Cirugía general y anestesia

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

 Nivel contenido del Médico General: Diagnóstico sospecha, Tratamiento inicial, Seguimeinto derivar.

Definición

Se define hemorragia digestiva alta (HDA) como todo sangrado procedente de una lesión, en el tubo digestivo, proximal al ligamento de Treitz.

Epidemiologia

La HDA es aproximadamente 4 veces más frecuente que la Hemorragia digestiva baja. Representa una incidencia aproximada de 100 casos por 100.000 personas al año y su tasa de mortalidad varía entre un 6-10 %.

La HDA es 2 veces más frecuente en hombres que en mujeres, sin embargo, la mortalidad es similar en ambos grupos.

Etiología

La HDA se puede dividir, según su etiología, en variceal y no variceal, siendo esta distinción importante ya que el 80% de las HDA no variceales se detienen de manera espontánea, además tanto la mortalidad como la recidiva al año es menor en las HDA de etiología no variceal.

Etiologías más frecuentes:

• Ulceras 31-67%
• Varices   6-39%
• Erosiones gastroduodenales  2-18%
• Sd Mallory-Weiss  2-8%
• Esofagitis erosiva 1-13%
• Neoplasia  2-8%
• Ectasias vasculares  0-6%
• No identificado  5-14%

Manifestaciones clínicas

Los Hallazgos habituales a la historia incluyen debilidad, mareos y/o sincope asociado a hematemesis o melena.

• Melenas (70-80 %): heces negras, brillantes, pastosas, pegajosas, malolientes, como “petróleo”. Sugiere HDA o HDB con tránsito, se deben descartar alimentos que tiñan las heces.
• Hematemesis (40-50 %): vómito de sangre fresca o restos hemáticos digeridos (posos de café). Sugiere HDA, pero hay que descartar origen respiratorio (hemoptisis) u ORL tratándose de sangre deglutida.
• Hematoquecia (15-20 %): heces sanguinolentas. Sugiere HDB o HDA con tránsito rápido.
• Dolor epigástrico (41 %)
• Dispepsia (18 %)
• Sincope (14%)
• Baja de peso (12%)
• Ictericia (5,2%)

Manejo inicial

Estabilizar al paciente. Evaluar hemodinamia e iniciar medidas de reanimación necesarias según cuantía de sangrado. Transfundir GR en caso de necesidad, con un objetivo de Hb entre 7-9 g/dl (salvo pacientes con comorbilidades donde puede ser mayor. Ej Cardiopatía coronaria.

Laboratorio de urgencias: Hemograma, función renal, electrolitos plasmáticos, Pruebas hepáticas, Coagulación, Grupo sanguíneo ABO y Rh.

Corregir coagulopatias: PFC, Vit K para normaliza el tiempo de protrombina. Plaquetas hasta un recuento mayor a 50.000.

Continuar con manejo especifico según etiología variceal o no variceal:

1. HDA no variceal:

Estratificación de riesgo: permite decidir que pacientes requieren endoscópica digestiva alta (EDA) de urgencia, quienes pueden esperar y quienes no requieren. Además, permite dar un pronóstico de mortalidad.

• Score Rockall: Excelente valor predictivo en términos de mortalidad. Impreciso en la predicción de resangrado. < 3 puntos excelente pronostico, > 8 elevada motalidad. Desventaja requiere EDA para cálculo de puntaje total.

• Score Glasgow-Blatchford: redecir la necesidad de hospitalización y EDA terapeútica.  Un puntaje menor o igual a 1 tienen menos de un 1% de requerir intervención y pueden ser dados de alta sin endoscopia para seguimiento y tratamiento ambulatorio.

• Clasificación de Forrest: Evaluación de la lesión que se estima provocó la HDA. Se aplica predominantemente a úlceras pépticas. El estigma se clasifica 6 tipos, dividido en 3 grupos.

Estigmas de alto riesgo: Ia, Ib, IIa terapia endoscópica. Estigmas de bajo riesgo IIc y III sólo terapia médica. Estigma Forrest IIb decidir caso a caso, ofrecer terapia endoscópica al menos inyectoterapia con adrenalina de la base del coágulo.

Terapia medica: se basa en Inhibidores de bomba de protones (IBP) altas dosis: 80mg EV seguidos de infusión continua de 8mg/h por 72 horas o 40mg/6h EV. Su uso oral 40mg/12h post endoscopia ha demostrado beneficios comparables a EV. Aunque el uso de IBP no debe retrasar la EDA. Se puede utilizar Eritromicina 250 mg 30 a 120 min antes de la EDA permite mejorar visualización endoscópica en pacientes con sangrado severo. No se recomienda el uso rutinario de aspiración o lavado naso/oro-gástrico.

Terapia endoscópica: En forma inmediata en pacientes de alto riesgo (antes de 12 horas), el resto dentro de 24horas. Alternativas:  Inyectoterapia con adrenalina (95% de hemostasia, 15-20% recidiva), termocoagulacion (electrocoagulación, sonda térmica, argón plasma), Terapia mecánica (clips hemostáticos). Se sugiere no utilizar inyectoterapia con adrenalina como monoterapia.

En Mallory Weiss la mayoría de los casos se resuelve el sangrado de manera espontánea. Ocasionalmente puede requerir inyectoterapia o métodos térmicos.

Las Malformaciones vasculares responden mejor a Termocoagulación (electrocoagulación, argón plasma).

Dieulafoy es difícil de diagnosticar y tratar. Puede responder a terapia mecánica (ligadura con bandas), inyectoterapia y métodos térmicos.

Indicaciones Quirúrgicas: Pueden variar entre distintos centros, pero en general son:

• Inestabilidad hemodinámica post reanimación
• Re-sangrado después de 2do intento endoscópico
• Vaso sangrante que no puede ser controlado por EDA
• Indicación co-existente de cirugía (neoplasia, perforación, obstrucción)
• Requerimientos de transfusión > a 8 U en 24 horas en pacientes menores de 60 años.

