Obstetricia y Ginecología

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

▪Dolor durante la menstruación.

▪Sin causa orgánica (DP).

▪Inicio a edad temprana.

▪Diagnóstico clínico.

▪Tratamiento sintomático con AINEs en primera línea.

Caso clínico tipo

Mujer de 14 años que refiere que al primer día de llegada su menstruación inicia un dolor tipo cólico en el hipogastrio, que no le permite hacer sus actividades diarias, se queda en cama, y cede parcialmente al calor local con guatero.

Definición

Se define dolor pelviano como el ubicado bajo la región umbilical y a la dismenorrea como un tipo de dolor pélvico crónico cíclico, en relación a la menstruación, de más de 6 meses de evolución.

Etiología – Epidemiología – Fisiopatología

Existen diversas causas de dolor pelviano, tanto agudas como crónicas y de diversos sistemas como origen (ginecológico, digestivo, urinario, musculoesquelético). La dismenorrea se divide en primaria (sin causa orgánica demostrable) y secundaria (endometriosis como causa más frecuente).

La dismenorrea primaria (DP) tiene una prevalencia de 50% en mujeres en edad fértil. Se describen como factores de riesgo la edad menor a 30 años, IMC < 20, tabaquismo, menarquía antes de los 12 años, menstruación prolongada y/o abundante, historia de abuso sexual. Existe predisposición familiar.

Su fisiopatología sería explicada por las prostaglandinas liberadas las cuales inducen contracciones arrítmicas, de alta frecuencia y presiones llevando a isquemia uterina, acumulación de metabolitos de la cadena anaeróbica y estimulación de neuronas del dolor.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico. Inicio típico en la adolescencia. Dolor desde 1-2 días previos al inicio del sangrado. Intermitente o continuo en abdomen bajo y área supra púbica de forma bilateral, puede afectar la región lumbar y caderas. Severidad variable hasta el punto de afectar la funcionalidad. Recurre en cada menstruación, es cíclico. Pueden asociarse síntomas vagales y cefalea.

Examen físico y laboratorio: Sin hallazgos en caso de ser primaria. Es importante descartar causas orgánicas subyacentes.

El alivio del dolor con antiinflamatorios no esteroidales o uso de hormonas anticonceptivas es indicador positivo de dismenorrea primaria.

Signos de alerta son:

• Inicio luego de los 25 años.
• Sangrado uterino anormal.
• Dolor unilateral.
• Progresión rápida de síntomas.

Tratamiento

La meta es lograr el alivio del dolor.

• No farmacológicos: Reposo y calor local.
• Farmacológico: Como primera línea están los AINEs, de los cuales se recomiendan el Paracetamol, Ibuprofeno (hasta 2400 mg/día), Ácido mefenámico (500 mg como carga y 250 mg c/6 horas por 3 días), y Naproxeno (el único con evidencia). En caso de fracaso con el anterior se utilizan anticonceptivos hormonales.
• De no ceder los síntomas en 6 meses ante estas dos líneas, se debe realizar necesariamente una laparoscopía para descartar amenorrea secundaria.

Seguimiento

Derivar.

Referencias

1. Carvajal, J. and Ralph, C. (2016). Manual Obstetricia y Ginecología. 7th ed. Recuperado de http://medicina.uc.cl/publicaciones-online/lista
2. Schorge, J. & Schaffer, J. & Halvorson, L. & Hoffman, B. & Bradshaw, K. (2009). Williams, GinecologíMexico, DF. Editorial Mc Graw Hill.

Nivel de manejo del médico general: Derivar a especialista.

Introducción

La amniocentesis es un procedimiento obstétrico guiado por ecografía, que consiste en una punción y toma de muestra de líquido amniótico dentro de la cavidad intramniótica. Procedimiento que puede tener utilidad tanto diagnóstica como terapeutica (evacuadora). A través de este procedimiento se logran extraer células fetales junto con proteínas, hormonas, enzimas y otras moléculas de origen fetal, siendo de utilidad en el diagnóstico de enfermedades cromosómicas, infecciones intraamnióticas, determinación de madurez pulmonar fetal, y puede ser terapéutico en casos de polihidramnios.

En países en donde es legal el aborto en casos de cromosomopatías (como el Sd. de Down, entre la semana 11 y 17), la amniocentesis cobra gran importancia respecto al futuro de ese embarazo. En Chile, en cambio, es un procedimiento utilizado principalmente para el diagnóstico de infecciones intraamnioticas, en casos donde la clínica no es definitiva.

Indicaciones

Las principales indicaciones en nuestro medio son:

• Sospecha de corioamnionitis
• Polihidramnios
• Confirmación de madurez pulmonar (no debe realizarse antes de las 32 semanas, dado que no existen neumocitos II previo a esta fecha; tampoco realizar posterior a la semana 38 donde el riesgo de distress respiratorio es muy bajo)
• Diagnóstico de anemia hemolítica fetal, hemoglobinopatía, defecto de tubo neural y grupo sanguíneo
• Diagnóstico de cromosomopatía (no utilizado para toma de decisiones abortivas en Chile)

Preparación para la prueba

1. Verificación del motivo de la amniocentesis

2. Edad gestacional: el procedimiento no debe realizarse antes de las 15 semanas completas de gestación (15+0), ya que una amniocentesis temprana ha mostrado mayor riesdo de problemas ortopédicos (pie equino) y complicaciones respiratorias neonatales. Como criterio general es preferible realizar la amniocentesis a partir de las 16 semanas.

3. Asesoramiento genético: en aquellos examenes solicitados en contexto de sospecha de genopatía, se debe realizar el asesoramiento genetico por parte de un médico, Genetista clinico u Obstetra, sobre la probabilidad de anomalía fetal (cromosómica, monogénica o infecciosa) y sobre el alcace y limitaciones de los estudios genéticos que se vayan a llevar a cabo en el líquido amniótico, informándose las posibilidades de quedarse sin resultado y de los falsos positivos, falsos negativos, y no conluyentes.

4. Consentimiento informado: se debe proporcionar a la gestante información sobre el procedimiento de la amniocentesis, las posibles complicaciones y las medidas de precaución que se deben adoptar.

5. Conocimiento del RhD materno: en caso de que la gestante sea RhD negativa se debe administrar gammaglobulina anti-D antes de cumplir 72 hr post procedimiento.

