Obstetricia y Ginecología

Nivel de manejo del médico general: Derivar

Introducción

Las enfermedades responsables de más del 90% de la morbimortalidad perinatal derivan del parto prematuro, de la restricción del crecimiento intrauterino, de las malformaciones fetales y de la preeclampsia. En la actualidad el ultrasonido es la principal herramienta para el diagnóstico y la determinación del riesgo de aparición de éstas enfermedades, así como de la evaluación del bienestar de la unidad materno-fetal.

El Doppler para la evaluación del flujo adquiere especial importancia en ciertas situaciones:

Ecografía 11-14: Se han descrito un gran número de marcadores de aneuploidía entre las 11-14 semanas, entre ellos en el cribado del Sd. de Down, destacan dos de origen hemodinámico: La ausencia o flujo reverso de onda A del ductus venoso, que tiene una sensibilidad del 80% con el 5% de falsos positivos, y la insuficiencia tricuspídea, que tiene una sensibilidad del 62% con falsos positivos del 8%

Ecografía 22-24: Actualmente se acepta que la preeclampsia, la restricción del crecimiento fetal, el parto prematuro y el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta como parte de un mismo síndrome clínico con distintas expresiones, caracterizado por una hipoperfusión uteroplacentaria debido a una falla o déficit de la invasión del trofoblasto extravellositario hacia las arterias espiraladas maternas. Para predecir la aparición de PE y RCF, el método de mayor utilidad es el doppler de arterias uterinas a las 22-24 semanas, un territorio normalmente de baja resistencia, si se produce una invasión deficiente la resistencia aumenta, disminuyendo el flujo diastólico y por ende aumentando el índice de pulsatibilidad (IP), un IP>95% es un fuerte predictor de preecplampsia.

Evaluación de la hemodinamia fetal: La ultrasonografía permite el análisis hemodinámico de la modificación del flujo de vasos sanguíneos de órganos que se adaptan a la hipoxia, permitiendo evaluar así el bienestar fetal. Los mecanismos de adaptación a la hipoxia se activan secuencialmente y la vasoconstricción o vasodilatación de los territorios autorregulados es mayor mientras menor es la pO2 del feto. En consecuencia, los primeros parámetros que se alteran son aquellos que corresponden al análisis del flujo de la arteria umbilical, donde se observa un aumento de la resistencia y disminución de la velocidad del flujo en diástole hasta ser ausente o reversa, luego en la arteria cerebral media podremos observar una vasodilatación, con disminución de su resistencia. Finalmente, cuando los mecanismos de adaptación son insuficientes, se produce una disfunción miocárdica que se evidencian por una menor velocidad del flujo del ductus venoso en relación a la contracción auricular, indicando el fenómeno terminal en el escenario hipóxico, prediciendo una mortalidad de casi el 100% en una semana de continuar el embarazo.

Indicaciones

• Primigesta precoz <16 años (18 sem)
• Gestante tardía >40 años (18 sem)
• Antecedente de malformación congénita (eco precoz)
• Antecedente de restricción de crecimiento fetal (<12 sem)
• Bajo peso previo <2500 gr (18 sem)
• Antecedente de parto prematuro (16 sem)
• Antecedente de preeclampsia (10 sem)
• Embarazo múltiple (al diagnóstico)
• Consumo y dependencia a alcohol y drogas (18 sem)
• Restricción del crecimiento fetal (al diagnóstico)

Contraindicaciones

• No tendría contraindicaciones (Múltiples investigaciones en bioseguridad han demostrado que el ultrasonido diagnóstico no produce daño. No obstante las máquinas de ultrasonido cuentan con dos medidas de seguridad que tienen que ver con los riesgos de aumento de temperatura o de daño mecánico, el índice térmico y el índice mecánico. Si bien estos índices están siempre en el rango de seguridad, la utilización del Doppler color y en especial del Doppler pulsado tienen un uso restringido en el primer trimestre de la gestación).

Materiales e insumos necesarios

• Profesional entrenado en realización del procedimiento
• Equipo de ultrasonido con Doppler con transductores multifrecuencia de 2.5-5mhz con Doppler color.
• Camilla.
• Tela de camilla.
• Bata paciente.
• Almohada.
• Gel conductor.
• Toalla de papel.
• Silla giratoria.
• Gasa no estéril.

Preparación

• Explicar el procedimiento a la paciente.
• Informar a la paciente y su familia la inocuidad del procedimiento, sus alcances y limitaciones.
• Colocar la paciente en posición supina, ligeramente apoyada sobre el lado izquierdo.
• Descubra el abdomen materno, aplicar gel conductor en cantidad suficiente.