Los tipos de cirugía dependen de la patología:

• Ulcera gástrica: Resección en cuña de lesión o sutura simple. En algunos casos puede requerir GST mas gastroenteroanastomosis en Y de Roux
• Neoplasia gástrica: Gastrectomia parcial o total + reconstrucción en Y de Roux
• Ulcera duodenal: Sutura del ulcus. Si se realiza una piloroplastia es necesario practicar una VT. Se puede ligar la arteria gastroduodenal.
• Angiodisplasia y dieulafoy: sutura simple o resección en cuña

Manejo post endoscópico

• Pacientes que reciben hemostasia endoscópica deben continuar con IBP por 72 horas EV 8mg/h
• Dosis altas de IBP vía oral puede ser una alternativa en pacientes de bajo riesgo con tolerancia oral.
• En caso de re-sangrado se debe repetir EDA
• En pacientes con sangrado secundario a ulcera péptica se debe realizar estudio para H. pilory, en caso de ser (+) erradicar.
• El reinicio de tto anticoagulante debe ser evaluado caso a caso, sin embargo, en la mayoría de los pacientes el reinicio de warfarina luego de 7-15 días del sangrado parece seguro y efectivo en prevenir complicaciones tromboenmbolicas.
• AAS puede reiniciarse inmediatamente post EDA en pacientes de bajo riesgo de re-sangrado (FIIc, FIII), en pacientes de alto riesgo se debe esperar 3 días.

      B. HDA variceal

Terapia médica: Se utiliza Terlipresina, un análogo de vasopresina, actúa como vasoconstrictor esplácnico, disminuyendo la presión portal, su dosis son bolos de 2 mg cada 4 horas, disminuir a 1 mg una vez que se controla hemorragia. También Antibióticos con uso profiláctico en pacientes con DHC, dado el alto riesgo de infecciones posterior a HDA.

Terapia Endoscópica: La endoscopia debe efectuarse en las primeras 12 horas, o en las primeras 6 horas si existe hemorragia activa e inestabilidad hemodinámica. La ligadura en bandas es más eficaz que la escleroterapia en el control del sangrado inicial en estos casos.

Bibliografía

1. Gralnek Ian M et al. Nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: ESGE Guideline Endoscopy 2015; 47: a1–a46
2. Manual de Patología Quirúrgica Pontificia Universidad católica de Chile, Fernando Crovari, Manuel Manzor. Capítulo 11 P151-163.
3. Comparison of risk scoring systems for patients presenting with upper gastrointestinal bleeding: international multicentre prospective study. Adrian J Stanley et al.  BMJ 2017;356:i6432
4. Aproximación terapéutica en la hemorragia digestiva Dr. Allan Sharp Pittet, Unidad de endoscopia, Departamento de cirugía digestiva Pontificia Universidad Católica de Chile.
5. Schwartz principles of surgery, 9th edition F. Charles Brunicardi, Dana K. Anderson   Chapter 26 P 914-921
6. The surgical management of acute upper gastrointestinal bleeding: A 12-year experience, M.G. Clarke et al. International Journal of Surgery, Volume 8, Issue 5, 2010, Pages 377-380
7. ZALTMAN, Cyrla et al. Upper gastrointestinal bleeding in a Brazilian hospital: a retrospective study of endoscopic records. Arq. Gastroenterol., São Paulo,  v. 39, n. 2, p. 74-80,  Apr.  2002.
8. al-Assi MT, Genta RM, Karttunen TJ, Graham DY. Ulcer site and complications: relation to Helicobacter pylori infection and NSAID use. Endoscopy. 1996 Feb. 28(2):229-33.
9. Clasificacion de Forrest. Pablo Cortes G. Gastroenterol. Latinoam 2010; Vol 21 No 1: 59-62

La rabia es una enfermedad causada por un virus RNA de la familia Rhabdoviridae. Se puede transmitir de forma directa o indirecta, por inhalación de secreciones. La forma más común de transmisión es por la mordedura de animales (perros, gatos, murciélagos). Actualmente se dispone de una vacuna producida en cultivos celulares, que tiene inicio de acción más rápido (7 días frente a 21 días de la vacuna tradicional), y menor incidencia de efectos adversos (reacciones neuroparalíticas, aunque en Chile nunca se han reportado este tipo de reacciones). Además, existe inmunoglobulina para inmunidad pasiva.

En Chile no se registraban casos de rabia humana desde 1996, pero se presentó uno en agosto de 2013, transmitido por murciélago. En caso de mordedura, debe realizarse anamnesis y llenarse el formulario de denuncia de accidente por mordeduras. Clásicamente se describía que en caso que el animal haya atacado sin causa aparente, se muestra agresivo con personas u otros animales, rechaza el agua o pierde su ciclo sueño-vigilia normal, se consideraba sintomático y si el animal no presenta dichos signos, se debía observar por 10 días; pero a raíz de caso presunto en la región de Valparaíso, se decretó una nueva circular por parte del MINSAL que dicta que:

Toda persona mordida por perro o gato deberá recibir vacunación completa contra la rabia, la que corresponde a 5 dosis de vacuna antirrábica (administradas los días 0,3,7,14 y 28). El tratamiento debe ser iniciado en la primera atención que se entregue a un consultante en un centro asistencial, sea este público o privado.

La única excepción para que una persona no inicie el esquema de vacunación regular será cuando el responsable del animal identificado como mordedor, exhiba el carnet de vacunación del animal u otro certificado que acredite el calendario de vacunación este al día.

Una vez que se inicie el esquema de vacunación, solamente podrá ser suspendido cuando el ISP certifique que el animal mordedor este libre del virus de la rabia y que el animal mordedor se encuentre vivo y sano al cabo de 10 días siguientes a la mordedura. 

Nivel de manejo del médico general:  Realizar

Introducción

Procedimiento realizado por un médico en un box de consulta, con la finalidad de explorar orificio anal, canal anal, recto inferior y parte del recto medio (últimos 10 cm del tubo digestivo), para diagnosticar o descartar patologías que afecten estas zonas. No permite explorar el recto superior.

Indicaciones:

• Para visualizar condiciones anorrectales para las que un tacto rectal no proporciona suficiente información diagnóstica.
• Para obtener información sobre condiciones como hemorroides internas u otras patologías de la mucosa rectal, o para examinar en búsqueda de una masa anorrectal o un cuerpo extraño en el canal anal.
• Para obtener muestras de citología.

Contraindicaciones

Absolutas:

• Sospecha de perforación de la zona a explorar.
• Ano imperforado.
• Rechazo de procedimiento por parte del paciente.

Relativas:

• Infección activa en pacientes de riesgo para bacteremia transitoria (inmunocomprometidos).
• Cirugía anal o rectal reciente.
• Paciente no colaborador.

