Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.
ASPECTOS ESENCIALES:
- Insuficiencia cardíaca derecha ocasionada por hipertensión pulmonar.
- Principal causa: EPOC.
- Diagnóstico incluye principalmente clínica, radiografía de tórax y ECG.
- Manejo por especialista.
CASO CLÍNICO TIPO:
Paciente varón de 70 años con antecedentes de EPOC. Consulta por cuadro caracterizado por CEG, baja de peso, disnea de esfuerzo, palpitaciones, y edema de extremidades. Al examen cardíaco se nota aumento del componente pulmonar del segundo ruido latido vivo paraesternal, tercer ruido, soplo de insuficiencia tricuspídea, yugulares ingurgitadas, reflujo hepatoyugular y edema.
DEFINICIÓN:
Es una alteración de la estructura (hipertrofia o dilatación) y/o insuficiencia de función del ventrículo derecho, asociada a enfermedad pulmonar crónica y/o hipoxemia. Si bien algunos expertos están en desacuerdo con la inclusión de la disfunción del VD debido a enfermedad vascular pulmonar, la mayoría está de acuerdo en que la disfunción debido a enfermedad cardiaca izquierda o congénita no son considerados cor pulmonale.
ETIOLOGÍA – EPIDEMIOLOGÍA – FISIOPATOLOGÍA:
Un estudio retrospectivo de 156 pacientes con enfermedad pulmonar crónica avanzada reportó que 2/3 de los pacientes presentaban disfunción del ventrículo derecho.
El desarrollo de hipertensión pulmonar determina una sobrecarga del ventrículo derecho (VD) y conduce a su dilatación e hipertrofia. Como consecuencia el VD se hace insuficiente, aumenta su presión diastólica, se sobrecarga la aurícula derecha y se produce hipertensión venosa sistémica. Casi cualquier enfermedad pulmonar crónica que produzca disminución prolongada del oxígeno sanguíneo puede llevar a cor pulmonale. Entre ellas encontramos: EPOC (causa más frecuente), fibrosis quística, enfermedad pulmonar intersticial, cifoescoliosis, apnea obstructiva del sueño, TEP, etc.
DIAGNÓSTICO:
Se presenta inicialmente con disnea de esfuerzo, palpitaciones y mareos, generando posteriormente la aparición de fatigabilidad, CEG, baja de peso, anorexia, etc., todo esto tras la disminución del gasto cardíaco.
El examen cardíaco muestra signos de hipertensión pulmonar, como aumento del componente pulmonar del segundo ruido y latido vivo del VD en la zona paraesternal derecha o en epigastrio, por hipertrofia del VD. La aparición de un tercer ruido derecho indica insuficiencia ventricular y la insuficiencia tricuspídea por dilatación del VD se traduce por un soplo sistólico de regurgitación y aumento de la onda y pulso venoso. Además, hay ingurgitación yugular, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular y edema. Se puede asociar también a síncope y dolor torácico.
En la radiografía de tórax se observan escasas manifestaciones, ya que frecuentemente la silueta cardíaca no aumenta notoriamente de tamaño, aunque podría apreciarse crecimiento de VD en una proyección lateral. El ECG característico puede mostrar: R/S >1 en V5 y V6, S > R en V1, bloqueos de rama derecha, P > 2 mm en D2 (P pulmonar) y desviación a la derecha del eje eléctrico, aunque estos signos pueden estar ausentes incluso en casos avanzados.
Se puede incluir entre los exámenes de acuerdo a la sospecha clínica: gases arteriales, pruebas de función pulmonar, ecocardiograma, cintigrama pulmonar, anticuerpos sanguíneos, péptido natriurético cerebral (BNP), TAC de tórax, cateterismo cardiaco.
TRATAMIENTO:
El tratamiento persigue tres objetivos: reducir la sobrecarga ventricular derecha, disminuir la presión ventricular derecha y mejorar la contractibilidad ventricular derecha.
Siendo el EPOC la causa más frecuente de hipertensión pulmonar crónica, el manejo generalmente incluye la corrección de la hipoxemia, hipercapnia y acidosis.
Sintomático: Los diuréticos son útiles al disminuir la precarga del VD (ojo con riesgo de disminuir la volemia, acentuando la disminución del gasto cardíaco).
SEGUIMIENTO:
Se debe derivar a especialista tras el diagnóstico.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Elizabeth S Klings, MD (2017), Pulmonary hypertension due to lung disease and/or hypoxemia (group 3 pulmonary hypertension): Epidemiology, pathogenesis, and diagnostic evaluation in adults. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/pulmonary-hypertension-due-to-lung-disease-and-or-hypoxemia-group-3-pulmonary-hypertension-epidemiology-pathogenesis-and-diagnostic-evaluation-in-adults?source=search_result&search=cor%20pulmonale&selectedTitle=1~150&id=pulmonary-hypertension-due-to-lung-disease-and-or-hypoxemia-group-3-pulmonary-hypertension-epidemiology-pathogenesis-and-diagnostic-evaluation-in-adults&languageCode=en#topicContent
