones. Otros síntomas: fatiga, disnea, dolor torácico, mareo, síncope, poca capacidad de hacer ejercicio, ansiedad, ánimo depresivo, trastorno del sueño.
▪ Manejo: tiene 4 pilares: manejo de factores de riesgo, anticoagulación, control de frecuencia Y control de ritmo. Siempre intentar llevar a ritmo sinusal.
Caso clínico tipo
Paciente sexo femenino, 65 años, con antecedente de IC e HTA en tratamiento, consulta en urgencias por cuadro de 2 años de palpitaciones ocasionales y fatiga, que incrementó en la última semana asociado a un cuadro infeccioso. CSV hemodinamia estable, FC irregular. ECG: Taquicardia irregular con ausencia de onda P.
Definiciones (guía ESC 2024)
FA: Arritmia supraventricular con activación auricular descoordinada; se identifica con un ECG que muestra: ausencia de ondas P discernibles y regulares, y activación irregular de los ventrículos (intervalos RR irregulares, en ausencia de un bloqueo AV).
Se puede clasificar según su patrón temporal en:
– FA de nuevo diagnóstico: FA que no ha sido diagnosticada previamente, independientemente de estado de los síntomas, el patrón temporal o la duración.
– FA paroxística: FA que termina espontáneamente o con una intervención en un plazo de 7 días. La mayoría duran <48 h.
– FA persistente: Episodios de FA que no se resuelven por sí solos, duran > 7 días.
– FA persistente de larga duración: > 12 meses de duración, pero en la que el control del ritmo sigue siendo una opción terapéutica.
– FA permanente: no es una definición temporal, sino aquella que por acuerdo médico-paciente, no se intenta volver a ritmo sinusal.
Epidemiología (guía AHA 2023): Corresponde a la arritmia sostenida más frecuente.
En los últimos 50 años (1958-2007) la incidencia ajustada por edad por 1000 años- persona aumentó de 3.7 a 13.4 en hombres y 2.5 a 8.6 en mujeres, y la prevalencia aumentó de 20.4 a 96.2 en hombres y 13.7 a 49.4 en mujeres.
Factores de riesgo: edad avanzada, mayor IMC y mayor talla, tabaquismo, OH, sedentarismo, cardiopatías y otras comorbilidades (HTA, DM, SAHOS, hipertiroidismo, ERC), biomarcadores, patrones en ECG, hallazgos en imágenes cardíacas y factores genéticos.
Fisiopatología: la AF es el resultado de alteraciones electrofisiológicas y/o estructurales.
Se origina a partir de potenciales de acción ectópicos en las venas pulmonares en el atrio izquierdo, o en respuesta a reentradas producto de conducción heterogénea por fibrosis.
Para que la FA se vuelva persistente requiere remodelación eléctrica o estructural del atrio (dilatación, fibrosis e infiltración grasa).
Resultados relacionados: mayor riesgo de ACV isquémico, muerte, ICC, deterioro cognitivo/demencia vascular, depresión, deterioro de calidad de vida y hospitalizaciones.
Clínica
La mayoría son sintomáticos (90%), incluyendo palpitaciones, fatiga, disnea, dolor torácico, mareo, síncope, poca capacidad de hacer ejercicio, ansiedad, ánimo depresivo, trastorno del sueño.
Diagnóstico
- síntomas típicos + hallazgos característicos en un ECG
- asintomáticos con hallazgos característicos en ECG estándar de 12 derivaciones (mínimo 10 segundos) o demostrada en dispositivos de monitorización con ECG de una o múltiples derivaciones (mínimo 30 segundos).
Evaluación inicial
- Siempre descartar cuadros agudos (FA aguda con inestabilidad hemodinámica, SCA, sepsis, TEP, disfunción VI severa) y derivar a urgencias en esos casos.
- Historia clínica: sintomatología y su impacto en la calidad de vida, antecedentes familiares relevantes, comorbilidades, factores de riesgo de tromboembolia y sangrado.