Complicaciones

• Leve irritación de la mucosa (lo más común), que puede ocasionar sangrado.
• Infección
• Hemorragia (especialmente si hay enfermedad hemorroidal)
• Dolor persistente

Materiales o insumos necesario

• Camilla de procedimiento.
• Guantes de procedimiento.
• Vaselina y/o gel lubricante.
• Toallas de papel
• Anoscopio.
• Instrumento para toma de muestra.

Preparación

• Paciente desnudo de la cintura hacia abajo en posición ginecológica o posición de sims.
• Lavado de manos y postura de guantes de procedimiento.

Procedimiento

1. Realizar inspección de la zona perianal para observar posibles lesiones.
2. Postura de doble guante de procedimiento en mano diestra con lubricante y realizar tacto rectal.
3. Lubricar el anoscopio y luego introducirlo lentamente, pidiéndole al paciente relajo del esfínter para evitar molestias mayores.
4. Evaluar zona mirando en todo el perímetro y tomar biopsia si se requiere.
5. Retirar el anoscopio lentamente y luego realizar limpieza de la zona.

Bibliografía

Anoscopy. Fazia Mir MD. Medscape, actualizado 1 Febrero 2016. http://emedicine.medscape.com/article/79937-overview

Nivel de manejo del médico general: Derivar a especialista

Introducción

La anestesia troncular, locorregional o por bloqueo nervioso consiste en infiltrar un anestésico local en la proximidad de un tronco nervioso para insensibilizar su territorio distalmente. Es un tipo de anestesia perineural.

Generalmente esto se realiza con un anestésico local amino amidas (cadena intermedia conformada por un amida), cuya vida media se puede prolongar gracias al uso de epinefrina que tiene una acción a nivel local (vasoconstricción) y molecular prolongando el efecto del anestésico. Siempre recordar que existen dosis máximas que se pueden usar a nivel periférico antes que el anestésico tenga efecto central. Lo más usado es adrenalina a 1:200.000.

La anestesia troncular tiene ventajas sobre la infiltración local con anestésico, como por ejemplo, cubrir grandes superficies con cantidad mínima de anestésico, no deforma por tumefacción, tiene larga duración y evita la manipulación dolorosa antes de la intervención.

Los bloqueos nerviosos son útiles en varias situaciones en las cuales la infiltración de anestésico local requeriría varias inyecciones en el ya doloroso sitio de la lesión, pudiendo además crear una mayor tumefacción, dificultando la reparación.

Dentro de las desventajas de este tipo de anestesia se encuentra la posibilidad de causar daño neural y el riesgo de la inyección intravascular. Además se requiere tener conocimientos de la anatomía del sitio de inyección. La anestesia troncular tiene un inicio de acción más lento, requiere mínimo 8-10 minutos para ejercer efecto.

En este texto solo se mencionan las anestesia troncular de dedos y ortejos pero se recomienda revisar otros nervios que permiten cubrir zonas de mayor extensión. 

Indicaciones

• Procedimientos quirúrgicos menores (suturas, onicectomía, etc).
• Sutura de laceraciones.
• Traumatismos o reconstrucción individual de los dedos.
• Complementando a un bloqueo braquial parcial.
• Control del dolor en amputaciones traumáticas.

Contraindicaciones

• Desconocimiento de la anatomía del lugar a tratar.
• Riesgo de infiltración intravascular de anestésico (especialmente en pacientes cardiópatas)
• Rechazo del paciente (especialmente pediátrico)
• Incapacidad de abarcar adecuadamente el territorio o insuficiencia de esta técnica para producir anestesia.
• Compromiso de la circulación digital
• Sitio de inyección infectado
• Alergia conocida a la anestesia

Dentro de las precauciones adicionales se incluye:

• Evitar el uso de anestésico con epinefrina en pacientes con riesgo de lesión isquémica
• Considerar otras técnicas cuando la función neurológica del dígito ha sido previamente comprometida por una lesión
• Utilizar pequeños volúmenes de anestésico para disminuir la compresión mecánica de los nervios y vasos sanguíneos
• Evitar inyectar directamente en los nervios
• Evitar el uso prolongado de torniquetes

Materiales necesarios

• Solución antiséptica.
• Aguja de tuberculina y jeringa de 2ml.
• Anestésico local. Ej: Lidocaína 1-2%.
• Gasas estériles.
• Solución salina.
• Bandeja de procedimiento.

Preparación

• Se debe asear previamente la zona a infiltrar con suero fisiológico (aseo por arrastre) y/o solución aseptizante.
• Aislar el ortejo o dedo a anestesiar de los otros con gasas estériles.

Procedimiento

1. Se introduce la aguja desde la parte dorsal del dedo, al lado del extensor en la base de esto.
2. Infiltrar 1 ml de anestésico local en la cara lateral del dedo afectado a nivel de la línea media lateral de la primera falange, en el segmento medio de la misma, primero en sentido anterior (tocar el hueso, retirar un poco, infiltrar) y a continuación sin retirar la aguja infiltrar en sentido posterior.
3. Comprimiendo en la base del dedo con el fin de hacer hemostasia (puede utilizarse la goma de un dedo de un guante estéril con la ayuda de una pinza)
4. Debemos contar el tiempo desde que se empieza a hacer la hemostasia. Como regla orientadora debemos descomprimir cada media hora (como medida de seguridad) y volver a comprimir si el procedimiento no estuviera finalizado.

Bibliografía

Digital Nerve Block. Dmitry Volfson, DO. Medscape, actualizado 31 Marzo 2016. http://emedicine.medscape.com/article/80887-overview

Anestesia troncular. Isabel Moreno Hernandez, Santiago Canut Cavero. Fisterra. http://www.fisterra.com/ayuda-en-consulta/tecnicas-atencion-primaria/anestesia-troncular/

Digital Nerve Block. Robert Baldor, MD; Barbara M Mathes, MD, FACP, FAAD. UpToDate. Revisado Febrero 2017. http://www.uptodate.com/contents/digital-nerve-block 

Nivel de manejo del médico general: Realizar

Introducción

Las anestésicos locales (AL) bloquean en forma reversible la generación y transmisión de los impulsos nerviosos sin afectar el nivel de conciencia. Tienen una amplia variedad de aplicaciones. Se utilizan como componente en técnicas de anestesia local y regional, así como en analgesia del trabajo de parto y en el postoperatorio.