Procedimiento

Evaluación Doppler de las Arterias Uterinas

Puede realizarse por vía vaginal o abdominal. La mayor proximidad a la arteria uterina hace que con la vía vaginal se consiga una onda de velocidad de flujo (OVF) de mejor calidad con un ángulo de insonación óptimo en primer trimestre. A partir de la semana 12 el útero asciende a la cavidad abdominal y se pueden utilizar indistintamente ambas vías. A partir de las 20 semanas la vía abdominal es de elección.

Vía vaginal

1. El transductor debe ser colocado paramedialmente al cérvix uterino a nivel del orificio cervical interno. Desplazamientos hacia abajo pueden identificar erróneamente una rama cervical o hacia arriba una arteria arcuata.

Vía abdominal

1. Se coloca el transductor longitudinalmente en la fosa ilíaca, de forma paralela a la cresta ilíaca y pared uterina, identificando los vasos ilíacos.
2. Con un movimiento sutil en sentido medial se identifica la arteria uterina en una falsa imagen de cruce con la arteria ilíaca externa.
3. La arteria uterina se estudia 1-2 cm distal a este punto.

Consideraciones

• Se debe identificar el vaso con Doppler color y utilizar escalas de velocidad altas (entre 30 y 50 cm/s) para la identificación selectiva del vaso.
• El ángulo de insonación para las mediciones debe ser inferior a 45°.
• Deben obtenerse tres o más OVF de similares características para la medición, con una ampliación adecuada, ocupando al menos tres cuartas partes de la pantalla.
• El tamaño de la muestra del Doppler debe ser equivalente al diámetro de la arteria y debe colocarse en el centro del vaso.

Evaluación Doppler de la Arteria Umbilical

1. Tomar registro espectral en asa de cordón libre en líquido amniótico, lejos de los extremos fetal o placentario del cordón.

Consideraciones

• Se debe identificar el vaso con Doppler color y utilizar escalas de velocidad medias (entre 20 y 40 cm/s) para la identificación selectiva del vaso.
• El ángulo de insonación debe ser siempre inferior a 30º, lo cual es fácil en este vaso. Aunque los índices Doppler son matemáticamente independientes del ángulo, un ángulo de insonación excesivo afecta a la precisión de la medida.
• El tamaño de la muestra del Doppler debe ser equivalente al diámetro de la arteria y debe colocarse en el centro del vaso.
• Hasta en un 30% de los fetos en segundo trimestre la diferencia de los índices Doppler entre las dos arterias umbilicales es superior al 20%, diferencia que disminuye a lo largo de la gestación y es mínima a término. En caso de pulsatilidad anormal, se evaluarán ambas arterias y quedarnos con la mejor medición. 
• Como en cualquier vaso fetal, el estudio Doppler debe realizarse la exploración en ausencia de movimientos respiratorios fetales, que pueden alterar el tipo de onda y simular ausencia de flujo diastólico.
• Deben obtenerse tres o más OVF de similares características para la medición, con una ampliación adecuada, ocupando al menos tres cuartas partes de la pantalla.

Evaluación de la Arteria Cerebral Media

1. Se identifica en un corte axial craneal a nivel del polígono de Willis, observándose su trayecto de unos 2-4cm desde su parte proximal en la salida en la carótida interna hasta su parte distal adyacente al hueso parietal.

Consideraciones

• Se debe identificar el vaso con Doppler color y utilizar escalas de velocidad medias (entre 20 y 40 cm/s) para la identificación selectiva del vaso.
• El ángulo de insonación debe ser siempre inferior a 15º, lo cual es fácil en este vaso.
• El tamaño de la muestra del Doppler debe ser equivalente al diámetro de la arteria y debe colocarse en el centro del vaso.
• El estudio Doppler debe realizarse la exploración en ausencia de movimientos respiratorios fetales.
• La valoración del IP es poco valorable en bradicardia o taquicardia marcadas, por la interferencia en la morfología de la onda.
• El tamaño de la muestra del Doppler debe ser equivalente al diámetro de la arteria y debe colocarse en el centro del vaso.
• Se debe tener en cuenta no ejercer una presión excesiva sobre la calota fetal, pues ésta puede aumentar artefactualmente la pulsatilidad y disminuir las velocidades máximas. Este fenómeno es más notable a edades gestaciones precoces, por ser la calota más deformable.
• Deben obtenerse tres o más OVF de similares características para la medición, con una ampliación adecuada, ocupando al menos tres cuartas partes de la pantalla.

Interpretación

Los índices obtenidos deben ser interpretados mediante tablas que ajustan los valores según edad gestacional.

Se considera anormal un IP mayor al percentil 95 para la arteria umbilical y/o un índice menor al percentil 5 para la ACM.

De encontrarse alterados, se recomienda un control prenatal más estricto y vigilancia por la posible aparición de las complicaciones antes mencionadas.

