Monitorización fetal (estresante y no estresante)

Nivel de manejo por médico general: Realizar 

En la práctica obstétrica habitual se ha extendido el uso de diferentes técnicas o exámenes de evaluación de bienestar fetal. 

En  1960 se demostró la asociación entre morbimortalidad perinatal asfíctica y las desaceleraciones tardías de la Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF) durante el trabajo de parto.

El monitoreo fetal electrónico (MFE), se realiza con un cardio-tocógrafo que permite la monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) y de las contracciones uterinas, manteniendo un registro gráfico.

De esta forma el monitoreo fetal electrónico, examina la capacidad del sistema cardiovascular fetal de responder a las variaciones tónicas del sistema nervioso autónomo, siendo esta última una respuesta a la hipoxia y/o desorden ácido-base que puede sufrir el feto producto, principalmente de la asfixia fetal. 

El Monitoreo fetal electrónico se puede clasificar según en qué momento sea utilizado: 

• Si se trata de evaluación fetal anteparto, hablaremos de Registro Basal No Estresante (RBNE)  o de Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) (donde se inducen contracciones, mediante el uso de oxitocina, sin estar la mujer gestante en trabajo de parto).
• Por otra parte si se trata de evaluación fetal intraparto, hablaremos de Monitorización Eléctrica Fetal Intraparto (MEFI) (No confundir con TTC ya que si bien, en ambas existen contracciones uterinas pudiendo ser estas, inducidas o espontaneas. En el caso del MEFI existe trabajo de parto).

 a) RBNE

Método de estudio en ausencia de trabajo de parto. Indicado en embarazos de riesgo desde las 30-32 semanas.

Técnica: US Doppler (LCF) y el tocodinamómetro externo (CU), por 20 minutos. Mujer en decúbito dorsal levemente lateralizada a izquierda. Se le entrega un marcador de los MF percibidos.

Se evalúa la frecuencia cardiaca fetal basal (normal 110 – 160 lpm), la variabilidad de ésta (normal que fluctué entre 5 – 25 lpm en relación a la basal), presencia de aceleraciones (aumentos transitorios de la FC basal igual o mayores a 15 lpm que duran 15 segundos o más, en relación a los movimientos fetales, traduciendo indemnidad del SNC), y ausencia de desaceleraciones (episodios transitorios de disminución de la FC basal iguales o mayores a 15 lpm que duran 15 segundos o más, cuya presencia siempre es indicadora de anormalidad).

Interpretación: se califica como reactivo cuando cumple con la FC basal y variabilidad normal, con dos fenómenos aceleratorios y ausencia de desaceleraciones. Indica bienestar de la UFP en una semana plazo, por lo que se debe repetir en 7 días. Si califica como no reactivo se debe repetir el examen tras estimular al feto mediante sacudidas del abdomen o ingesta de alimentos dulces. Si nuevo registro resulta reactivo se debe repetir en días, en cambio si persiste no reactivo se debe realizar TTC o PBF.

 b) TTC o Registro Estresante

Corresponde a una prueba de confirmación de hipoxia (sólo se realiza cuando existen otras pruebas sospechosas de hipoxia fetal). Durante la contracción uterina el flujo sanguíneo se interrumpe en el espacio intervelloso, utilizando el feto sólo sus reservas de oxígeno, manifestándose como desaceleraciones tardías (después de cada contracción). Indicado en embarazos de alto riesgo con RBNE no reactivo o PBF de 6 puntos. Contraindicado en patologías obstétricas con riesgo de hemorragia o rotura uterina o PBF < 6 puntos.

Técnica: Posición de semi Fowler o discretamente lateralizada a izquierda. Se administra infusión ocitócica hasta obtener 3 CU de 40 a 60 seg. de duración cada 10 minutos, durante 60 minutos.

Interpretación: se califica como Prueba Negativa en ausencia de desaceleraciones tardías. Prueba positiva cuando se presentan desaceleraciones tardías en más del 50% de las CU inducidas. Prueba sospechosa cuando se presentan desaceleraciones tardías en menos del 50% de las CU.

 c) MEFI

Materiales e insumos necesarios

• Cardio-tocógrafo externo.
• Papel termosensible (centimetrado que avanza 1 cm/min).
• Gel conductor.

Preparación

• Preparación de monitor: revisar fecha y hora, registrar nombre de la paciente en el papel.
• Posición semisentada o en decúbito lateral.
• Aplicar capa de gel sobre el abdomen.

Procedimiento

1. Colocar transductor de LCF en el foco de auscultación máxima.
2. Colocar transductor de contracciones uterinas en fondo uterino.
3. Interpretación del registro:

Para esto primero debemos hacer una correcta descripción del registro, lo que corresponde al análisis de la normalidad (o anormalidad) en un trazado de 30 min, evaluando 5 variables:

-Contracciones uterinas: cantidad en 10 minutos, se debe calcular el promedio en un total de 30 min.