6. Conocimiento de serologías: virus de inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis B (VHB) y en casos de riesgo, virus de la hepatitis C (VHC). Las serologías positivas no se consideran una contraindicación absoluta para el procedimiento y deberá valorarse cada caso de manera individual. En caso de presencia de infección por VIH el procedimiento podrá realizarse bajo TARV e idealmente con una carga viral indetectable. En caso de antígeno ‘e’ de HBV (HBeAg) o carga viral positiva se recomendará administración de la gammaglobulina específica post-amniocentesis. En toda sospecha de infección materna (VIH, HBV, VHC, infección TORCH) deberá evitarse atravesar la placenta por el riesgo de transmisión vertical durante el procedimiento.

7. Valorar las contraindicaciones relativas al procedimiento

Contraindicaciones

• Mujeres seropositivas para VHB, VHC o VIH con carga viral alta
• Isoinmunización
• Fiebre y/o infección materna activa
• Amenaza de aborto y sangrado genital reciente
• Indicación de interrupción inmediata de embarazo, en que no está indicado continuar con estudio (ej: OHA absoluto, compromiso del bienestar fetal)
• Personal no entrenado, desconocimiento de la técnica
• Óbito fetal
• Coagulopatía materna o uso de terapia anticoagulante

Consideraciones sobre el procedimiento y posibles complicaciones

• Dolor
• Ruptura prematura de membranas (0,3%)
• Corioamnionitis (muy infrecuete)
• Pérdida fetal (0,5%)
• Otras: hemorragia placentaria, hematoma de la pared abdominal o traumatismo fetal (muy infrecuentes)

Materiales o insumos necesarios

• Ecógrafo
• Camilla o mesa de exploración ginecológica
• Gasas estériles y antiséptico (povidona yodada / clorehexidina)
• Campos estériles
• Funda estéril para la sonda ecográfica
• gel estéril
• aguja de calibre 22 (0,7 cm de dimetro, 9 cm de largo) ó 20
• 2 tubos o jeringas de muestra de 10 mL

Pasos críticos

1. Elección del sitio de punción: se debe realizar una ecografía obstétrica previa al procedimiento para determinar la viabilidad, posición, localización de la placenta, cantidad de líquido amniótico, biometría fetal, identificación de vejiga y recto maternos. Si existe separación entre las membranas y la placenta se debe esperar hasta que estas se fusionen para realizar el procedimiento. El sitio de punción debe ser un bolsillo >2cm, lo más lejos de la placenta posible.
2. Se prepara el sitio de punción: lavado con jabón antiséptico (clorhexidina) y luego con gasa estéril con povidona o clorhexidina. Comenzar en sitio de punción, continuar con movimientos concéntricos hacia afuera.
3. Se cubre el abdomen con campo estéril, con la precaución de que no limite las maniobras ecográficas del médico.
4. Anestesia local con lidocaina al 2%: es opcional y muchas veces más molesto que el procedimiento mismo. En general se recomienda explicar al paciente que los dos momentos más molestos es la inserción en la piel y cuando la aguja atraviesa el músculo uterino.
5. Se insertará la aguja desde el sitio de punción hasta atravesar la cavidad uterina bajo visión ecográfica en todo momento. Se avanza hasta identificar y atravesar el musculo uterino, el cual presenta mayor resistencia, y se puede acompañar de una sensación de “romper un globo”.
6. Una vez confirmada la posición de la aguja en la cavidad intramniótica mediante la visión ecográfica, se aspiran aproximadamente 15cc de líquido amniótico (en el caso de una amniocentesis diagnóstica), con jeringa y se recolecta en los tubos correspondientes (generalmente tres tubos: físico-químico, citológico y cultivo).
7. Se retira la aguja (o trocar), aseo simple del abdomen (restos de ecogel, sangre o líquido amniótico) y se cubre el sitio de punción con parche o apósito.
8. Se envía la muestra al laboratorio. Si se va a realizar estudio genético la muestra debe ser llevada de inmediato al laboratorio externo donde se va a analizar por algún familiar de la paciente.

Cuidados post-procedimiento

1. Manejo del dolor y ansiedad de la madre post procedimiento
2. Monitoreo basal durante 20 min posterior al procedimiento
3. Reposo relativo domiciliario de 24 hr
4. Control ecográfico una semana después del procedimiento
5. Recomendaciones: consultar en caso de pérdida persistente de líquido o sangrado, contracciones  uterinas sostenidas, vómitos o fiebre.

Referecias

1. Hospital Clinic de Barcelona. (2014). Protocolo de amniocentesis. Recuperado de

2. Centro de Referencia Perinatal Oriente. Protocolo de amniocentesis. Recuperado de http://www.cerpo.cl/_items/File_002_00274_008.pdf

Nivel de manejo por médico general: Realizar 

En la práctica obstétrica habitual se ha extendido el uso de diferentes técnicas o exámenes de evaluación de bienestar fetal. 

En  1960 se demostró la asociación entre morbimortalidad perinatal asfíctica y las desaceleraciones tardías de la Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF) durante el trabajo de parto.

El monitoreo fetal electrónico (MFE), se realiza con un cardio-tocógrafo que permite la monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) y de las contracciones uterinas, manteniendo un registro gráfico.

De esta forma el monitoreo fetal electrónico, examina la capacidad del sistema cardiovascular fetal de responder a las variaciones tónicas del sistema nervioso autónomo, siendo esta última una respuesta a la hipoxia y/o desorden ácido-base que puede sufrir el feto producto, principalmente de la asfixia fetal. 

El Monitoreo fetal electrónico se puede clasificar según en qué momento sea utilizado: 

• Si se trata de evaluación fetal anteparto, hablaremos de Registro Basal No Estresante (RBNE)  o de Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) (donde se inducen contracciones, mediante el uso de oxitocina, sin estar la mujer gestante en trabajo de parto).
• Por otra parte si se trata de evaluación fetal intraparto, hablaremos de Monitorización Eléctrica Fetal Intraparto (MEFI) (No confundir con TTC ya que si bien, en ambas existen contracciones uterinas pudiendo ser estas, inducidas o espontaneas. En el caso del MEFI existe trabajo de parto).

 a) RBNE

Método de estudio en ausencia de trabajo de parto. Indicado en embarazos de riesgo desde las 30-32 semanas.

Técnica: US Doppler (LCF) y el tocodinamómetro externo (CU), por 20 minutos. Mujer en decúbito dorsal levemente lateralizada a izquierda. Se le entrega un marcador de los MF percibidos.

Se evalúa la frecuencia cardiaca fetal basal (normal 110 – 160 lpm), la variabilidad de ésta (normal que fluctué entre 5 – 25 lpm en relación a la basal), presencia de aceleraciones (aumentos transitorios de la FC basal igual o mayores a 15 lpm que duran 15 segundos o más, en relación a los movimientos fetales, traduciendo indemnidad del SNC), y ausencia de desaceleraciones (episodios transitorios de disminución de la FC basal iguales o mayores a 15 lpm que duran 15 segundos o más, cuya presencia siempre es indicadora de anormalidad).

