Parto normal

15/07/2016 por Valeska Andrea Lavanderos Bravo

Nivel de manejo por médico general: Realizar

Introducción

El proceso de parto se inicia con el diagnóstico de trabajo de parto, y culmina con la expulsión de la placenta durante el alumbramiento. Todo proceso de parto debe realizarse en un centro hospitalario, apoyado por un profesional entrenado (matrona o médico).

Indicaciones

Embarazo de término, salvo que exista contraindicación

Contraindicaciones

Presentación podálica (relativa)
Embarazo múltiple (relativa)
Madre VIH(+) (relativa)
Placenta previa oclusiva total
Situación transversa
Dos o más cicatrices de cesárea anterior
Cesárea corporal anterior
Desproporción céfalo-pélvica
Solicitud materna de cesárea

Complicaciones

Parto Prematuro: Se define como trabajo de parto prematuro a las contracciones uterinas con dilatación antes de las 37 semanas de gestación. Aproximadamente el 9% de los embarazos. Aunque es silenciosa, se supone que la infección es la causa más común del trabajo de parto pre termino.
Rotura de Membranas: Es la rotura de las membranas ovulares antes de la semana 37 de gestación. Aproximadamente el 1.7% de los embarazos hay rotura prematura de membranas, en la mayoría de las pacientes el trabajo de parto comienza en plazo no mayor de 48 horas.En caso de rotura de membrana, informar inmediatamente a su especialista.
Meconio: Es el producto final de la digestión que realiza el feto en su vida intrauterina y que se expulsa durante la defecación, se observa frecuentemente en fetos pos terminó (42 semanas) y puede ser un signo de sufrimiento fetal agudo en el trabajo de parto, o crónico al final de la gestación.
Sufrimiento Fetal: Se presenta durante el trabajo de parto o en el parto, es ocasionado por un insuficiente aporte de oxigeno de la madre al feto, puede ser debido a daño en la placenta, el cordón umbilical o problemas cardiovasculares del feto, se pone en riesgo la vida del bebe, se diagnostica por diversos medios ausencia de movimientos del bebé, caída de la frecuencia cardiaca del bebe y líquido amniótico meconiado. Requiere de terminación rápida del parto.
Prolapso Cordón Umbilical: Surge cuando hay ruptura de membranas y el cordón llega al cuello uterino o se desplaza hacia abajo por delante del feto, quedando comprimido entre este y la pelvis de la mama, se interrumpe el aporte de oxígeno al feto, puede generar daño cerebral o muerte del bebé. Lo único que evita daños al bebé es el parto urgente por cesárea.
Distocia de Hombros: Se produce cuando después de la salida de la cabeza del bebé, los hombros se encajan en la pelvis y no pueden ser expulsados, el cordón es expulsado hacia la pelvis y queda comprimido con grave peligro para el bebe, el obstetra debe realizar unas maniobras espe-cificas para liberarlo.

Materiales o insumos necesarios

Equipos e insumos: Porta suero con 2 sueros y sus respectivas bajadas. Lámpara de pie. Piso o silla. Mesa mayo. Estetoscopio de Pinnard. Ecodoppler fetal. Compresero. Camilla ginecológica. Caja de parto (2 Pinza Kelley, Tijeras, Dos pinzas, una anatómica y una quirúrgica, Porta agujas, Clampeador), Tórulas, Guantes estériles, Guantes de procedimiento, Gorros, Mascarillas, Delantales quirúrgicos. Equipo de reanimación neonatal.
Fármacos: Povidona, Vaselina, Ampollas de Lidocaína 2%, Occitocina, Methergin, Insulina

Preparación y procedimiento

Diagnóstico del establecimiento del parto:

Actividad uterina regular: Detectar contracciones uterinas mediante palpación abdominal. Frecuencia mínima de 2 contracciones cada 10 minutos, duración >30-60 segundos.

Modificaciones cuello uterino: Mediante tacto vaginal. Fase activa si dilatación >3 cms, borramiento al menos 80%. Progresión de dilatación: 1-2 cm/hora

Evaluación inicial:

1. Anamnesis: Indagar sobre antecedentes personales, obstétricos, del embarazo actual, determinar la fecha probable de parto (según FUR), el momento de inicio de contracciones, hora de rotura de membranas ovulares.
2. Examen físico general: signos vitales, examen físico general. Exploración abdominal evaluando altura uterina, situación, presentación y posición fetales mediante maniobras de Leopold, auscultación del latido fetal (normal: 120-160 lpm).
3. Exploración vaginal: mediante tacto vaginal usando 2° y 3° dedos de la mano derecha, evaluando dilatación, posición y consistencia y borramiento del cérvix. Comprobar integridad de membranas ovulares, y si están rotas valorar aspecto del líquido amniótico. Determinar presentación fetal. Evaluar altura de la presentación fetal en la pelvis (Planos de Hodge):
  1. I plano: Estrecho superior (entre promontorio y borde superior del pubis)
  2. II plano: Entre borde inferior de la sínfisis pubiana y cuerpo de 2° vértebra sacra.
  3. III plano: A la altura de espinas ciáticas
  4. IV plano: Plano de salida de la pelvis, a la altura de punta del cóccix.

