Doppler materno-fetal

Nivel de manejo del médico general: Derivar

Introducción

Las enfermedades responsables de más del 90% de la morbimortalidad perinatal derivan del parto prematuro, de la restricción del crecimiento intrauterino, de las malformaciones fetales y de la preeclampsia. En la actualidad el ultrasonido es la principal herramienta para el diagnóstico y la determinación del riesgo de aparición de éstas enfermedades, así como de la evaluación del bienestar de la unidad materno-fetal.

El Doppler para la evaluación del flujo adquiere especial importancia en ciertas situaciones:

Ecografía 11-14: Se han descrito un gran número de marcadores de aneuploidía entre las 11-14 semanas, entre ellos en el cribado del Sd. de Down, destacan dos de origen hemodinámico: La ausencia o flujo reverso de onda A del ductus venoso, que tiene una sensibilidad del 80% con el 5% de falsos positivos, y la insuficiencia tricuspídea, que tiene una sensibilidad del 62% con falsos positivos del 8%

Ecografía 22-24: Actualmente se acepta que la preeclampsia, la restricción del crecimiento fetal, el parto prematuro y el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta como parte de un mismo síndrome clínico con distintas expresiones, caracterizado por una hipoperfusión uteroplacentaria debido a una falla o déficit de la invasión del trofoblasto extravellositario hacia las arterias espiraladas maternas. Para predecir la aparición de PE y RCF, el método de mayor utilidad es el doppler de arterias uterinas a las 22-24 semanas, un territorio normalmente de baja resistencia, si se produce una invasión deficiente la resistencia aumenta, disminuyendo el flujo diastólico y por ende aumentando el índice de pulsatibilidad (IP), un IP>95% es un fuerte predictor de preecplampsia.

Evaluación de la hemodinamia fetal: La ultrasonografía permite el análisis hemodinámico de la modificación del flujo de vasos sanguíneos de órganos que se adaptan a la hipoxia, permitiendo evaluar así el bienestar fetal. Los mecanismos de adaptación a la hipoxia se activan secuencialmente y la vasoconstricción o vasodilatación de los territorios autorregulados es mayor mientras menor es la pO2 del feto. En consecuencia, los primeros parámetros que se alteran son aquellos que corresponden al análisis del flujo de la arteria umbilical, donde se observa un aumento de la resistencia y disminución de la velocidad del flujo en diástole hasta ser ausente o reversa, luego en la arteria cerebral media podremos observar una vasodilatación, con disminución de su resistencia. Finalmente, cuando los mecanismos de adaptación son insuficientes, se produce una disfunción miocárdica que se evidencian por una menor velocidad del flujo del ductus venoso en relación a la contracción auricular, indicando el fenómeno terminal en el escenario hipóxico, prediciendo una mortalidad de casi el 100% en una semana de continuar el embarazo.

Indicaciones

• Primigesta precoz <16 años (18 sem)
• Gestante tardía >40 años (18 sem)
• Antecedente de malformación congénita (eco precoz)
• Antecedente de restricción de crecimiento fetal (<12 sem)
• Bajo peso previo <2500 gr (18 sem)
• Antecedente de parto prematuro (16 sem)
• Antecedente de preeclampsia (10 sem)
• Embarazo múltiple (al diagnóstico)
• Consumo y dependencia a alcohol y drogas (18 sem)
• Restricción del crecimiento fetal (al diagnóstico)

Contraindicaciones

• No tendría contraindicaciones (Múltiples investigaciones en bioseguridad han demostrado que el ultrasonido diagnóstico no produce daño. No obstante las máquinas de ultrasonido cuentan con dos medidas de seguridad que tienen que ver con los riesgos de aumento de temperatura o de daño mecánico, el índice térmico y el índice mecánico. Si bien estos índices están siempre en el rango de seguridad, la utilización del Doppler color y en especial del Doppler pulsado tienen un uso restringido en el primer trimestre de la gestación).

Materiales e insumos necesarios

• Profesional entrenado en realización del procedimiento
• Equipo de ultrasonido con Doppler con transductores multifrecuencia de 2.5-5mhz con Doppler color.
• Camilla.
• Tela de camilla.
• Bata paciente.
• Almohada.
• Gel conductor.
• Toalla de papel.
• Silla giratoria.
• Gasa no estéril.

Preparación

• Explicar el procedimiento a la paciente.
• Informar a la paciente y su familia la inocuidad del procedimiento, sus alcances y limitaciones.
• Colocar la paciente en posición supina, ligeramente apoyada sobre el lado izquierdo.
• Descubra el abdomen materno, aplicar gel conductor en cantidad suficiente.

Procedimiento

Evaluación Doppler de las Arterias Uterinas

Puede realizarse por vía vaginal o abdominal. La mayor proximidad a la arteria uterina hace que con la vía vaginal se consiga una onda de velocidad de flujo (OVF) de mejor calidad con un ángulo de insonación óptimo en primer trimestre. A partir de la semana 12 el útero asciende a la cavidad abdominal y se pueden utilizar indistintamente ambas vías. A partir de las 20 semanas la vía abdominal es de elección.