Referencias

1. Hospital Clínic de Barcelona. (2014) Guía Clínica: Doppler en Medicina Fetal. Recuperado de:
2. Ministerio de Salud. (2015). Guía Perinatal. Recuperado de http://web.minsal.cl/sites/default/files/files/GUIA%20PERINATAL_2015_%20PARA%20PUBLICAR.pdf
3. Carvajal, J. and Ralph, C. (2016). Manual Obstetricia y Ginecología. 7th ed. 
   1. Recuperado de http://medicina.uc.cl/publicaciones-online/lista

Nivel de manejo del médico general: Realizar

Introducción
El principal objetivo de la evaluación fetal anteparto es la detección precoz de fetos en riesgo de hipoxemia y acidemia, de tal forma de aplicar medidas correctivas o intervenciones oportunas que normalicen la fisiología fetal, o limiten el daño.

Métodos de evaluación de la Unidad Feto Placentaria (UFP)

Podemos clasificar los métodos de monitorización de la UFP:

a)   Clínicos: ineludibles del control prenatal

 –          Altura uterina:

Es una medida indirecta del crecimiento fetal, evaluable mediante tablas según edad gestacional (EG). Se debe realizar a todas las embarazadas en sus controles prenatales. Existen factores maternos, fetales y ovulares que pueden afectar la altura uterina: obesidad materna, cicatrices fibrosas de la pared abdominal, embarazo gemelar, cantidad de líquido amniótico, presentaciones fetales distócicas.

Técnica: Con una cinta métrica no extensible se mide desde la sínfisis pubiana hasta el fondo uterino.

Interpretación: medición mayor al p10 descarta el RCIU, en cambio cuando es menor se debe evaluar al feto con ultrasonografía.

–          Monitoreo materno de movimientos fetales (MF):

Son percibidos desde las 18 semanas de EG en multíparas y desde las 20 semanas aproximadamente en primigestas. Es un método fundamentalmente ambulatorio que está indicado para toda embarazada mayor de28 semanas.

Técnica: Decúbito lateral izquierdo, postprandial. Se solicita el conteo de los movimientos fetales percibidos en un tiempo de 2 horas.

Interpretación: prueba positiva (alterada) el bebé se mueve menos de 10 veces. En este caso la mujer debe consultar en la maternidad para evaluación con una prueba diagnóstica. Prueba negativa (más de 10 movimientos en 2 horas) descarta hipoxemia.

–          Auscultación de latidos cardio fetales (LCF):

Acción obligatoria en cada control prenatal. Se auscultan: bajo visión ecográfica desde las 7 semanas, con ultrasonido desde las 12 semanas, estetoscopio de Pinard desde las 20 semanas.

Interpretación: desde las 28 semanas se pueden auscultar aceleraciones que aseguran la indemnidad respiratoria del feto.

–          Estimación clínica de líquido amniótico (LA):

Se debe realizar a todas las embarazadas en sus controles prenatales. Producción de LA: orina fetal, fluido pulmonar y membranas ovulares. Remoción de LA: deglución fetal y movilización por membrana corioamniótica. Su cantidad aumentada o disminuida indica alteración en la remoción o producción, respectivamente.

La sospecha clínica de alteración del volumen del LA debe ser verificado por ecografía y derivado al nivel terciario.

–          Estimación clínica del peso fetal:

Indicado a todas las embarazadas en control prenatal. Selecciona fetos en riesgo de presentar alteraciones de crecimiento, como RCIU o macrosomía. Es un método muy subjetivo que exige competencia del que la practica. 

 b) Métodos no invasivos:

 –          Registro basal no estresante (RBNS):

Método de estudio en ausencia de trabajo de parto. Indicado en embarazos de riesgo desde las 30-32 semanas.

Técnica: US Doppler (LCF) y el tocodinamómetro externo (CU), por 20 minutos. Mujer en decúbito dorsal levemente lateralizada a izquierda. Se le entrega un marcador de los MF percibidos.

Se evalua la frecuencia cardiaca fetal basal (normal 110 – 160 lpm), la variabilidad de ésta (normal que fluctue entre 5 – 25 lpm en relación a la basal), presencia de aceleraciones (aumentos transitorios de la FC basal igual o mayores a 15 lpm que duran 15 segundos o más, en relación a los movimientos fetales, traduciendo indemnidad del SNC), y ausencia de desaceleraciones (episodios transitorios de disminución de la FC basal iguales o mayres a 15 lpm que duran 15 segundos o más, cuya presencia siempre es indicadora de anormalidad).

Interpretación: se califica como reactivo cuando cumple con la FC basal y variabilidad normal, con dos fenómenos aceleratorios y ausencia de desaceleraciones. Indica bienestar de la UFP en una semana plazo, por lo que se debe repetir en 7 días. Si califica como no reactivo se debe repetir el examen tras estimular al feto mediante sacudidas del abdomen o ingesta de alimentos dulces. Si nuevo registro resulta reactivo se debe repetir en días, en cambio si persiste no reactivo se debe realizar TTC o PBF.