También se utilizan en el manejo del dolor crónico, ayudan en el diagnóstico y tratamiento de procedimientos neurolíticos. Además tienen un papel en el tratamiento de arritmias, y para disminuir la respuesta traqueal a la intubación (lidocaína intravenosa).

La mayoría de los anestésicos locales se clasifican en amidas o ésteres. Dentro de la familia de la amidas, se encuentran la lidocaína (la más utilizada), mepivacaína, prilocaína, bupivacaína, levobupivacaína, etidocaína, ropivacaína y levobupivacaína. Los ésteres incluyen la procaína, benzocaína, tetracaína, proparacaína y cocaina. Debido a su toxicidad y reacciones alérgicas, los ésteres tiene limitado uso para infiltraciones locales, excepto en pacientes alérgicos a amidas.

Mecanismos de acción

Los anestésicos locales (AL) se unen de forma reversibles a la subunidad de los canales sodio voltaje-dependientes, bloqueando así la propagación del impulso eléctrico. Este sitio de acción es intracelular. Una vez unidos al sitio de acción, hacen imposible el cambio conformacional del canal y este no puede responder a los cambios de potencial de la membrana, lo que bloquea la conducción del impulso. A la acción de los anestésicos locales sobre estos canales de Na+, se suma el bloqueo de canales de K+ y de Ca++.

Aspectos clínicos en el uso de anestésicos locales:

La selección del agente anestésico a utilizar debe tomar en consideración la duración del procedimiento, los requerimientos quirúrgicos, la historia de reacciones alérgicas previas, y la potencial toxicidad local y sistémica. Para la mayoría de los procedimientos y pacientes, la lidocaína es una buena opción.

Dependiendo de la duración de acción, los distintos agentes anestésicos pueden clasificarse en:

– Acción corta (30 min): Procaína

– Acción intermedia (60 min): Lidocaína, prilocaína, mepivacaína

– Acción larga (>180 min): Bupivacaína, la levobupivacaína y la ropivacaína.

Antes de la infiltración, se debe determinar si el paciente tiene historia de alergias o reacción adversa asociada a la infiltración de AL.

Cuando se utiliza lidocaína para anestesia local, se sugiere el tamponado con bicarbonato de sodio y calentar el agente anestésico hasta aproximadamente la temperatura corporal (37ºC) previamente, de forma de disminuir el dolor asociado con la inyección. 

La adición de epinefrina a la solución anestésica puede mejorar la segurar y permitir la administración de dosis menores de AL. Los AL son vasodilatadores, sin embargo la epinefrina induce vasoconstricción, retrasando la absorción del AL para una mayor duración de la acción en el lugar de la inyección. Al retrasar la absorción, la epinefrina también aumenta la dosis segura de anestésico local que se puede administrar. La adición de epinefrina también mejora la hemostasia del campo operatorio.

No se recomienda la infiltración de anestésicos locales para el tratamiento de laceraciones grandes o múltiples, donde se espere que la dosis necesaria para lograr el efecto adecuado se acerque a la dosis máxima permitida. En tales situaciones, se debe preferir un bloqueo regional.

Toxicidad por anestésicos locales:

Los anestésicos locales pueden provocar daño al tejido muscular y nervioso en el sitio de inyección, mientras que la toxicidad sistémica provoca graves trastornos a nivel del sistema nervioso central y cardiovascular.

Por otra parte, como cualquier droga, son capaces de producir reacciones de hipersensibilidad o alergia e interactuar con otro tipo de fármacos.

La frecuencia de reacciones tóxicas o alérgicas es baja, siendo su incidencia menor al 0,5%. Las reacciones tóxicas a los anestésicos locales pueden ocurrir por inyección intravenosa inadvertida, dosificación inapropiada y como una respuesta idiosincrática. Los principales blancos de estos efectos son aquellos tejidos más irrigados o con una mayor actividad eléctrica. Entre los anestésicos locales más comúnmente usados, la bupivacaína tiene el mayor potencial de toxicidad sistémica.

• Toxicidad en el sistema nervioso central:

En general, este es el principal órgano blanco, con la excepción de la bupivacaína que afecta primariamente al sistema cardiovascular. La signología sobre el sistema nervioso central es dosis dependiente: dentro del cerebro las primeras vías en suprimirse son aquellas inhibitorias, que actúan a través de los receptores GABA (ácido gamma-aminobutírico), esto produce adormecimiento de la lengua y la zona peribucal, que se debe fundamentalmente a acumulación de la droga en la zona ricamente irrigada. Esto es seguido de mareos y sabor metálico, además de alteraciones visuales y auditivas, como tinitus y dificultad de enfocar. Casi coincidentemente con esto, se produce desorientación y alteración conductual, disartria y temblor muscular, que es seguido por un estado convulsivo.

Los pacientes con toxicidad por bupivacaína a menudo presentan convulsiones como la primera manifestación.

Si sigue aumentando la concentraciones sanguíneas de AL puede haber pérdida de conciencia, coma, depresión respiratoria y finalmente paro respiratorio.

• Toxicidad cardiovascular:

A excepción de la bupivacaina, las concentraciones de AL necesarias para producir toxicidad cardiovascular exceden significativamente las dosis para producir convulsiones, una toxicidad severa a nivel del SNC no sólo procede el colapso cardiovascular, sino que agrava debido a la hipoxia, acidosis e hipercarbia.

Las manifestaciones cardiovasculares de toxicidad son arritmias y depresión miocárdica.

Arritmogénesis: El sistema éxito-conductor cardiaco se ve afectado principalmente a nivel del nodo sinusal, nodo sinoventricular, prolongando el PR y el QRS, o generando bloqueos AV de diferentes grados. Efectos pueden ir desde bradicardias hasta taquiarritmias por reentrada, como taquicardia ventricular o fibrilación ventricular y eventualmente asistolia.

Depresión miocárdica: A nivel intracelular miocárdico los AL inhiben la salida de Ca++ del retículo sarcoplásmico. Además los AL se unen a los canales de Ca++ y su afinidad es proporcional a su liposolubilidad, potencia y duración. Los AL más potentes inhiben además a receptores a adrenérgicos y la actividad de adenil ciclasa, lo que trae como consecuencia una disminución en la síntesis intracelular cAMP, tanto basal como en respuesta a epinefrina, lo que altera la respuesta inotrópica a catecolaminas endógenas terapéuticas.

