Fibrilación auricular paroxística

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico Tratamiento: Inicial Seguimiento: Derivar

Aspectos esenciales

▪   ECG: taquiarritmia con ausencia de onda P.

▪   FA paroxística: autolimitado por 7 días.

▪   Sospechar en palpitaciones con pulso irregular.

▪   Ejes del tto: control de frecuencia, del ritmo y anticoagulación.

Caso clínico tipo

Paciente sexo masculino, 45 años. Comienza en forma brusca hace 6 horas con palpitaciones de alta frecuencia. Pulso irregular, hemodinámicamente estable. Se solicita ECG: taquicardia con ausencia de onda P, respuesta ventricular rápida (300 lpm).

Definición

Taquiarritmia supraventricular, irregular, sin onda P, que implica una pérdida de la contracción auricular efectiva. Se denomina FA paroxística cuando es autolimitado, usualmente dura menos de 48 hrs pudiendo continuar por 7 días máximo.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Etiología y Fisiopatología: La FA puede ser generada por dos mecanismos: microreentrada y el automatismo aumentado. Suele desencadenarse por estrés emocional, quirúrgico, alteraciones metabólicas o hemodinámicas, hipertiroidismo, etc.

FA focal: pacientes jóvenes sin cardiopatía estructural con múltiples episodios de FA paroxística, por focos automáticos en aurícula alrededor de venas pulmonares.

Epidemiología: Arritmia extremadamente frecuente, particularmente en su forma paroxística no recurrente. Prevalencia en población general de un 0,4%, que se eleva hasta el 10% en >80 años. El 12% de ellas se instala en corazón sano.

Diagnóstico

Clínico y Electrocardiográfico.

Clínica: La principal manifestación son las palpitaciones.

Si la respuesta ventricular es excesiva: compromiso de conciencia, mala perfusión periférica, hipotensión, disnea por insuficiencia cardiaca, o angina.

La pausa que sigue a la FA paroxística puede provocar síncope.

ECG: actividad auricular rápida y desorganizada, con ausencia de onda P, sustituida por ondulaciones de la línea de base, frecuencia auricular de 350-500 lpm. Respuesta ventricular totalmente irregular.

Tratamiento

Enfrentamiento general de pacientes con FA (En debut de FA paroxística):

1  Toda FA hemodinámicamente inestable: Cardioversión eléctrica urgente (Corriente directa sincronizada de 200 a 360 J). Otras indicación de CVE es FA con pre-excitación.

Criterios AHA de Taquiarritmia inestable:

– Compromiso de conciencia

– Signos de shock

– Disnea

– Angina

– Signos de insuficiencia cardiaca aguda

2.  Las FA hemodinámicamente estables:

2.1  Control de Frecuencia (Objetivo: 60-80, 90-115 en ejercicio lpm): Betabloqueadores [Atenolol, Propanolol] o Bloqueadores de canal de calcio [Verapamilo, Diltiazem]. Amiodarona se usará excepcionalmente en pacientes con IC descompensada, por riesgo de convertir a RS y embolía posterior.

2.2  Control del Ritmo: En FA que se presenta en menos de 48 hrs: cardioversión (eléctrica o farmacológica según corresponda). Cardioversión farmacológica: con Antiarritmicos clase IC [Propafenona, Flecainida] o Antiarritmicos clase III [Amiodarona]. En la FA que lleva más de 48 hrs (o tiempo de evolución desconocido): TACO por 3 semanas y luego cardioversión eléctrica guiada por ETE, seguido de TACO por 4 semanas o indefinido según riesgo embolígeno. Si hay trombos, diferir por al menos 3 meses cualquier intento de Cardioversión.

2.3  Anticoagulación:Hay 2 puntajes para evaluar esto, el CHADS2y el CHA2DS2-VASC. (C = Insuf Cardiaca o FEVI < 0.4; H= HTA, A= edad, que es 1 en CHADS2 y en CHA2DS2-VASC se divide en 1 pto entre 65 y 74 años y 2 ptos en 75 o más; D = diabetes; S = stroke, 2 puntos; VA= compromiso vascular periférico (ATE carotídea o Aórtica; Enfermedad arterial oclusiva); SC= condición de sexo, Femenino). Entonces, si el sujeto tiene ≥ 2 puntos CHADS2 , tiene indicación de TACO indefinido. Si tiene CHADS2 = 0 o 1, se analiza el otro puntaje CHA2DS2-VASC. Así, si con este último el paciente tiene ≥ 2, necesita TACO, y si puntúa 0 no necesita nada o sólo Aspirina; y si tiene 1 puede quedar sólo con AAS. Se pueden utilizar Inhibidores de la Vit.K [Acenocumarol, Warfarina] para llegar a INR de 2-3 como rango terapéutico.

2.4. Terapias Ablativas por catéter se deben considerar en: (1) Pacientes con FA paroxística sintomáticos donde la terapia farmacológica ha fracasado o (2) Pacientes con falla cardíaca cuando la medicación antiarrtimica ha fracasado incluyendo amiodarona.

▪   Objetivo tratamiento:

• Reducción de los paroxismos y mantención a largo plazo del ritmo sinusal.
• En los pacientes con pocos o infrecuentes episodios de FA o pocos síntomas, estrategia sin fármacos o esquema “pill-in-the-pocket”, utilizando beta bloqueadores y anti arrítmicos de la clase Ic (flecainide o propafenona), si no hay contraindicaciones.
• Tratamiento inicial para pacientes con paroxismos sintomáticos frecuentes (con o sin enfermedad cardiaca estructural) son los beta bloqueadores. Si no son efectivos o tolerados, considerar anti arrítmicos de la clase Ic. Como tercera opción Amiodarona o tratamientos no farmacológicos (ablación).
• Siempre al diagnóstico descartar hipertiroidismo, intoxicaciones por fármacos, alcohol u otros.

Seguimiento

Control cada 6 meses como mínimo y antes si se presentan síntomas. Control mensual del INR en pacientes en TACO. Derivar a urgencias los casos con síncopes o muy sintomáticos y que necesitan control urgente de la frecuencia cardíaca. Considerar interconsulta a cardiología en: <50 años, dificultades para su clasificación, tomar decisión de control de la frecuencia o del ritmo, sospecha de enfermedad valvular o disfunción sistólica, sospecha síndrome de Wolf-Parkinson-White, la mayoría de los casos de FA paroxística para valoración de tratamiento de control del ritmo.

Bibliografía

1. Martín A. «Tratamiento agudo de la fibrilación auricular en urgencias». Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(C):14-20 – Vol. 13 Núm.Supl.C DOI: 10.1016/S1131-3587(13)70054-2

2. Sabatine M. «Fibrilación Auricular»,pág 45-47. Medicina de Bolsillo 5ta edición, Wolters Kluwer Health, 2014.