–          Test de tolerancia a las contracciones (TTC) o registro estresante (RE):

Corresponde a una prueba de confirmación de hipoxia (sólo se realiza cuando existen otras pruebas sospechosas de hipoxia fetal). Durante la contracción uterina el flujo saguíneo se interrumpe en el espacio intervelloso, utilizando el feto sólo sus reservas de oxígeno, manifestándose como desaceleraciones tardías (después de cada contracción). Indicado en embarazos de alto riesgo con RBNE no reactivo o PBF de 6 puntos. Contraindicado en patologías obstétricas con riesgo de hemorragia o rotura uterina o PBF < 6 puntos.

Técnica: Posición de semi Fowler o discretamente lateralizada a izquierda. Se administra infusión ocitócica hasta obtener 3 CU de 40 a 60 seg. de duración cada 10 minutos, durante 60 minutos.

Interpretación: se califica como Prueba Negativa en ausencia de desaceleraciones tardías. Prueba positiva cuando se presentan desaceleraciones tardías en más del 50% de las CU inducidas. Prueba sospechosa cuando se presentan desaceleraciones tardías en menos del 50% de las CU.

–          Perfil biofísico (PBF):

Combinación de variables biofísicas fetales cuyo análisis permite identificar al feto hipóxico. Combina marcadores agudos (tono, movimientos corporales, movimientos respiratorios, reactividad cardiaca) y crónicos (LA). Indicado en embarazos de alto riesgo a partir de las 26 semanas.

Técnica: Se realiza un RBNE + Monitorización ecográfica fetal por 30 minutos.

Interpretación: a cada variable se le asigna 2 puntos (si está presente), o 0 puntos (si está ausente). Ver tablas.

–          Flujometría Doppler:

La mayoría de las patologías asociadas a asfixia y compromiso de la nutrición fetal actúan a través del daño placentario. El daño anatómico placentario se asocia a un aumento de la resistencia al flujo sanguíneo medido en la arteria umbilical del feto. Pesquisa los mecanismos adaptativos frente a la hipoxia crónica (redistribución del flujo).

Técnica: el Doppler evalúa semicuantitativamente el flujo sanguíneo durante el sístole y diástole. El indicador de resistencia más utilizado es la ausencia de flujo o flujo reverso en diástole en la arteria umbilical. La presencia de éstas alteraciones señalaría la resencia de un daño placentario significativo (insuficiencia placentaria). Esto se asocia a mortalidad perinatal, asfixia fetal y RCIU. La alteración al Doppler ocurre de manera más precoz (3-25 días) que las pruebas convencionales.

c) Métodos invasivos:

 –          Amniocentesis: abordaje de cavidad ovular mediante punción trans-parieto-abdominal. Indicado en estudio genético, estudio de infección ovular, estudio de la madurez pulmonar, manejo de la isoinmunización Rh, manejo del Sindrome de Transfusión feto-fetal, evacuación en polihidroamnios.

 –          Cordocentesis: Obtención de sangre fetal mediante punción transabdominal del cordón umbilical guiada por ultrasonido. La sangre fetal es enviada al estudio que se estime conveniente (genético, cultivo, hemograma, etc.).

 –          Amnioscopía: Mirar las características del LA a través del cuello uterino, usando un amnioscopio. Esta técnica, hoy en desuso, permitía verificar la existencia de meconio en el LA.

Referencias

1. Medina, L. (2014) Métodos de estudio de la UFP (Seminario pregrado). Universidad de Chile, Sede Sur, Hospital Barros Luco Trudeau.
2. Carvajal, J. and Ralph, C. (2016). Manual Obstetricia y Ginecología. 7th ed. Recuperado de http://medicina.uc.cl/publicaciones-online/lista

Nivel de manejo del médico general: Realizar

Consiste en evaluar los cambios de la frecuencia cardiaca fetal en relación a la dinámica uterina durante el trabajo de parto, con el objetivo de detectar precozmente aquellos fetos en riesgo de hipoxemia y academia, para intervenir oportunamente. Esto es posible, ya que en respuesta a la hipoxia, los fetos presentan inicialmente taquicardia, luego desaceleraciones y finalmente bradicardia.

Durante las contracciones uterinas el flujo de sangre al espacio intervelloso desaparece, de modo que el intercambio gaseoso materno-fetal se reduce. Los fetos sanos están preparados para soportar estos episodios repetidos de reducción de la oxigenación, pero algunos de ellos (especialmente los prematuros o con RCIU) no toleran esta situación y desarrollan hipoxemia, academia y, potencialmente, daño neurológico.