Interpretación: se califica como reactivo cuando cumple con la FC basal y variabilidad normal, con dos fenómenos aceleratorios y ausencia de desaceleraciones. Indica bienestar de la UFP en una semana plazo, por lo que se debe repetir en 7 días. Si califica como no reactivo se debe repetir el examen tras estimular al feto mediante sacudidas del abdomen o ingesta de alimentos dulces. Si nuevo registro resulta reactivo se debe repetir en días, en cambio si persiste no reactivo se debe realizar TTC o PBF.

 b) TTC o Registro Estresante

Corresponde a una prueba de confirmación de hipoxia (sólo se realiza cuando existen otras pruebas sospechosas de hipoxia fetal). Durante la contracción uterina el flujo sanguíneo se interrumpe en el espacio intervelloso, utilizando el feto sólo sus reservas de oxígeno, manifestándose como desaceleraciones tardías (después de cada contracción). Indicado en embarazos de alto riesgo con RBNE no reactivo o PBF de 6 puntos. Contraindicado en patologías obstétricas con riesgo de hemorragia o rotura uterina o PBF < 6 puntos.

Técnica: Posición de semi Fowler o discretamente lateralizada a izquierda. Se administra infusión ocitócica hasta obtener 3 CU de 40 a 60 seg. de duración cada 10 minutos, durante 60 minutos.

Interpretación: se califica como Prueba Negativa en ausencia de desaceleraciones tardías. Prueba positiva cuando se presentan desaceleraciones tardías en más del 50% de las CU inducidas. Prueba sospechosa cuando se presentan desaceleraciones tardías en menos del 50% de las CU.

 c) MEFI

Materiales e insumos necesarios

• Cardio-tocógrafo externo.
• Papel termosensible (centimetrado que avanza 1 cm/min).
• Gel conductor.

Preparación

• Preparación de monitor: revisar fecha y hora, registrar nombre de la paciente en el papel.
• Posición semisentada o en decúbito lateral.
• Aplicar capa de gel sobre el abdomen.

Procedimiento

1. Colocar transductor de LCF en el foco de auscultación máxima.
2. Colocar transductor de contracciones uterinas en fondo uterino.
3. Interpretación del registro:

Para esto primero debemos hacer una correcta descripción del registro, lo que corresponde al análisis de la normalidad (o anormalidad) en un trazado de 30 min, evaluando 5 variables:

-Contracciones uterinas: cantidad en 10 minutos, se debe calcular el promedio en un total de 30 min.

• Esta nomenclatura solo debe ser utilizada durante el parto espontaneo o conducido (Nomenclatura Contracciones en 10 min)
  • Hipodinamia menor o igual a 3
  • Normal 4 a 5
  • Taquisistolia 6 o más

-Frecuencia cardíaca fetal basal: promedio de la FCF excluyendo aceleraciones, desaceleraciones y variabilidad marcada. Se determina en una ventana de 10 minutos, en los que debe haber al menos 2 minutos de FCF estable, no necesariamente continuos. De lo contrario ésta es indeterminada. (Nomenclatura Latidos por minutos)

• Normal 110 a 160
• Bradicardia < 110
• Taquicardia > 16

-Variabilidad: se mide la diferencia de latidos/minuto entre el máximo y el mínimo de fluctuación de FCFB (Variabilidad Latidos por minuto)

• Ausente Fluctuaciones indetectables a nivel basal
• Mínima Menor o igual 5
• Moderada 6-25
• Máxima Mayor o igual 25

-Aceleraciones: aumento mayor o igual a 15 latidos/minuto en la FCF que duren por lo menos 15 segundos

• Pueden ser espontaneas o inducidas por estímulos sonoros, luz transabdominal halogenada-
• Aceleraciones prolongadas ≥2 m  y < 10m.
• Aceleraciones ≥ 10m es un cambio de la FC

-Desaceleraciones: Corresponden a episodios transitorios de disminución de la frecuencia cardíaca fetal.  Se clasifican en:

• Desaceleraciones periódicas: Son desaceleraciones con un patrón uniforme, repetido (entre una y otra desaceleración). Se subdividen en:
  • Precoces: Corresponden a desaceleraciones simétricas de descenso gradual, que comienzan y terminan junto con la contracción y su punto más bajo coincide con el punto más alto del registro de las contracciones.
  • Tardías: Iguales en forma a las precoces, se diferencian en que,  comienzan en la mitad o al final de la contracción y su punto más bajo  ocurre después del punto más alto de la contracción.  Se llama decalaje a la distancia entre el punto más alto de la contracción y el punto más bajo de la desaceleración. El decalaje debe ser mayor a 15 segundos para considerar que se trata de una desaceleración tardía
  • Desaceleraciones Variables: como su nombre los dice son, desaceleraciones con  patrón variable, en su forma, profundidad y relación con las contracciones, a lo largo del MFE. Pueden ser subclasificadas en variables simple o complejas aunque según NICHD 2008, tal división no útil en la práctica obstétrica. Se caracterizan por:
    • Descenso abrupto de la FCF iguales o mayores a 15 lpm, que duran más de 15 s o más y duran menos de 2 min
    • Cuando las desaceleraciones variables están asociadas a contracciones uterinas, su inicio, profundidad y duración, varía con las contracciones sucesivas.
    • Otras alteraciones:
      • Desaceleración prolongada: Corresponde a una desaceleración que se prolonga por más de dos minutos y menos de 10 minutos. Siempre hallazgo anormal.
      • Bradicardia mantenida: Corresponde a una desaceleración que se prolonga por más de 10 minutos.  Requiere una corrección inmediata  del problema o alteración  o interrupción del parto por la vía más expedita.
      • Patrón Sinusoidal: Corresponde a una oscilación regular de la variabilidad mantenida de la FCF basal que simula una onda sinusoidal. Este patrón ondulante, dura al menos 10 minutos, tiene una frecuencia de 3a 5 ciclos por minuto y una amplitud de 5 a 15 lpm sobre y bajo la basal. La variabilidad está ausente

Con los patrones descritos anteriormente podemos clasificar el trazado obtenido del MEFI en una de las tres categorías  propuestas por NICHD 2008:

La interpretación actual del MEFI en tres categorías,  se justifica en el riesgo teórico de hipoxemia/academia fetal en cada una de las tres categorías:

• Categoría I : 0 %

• Categoría II : 10-30 %

• Categoría III : > 50 %

 Referencias

1. Medina, L. (2014) Métodos de estudio de la UFP (Seminario pregrado). Universidad de Chile, Sede Sur, Hospital Barros Luco Trudeau.

