Evaluación Anteparto

Nivel de manejo del médico general: Realizar

Introducción
El principal objetivo de la evaluación fetal anteparto es la detección precoz de fetos en riesgo de hipoxemia y acidemia, de tal forma de aplicar medidas correctivas o intervenciones oportunas que normalicen la fisiología fetal, o limiten el daño.

Métodos de evaluación de la Unidad Feto Placentaria (UFP)

Podemos clasificar los métodos de monitorización de la UFP:

a)   Clínicos: ineludibles del control prenatal

 –          Altura uterina:

Es una medida indirecta del crecimiento fetal, evaluable mediante tablas según edad gestacional (EG). Se debe realizar a todas las embarazadas en sus controles prenatales. Existen factores maternos, fetales y ovulares que pueden afectar la altura uterina: obesidad materna, cicatrices fibrosas de la pared abdominal, embarazo gemelar, cantidad de líquido amniótico, presentaciones fetales distócicas.

Técnica: Con una cinta métrica no extensible se mide desde la sínfisis pubiana hasta el fondo uterino.

Interpretación: medición mayor al p10 descarta el RCIU, en cambio cuando es menor se debe evaluar al feto con ultrasonografía.

–          Monitoreo materno de movimientos fetales (MF):

Son percibidos desde las 18 semanas de EG en multíparas y desde las 20 semanas aproximadamente en primigestas. Es un método fundamentalmente ambulatorio que está indicado para toda embarazada mayor de28 semanas.

Técnica: Decúbito lateral izquierdo, postprandial. Se solicita el conteo de los movimientos fetales percibidos en un tiempo de 2 horas.

Interpretación: prueba positiva (alterada) el bebé se mueve menos de 10 veces. En este caso la mujer debe consultar en la maternidad para evaluación con una prueba diagnóstica. Prueba negativa (más de 10 movimientos en 2 horas) descarta hipoxemia.

–          Auscultación de latidos cardio fetales (LCF):

Acción obligatoria en cada control prenatal. Se auscultan: bajo visión ecográfica desde las 7 semanas, con ultrasonido desde las 12 semanas, estetoscopio de Pinard desde las 20 semanas.

Interpretación: desde las 28 semanas se pueden auscultar aceleraciones que aseguran la indemnidad respiratoria del feto.

–          Estimación clínica de líquido amniótico (LA):

Se debe realizar a todas las embarazadas en sus controles prenatales. Producción de LA: orina fetal, fluido pulmonar y membranas ovulares. Remoción de LA: deglución fetal y movilización por membrana corioamniótica. Su cantidad aumentada o disminuida indica alteración en la remoción o producción, respectivamente.

La sospecha clínica de alteración del volumen del LA debe ser verificado por ecografía y derivado al nivel terciario.

–          Estimación clínica del peso fetal:

Indicado a todas las embarazadas en control prenatal. Selecciona fetos en riesgo de presentar alteraciones de crecimiento, como RCIU o macrosomía. Es un método muy subjetivo que exige competencia del que la practica. 

 b) Métodos no invasivos:

 –          Registro basal no estresante (RBNS):

Método de estudio en ausencia de trabajo de parto. Indicado en embarazos de riesgo desde las 30-32 semanas.

Técnica: US Doppler (LCF) y el tocodinamómetro externo (CU), por 20 minutos. Mujer en decúbito dorsal levemente lateralizada a izquierda. Se le entrega un marcador de los MF percibidos.

Se evalua la frecuencia cardiaca fetal basal (normal 110 – 160 lpm), la variabilidad de ésta (normal que fluctue entre 5 – 25 lpm en relación a la basal), presencia de aceleraciones (aumentos transitorios de la FC basal igual o mayores a 15 lpm que duran 15 segundos o más, en relación a los movimientos fetales, traduciendo indemnidad del SNC), y ausencia de desaceleraciones (episodios transitorios de disminución de la FC basal iguales o mayres a 15 lpm que duran 15 segundos o más, cuya presencia siempre es indicadora de anormalidad).