Indicaciones
TODO trabajo de parto debe tener vigilancia fetal, la elección del método depende del nivel de riesgo. Las opciones son:
-Auscultación Intermitente: Método de elección en embarazos de bajo riesgo.
-Monitorización Electrónica Fetal Intraparto (MEFI). Indicada especialmente en:

1. Auscultación intermitente con latidos cardiofetales alterados

      2. Condiciones maternas de riesgo:

• Embarazos post término o pretérmino
• Preeclampsia o HTA crónica severa
• Diabetes pregestacional o gestacional
• RPM prolongada

      3.Condiciones fetales de riesgo:

• RCIU
• Oligohidroamnios
• Doppler alterado
• Embarazo gemelar
• Distocias del trabajo de parto o condiciones especiales: fiebre materna, hemorragia durante el TP, inducción occitócica.
• Presencia de meconio en líquido amniótico

Contraindicaciones

• No existen

Materiales o insumos necesarios

• Auscultación intermitente: Estetoscopio de Pinard o detector Doppler
• MEFI: Cardiotocógrafo

Procedimiento
a) Auscultación intermitente:

1. Palpación del abdomen en busca del dorso fetal (Maniobras de Leopold).
2. Colocar el Pinard o detector doppler en relación a espalda u hombro fetal.
3. Correlacionar con el pulso materno durante y hasta 30 segundos después de la contracción uterina.
4. Contar la frecuencia entre contracciones para determinar la frecuencia cardiaca basal.
5. Extender control obstétrico durante 10 minutos para determinar la dinámica uterina.
6. Frecuencia:
      Embarazos de bajo riesgo: Cada 30 minutos en periodo de dilatación y cada 15 minutos en periodo de expulsivo.
      Embarazos de alto riesgo: Cada 30 minutos en fase latente de dilatación, cada 15 minutos en fase activa de dilatación, y cada 5 minutos en expulsivo.
7. Clasificar en:
      Auscultación normal: entre 110-160 lpm
      Auscultación anormal:

• Basal ≤110 lpm
• Basal ≥160 lpm
• Desaceleraciones

b) MEFI:

• Consideraciones técnicas: velocidad del trazado en 1-3 cm/min. Usar preferentemente transfuctores externos (transductor doppler de autocorrelacion y tocodinamómetro)
• Descripción de las 5 variables a evaluar:

    1. Contracciones uterinas: Numero de CU en 10 minutos. Observar por 30 minutos.
        – Normal: 4-5 CU/10 min
        – Taquisistolía: >5 CU/10 min
        – Hipodinamia: <3 CU/10 min

    2. Frecuencia cardiaca basal: Promedio de la FCFetal cuando está estable, excluyendo aceleraciones y desaceleraciones
        – Tranquilizador: 110-160 lpm
        – No tranquilizador: 100-109 o 160-179 lpm
        – Anormal: Bradicardia (<100 lpm) o Taquicardia (≥180 lpm)

    3. Variabilidad de la frecuencia basal: Fluctuaciones menores de la frecuencia basal. Estimar la diferencia de latidos promedio entre el nivel mayor y el menor de la fluctuación en 1 minuto de trazado.
       – Tranquilizador: Moderada (normal): 5-25 lpm.
       – No tranquilizador: Mínima (<5 lpm) o Ausente por 45-90 minutos.
       – Anormal: Mínima (<5 lpm) o Ausente por >90 minutos.

    4. Aceleraciones: Aumentos transitorios de la FCB ≥15 lpm, que duran ≥15 segundos.
        – Presencia: indicador de normalidad o bienestar fetal.
        – Ausencia: carece de significado si el resto de los parámetros es normal.

    5. Desaceleraciones: Disminuciones transitorias de la FCB ≤15 lpm, que duran ≥15 segundos. Se clasifican en:

• Desaceleraciones periódicas: Son desaceleraciones con un patrón uniforme, repetido (entre una y otra desaceleración). Se subdividen en:
  • Precoces: Corresponden a desaceleraciones simétricas de descenso gradual, que comienzan y terminan junto con la contracción y su punto más bajo coincide con el punto más alto del registro de las contracciones.
  • Tardías: Iguales en forma a las precoces, se diferencian en que,  comienzan en la mitad o al final de la contracción y su punto más bajo  ocurre después del punto más alto de la contracción.  Se llama decalaje a la distancia entre el punto más alto de la contracción y el punto más bajo de la desaceleración. El decalaje debe ser mayor a 15 segundos para considerar que se trata de una desaceleración tardía.

• Desaceleraciones Variables: como su nombre los dice son, desaceleraciones con  patrón variable, en su forma, profundidad y relación con las contracciones, a lo largo del MEFI. Pueden ser subclasificadas en variables simple o complejas aunque según NICHD 2008, tal división no útil en la práctica obstétrica. Se caracterizan por:
• Otras alteraciones:

• Descenso abrupto de la FCF iguales o mayores a 15 lpm, que duran más de 15 s o más y duran menos de 2 min
• Cuando las desaceleraciones variables están asociadas a contracciones uterinas, su inicio, profundidad y duración, varía con las contracciones sucesivas.