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   Ministerio de Salud. (2015). Guía Perinatal. Recuperado de http://web.minsal.cl/sites/default/files/files/GUIA%20PERINATAL_2015_%20PARA%20PUBLICAR.pdf

3. Carvajal, J. and Ralph, C. (2016). Manual Obstetricia y Ginecología. 7th ed. Recuperado de http://medicina.uc.cl/publicaciones-online/lista

Nivel de manejo por médico general: Realizar

Introducción

Corresponde a la evaluación dinámica de la proporcionalidad céfalo pélvica. Se efectúa proporcionando las condiciones óptimas para una adecuada progresión del trabajo de parto, y consiste en probar si este progresa o no satisfactoriamente. Busca decidir si continuar con el parto vaginal, o si debe realizarse un parto por cesárea.

Indicaciones

• Pacientes en fase activa (mínimo 3 cms de dilatación, borramiento 100% del cuello uterino) cuya progresión ha sido escasa.
• Fase activa prolongada: luego de iniciada la fase activa, la dilatación es persistentemente lenta (en el p 95).
• Cese de la dilatación: inicialmente la dilatación fue adecuada para luego no progresar por al menos dos horas.
• Combinación de ambas : luego de una fase activa prolongada, se establece un cese de la dilatación.
• Falla del descenso: en la fase máxima del descenso, éste es menor a 1cm/ hora en la nulípara y menor de 2 cm/hora en la multípara. (Lo normal en nulíparas es de 3.3 cm/hora y en multíparas de 6,6 cm/hora).

Contraindicaciones

• Prolapso de cordón.
• Desproporción céfalo pélvica diagnosticada previamente.
• Situaciones en las que la operación cesárea es una indicación absoluta: placenta previa oclusiva total, siameses, situación fetal transversa, cicatriz corporal uterina, triple cicatriz de cesárea previa.

 Materiales e insumos necesarios

• Vía venosa y oxitocina.
• Monitor fetal.
• Sedoanalgesia.
• Insumos necesarios para eventual parto vaginal.
• Pabellón disponible e insumos necesarios para eventual parto por cesárea.

Procedimiento

• Paciente en posición de litotomía.
• Realizar tacto vaginal para evaluar dilatación, grado de descenso y borramiento del cérvix.
• Condiciones óptimas para su realización:

-Fase activa de trabajo de parto

– Vigilancia fetal intraparto normal

-Lograr una dinámica uterina efectiva: en forma espontánea o con ocitocina, hasta obtener 4-5 contracciones en 10 minutos.

-Analgesia adecuada (epidural)

-Membranas rotas

Interpretación

1. Observar la progresión del trabajo de parto. Reevaluar con tacto vaginal a la hora, 2 horas y 4 horas después, para definir éxito o fracaso de la prueba
2. Tomar conducta:
   1. Prueba de trabajo de parto exitosa: Progreso de la dilatación y el descenso. La conducta a tomar es mantener el trabajo de parto.
   2. Prueba de trabajo de parto fallida: En estos casos se debe proceder a la operación cesárea con diagnóstico de desproporción céfalo-pélvica:

– Ausencia de progreso de la dilatación cervical en 3 a 4 horas de observación, con al menos dos horas con buena dinámica uterina o

– Detención del descenso cefálico en dos horas de observación, con al menos una hora de buena dinámica uterina.

Referencias

1. Ministerio de Salud. (2015). Guía Perinatal. Recuperado de http://web.minsal.cl/sites/default/files/files/GUIA%20PERINATAL_2015_%20PARA%20PUBLICAR.pdf

Nivel de Manejo del Médico General: Derivar a especialista

Introducción

Corresponde a una prueba diagnóstica de evaluación de la Unidad Feto Placentaria, que indica de forma indirecta la presencia o ausencia de hipoxemia fetal. Consiste en un examen ecográfico no invasivo. Su objetivo es prevenir la morbimortalidad perinatal.

En el PBF se realiza la evaluación de cinco variables biofísicas (4 son ecográficas y una es monitorización basal no estresante) en que a cada una de estas variables se les asigna un puntaje; 2 si la variable está presente y 0 si está ausente, por lo tanto tendremos que el puntaje final del perfil biofísico se encuentra en un rango de 0-10. Tanto la alteración del tono como los movimientos fetales y respiratorios, además del RBNE, son indicadores de hipoxemia aguda. Por el contrario, la disminución del LA indica de forma indirecta un sufrimiento crónico. Las variables ecográficas se observan por 30 minutos mientras que el RBNE tiene una duración de 20 minutos

La hipoxemia fetal altera cada uno de estas variables por lo que un puntaje final bajo es muy sugerente de hipoxia fetal.

Los parámetros a tomar en consideración son:

Indicaciones

• Alteración de métodos clínicos de evaluación del bienestar fetal: principalmente movimientos fetales, altura uterina, estimación clínica peso fetal, auscultación frecuencia cardiaca fetal.

• Embarazo de alto riesgo que requiere seguimiento con pruebas diagnósticas: síndromes hipertensivos, diabetes, enfermedad renal, embarazo post-termino, síndrome antifosfolípido, hipotiroidismo mal control.

• Demostración de patología fetal : restricción crecimiento, isoinmunización, gestación múltiple, oligohidroamnios/polihidroamnios.

Contraindicaciones

• Este examen no tiene contraindicaciones documentadas.

Materiales e insumos necesarios

• Cardiotocografo con dos detectores (latidos cardiofetales y contracciones uterinas).

• Ecógrafo.

Procedimiento

Registro basal no estresante:

1. Embarazada en decúbito lateral.

2. Instalación de detectores del cardiotocografo previa auscultación para foco de latidos cardiacos, se entrega además un marcador a la madre para que indique cuando perciba movimientos fetales.

3. Monitorizar por 20 minutos, se puede prolongar otros 20 minutos si al comienzo es no reactivo.

4. Se procede a evaluar las 4 variables ecográficas mencionadas anteriormente ( tono fetal, movimientos respiratorios, corporales/extremidades y líquido amniótico) durante un lapso de 30 minutos.

5. Interpretación de los resultados

• Existe una relación entre puntaje final de perfil biofísico y riesgo de hipoxemia fetal y riesgo de muerte fetal in útero con lo cual tenemos que este examen nos permite tomar distintas conductas según el resultado.
  