Tratamiento

Debe ser dirigido a dar soporte, buena oxigenación, mantener vía aérea segura, soporte hemodinámico, manejado según los estándares de la ACLS, con las siguientes salvedades:

– Hay que tener en mente que la epinefrina, combinada con niveles plasmáticos tóxicos de bupivacaína, puede llevar a taquiarritmias ventriculares más graves, por lo tanto la amiodarona es lo recomendado.

– Bloqueadores de calcio están contraindicados.

– No se recomienda el uso de lidocaína en el manejo de arritmias.

Prevención

Considerando lo difícil del manejo de toxicidad por AL, lo más importante es la prevención. Para esto existen dos medidas fundamentales:

– La principal medida que ha demostrado disminuir la toxicidad grave por AL es la limitación de la dosis administrada.

– Buena técnica de inyección (correcta indicación, dosis fraccionada aspiración frecuente).

• Reacciones alérgicas

Son extremadamente raras y tienen una incidencia menor al 0,5%. Su diagnóstico es por exclusión.

Los aminoamidas (familia de AL a la que pertenecen lidocaína y bupivacaína) carecen de respuestas alérgicas per se, pero sí se han descrito para el preservante acompañante.

En caso de anafilaxia sistémica, deben ser tratadas como toda reacción alérgica con especial cuidado en la oxigenación y apoyo hemodinámico.

Bibliografía

Subcutaneous infiltration of local anesthetics. Deborah C Hsu, MD, MEd. UpToDate. Revisado febrero 2017. http://www.uptodate.com/contents/subcutaneous-infiltration-of-local-anesthetics

Local Anesthetics. Ian K McLeod, MD. Medscape. Actualizado 18 Marzo 2015. http://emedicine.medscape.com/article/873879-overview

Nivel de manejo del Médico General: Derivar a especialista

Resumen

La inmovilización de segmentos corporales cumple numerosas funciones en la medicina: manejo del dolor, permite estabilizar lesiones, ayuda a recobrar funcionalidad, es parte de procesos de recuperación de lesiones de elementos estructurales, así como de quemaduras y heridas en general, corregir posiciones viciosas, etcétera.

Vendajes: procedimiento ampliamente utilizado en medicina para cubrir o envolver una zona (lesiones cutáneas u osteoarticulares) utilizando distintos materiales con el objetivo de aliviar el dolor y proporcionar el reposo necesario para favorecer la cicatrización a través de la inmovilización.

Férulas: dispositivo formado por una estructura rígida (ej: madera) o moldeable (ej: metales como aluminio), con el objetivo de inmovilizar de manera más estable un segmento corporal.

Existen numerosos tipos de vendaje y férulas, dependiendo de la zona del cuerpo que se quiera inmovilizar, además, una mala inmovilización puede generar lesiones crónicas y otros trastornos como degeneración articular, por lo cual una inmovilización definitiva la realiza el médico especialista.

Indicaciones

Vendajes:

• Mantener un apósito o medicamentos tópicos en posición sobre una herida.
• Comprimir una zona de hemorragia y favorecer la hemostasia.
• Limitar movimiento y otorgar mayor estabilidad a una articulación o segmento (esguinces, luxaciones reducidas).
• Mejorar retorno venoso.
• Proporcionar apoyo a un miembro
• Controlar inflamación y edema al comprimir
• Fijar férulas impidiendo que se desplacen
• Promover la absorción de líquidos tisulares
• Proteger la piel de erosiones por roce
• Moldear zonas del cuerpo (ej muñón).
• Facilitar el sostén de alguna parte del cuerpo
• Fijar en su sitio los aparatos de tracción

Férulas:

• Estabilizar lesiones óseas.
• Favorecer procesos de consolidación ósea.
• Corregir o prevenir deformaciones.

Contraindicaciones

Absolutas:

• Como tratamiento definitivo de una lesión sin diagnosticar o en lesiones osteoarticulares graves (ej: fracturas, esguince grado III, roturas musculo-tendinosas completas, roturas capsulo-ligamentosas completas).
• Reumatismo agudo en fase inflamatoria

Relativas:

• Insuficiencia venosa periférica o trastornos de la circulación importantes
• Alergia a los componentes del vendaje
• Heridas complicadas en la zona a vendar
• Quemaduras importantes en el segmento  a vendar

Tipos de vendaje

• Blando o contentivo: para mantener en su posición un material de cura o apósito
• Compresivo: usado para generar una compresión progresiva de distal a proximal en una extremidad, con el objetivo de favorecer el retorno venoso, limitar movimiento.
• Rígido: inmovilizar completamente el segmento, vendaje de yeso.
• Suspensorio: sostener escroto o mama.
• Funcional: permite mantener cierto grado de funcionalidad de la zona vendada sin perjuicio de la misma en consideración de la lesión, el cual se puede realizar mediante técnicas elásticas, inelásticas o una combinación de ambas.

Complicaciones

• Síndromes de compresión (secundario a la alteración en la circulación e inervación se puede presentar cianosis y frialdad distal, edema, hipoestesia, otros)
• Escara por decúbito (generalmente en la aplicación de vendajes rígidos con un almohadillado insuficiente en zonas de prominencia ósea y presión, también puede ocurrir en vendajes de sostén y compresivos por arrugas).
• Maceramiento cutáneo (aplicación de vendaje sobre zonas de piel húmedas o potencialmente húmedas sin una protección adecuada).
• Mal alineamiento (por posicionamiento inadecuado de la extremidad al inmovilizar, desarrolla molestias por mayor tensión muscular, al retiro puede presentar alteración de la movilidad).
• Edema de ventana: ocurre al dejar una ventana de piel descubierta entre dos vueltas de venda, o al abrir un yeso para evaluar la herida cubierta, al quedar una zona de menor presión esta desarrolla un edema hacia afuera.

Materiales o insumos necesarios

• Vendas (algodonada, elástica adhesiva, elástica, de gasa orillada o malla hidrofílica, impregnadas en materiales como el enyesado o tubulares)
• Algodón/apósito
• Férulas.
• Tela adhesiva.