• Desaceleración prolongada: desaceleración que se prolonga por más de 2 minutos y menos de 10 minutos. Siempre hallazgo anormal.
• Bradicardia mantenida: desaceleración que se prolonga por más de 10 minutos.  Requiere una corrección inmediata  del problema o alteración  o interrupción del parto por la vía más expedita.
• Patrón Sinusoidal: oscilación regular de la variabilidad mantenida de la FCF basal que simula una onda sinusoidal. Este patrón ondulante, dura al menos 10 minutos, tiene una frecuencia de 3a 5 ciclos por minuto y una amplitud de 5 a 15 lpm sobre y bajo labasal. La variabilidad está ausente.

Con los patrones descritos anteriormente podemos clasificar el trazado obtenido del MEFI en una de las tres categorías  propuestas por NICHD 2008:

La interpretación actual del MEFI en tres categorías,  se justifica en el riesgo teórico de hipoxemia/academia fetal en cada una de las tres categorías:

• Categoría I : 0 %

• Categoría II : 10-30 %

• Categoría III : > 50 %

Medidas de Manejo
a) Patrón Sospechoso:
Evaluación de la paciente para descartar y corregir:

• Hipotensión por compresión de vena cava o post epidural
• Hiperestimulación secundaria a polisistolía (por patología o iatrogénica)
• Compresión de cordón

Tomar una o varias de las siguientes medidas:

1. Cambios de posición (decúbito lateral izquierdo o derecho) para descomprimir vena cava y mejorar retorno venoso
2. Hidratación intensiva y/o corrección de la hipotensión
3. O2 por mascarilla
4. Suspender ocitócicos
5. Amnioinfusión en caso de desaceleraciones variables frecuentes y no presenta un patrón CTG patológico
6. Si persiste patrón alterado, redefinir la vía del parto, según los antecedentes y condiciones de la paciente, en plazo no >1 hora

b)  Patrón patológico:
Tomar medidas para recuperar condición fetal, mientras se prepara su interrupción en plazo ≤20 minutos:

1. O2 por mascarilla
2. Cambios de posición
3. Hidratación intensiva o corrección de hipotensión
4. Suspensión de ocitócicos
5. Tocolisis de urgencia: Dilución de una ampolla de fenoterol en 10 cc de suero, administración de bolos EV directos, 5-25 mg/dosis.

Referencias

1. Medina, L. (2014) Métodos de estudio de la UFP (Seminario pregrado). Universidad de Chile, Sede Sur, Hospital Barros Luco Trudeau.
2. Robinson, B., & Nelson, L. (2008). A Review of the Proceedings from the 2008 NICHD Workshop on Standardized Nomenclature for Cardiotocography: Update on Definitions, Interpretative Systems With Management Strategies, and Research Priorities in Relation to Intrapartum Electronic Fetal Monitoring. Reviews in Obstetrics and Gynecology, 1(4), 186–192.
3. Carvajal, J. and Ralph, C. (2016). Manual Obstetricia y Ginecología. 7th ed. Recuperado de http://medicina.uc.cl/publicaciones-online/lista

Nivel de manejo del médico general: Realizar

Introducción

Existe un flujo vaginal fisiológico que es normal en todas las mujeres, el cual puede variar en cantidad y consistencia según la edad de la paciente, etapa del ciclo menstrual, estrés emocional, presencia de DIU, uso de anticonceptivos orales o infecciones, entre otros factores. El flujo vaginal normal es de pH ácido (3,8 – 4,5), claro o blanquecino, homogéneo, inodoro y con escasos polimorfonucleares (PMN). El pH logra mantenerse gracias a la microbiota presente en el epitelio vaginal, compuesta principalmente por Lactobacillus, el que representa además un mecanismo natural de defensa contra las infecciones cérvico-vaginales. Una correcta evaluación permitirá discernir una variación en éste se trata de un proceso patológico o no. Se describen como parámetros de infección la presencia de alguno de los siguientes criterios:

-Presencia de microorganismos no pertenecientes a la flora normal cérvico-vaginal.

-Presencia de cocos acompañada de leucorrea. 

-Presencia de Lactobacilos +++ o ++++ más leucorrea.

•Otro parámetro a tomar en cuenta para el diagnóstico es el pH de la secreción vaginal, sumado al resto de las características clínicas del fluido.

•En general, se describe que la Candidiasis vaginal da lugar a un flujo espeso ”lechoso”, inodoro, con pH <4,5 y presencia de levaduras al microscopio tras agregar KOH al 10%.