  Puntaje	Interpretación	Mortalidad perinatal dentro de 1 semana	Recomendación
  10/10-8/10 LA normal	Sin evidencia de asfixia	Menor 1/1000	Sin intervención
  8/10 LA: oligohidroamnios	Probable compromiso fetal crónico	89/1000	Promover interrupción
  6/10 LA: normal	Equivoca, repetir en 12 hrs	Según progresión	Interrupción fetos maduros, inmaduros iniciar corticoides y repetir en 24hs
  4/10	Probable compromiso fetal agudo	91/1000	Interrupción inmediata según condiciones obstétricas
  2/10	Compromiso fetal agudo	125/1000	Interrupción inmediata, cesárea
  0/10	Compromiso fetal agudo severo	600/1000	Interrupción inmediata, cesárea

Referencias

1. Medina, L. (2014) Métodos de estudio de la UFP (Seminario pregrado). Universidad de Chile, Sede Sur, Hospital Barros Luco Trudeau.
2. Ministerio de Salud. (2015). Guía Perinatal. Recuperado de http://web.minsal.cl/sites/default/files/files/GUIA%20PERINATAL_2015_%20PARA%20PUBLICAR.pdf
3. Carvajal, J. and Ralph, C. (2016). Manual Obstetricia y Ginecología. 7th ed. Recuperado de http://medicina.uc.cl/publicaciones-online/lista

Nivel de manejo del médico general: Realizar

Tacto ginecológico bimanual.

Introducción

Maniobra que utiliza ambas manos para delimitar de mejor forma la anatomía pélvica.

Indicaciones

• Paciente con sintomatología ginecológica.

• Paciente asintomática como parte de examen preventivo de rutina.

Contraindicaciones

• Rechazo de la paciente.

Materiales e insumos

• Box privado.

• Camilla ginecológica.

• Bata.

• Guantes de procedimiento.

• Lubricante.

Preparación

• Paciente con vejiga y recto vacíos, sin ropa interior, con bata clínica.

• Explicar el procedimiento a la paciente y obtener consentimiento.

• Realizar primero especuloscopía.

• Si el examinador es diestro el tacto vaginal se debe realizar con la mano izquierda y el abdominal con la derecha y viceversa si el examinador es zurdo.

• Posición ginecológica o de litotomía: decúbito supino, glúteos a 3 cm del borde de la camilla, extremidades inferiores descansando en pierneras de la camilla (flexión del muslo sobre la cadera en 90°, en abducción).

• Lavado de manos, uso de guantes de procedimiento y lubricante.

Procedimiento

1. Separar labios mayores con dedos pulgar e índice para exponer introito vaginal

2. Introducir dedo índice (o índice y medio) y dirigirlo a lo largo de la pared posterior de la vagina hacia atrás y hacia abajo hasta llegar al fondo de saco posterior. Doblar hacia la palma los dos últimos dedos para usar la longitud máxima del índice.

3. La palma de la mano libre se coloca en el abdomen, algunos centímetros sobre la sínfisis púbica

4. Se deprime el abdomen para acercar los órganos pélvicos al dedo intravaginal, como tratando de juntar los dedos de ambas manos (ver fotografía adjunta)

5. Mediante la palpación, se exploran:

• Vagina: longitud, flexibilidad, anomalías anatómicas.
• Cuello uterino: posición, consistencia, volumen, movilidad y sensibilidad.
• Cuerpo uterino: levantar el útero con los dedos intravaginales hacia la mano en el abdomen, evaluar situación, tamaño, orientación, forma, consistencia y movilidad.
• Anexos: en fondos de saco laterales, evaluar volumen, sensibilidad y presencia de masas.
• Fondo de saco anterior: vejiga.
• Fondo de saco posterior: sensibilidad, presencia de nódulos.
• Pared pélvica y músculos elevadores del ano: sensibilidad, fuerza muscular.
• Finalmente extraer mano cuidadosamente.

 Especuloscopía

Introducción

Procedimiento ginecológico que permite la visualización de las paredes vaginales, cuello uterino y toma de citología para papanicolau.

Indicaciones

• Toma de muestra para citología cervical.

• Estudio de leucorrea.

• Estudio del sangrado vaginal en post menopausia.

• Estudio del sangrado vaginal en embarazo.

• Sospecha de aborto.

Contraindicaciones

• Rechazo por parte de la paciente.

• Placenta previa.

Materiales e insumos:

• Box privado.

• Camilla ginecológica.

• Guantes de procedimiento.

• Espéculo vaginal.

• Fuente de luz.

Preparación

• Paciente con vejiga y recto vacíos, sin ropa interior, con bata clínica.

• Explicar el procedimiento a la paciente y obtener su consentimiento.

• Posición ginecológica o de litotomía: decúbito supino, glúteos a 3 cm del borde de la camilla, extremidades  inferiores descansando en pierneras de la camilla (flexión del muslo sobre la cadera en 90°, en abducción).

• Lavado de manos, uso de guantes de procedimiento.

• Elección del espéculo considerando estatura, inicio de actividad sexual, paridad, embarazo actual, etc.

• Se puede lubricar el espéculo con suero fisiológico, evitar lubricantes porque pueden alterar la citología.

Procedimiento

1. Separar los labios mayores y menores con los dedos índice y pulgar de la mano derecha.

2. Solicitar a la paciente que realice un pujo e iniciar la introducción con el espéculo bien cerrado y angulado, con la mano izquierda.

3. Introducir cuidadosamente en el eje horizontal, deslizándolo hacia abajo a lo largo de la pared posterior vaginal

4. Una vez introducidos ¾ de la longitud comenzar la apertura de las valvas, la que se finaliza y fija al localizar el cuello uterino que debe quedar entre ellas.

5. Si no se puede visualizar el cérvix, retirar un poco el especulo

6. Arreglar la fuente de luz para obtener buena visibilidad.

7. Inspeccionar cérvix (color, posición, características de la superficie, anormalidades, secreción, unión escamo-columnar)

8. Si se desea tomar muestra cervical para papanicolau, hacerlo

9. Para retirar el espéculo se deben cerrar las valvas y pedir a la paciente que realice un pujo suave al final.

Referencias

1. Schorge, J. & Schaffer, J. & Halvorson, L. & Hoffman, B. & Bradshaw, K. (2009). Williams, Ginecología. Mexico, DF. Editorial Mc Graw Hill.

Nivel de manejo por médico general: Realizar

Introducción 

El proceso de parto se inicia con el diagnóstico de trabajo de parto, y culmina con la expulsión de la placenta durante el alumbramiento. Todo proceso de parto debe realizarse en un centro hospitalario, apoyado por un profesional entrenado (matrona o médico).