Preparación

• Lavado de manos antes y después de cada vendaje
• Identificar el área afectada, junto con el objetivo de la inmovilización y el método más apropiado.
• Impedir el contacto entre zonas dérmicas, aislándolo con gasas
• Proteger eminencias óseas con algodón, y heridas con apósitos.
• Elegir la venda más adecuada según los objetivos
• Colocar en posición funcional la zona a inmovilizar:
  • Hombro: Brazo adosado al cuerpo (adducción), rotación interna y codo a 90º.
  • Codo: Flexión de 90º y posición neutra de muñeca.
  • Muñeca: Ligera flexión, se le dice al paciente que adopte la posición que tendría al coger un vaso.
  • Dedos de la mano: En ligera flexión.
  • Rodilla: Flexión de 15 a 20º.
  • Tobillo: Posición a 90º.
  • Dedos del pie: En extensión

Procedimiento

Vendaje

1. Iniciar sosteniendo el rollo de la venda en una mano y el extremo inicial con la otra mano.
2. No iniciar ni finalizar el vendaje directamente sobre una herida o área de presión.
3. De distal a proximal, fijar el cabo inicial con un par de vueltas y avanzar hacia proximal; cuidando que vueltas y cruces se adapten a la forma de la región. Se debe vendar de manera uniforme y firme, cubriendo 2/3 del ancho de la vuelta anterior, manteniendo constante tensión y presión.
4. En caso de haber usado apósito este se debe cubrir con el vendaje prolongando unos cms más en cada extremo.
5. Dejar libre el extremo distal del segmento vendado para evaluar vascularización, movilidad y sensibilidad.
6. Evaluar la tensión del vendaje con la perfusión distal del segmento y la percepción del paciente.
7. Eminencias óseas pueden ser protegidas con algodón previo al vendaje.

Férulas

Similar metodología, cuidado de mantener segmentos y articulaciones en posición lo más funcional posible, cercana a la actitud anatómica. Elegir tipo y material para la inmovilización de acuerdo al segmento corporal lesionado y al tipo de lesión.

Confección y aplicación de una férula a partir de venda yeso:

1. Se pliega sobre sí misma una venda enyesada
2. Se debe medir la longitud directamente sobre la zona a inmovilizar.
3. El grosor debe ser alrededor de 0,5cm (6 a 8 capas)
4. Habitualmente la férula se posiciona en el miembro superior en la cara dorsal y en el inferior en la cara posterior.
5. Previamente a la aplicación del vendaje se debe proteger la piel con un vendaje tubular, vendaje algodonado o algodón en rollo, protegiendo especialmente las prominencias oseas.
6. La férula debe ajustar exactamente al contorno del miembro, no deben quedar rugosidades
7. Finalmente se fijará la férula con venda.

Nivel de Manejo del Médico General: Realizar

Resumen

El traslado del traumatizado debe ser lo más rápido posible, sin descuidar la reanimación y monitorización del paciente.

Indicaciones

• Cuando se requiere de evaluación y manejo de lesiones.
• Politraumatizados

Contraindicaciones

• Paciente fallecido

Materiales necesarios

• Recursos humanos: Chofer, paramédico y un médico.
• Móvil: Ambulancias asistenciales, helicóptero.
• Insumos: Vías venosas, fuente de oxígeno y dispositivos para manejo de vía aérea (Laringoscopio con hoja, tubos orotraqueales, mascarillas, bolsa-válvula-mascarilla (Ambu), máscara laríngea si se dispone), fármacos básicos en reanimación avanzada, suero fisiológico, monitor cardioventilatorio, desfibrilador, oximetría de pulso

Preparación

• Dependiendo de si disponemos de medios hay diversas técnicas a utilizar para el traslado en el lugar del suceso del traumatizado:

-Arrastre (Cuando es necesario retirar a la víctima del área de peligro),

-Muleta humana (Sirve cuando la víctima tiene movilidad y fuerza en extremidades superiores o cuando puede ir dando pequeños saltos con la pierna sana),

-Traslado con una frazada o sábana, en silla de rueda o camillas.

• Cuando es necesario coordinar un traslado a un centro secundario es responsabilidad del socorrista informar al hospital que recibe, los datos suficientes para que los esperen preparados. Y en caso de ser necesario que envíen ambulancias u otro transporte (helicóptero) dependiendo de la distancia del sitio del suceso.
• Es necesario seleccionar a los pacientes según triage y necesidad de traslado inmediato, en caso de accidente con múltiples víctimas.

Procedimiento

1. Se recomienda estabilizar lo mayor posible la condición clínica previo al traslado, realizando el ABCDE del paciente, monitorizar los signos vitales e ir reevaluando periódicamente durante el traslado. Además de consignar en la hoja pre hospitalaria las condiciones iniciales del paciente y el manejo de las patologías hechas durante el traslado, incluyendo dosis de fármacos administrados y cantidad de volumen.
2. En cuanto al transporte, se recomienda trasladar al paciente en un móvil (asistencial de soporte vital básico o avanzado) adaptado para la camilla, con monitoreo cardiorrespiratorio, insumos, fármacos y fluidos básicos para una reanimación cardiopulmonar.
3. En relación al traslado, se debe transportar al paciente inmovilizado a una velocidad moderada, evitando los cambios bruscos de velocidad ya que las aceleraciones y desaceleraciones tienen efectos cardiovasculares en el paciente. Cambios en la presión atmosférica (transportes aéreos) incrementan la presión intracraneana, pueden empeorar u originar un neumotórax. Asegurarse de mantener una temperatura óptima en el traslado (Importante en quemados y recién nacidos). La posición del paciente es muy importante, en casos de traumatismo encéfalocraneano se debe mantener la cabeza alineada y con cabecera en 30º, en caso de shock hipovolémico la posición recomendada es en trendelemburg.
4. Se debe ir reevaluando continuamente al paciente, por si presenta compromiso ventilatorio, hemodinámico o caída del Glasgow. Asegurarse de iniciar adecuadamente el manejo inicial del trauma.
5. Una vez que se llega al centro secundario se debe entregar al paciente con un informe pre hospitalario.

Nivel de Manejo del Médico especialista: Derivar a especialista

Traqueostomía

Introducción

Se define como la creación de una comunicación entre el lumen traqueal, por su cara anterior, y el exterior, mediante una incisión a nivel cervical y posterior instalación de un tubo o cánula que mantiene la permeabilidad del acceso establecido, y que a la vez permite asistir la ventilación a través de distintos dispositivos.