•La vaginosis bacteriana corresponde a un cambio en la microflora normal del flujo vaginal, donde disminuyen los Lactobacillus y aumenta la concentración de Gardenella vaginalis, bacteroides y peptoestreptococo. Asocia secreción vaginal con “olor a pescado” sin leucorrea, prurito y ardor vulvar. La secreción es no inflamatoria, pH >4.5 y prueba de olor positivo (olor fétido tras la adición de una gota de KOH 10% al fluido).

•La infección por Trichomona vaginalis produce flujo vaginal abundante amarillo-grisáceo, espumoso y de muy mal olor con pH >4.5, tricomonas y abundantes PMN en el fresco. También asocia test del olor positivo, con ardor y prurito vulvar. Al examen físico característicamente se observa un cérvix aframbuesado y con microhemorragias.

•Otra causa de disconfort cérvico-vaginal es la vaginitis atrófica, dada por la disminución del estímulo estrogénico en la menopausia. Se adelgaza el epitelio y aumenta su pH, lo que predispone a sobrecrecimiento bacteriano.

Indicaciones

Estudio etiológico de síntomas vulvares como:

• Prurito.

• Espesamiento o aumento del flujo vaginal.

• Secreciones vaginales de mal olor o turbias.

• Signos de irritación vulvovaginal.

• Dispareunia.

Contraindicaciones

• Se sugiere no realizar durante el periodo menstrual.

Materiales o insumos necesarios

• Camilla de exploración ginecológica.

• Espéculo.

• Hisopo.

• Tubo de ensayo con tapa.

• Agua destilada.

• Guantes estériles.

Preparación

• Se debe informar a la paciente previamente que debe asistir a la toma de muestras habiendo suspendido cualquier medicamento intravaginal una semana antes.

• No realizar duchas vaginales ni tener relaciones sexuales el día de la toma.

• La paciente debe orinar antes del procedimiento.

• Acostarse en posición ginecológica.

• Lavado de manos.

• Colocación de los guantes estériles.

Procedimiento

1. Separar los labios mayores para observar cualquier cambio patológico a simple vista.

2. Introducir el espéculo (sin lubricantes, sólo agua destilada si es necesario) en forma vertical para luego girarlo suavemente a horizontal, abrirlo y fijarlo.

3. Observar las características del cuello y vagina y describirlas.

4. Abrir el tubo de ensayo sin tocar la parte interior de la tapa, extraer el hisopo sin tocar ni apoyar la punta blanda en ningún momento.

5. Introducirlo por su extremo blando cerca de 5 cms y hacerlo girar 15-30 segundos.

6. Extraerlo sin tocar la piel y guardarlo dentro del tubo de ensayo para luego cerrarlo herméticamente y enviarlo a estudio.

7. Cerrar el espéculo para retirarlo suavemente.

Referencias

1. Schorge, J. & Schaffer, J. & Halvorson, L. & Hoffman, B. & Bradshaw, K. (2009). Williams, GinecologíMexico, DF. Editorial Mc Graw Hill.

2. AEPCC. (2016): Guía: Infecciones del tracto genital inferior. Coordinador: Fusté P. Autores: Alsina M., Arencibia O., Centeno C., de la Cueva P., Fuertes I., Fusté P., Galiano S., Martínez Escoriza J.C., Nonell R., Sendagorta E., Serrano M., Vall M. Revisores-editores: Torné A., del Pino M. Publicaciones AEPCC. 2016; pp: 1-66. ISBN 978-84-617-6554-6

Resumen

El papanicolau es la metodología más utilizada a nivel mundial para el tamizaje de cáncer cérvico uterino, la cual consiste en una citología exfoliativa del cérvix. Se raspa suavemente la superficie del cuello uterino con una espátula de madera para desprender células y extenderlas en una lámina portaobjetos de vidrio. Presenta una sensibilidad de 62% y especificidad de 95%, para lesiones preinvasoras (NIE) de alto grado o más. Su fin es detectar en forma temprana alteraciones del cuello del útero, que posteriormente pueden llegar a convertirse en cáncer.

Indicaciones

• Tamizaje con citología del cuello uterino (PAP) a las mujeres entre 25 y 64 años con una periodicidad de 3 años. (Norma MINSAL)

• Pacientes con factores de riesgo:

-Inicio de relaciones sexuales antes de los 18 años.

-Infección por virus papiloma humano.

-Múltiples parejas sexuales.

-Antecedente de enfermedad de transmisión sexual.

Contraindicaciones

• Sangrado Menstrual.
• Ducha vaginal en las 72 horas previas.
• Medicamentos por vía vaginal durante la semana anterior.
• Relaciones sexuales las 24 horas previas.
• Si ha sido sometida a exploración bi manual, o manipulaciones sobre el cuello (legrados, colocación o retirada de DIU) dentro de las últimas 48 horas.