Vía vaginal

1. El transductor debe ser colocado paramedialmente al cérvix uterino a nivel del orificio cervical interno. Desplazamientos hacia abajo pueden identificar erróneamente una rama cervical o hacia arriba una arteria arcuata.

Vía abdominal

1. Se coloca el transductor longitudinalmente en la fosa ilíaca, de forma paralela a la cresta ilíaca y pared uterina, identificando los vasos ilíacos.
2. Con un movimiento sutil en sentido medial se identifica la arteria uterina en una falsa imagen de cruce con la arteria ilíaca externa.
3. La arteria uterina se estudia 1-2 cm distal a este punto.

Consideraciones

• Se debe identificar el vaso con Doppler color y utilizar escalas de velocidad altas (entre 30 y 50 cm/s) para la identificación selectiva del vaso.
• El ángulo de insonación para las mediciones debe ser inferior a 45°.
• Deben obtenerse tres o más OVF de similares características para la medición, con una ampliación adecuada, ocupando al menos tres cuartas partes de la pantalla.
• El tamaño de la muestra del Doppler debe ser equivalente al diámetro de la arteria y debe colocarse en el centro del vaso.

Evaluación Doppler de la Arteria Umbilical

1. Tomar registro espectral en asa de cordón libre en líquido amniótico, lejos de los extremos fetal o placentario del cordón.

Consideraciones

• Se debe identificar el vaso con Doppler color y utilizar escalas de velocidad medias (entre 20 y 40 cm/s) para la identificación selectiva del vaso.
• El ángulo de insonación debe ser siempre inferior a 30º, lo cual es fácil en este vaso. Aunque los índices Doppler son matemáticamente independientes del ángulo, un ángulo de insonación excesivo afecta a la precisión de la medida.
• El tamaño de la muestra del Doppler debe ser equivalente al diámetro de la arteria y debe colocarse en el centro del vaso.
• Hasta en un 30% de los fetos en segundo trimestre la diferencia de los índices Doppler entre las dos arterias umbilicales es superior al 20%, diferencia que disminuye a lo largo de la gestación y es mínima a término. En caso de pulsatilidad anormal, se evaluarán ambas arterias y quedarnos con la mejor medición. 
• Como en cualquier vaso fetal, el estudio Doppler debe realizarse la exploración en ausencia de movimientos respiratorios fetales, que pueden alterar el tipo de onda y simular ausencia de flujo diastólico.
• Deben obtenerse tres o más OVF de similares características para la medición, con una ampliación adecuada, ocupando al menos tres cuartas partes de la pantalla.

Evaluación de la Arteria Cerebral Media

1. Se identifica en un corte axial craneal a nivel del polígono de Willis, observándose su trayecto de unos 2-4cm desde su parte proximal en la salida en la carótida interna hasta su parte distal adyacente al hueso parietal.

Consideraciones

• Se debe identificar el vaso con Doppler color y utilizar escalas de velocidad medias (entre 20 y 40 cm/s) para la identificación selectiva del vaso.
• El ángulo de insonación debe ser siempre inferior a 15º, lo cual es fácil en este vaso.
• El tamaño de la muestra del Doppler debe ser equivalente al diámetro de la arteria y debe colocarse en el centro del vaso.
• El estudio Doppler debe realizarse la exploración en ausencia de movimientos respiratorios fetales.
• La valoración del IP es poco valorable en bradicardia o taquicardia marcadas, por la interferencia en la morfología de la onda.
• El tamaño de la muestra del Doppler debe ser equivalente al diámetro de la arteria y debe colocarse en el centro del vaso.
• Se debe tener en cuenta no ejercer una presión excesiva sobre la calota fetal, pues ésta puede aumentar artefactualmente la pulsatilidad y disminuir las velocidades máximas. Este fenómeno es más notable a edades gestaciones precoces, por ser la calota más deformable.
• Deben obtenerse tres o más OVF de similares características para la medición, con una ampliación adecuada, ocupando al menos tres cuartas partes de la pantalla.

Interpretación

Los índices obtenidos deben ser interpretados mediante tablas que ajustan los valores según edad gestacional.

Se considera anormal un IP mayor al percentil 95 para la arteria umbilical y/o un índice menor al percentil 5 para la ACM.

De encontrarse alterados, se recomienda un control prenatal más estricto y vigilancia por la posible aparición de las complicaciones antes mencionadas.

Referencias

1. Hospital Clínic de Barcelona. (2014) Guía Clínica: Doppler en Medicina Fetal. Recuperado de:
2. Ministerio de Salud. (2015). Guía Perinatal. Recuperado de http://web.minsal.cl/sites/default/files/files/GUIA%20PERINATAL_2015_%20PARA%20PUBLICAR.pdf
3. Carvajal, J. and Ralph, C. (2016). Manual Obstetricia y Ginecología. 7th ed. 
   1. Recuperado de http://medicina.uc.cl/publicaciones-online/lista