Interpretación: se califica como reactivo cuando cumple con la FC basal y variabilidad normal, con dos fenómenos aceleratorios y ausencia de desaceleraciones. Indica bienestar de la UFP en una semana plazo, por lo que se debe repetir en 7 días. Si califica como no reactivo se debe repetir el examen tras estimular al feto mediante sacudidas del abdomen o ingesta de alimentos dulces. Si nuevo registro resulta reactivo se debe repetir en días, en cambio si persiste no reactivo se debe realizar TTC o PBF.

–          Test de tolerancia a las contracciones (TTC) o registro estresante (RE):

Corresponde a una prueba de confirmación de hipoxia (sólo se realiza cuando existen otras pruebas sospechosas de hipoxia fetal). Durante la contracción uterina el flujo saguíneo se interrumpe en el espacio intervelloso, utilizando el feto sólo sus reservas de oxígeno, manifestándose como desaceleraciones tardías (después de cada contracción). Indicado en embarazos de alto riesgo con RBNE no reactivo o PBF de 6 puntos. Contraindicado en patologías obstétricas con riesgo de hemorragia o rotura uterina o PBF < 6 puntos.

Técnica: Posición de semi Fowler o discretamente lateralizada a izquierda. Se administra infusión ocitócica hasta obtener 3 CU de 40 a 60 seg. de duración cada 10 minutos, durante 60 minutos.

Interpretación: se califica como Prueba Negativa en ausencia de desaceleraciones tardías. Prueba positiva cuando se presentan desaceleraciones tardías en más del 50% de las CU inducidas. Prueba sospechosa cuando se presentan desaceleraciones tardías en menos del 50% de las CU.

–          Perfil biofísico (PBF):

Combinación de variables biofísicas fetales cuyo análisis permite identificar al feto hipóxico. Combina marcadores agudos (tono, movimientos corporales, movimientos respiratorios, reactividad cardiaca) y crónicos (LA). Indicado en embarazos de alto riesgo a partir de las 26 semanas.

Técnica: Se realiza un RBNE + Monitorización ecográfica fetal por 30 minutos.

Interpretación: a cada variable se le asigna 2 puntos (si está presente), o 0 puntos (si está ausente). Ver tablas.

–          Flujometría Doppler:

La mayoría de las patologías asociadas a asfixia y compromiso de la nutrición fetal actúan a través del daño placentario. El daño anatómico placentario se asocia a un aumento de la resistencia al flujo sanguíneo medido en la arteria umbilical del feto. Pesquisa los mecanismos adaptativos frente a la hipoxia crónica (redistribución del flujo).

Técnica: el Doppler evalúa semicuantitativamente el flujo sanguíneo durante el sístole y diástole. El indicador de resistencia más utilizado es la ausencia de flujo o flujo reverso en diástole en la arteria umbilical. La presencia de éstas alteraciones señalaría la resencia de un daño placentario significativo (insuficiencia placentaria). Esto se asocia a mortalidad perinatal, asfixia fetal y RCIU. La alteración al Doppler ocurre de manera más precoz (3-25 días) que las pruebas convencionales.

c) Métodos invasivos:

 –          Amniocentesis: abordaje de cavidad ovular mediante punción trans-parieto-abdominal. Indicado en estudio genético, estudio de infección ovular, estudio de la madurez pulmonar, manejo de la isoinmunización Rh, manejo del Sindrome de Transfusión feto-fetal, evacuación en polihidroamnios.

 –          Cordocentesis: Obtención de sangre fetal mediante punción transabdominal del cordón umbilical guiada por ultrasonido. La sangre fetal es enviada al estudio que se estime conveniente (genético, cultivo, hemograma, etc.).

 –          Amnioscopía: Mirar las características del LA a través del cuello uterino, usando un amnioscopio. Esta técnica, hoy en desuso, permitía verificar la existencia de meconio en el LA.

Referencias

1. Medina, L. (2014) Métodos de estudio de la UFP (Seminario pregrado). Universidad de Chile, Sede Sur, Hospital Barros Luco Trudeau.
2. Carvajal, J. and Ralph, C. (2016). Manual Obstetricia y Ginecología. 7th ed. Recuperado de http://medicina.uc.cl/publicaciones-online/lista