Periodo de dilatación

Desde inicio de contracciones uterinas, hasta dilatación cervical completa. 2 fases:

Fase de Latencia: Modificaciones del cérvix (borramiento, cambio de consistencia). Duración de 5 horas en multípara, 8 hrs en primíparas.
Fase Activa: Comienza con dilatación de 2-3 cms, progresión de dilatación y dinámica uterina regular. Velocidad de progresión de la dilatación es de 1cm/h en primíparas (total 6 horas) y de 1,2 cm/h en multíparas (total 5 horas)

Medidas generales:

Venoclisis, ayunas, control SV c/2 hrs.
Evaluar progresión de dilatación cérvix *Fase activa prolongada: dilatación <1,2 cm/h en primíparas, <1,5 cm/h en multíparas). Si no progresa dilatación durante 2 hrs. *Estancamiento del parto: No progreso durante 2 hrs. Si hay dinámica uterina, probablemente existe desproporción céfalo-pelvica →cesárea.
Controlar dinámica uterina.
Controlar estado fetal: monitor cardio-tocográfico, auscultación latido fetal (FC 120-160 lpm). *Signos de sufrimiento fetal: Bradicardia durante contracción uterina, emisión de meconio.

Asistencia al proceso expulsivo

Comienza con dilatación cervical completa (10 cms) y termina con expulsión del feto. Duración normalmente <60 min en primíparas, y <30 min en multíparas. Estancamiento: usar fórceps (si está en plano III), o considerar cesárea por desproporción céfalo-pélvica.

Medidas generales:

Medio hospitalario. Sondaje vesical, rasurado y desinfección perineal, venoclisis, posición litotomía o semifowler.
Lavado de manos y uso de guantes estériles, instrumental estéril (tijeras, pinza de disección, pinzas de Kocher (3), porta agujas, suturas (catgut nº0 y 1), gasas y compresas y material de anestesia local).
Exploración vaginal para evaluar dilatación y altura de la presentación.
Si membrana amniótica esta indemne, proceder a romperlas.
Valoración de la progresión del parto. Control de la actividad uterina: palpación uterina de forma cronométrica (normal: 3-5 c/10 minutos).
Infiltración local del periné con anestesia local.
Protección perineal: proteger con la mano derecha y una gasa. Considerar episiotomía cuando hay distención del músculo bulbo-cavernoso.

Técnica de episiotomía: Al momento de la expulsión de la cabeza, cuando abomba el periné, introducir rama de la tijera en la horquilla vulvar posterior, quedando la otra rama por fuera. Hacer corte neto que comprometa piel, mucosa y capas musculares. Preferir incisión oblicua por sobre la media, por menor riesgo de daño de esfínter anal y recto. Posteriormente reparar por planos.

Con la mano izquierda: realizar la flexión de la cabeza para mantener el diámetro suboccipitobregmático. Cuando pasan los parietales, permitir extensión de la cabeza para proteger el periné. (Lo más frecuente: Occipito iliaco izquierdo anterior, menos frecuente OII Posterior)

Con la mano que se protege el periné, se libera la cara del feto del introito.

Rotación externa: se inicia una vez completada la expulsión de la cabeza. Rotación de 45°, volviendo hacia posición en que se acomodó en estrecho pélvico superior.

Comprobar la ausencia de circulares de cordón al cuello. Si existe, liberar el cordón deslizándolo por la cabeza; de lo contrario pinzarlo y cortarlo.

Extracción de hombros fetales: traccionar suavemente, con ambas palmas de las manos en sentido caudal hacia salida del hombro anterior. Luego tracción suave en sentido contrario para salida del hombro posterior.

Pinzar y cortar el cordón umbilical.

Reanimación adecuada del RN.

Asistencia al periodo de alumbramiento

Se inicia al finalizar el periodo expulsivo, y concluye con la expulsión de placenta y membranas ovulares. Duración máxima de 30 minutos, pérdida hemática normal no >500 mL.
Localizar por palpación el fondo uterino. No realizar ninguna maniobra hasta el desprendimiento placentario, salvo ligera tracción del cordón.
Signos de placenta desprendida: Elevación uterina, salida de sangre por vagina, contracciones uterinas dolorosas sensación de peso y ocupación vaginal, elevación manual del útero no seguida por el cordón, descenso del cordón a través de la vulva
Maniobras para facilitar expulsión de placenta: esfuerzo de pujo dirigido, suave masaje uterino, tracción suave del cordón.
Una vez expulsada placenta: cogerla con ambas manos y torsionarla para facilitar expulsión de membranas
Revisión de placenta y membranas
Taponamiento vaginal y sutura de episiotomía.

Referencias