Indicaciones

• Embarazo de término, salvo que exista contraindicación

Contraindicaciones

• Presentación podálica (relativa)
• Embarazo múltiple (relativa)
• Madre VIH(+) (relativa)
• Placenta previa oclusiva total
• Situación transversa
• Dos o más cicatrices de cesárea anterior
• Cesárea corporal anterior
• Desproporción céfalo-pélvica
• Solicitud materna de cesárea

Complicaciones

• Parto Prematuro: Se define como trabajo de parto prematuro a las contracciones uterinas con dilatación antes de las 37 semanas de gestación. Aproximadamente el 9% de los embarazos. Aunque es silenciosa, se supone que la infección es la causa más común del trabajo de parto pre termino.
• Rotura de Membranas: Es la rotura de las membranas ovulares antes de la semana 37 de gestación. Aproximadamente el  1.7% de los embarazos hay rotura prematura de membranas, en la mayoría de las pacientes el trabajo de parto comienza en plazo no mayor de 48 horas.En caso de rotura de membrana, informar inmediatamente a su especialista.
• Meconio: Es el producto final de la digestión que realiza el feto en su vida intrauterina y que se expulsa durante la defecación, se observa frecuentemente en fetos pos terminó (42 semanas) y puede ser un signo de sufrimiento fetal agudo en el trabajo de parto, o crónico al final de la gestación.
• Sufrimiento Fetal: Se presenta durante el trabajo de parto o en el parto, es ocasionado por un insuficiente aporte de oxigeno de la madre al feto, puede ser debido a daño en la placenta, el cordón umbilical o problemas cardiovasculares del feto, se pone en riesgo la vida del bebe, se diagnostica por  diversos medios ausencia de movimientos del bebé, caída de la frecuencia cardiaca del bebe y líquido amniótico meconiado. Requiere de terminación rápida del parto.
• Prolapso Cordón Umbilical: Surge cuando hay ruptura de membranas y el cordón llega al cuello uterino o se desplaza hacia abajo por delante del feto, quedando comprimido entre este y la pelvis de la mama, se interrumpe el aporte de oxígeno al feto, puede generar daño cerebral o muerte del bebé. Lo único que evita daños al bebé es el parto urgente por cesárea.
• Distocia de Hombros: Se produce cuando después de la salida de  la cabeza del bebé, los hombros se encajan en la pelvis y no pueden ser expulsados, el cordón es expulsado hacia la pelvis y queda comprimido con grave peligro para el bebe, el obstetra debe realizar unas maniobras espe-cificas para liberarlo.

Materiales o insumos necesarios

• Equipos e insumos: Porta suero con 2 sueros y sus respectivas bajadas. Lámpara de pie. Piso o silla. Mesa mayo. Estetoscopio de Pinnard. Ecodoppler fetal. Compresero. Camilla ginecológica. Caja de parto (2 Pinza Kelley, Tijeras, Dos pinzas, una anatómica y una quirúrgica,  Porta agujas, Clampeador), Tórulas, Guantes estériles, Guantes de procedimiento, Gorros, Mascarillas, Delantales quirúrgicos. Equipo de reanimación neonatal.
• Fármacos: Povidona, Vaselina, Ampollas de Lidocaína 2%, Occitocina, Methergin, Insulina

Preparación y procedimiento 

Diagnóstico del establecimiento del parto:

Actividad uterina regular: Detectar contracciones uterinas mediante palpación abdominal. Frecuencia mínima de 2 contracciones cada 10 minutos, duración >30-60 segundos.

Modificaciones cuello uterino: Mediante tacto vaginal. Fase activa si dilatación >3 cms, borramiento al menos 80%. Progresión de dilatación: 1-2 cm/hora

Evaluación inicial:

1. 1. Anamnesis: Indagar sobre antecedentes personales, obstétricos, del embarazo actual, determinar la fecha probable de parto (según FUR), el momento de inicio de contracciones, hora de rotura de membranas ovulares.
   2. Examen físico general: signos vitales, examen físico general. Exploración abdominal evaluando altura uterina, situación, presentación y posición fetales mediante maniobras de Leopold, auscultación del latido fetal (normal: 120-160 lpm).
   3. Exploración vaginal: mediante tacto vaginal usando 2° y 3° dedos de la mano derecha, evaluando dilatación, posición y consistencia y borramiento del cérvix.  Comprobar integridad de membranas ovulares, y si están rotas valorar aspecto del líquido amniótico. Determinar presentación fetal. Evaluar altura de la presentación fetal en la pelvis (Planos de Hodge):
      1. I plano: Estrecho superior (entre promontorio y borde superior del pubis)
      2. II plano: Entre borde inferior de la sínfisis pubiana y cuerpo de 2° vértebra sacra.
      3. III plano: A la altura de espinas ciáticas
      4. IV plano: Plano de salida de la pelvis, a la altura de punta del cóccix.

Periodo de dilatación

Desde inicio de contracciones uterinas, hasta dilatación cervical completa. 2 fases:

• Fase de Latencia: Modificaciones del cérvix (borramiento, cambio de consistencia). Duración de 5 horas en multípara, 8 hrs en primíparas.
• Fase Activa: Comienza con dilatación de 2-3 cms, progresión de dilatación y dinámica uterina regular. Velocidad de progresión de la dilatación es de 1cm/h en  primíparas (total 6 horas) y de 1,2 cm/h en multíparas (total 5 horas)

Medidas generales:

• Venoclisis, ayunas, control SV c/2 hrs.
• Evaluar progresión de dilatación cérvix *Fase activa prolongada: dilatación <1,2 cm/h en primíparas, <1,5 cm/h en multíparas). Si no progresa dilatación durante 2 hrs. *Estancamiento del parto: No progreso durante 2 hrs. Si hay dinámica uterina, probablemente existe desproporción céfalo-pelvica →cesárea.
• Controlar dinámica uterina.
• Controlar estado fetal: monitor cardio-tocográfico, auscultación latido fetal (FC 120-160 lpm). *Signos de sufrimiento fetal: Bradicardia durante contracción uterina, emisión de meconio.

Asistencia al proceso expulsivo

Comienza con dilatación cervical completa (10 cms) y termina con expulsión del feto. Duración normalmente <60 min en primíparas, y <30 min en multíparas. Estancamiento: usar fórceps (si está en plano III), o considerar cesárea por desproporción céfalo-pélvica.