Es un procedimiento que, idealmente, debiera ser realizado por personal entrenado en un ambiente intrahospitalario, con apoyo de anestesia, ya sea local o sistémico, medidas de aseptización y técnica estéril, sin embargo, ante situaciones de emergencia (obstrucción de vía aérea) solo se dispone de un par de minutos para restablecer la ventilación antes de que se inicie el daño neurológico por hipoxia, por lo que es necesario que el médico general conozca esta técnica.

La cricotiroidotomía es un procedimiento de urgencia en que se accede a la vía aérea entre los cartílagos tiroides y cricoides, siendo más rápido y sencillo que la traqueostomía. Genera un acceso de bajo calibre, y no se recomienda su uso de manera prolongada.

Indicaciones

• Obstrucción de vía aérea a nivel orofaringeo, laríngeo, o traqueal alto.
• De urgencia: cuerpo extraño, traumatismos, reacción anafiláctica
• Otros: tumores, infecciones
• Trastorno de la ventilación de origen neurológico (ej: coma) y contraindicación de intubación orotraqueal (ej: lesión columna cervical) o falta de instrumental para intubación en paciente con necesidad de apoyo ventilatorio inmediato.
• Necesidad de aspiración de secreciones traqueales
• Intubación prolongada

Contraindicaciones

• No tiene

Complicaciones

Inmediatas

• Hemorragia
• Neumotórax
• Lesión de cartílago cricoides (especialmente en técnicas altas)
• Traumatismo visceral (esofágico y cúpula pleural) o nervioso (laríngeo)

Mediatas

• Obstrucción de cánula con secreciones
• Enfisema subcutáneo
• Aspiración y formación de abscesos pulmonares
• Traqueitis, traqueobronquitis
• Atelectasias
• Desplazamientos de cánula

Tardías

• Granulomas traqueales
• Fístulas traqueo-cutáneas y traqueo-esofágicas
• Traqueomalacia
• Estenosis traqueal

Materiales o insumos necesarios

• Guantes, mascarilla, fonendoscopio
• Antiséptico
• Apósitos, gasas, sabanillas
• Hoja bisturí, pinzas, separadores
• Cánula de traqueostomía, jeringa 20cc para inflar manguito
• Kit de sutura
• Aspiración

Preparación

• Posicionar al paciente: decúbito dorsal, extensión cervical que se logra fácilmente acomodando una sabanilla enrollada bajo sus hombros.
• Aseo de la región cervical anterior.
• Anestesia local: línea media, entre cartílago tiroides y horquilla esternal.

Procedimiento

1. Incisión longitudinal en línea media cervical anterior, y disección por planos (piel, subcutáneo, fascia cervical) hasta exponer cara anterior de la tráquea.
2. Se fija la tráquea con una pinza, se tracciona hacia adelante, y se procede a seccionar transversalmente entre el 2do y 3er anillo traqueal.
3. Se introduce la cánula de traqueostomía y se infla el manguito de fijación. Evaluar caso a caso necesidad de asistir ventilación, o realizar aspirado traqueal. Auscultación pulmonar asegurando correcta ventilación bilateral.
4. Fijación de cánula a piel mediante suturas, fijar dispositivo con gasas o tela adhesiva.

Consideraciones

En el caso de una traqueostomía de urgencia, se dispone de poco tiempo para restablecer la ventilación, por lo que los pasos 2 y 3 pueden ser omitidos con el fin de lograr un acceso más rápidamente. También se puede optar por una cricotiroidotomía, entendiendo las limitaciones que presenta este acceso.

Cricoidostomía

Introducción

Procedimiento de emergencia ante imposibilidad de ventilación por IOT, a través de membrana cricotiroidea.

Existen dos técnicas:

– Punción cricotiroidea: sencilla y rápida, pero ventilación no es adecuada, siendo limitada en el tiempo (max. 45 min).

– Cricotirotomía quirúrgica: ventilación adecuada pero requiere mayor destreza, contraindicada en niños y puede tener graves complicaciones.

Indicaciones

• Obstrucción severa de la vía aérea superior que no se resuelva por ningún otro motivo (traumatismo maxilofacial grave, etc)
• Imposibilidad para intubar la vía aérea por cualquier causa y que sea imprescindible ventilar

Contraindicaciones

• Incapacidad de identificar puntos de referencia
• Anormalidades anatómicas (ejemplo: tumor)
• En menores de 12 años se contraindicada cricotirotomia quirúrgica, preferir punción cricotiroidea.

Complicaciones

• Prolongación de técnica (En contexto de paciente que no está ventilando).
• Hemorragia.
• Aspiración (especialmente de contenido hemático)
• Colocación errada del tubo o cánula

Materiales e insumos

• Guantes estériles
• Tubos para conexión de oxígeno,
• Fuente de oxigeno de alto flujo (tanque o pared).

A. PUNCION CRICOTIROIDEA:

• Catéter 12-14G sobre aguja
• Jeringa

B. CRICOTIROTOMIA QUIRURGICA:

• Bandeja de procedimientos quirúrgicos básicos
• Sonda traqueotomía número 6-7

Preparación y procedimiento

A. PUNCION CRICOTIROIDEA:

1. Montar el catéter (12-14G) sobre jeringa con suero.
2. Pinchar el espacio cricotiroideo en dirección cráneo-caudal con ángulo de 45° con la piel.
3. Progresar el catéter y aspirar con la jeringa hasta que salga aire.
4. Deslizar el catéter retirando la guía metálica
5. Conectar el catéter a un sistema de flujo intermitente de oxígeno a 15 L/min, ej: Al ocluir el sistema el oxígeno pasa hacia la tráquea, al desocluir el flujo, cesa en parte y permite la espiración.

B. CRICOTIROTOMIA QUIRÚRGICA:

1. Colocar al paciente en posición supina, con cuello hiperextendido.
2. Desinfectar la cara anterior del cuello (solución yodada)
3. Localizar el espacio cricotiroideo
4. Fijar el cartílago tiroides y realizar una incisión vertical de 2 cm con bisturí en la piel y fascia subcutánea
5. Cortar la membrana cricotiroidea 1 cm horizontal y profundizar solo lo suficiente para entrar a la tráquea
6. Agrandar el orificio con un dilatador o con el mango del bisturí
7. Colocar un tubo N° 6 o 7 e hinchar el neumotaponamiento
8. Aspirar la tráquea y fijar el tubo

Referencias

1. Muñoz, F. (2015). Cricotiroidotomía de emergencia y ventilación transtraqueal percutánea. Univ. Méd. Bogotá, Colombia. 56 (1), 91-103.