• Esta nomenclatura solo debe ser utilizada durante el parto espontaneo o conducido (Nomenclatura Contracciones en 10 min)
  • Hipodinamia menor o igual a 3
  • Normal 4 a 5
  • Taquisistolia 6 o más

-Frecuencia cardíaca fetal basal: promedio de la FCF excluyendo aceleraciones, desaceleraciones y variabilidad marcada. Se determina en una ventana de 10 minutos, en los que debe haber al menos 2 minutos de FCF estable, no necesariamente continuos. De lo contrario ésta es indeterminada. (Nomenclatura Latidos por minutos)

• Normal 110 a 160
• Bradicardia < 110
• Taquicardia > 16

-Variabilidad: se mide la diferencia de latidos/minuto entre el máximo y el mínimo de fluctuación de FCFB (Variabilidad Latidos por minuto)

• Ausente Fluctuaciones indetectables a nivel basal
• Mínima Menor o igual 5
• Moderada 6-25
• Máxima Mayor o igual 25

-Aceleraciones: aumento mayor o igual a 15 latidos/minuto en la FCF que duren por lo menos 15 segundos

• Pueden ser espontaneas o inducidas por estímulos sonoros, luz transabdominal halogenada-
• Aceleraciones prolongadas ≥2 m  y < 10m.
• Aceleraciones ≥ 10m es un cambio de la FC

-Desaceleraciones: Corresponden a episodios transitorios de disminución de la frecuencia cardíaca fetal.  Se clasifican en:

• Desaceleraciones periódicas: Son desaceleraciones con un patrón uniforme, repetido (entre una y otra desaceleración). Se subdividen en:
  • Precoces: Corresponden a desaceleraciones simétricas de descenso gradual, que comienzan y terminan junto con la contracción y su punto más bajo coincide con el punto más alto del registro de las contracciones.
  • Tardías: Iguales en forma a las precoces, se diferencian en que,  comienzan en la mitad o al final de la contracción y su punto más bajo  ocurre después del punto más alto de la contracción.  Se llama decalaje a la distancia entre el punto más alto de la contracción y el punto más bajo de la desaceleración. El decalaje debe ser mayor a 15 segundos para considerar que se trata de una desaceleración tardía
  • Desaceleraciones Variables: como su nombre los dice son, desaceleraciones con  patrón variable, en su forma, profundidad y relación con las contracciones, a lo largo del MFE. Pueden ser subclasificadas en variables simple o complejas aunque según NICHD 2008, tal división no útil en la práctica obstétrica. Se caracterizan por:
    • Descenso abrupto de la FCF iguales o mayores a 15 lpm, que duran más de 15 s o más y duran menos de 2 min
    • Cuando las desaceleraciones variables están asociadas a contracciones uterinas, su inicio, profundidad y duración, varía con las contracciones sucesivas.
    • Otras alteraciones:
      • Desaceleración prolongada: Corresponde a una desaceleración que se prolonga por más de dos minutos y menos de 10 minutos. Siempre hallazgo anormal.
      • Bradicardia mantenida: Corresponde a una desaceleración que se prolonga por más de 10 minutos.  Requiere una corrección inmediata  del problema o alteración  o interrupción del parto por la vía más expedita.
      • Patrón Sinusoidal: Corresponde a una oscilación regular de la variabilidad mantenida de la FCF basal que simula una onda sinusoidal. Este patrón ondulante, dura al menos 10 minutos, tiene una frecuencia de 3a 5 ciclos por minuto y una amplitud de 5 a 15 lpm sobre y bajo la basal. La variabilidad está ausente

Con los patrones descritos anteriormente podemos clasificar el trazado obtenido del MEFI en una de las tres categorías  propuestas por NICHD 2008:

La interpretación actual del MEFI en tres categorías,  se justifica en el riesgo teórico de hipoxemia/academia fetal en cada una de las tres categorías:

• Categoría I : 0 %

• Categoría II : 10-30 %

• Categoría III : > 50 %

 Referencias

1. Medina, L. (2014) Métodos de estudio de la UFP (Seminario pregrado). Universidad de Chile, Sede Sur, Hospital Barros Luco Trudeau.

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   Ministerio de Salud. (2015). Guía Perinatal. Recuperado de http://web.minsal.cl/sites/default/files/files/GUIA%20PERINATAL_2015_%20PARA%20PUBLICAR.pdf

3. Carvajal, J. and Ralph, C. (2016). Manual Obstetricia y Ginecología. 7th ed. Recuperado de http://medicina.uc.cl/publicaciones-online/lista