Medidas generales:

• Medio hospitalario. Sondaje vesical, rasurado y desinfección perineal, venoclisis, posición litotomía o semifowler.
• Lavado de manos y uso de guantes estériles, instrumental estéril (tijeras, pinza de disección, pinzas de Kocher (3), porta agujas, suturas (catgut nº0 y 1), gasas y compresas y material de anestesia local).
• Exploración vaginal para evaluar dilatación y altura de la presentación.
• Si membrana amniótica esta indemne, proceder a romperlas.
• Valoración de la progresión del parto. Control de la actividad uterina: palpación uterina de forma cronométrica (normal: 3-5 c/10 minutos).
• Infiltración local del periné con anestesia local.
• Protección perineal: proteger con la mano derecha y una gasa. Considerar episiotomía cuando hay distención del músculo bulbo-cavernoso.

Técnica de episiotomía: Al momento de la expulsión de la cabeza, cuando abomba el periné, introducir rama de la tijera en la horquilla vulvar posterior, quedando la otra rama por fuera. Hacer corte neto que comprometa piel, mucosa y capas musculares. Preferir incisión oblicua por sobre la media, por menor riesgo de daño de esfínter anal y recto. Posteriormente reparar por planos.

Con la mano izquierda: realizar la flexión de la cabeza para mantener el diámetro suboccipitobregmático. Cuando pasan los parietales, permitir extensión de la cabeza para proteger el periné. (Lo más frecuente: Occipito iliaco izquierdo anterior, menos frecuente OII Posterior)

Con la mano que se protege el periné, se libera la cara del feto del introito.

Rotación externa: se inicia una vez completada la expulsión de la cabeza. Rotación de 45°, volviendo hacia posición en que se acomodó en estrecho pélvico superior.

Comprobar la ausencia de circulares de cordón al cuello. Si existe, liberar el cordón deslizándolo por la cabeza; de lo contrario pinzarlo y cortarlo.

Extracción de hombros fetales: traccionar suavemente, con ambas palmas de las manos en sentido caudal hacia salida del hombro anterior. Luego tracción suave en sentido contrario para salida del hombro posterior.

Pinzar y cortar el cordón umbilical.

Reanimación adecuada del RN.

Asistencia al periodo de alumbramiento

• Se inicia al finalizar el periodo expulsivo, y concluye con la expulsión de placenta y membranas ovulares. Duración máxima de 30 minutos, pérdida hemática normal no >500 mL.
• Localizar por palpación el fondo uterino. No realizar ninguna maniobra hasta el desprendimiento placentario, salvo ligera tracción del cordón.
• Signos de placenta desprendida: Elevación uterina, salida de sangre por vagina, contracciones uterinas dolorosas sensación de peso y ocupación vaginal, elevación manual del útero no seguida por el cordón, descenso del cordón a través de la vulva
• Maniobras para facilitar expulsión de placenta: esfuerzo de pujo dirigido, suave masaje uterino, tracción suave del cordón.
• Una vez expulsada placenta: cogerla con ambas manos y torsionarla para facilitar expulsión de membranas
• Revisión de placenta y membranas
• Taponamiento vaginal y sutura de episiotomía. 

Referencias

1. Ministerio de Salud. (2015). Guía Perinatal. Recuperado de http://web.minsal.cl/sites/default/files/files/GUIA%20PERINATAL_2015_%20PARA%20PUBLICAR.pdf
2. Ministerio de Sanidad y Política Social, España (2010). Guía Práctica Clínica sobre la atención al Parto Normal. Recuperado de http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_472_Parto_Normal_Osteba_compl.pdf
3. Carvajal, J. and Ralph, C. (2016). Manual Obstetricia y Ginecología. 7th ed. Recuperado dehttp://medicina.uc.cl/publicaciones-online/lista

Nivel de manejo del médico general: Derivar a especialista.

Introducción

Cesárea es una operación en la cual se realiza la extracción del feto, placenta y membranas  a través de una incisión en la pared abdominal (laparotomía) y útero (histerotomía).

Se ha observado un aumento importante en la tasa de cesáreas en Chile, llegando a ser hasta 4 veces más frecuente. Dentro de las causas de este incremento se puede mencionar el aumento en el uso de monitorización electrónica (asociado a mayor diagnóstico de estado fetal no tranquilizador), cesáreas anteriores, problemas medico legales (riesgo de demandas) y expectativas de los padres dentro de lo que destaca el deseo de un parto programado. En base a esto es importante recalcar que la cesárea presenta mayores complicaciones comparada con el parto vaginal.

Indicaciones frecuentes

• Desproporción céfalo-pélvica (prueba de trabajo de parto fracasada)
• Estado fetal no tranquilizador
• Distocia de presentación podálica o transversa
• Peso fetal mayor a 4500 gr o 4000 gr si la mujer es diabética
• Alto riesgo de rotura uterina durante el trabajo de parto: antecedente de dos o más cesáreas, antecedente de cesarea corporal, antecedente de miomectomía (intramural), antecedente de endomiometritis en el puerperio de su cesárea previa.
• Otras condiciones maternas, fetales u ovulares que hacen imposible o riesgoso el parto vaginal: preeclampsia severa con baja expectativa de parto vaginal pronto, malformaciones como hidrocefalia con macrocefalia, placenta previa.

Indicaciones absolutas

• Placenta previa oclusiva total
• Presentación transversa en el trabajo de parto
• Siameses
• Triple cicatriz de cesarea previa
• Cesárea corporal previa

Contraindicaciones

No existen contraindicaciones absolutas para este procedimiento.

Complicaciones

• Complicaciones maternas
  • Endometritis puerperal
  • Infección herida operatoria
  • Hemorragia post-parto
  • Lesión de otros órganos (intestino y tracto urinario)
  • Enfermedad tromboembolica
  •  Placenta previa
• Complicaciones fetales
  • Taquipnea transitoria
  • Hemorragia e hipoxia  (por transeccion placentaria)
  • Traumatismo Fetal

Preparación preoperatoria

• Consentimiento informado
• Vía venosa, hidratación pre anestésica
• Antibiótico profiláctico: cefazolina 1 gr administrar 30 a 60 minutos antes de la incisión.
• Instalación catéter vesical
• Preparación abdominal: rasurado y aseo
• Anestesia: suele ser de tipo regional ya sea raquídea o epidural
• Colocación de campos quirúrgicos

Procedimiento

1.Laparotomía

• Media infra umbilical: La pared abdominal se abre por línea media entre ombligo y sínfisis púbica .Realizar incisión con bisturí en piel en el tejido celular subcutáneo y fascia superficial hasta visualizar aponeurosis de músculos rectos, luego incisión en línea alba y separar músculos rectos y piramidales para visualizar fascia transversalis, grasa preperitoneal y peritoneo. Proceder a disecar fascia cerca de extremo superior de la incisión.
• Transversa baja (Pfannenstiel): Realizar incisión cutánea a 2-3cm de la sínfisis del pubis, transversal y que mida 12 cm, luego se incide tejido celular subcutáneo y fascia superficial hasta exponer aponeurosis de músculos abdominales. Se procede a seccionar transversalmente la aponeurosis separándola del musculo subyacente, luego seccionar con tijera porción superior de aponeurosis y tejido fibroso de línea alba. Posteriormente separar músculos rectos abdominales y abrir peritoneo.