- Confirmar diagnóstico con ECG de 12 derivaciones, buscar signos de cardiopatía estructural, defectos de conducción o isquemia.
- Solicitar hemograma completo, función renal, electrolitos séricos, función hepática, glucosa/HbA1c y pruebas tiroideas para evaluar comorbilidades que exacerban FA. Si está disponible, ecocardiografía transtorácica, para guiar decisiones terapéuticas.
- En pacientes seleccionados, perfil lipídico, NT-proBNP, TAC coronaria, etc.; para evaluar riesgo de ACV o sangrado, síndrome coronario crónico, ICC, u otras condiciones según sospecha.
Manejo
AF-CARE (Guía ESC 2024): se adjunta imagen con resumen de recomendaciones:
- C: comorbilidad y manejo de factores de riesgo.
- A: Anticoagulación para evitar ACV y tromboembolia: iniciar ACO en todos los pacientes elegibles, se puede utilizar la escala CHA2DS2-VA (actualmente no considera el género):
- ICC
- HTA
- edad 75 años o más (2 puntos)
- DM1 o DM2
- ACV, AIT o tromboembolia arterial previa (2 puntos)
- enfermedad vascular (periférica, coronaria o en aorta)
- edad 65-74 años.
- 2 o más puntos: utilizar ACO. 1 punto: considerar ACO.
- En pacientes con miocardiopatía hipertrófica o amiloidosis, iniciar ACO independiente de la puntuación.
*Anticoagulantes: primera línea ACO de acción directa (apixaban, dabigatran, rivaroxaban y edoxaban), no requieren monitorización con laboratorio. Excepción: pacientes con válvulas cardiacas mecánicas o estenosis mitral moderada/grave donde se recomienda como primera línea antagonistas de la vitamina K, requieren monitorizar INR meta 2-3 más del 70% del tiempo.
- R: Control de ritmo y frecuencia para reducir síntomas
Siempre intentar control de frecuencia + control de ritmo. Llevar a ritmo sinusal reduce síntomas, hospitalizaciones y mortalidad (estudio EAST-AF-NET4).
Excepciones: FA de nuevo diagnóstico estable: se podría observar < 48 hrs si vuelve a ritmo sinusal espontáneamente. FA permanente: solo control de frecuencia.
*Control de frecuencia:
- FEVI >40%: b-bloqueador, digoxina, verapamilo, diltiazem.
- FEVI 40% o menos: b-bloqueador y/o digoxina.
- Meta <110 lpm en reposo o menos si persisten síntomas.
*Control de ritmo: incluye:
- cardioversión eléctrica: indicado siempre que hay inestabilidad hemodinámica
- ablación con catéter: mejor opción para controlar el ritmo en lo crónico, especialmente en FA paroxística
- fármacos antiarrítmicos: son la primera línea en caso de FA persistente de larga data, y se usan también en FA paroxística si no hay ablación disponible
- FEVI < 40% amiodarona
- FEVI 41-49%, enfermedad coronaria o valvulopatías: amiodarona o dronedarona
- Sin cardiopatía: dronedarona, flecainida o propafenona
Se requiere > 3 semanas de ACO previo a cardiovertir eléctrica o farmacológicamente por riesgo de tromboembolia. Si es urgente cardiovertir, previamente realizar ecocardio transesofágica para descartar trombo cardiaco. Posterior a cardiovertir, se requiere 4 semanas de anticoagulación.
- E: evaluación y reevaluación periódica de sintomatología, adherencia, comorbilidades y factores de riesgo, a los 6 meses del diagnóstico y luego al menos anual en APS o nivel secundario.
Bibliografía
- Guia ESC 2024 sobre el manejo de la fibrilación auricular.
- Chung MK, et al. Circulation. 2020;141:e750
- Joglar et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. Circulation. 2024;149:e1–e156.
- Darae Ko, et al. JAMA. 2024. Atrial Fibrillation A Review.