Complicaciones

• Es un procedimiento sin riesgos importantes para la paciente, no obstante en algunos casos puede haber molestias posterior a realizado el examen y sangrado por la toma de muestra exocervical, el cual durará como máximo 1 día.

Materiales o insumos necesarios

• Lápiz marcador.

• Espátula de Ayre modificada.

• Espéculo vaginal.

• Guantes de procedimiento.

• Fijadores (alcohol etílico 96%)

• Vaso Coplin para fijación.

• Mesa de exploración.

• Fuente de luz.

Preparación

• Preparare el material y equipo a utilizar.

• Rotule el portaobjetos con los datos de la paciente antes del procedimiento.

• Solicítele a la paciente que se suba a la mesa de exploración y adopte posición ginecológica.

• Colóquese los guantes de procedimiento.

Procedimiento

1. Inspección de genitales externos.

2. Colocación del espéculo vaginal. 

3. Observe el cuello uterino en búsqueda de lesiones macroscópicas y laceraciones o desgarros

4. Toma la espátula de Ayre, deslícela por el extremo bifucardo y colóquela en orificio cervical. 

5. Girar a la derecha en 360ª con ligera presión para obtener muestra de todo el tejido exocrvical.

6. Introduzca la espátula por la parte de forma cónica en orificio de canal cervical.

7. Con ligera presión, girela en 360º hacia la izquierda para obtener muestra de tejido endocervical.

8. Extender en portaobjetos la muestra y en menos de 5 segundos fijarlos con alcohol al 96%..

9. La extensión debe ser de manera longitudinal, continua y uniforme.

Referencias

1. Hospital Regional de Rancagua.(2015). Manual de Procedimientos para Papanicolau en Hospital Regional de Rancagua. Recuperado de: http://hospitalrancagua.cl/wp-content/uploads/2014/10/GCL-1.11.1-Manual-de-Procedimientos-para-Papanicolaou-HRR-V0-2015.pdf

2. Ministerio de Salud de Chile.( 2015). Guías Clínicas AUGE Cáncer Cervico Uterino. Recuperado de: http://web.minsal.cl/wp-content/uploads/2015/09/GPC-CaCU.pdf

Nivel de Manejo del Médico General: Derivar a especialista

Resumen 

El taponaje vaginal se utiliza como medida de salvataje para el control de la hemorragia en caso de inercia uterina. El taponaje uterino es de utilidad en el parto vaginal, como medida transitoria hasta acceder al tratamiento definitivo y también para su evaluación pronóstica, aunque en algunos casos podrá servir como tratamiento definitivo. Si una hemorragia no responde al taponaje y a los tratamientos enunciados, se impone el tratamiento quirúrgico.

Indicación

Hemorragia post-parto inmediata por inercia uterina que no responde a medidas farmacológicas y a masaje uterino, como medida de salvataje previo a tratamiento definitivo.

Contraindicaciones

• Lesiones vaginales

• Lesiones cervicales

NOTA: que expliquen causas externa de sangrado.

Materiales o insumos necesarios

• Gasa de 15 metros de largo y 3 a 4 cm de ancho.

• Solución antiséptica (povidona yodada, clorhexidina).

• Guantes estériles.

• Pinza roma para introducción de gasas.

• Sonda Foley. 

Preparación

• Si las condiciones lo permiten,  explicarle al paciente la maniobra a realizar.

• Lavar las manos con jabón antiséptico y secarlas con paño estéril. 

• Limpiar la vulva y el periné con una solución antiséptica.

Procedimiento

1. La mujer debe estar en posición de litotomía y tener colocada una sonda vesical. Si no se ha colocado previamente, este es el momento para hacerlo (sonda de Foley). 

2. El taponaje se realizará con compresas secas o gasa de 15 metros de largo y 3 a 4 cm de ancho, que rellenará completamente la cavidad uterina.

3. Introduzca con pinza roma y larga, empujando la gasa contra el fondo uterino, rellenando la cavidad de un cuerno a otro. 

4. Si resulta efectivo para controlar la hemorragia se dejará 24 a 36 horas, con cobertura antibiótica de amplio espectro. 

Actividades post- procedimiento

1. Quitarse los guantes volteándolos sobre si mismos.

2. Depositarlos en el contenedor adecuado,

3. Usar una solución antiséptica para limpiarse las manos o lavarlas con agua y jabón y secarlas con un paño estéril o aire seco.

4. Vigile el sangrado y la contracción uterina cada 15minutos en las primeras dos horas y luego cada 30 minutos las siguientes dos horas.

Referencias

1. Lattus, J., Varas, J. e Ilabaca, J. (2013).Protocolo de la hemorragia periparto [Versión electrónica]. Rev. Obstet.  Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, 8(1): 36-42