2. Histerectomía:

• Transversa (segmentaria arciforme): Se realiza a lo largo del segmento inferior uterino,  una vez abierto peritoneo parietal se instala valva vesical o supra púbica para visualizar segmento inferior uterino, se toma pliegue vesicouterino se abre y se extiende seccionando peritoneo hacia ambos lado. Luego disecar hacia caudal para separar vejiga y proceder a realizar incisión en pared uterina en forma transversal  de 2 cm de longitud alcanzando el amnios, posteriormente proceder a extender esta incisión con dedos o tijera hacia ambos lados y ligeramente hacia arriba. Finalmente realizar extracción fetal.
• Vertical: se extiende desde el segmento uterino hasta el fondo, se realiza en caso de segmentos inferiores poco desarrollados y necesidad de maniobras intrauterinas (pretermito en podálica), acretismo placentario anterior o en presencia de miomas que dificulten la histerectomía transversa

3.  Extracción fetal y placentaria

En presentación cefálica de vértice colocar una mano dentro de cavidad uterina entre pubis y cabeza fetal ejerciendo suave presión con palma de la mano elevando cabeza fetal para lograr la extracción  aplicando a su vez leve presión en fondo uterino desde la cavidad abdominal. Para realizar extracción placentaria se tracciona suavemente el cordón umbilical, también puede realizarse de manera manual.

4. Cierre de útero y cavidad abdominal

Se puede realizar la histerorrafia con útero dentro de cavidad uterina o exteriorizándolo, se puede a su vez realizar en uno o dos planos lo que disminuye rotura o dehiscencia uterina en próximo embarazo. No existe evidencia de que el cierre de peritoneo parietal o visceral se asocie a beneficio a corto plazo, músculos rectos abdominales pueden o no suturarse para aproximarlos. La aponeurosis se cierra con sutura continua reabsorbible, tejido celular subcutáneo con catgut y piel con sutura no reabsorbible.

Indicaciones post operatorias

• Mantener en régimen cero por 4 horas para luego introducir régimen liviano
• Deambulación precoz
• Analgesia endovenosa primeras 24 horas para luego traslapar a vía oral según requerimietos
• Hidratación parenteral  y oxitocina en infusión continua (10-20ui en 500ml)
• Retiro de sonda vesical luego de 12 horas 

Referencias

1. Carvajal, J. and Ralph, C. (2016). Manual Obstetricia y Ginecología. 7th ed. Santiago, pp. 135 – 141.

Nivel de manejo del médico general: Derivar a especialista.

Introducción

Los quistes de la glándula de Bartholino son problemas comunes en mujeres en edad reproductiva. La mayor ocurrencia está entre los 20 y 29 años de edad.

Los quistes o abscesos de glándula de Bartholino son producto de obstrucción de la abertura ductal seguida por acumulación de moco o pus en el conducto. Los abscesos del conducto de la glándula de Bartholino corresponden a infecciones polimicrobianas, donde suelen encontrarse Bacteroides, Peptostreptococcus, Escherichia coli y Neisseria gonorrhoeae en el cultivo del drenaje purulento. Menos a menudo se puede aislar Chlamydia trachomatis.

Rara vez, la obstrucción de este conducto puede aparecer después de operaciones vaginales, como una colporrafia posterior o ser secundaria al cáncer de la glándula de Bartholino.

Diagnóstico clínico

Los quistes del conducto de la glándula de Bartholino por lo general miden de 1 a 4 cm de diámetro y en su mayor parte son asintomáticos. Sin embargo, las pacientes con quistes más grandes, pueden manifestar compresión vaginal o dispareunia.

Por el contrario, aquellas con absceso de la glándula suelen acudir con manifestaciones de tumoración vulvar unilateral de crecimiento rápido y dolor significativo.

Por lo general, se encuentra una masa fluctuante a la derecha o izquierda del introito, por fuera del anillo himenal, y en las porciones inferiores de la vulva.

Tratamiento

El absceso de la glándula de Bartholino constituye una urgencia médica y en tratamiento consiste en el drenaje quirúrgico. Dicho drenaje y aseo basta para el tratamiento de la infección por anaerobios, pero es importante recordar que la patogénesis es secundaria a infección por Clamidia y/o Gonococo, por lo que es necesario dar antibióticoterapia a pacientes de alto riesgo: inmunosuprimidas, signos inflamatorios sistémicos, celulitis local extensa, infección conocida o alta sospecha ETS.

La incisión y drenaje puede dar alivio inmediato, aunque temporal; no obstante, a menos que se cree un nuevo orificio, los bordes de incisión se cierran y se reacumula moco o pus. Por tanto, el propósito quirúrgico después de la incisión y drenaje es crear un nuevo orificio, mediante la marsupialización.

La marsupialización corresponde a una incisión amplia en losanjo, en la que se ponen puntos que unen el conducto de la glándula con la piel, evirtiendo éste, evitando así su cierre y re-abscedación.

Complicaciones

• Dolor
• Hematoma
• Cronicidad
• Recurrencia
• Reinfección
• Fistulización

Procedimiento Drenaje

1. Paciente en posición de litotomía
2. Antisepsia de región con povidona yodada u otro.
3. Anestesia local con lidocaína al 1- 2%.
4. Se realiza una incisión de 1 cm con una hoja de bisturí n°11 para perforar la piel y el quiste o absceso subyacente.
5. Se pueden tomar cultivos del pus expulsado espontáneamente.
6. Se coloca una piza hemostática pequeña dentro de la cavidad drenada, y se abren y cierran sus ramas para liberar adherencias y drenar cúmulos de pus o moco en su interior.

Recomendaciones en el postoperatorio

• AINEs
• Antibióticos en caso indicado
• Baños de asiento 2 veces al día
• Abstinencia sexual

Referencias

1. Schorge, J. & Schaffer, J. & Halvorson, L. & Hoffman, B. & Bradshaw, K. (2009). Williams, GinecologíMexico, DF. Editorial Mc Graw Hill.
2. Carvajal, J. and Ralph, C. (2016). Manual Obstetricia y Ginecología. 7th ed. Recuperado de http://medicina.uc.cl/publicaciones-online/lista
3. Rivas – Perdomo, E. (2010). Quiste gigante de la glándula de Bartolino: reporte de caso y revisión de la literatura. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 61 No. 4, 353-358.