Nivel de realización del Médico General: Realizar

Resumen

El Soporte Vital Cardiopulmonar Avanzado (SVCA/ACLS), corresponde a un continuo con respecto al Soporte Vital Básico (SVB/BLS), la diferencia entre ambos son básicamente las intervenciones que se realizan, si bien los principios son básicamente los mismos. Por un lado el SVB implica la realización de reanimación cardiopulmonar y eventualmente la desfibrilación por medio de un dispositivo automático, y por otro lado, el SVCA incluye procedimientos más complejos, como el reconocimiento de un ritmo desfibrilable, manejo de la vía aérea mediante un dispositivo avanzado, uso de drogas de reanimación, desfibrilación mediante un dispositivo manual y la búsqueda de las causas que provocaron el paro cardiorrespiratorio.

Indicaciones

• Paciente que no responde.
• Paciente que no respira o no respira normalmente (solo jadea/boquea).

Contraindicaciones

La RCP se debe realizar en todo paciente en paro cardiorrespiratorio, excepto en:

• Que existan signos claros de muerte biológica.
• Que acontezca en el curso de una enfermedad incurable.
• Cuando se estima que no se va a obtener ningún beneficio para el paciente.

Materiales o insumos necesarios

• Oxígeno
• Dispositivo avanzado de vía aérea
• Fármacos
  • Adrenalina
  • Vasopresina
  • Amiodarona
• Monitor/Desfibrilador
• Vía venosa o intraósea

Preparación

• En este algoritmo se describen los pasos para la evaluación y el manejo de los pacientes sin pulso que no responden inicialmente a las intervenciones de SVB/BLS, incluyendo una primera descarga con un DEA. Se enfatiza la realización de compresiones de alta calidad, según lo expuesto en el texto de Reanimación cardiopulmonar I: Soporte Vital Básico.
• En caso de paro cardiaco presenciado, se recomienda desfibrilar tan rápido como sea posible.
• Habitualmente, debido a la naturaleza del evento, este procedimiento resulta caótico, es por esta razón que la literatura demuestra que aplicar los principios de “Crisis Resource Management (CRM)”, disminuyen la desorganización durante la reanimación y mejoran los resultados. Los principios se basan en el liderazgo y la comunicación, en el escenario de paro cardiorrespiratorio el médico asume el papel de líder y es el responsable del manejo global de la reanimación, evitando realizar procedimientos técnicos. La comunicación se realiza de forma de circuito cerrado, dando órdenes en voz alta, informando la recepción del mensaje y realiza el procedimiento o informa su incapacidad técnica, para que otro miembro lo ejecute.

Procedimiento

Luego de las consideraciones antes mencionadas, el algoritmo de reanimación sigue la siguiente secuencia.

1. Pida ayuda y active el sistema de emergencia.

2. Inicie RCP, administre oxígeno y conecte a un monitor/desfibrilador.

3. Compruebe el ritmo. Se diferencia en ritmo desfibrilable (FV/TV SIN PULSO) y no desfibrilable (asistolia/AESP).

4. En caso de ritmo desfibrilable, se aplica una descarga eléctrica.

a. Descarga bifásica según recomendación del fabricante, generalmente a 120-200 J, en caso de desconocerte aplicar la máxima posible.

b. Descarga monofásica a 360 J.

5. Instalar acceso venoso o intraóseo.

6. Continuar RCP por 2 minutos.

7. Comprobar ritmo, si continua siendo desfibrilable se aplica nuevamente una descarga y se continúa inmediatamente con las compresiones torácicas.

8. Administrar 1 mg de adrenalina ev cada 3-5 minutos.

9. Considerar la posibilidad de instalar una vía aérea avanzada.

10. Comprobar nuevamente el ritmo, si es desfibrilable aplicar nuevamente una descarga.

11. Administrar amiodarona 300 mg ev, buscar causas reversibles.

12. Comenzar desde punto 3.

13. En caso de ritmo no desfibrilable, se inician inmediatamente compresiones torácicas.

14. Instalar acceso venoso periférico o intraóseo

15. Administrar 1 mg ev de adrenalina cada 3-5 min.

16. Considerar la instalación de un dispositivo avanzado de vía aérea. (En caso de instalarse un dispositivo avanzado de vía aérea, se realizan ventilaciones cada 6 a 8 segundos, 8 – 10 por minuto)

17. Comprobar nuevamente el ritmo, si es desfibrilable ir al punto 4. Si continua no desfibrilable, continuar compresiones torácicas y buscar causas reversibles.

18. Si no hay signos de retorno circulatorio espontaneo (RCE) continuar con el punto 13, si hay signos de RCE ir a manejo post paro.

Consideraciones

La decisión de terminar las maniobras de reanimación recaen en el médico responsable y se basan en la consideración de varios factores, tales como:

a. Tiempo desde el colapso hasta las maniobras de reanimación.

b. Tiempo desde el colapso hasta primer intento de desfibrilación.

c. Antecedentes comorbidos.

d. Estado pre-paro.

e. Ritmo inicial de paro, en general los ritmos no desfibrilables son de peor pronóstico.

f. Respuesta a las medidas de reanimación.

*Ninguno de estos factores o en combinación constituyen pronósticos de resultado y deben ser evaluados caso a caso. Se debe valorar la posibilidad de sobrevida al alta y el potencial daño neurológico concomitante.

Referencias

1. AHA (2012). Amercian Heart Asociation: ACLS, material complementario. Recuperado de https://www.aclsmedicaltraining.com/acls-study-guide/

Nivel de manejo del Médico General: Realizar

Resumen

La punción venosa periférica o flebotomía es uno de los procedimientos más frecuentes en la práctica médica por medio del cual se recolecta sangre desde una vena periférica. De esta manera es posible administrar medicamentos, soluciones de hidratación, sangre y hemoderivados, como también la obtención de muestras sanguíneas para estudio de laboratorio.

Indicaciones

• Administración de medicamentos.

• Administración de sangre y hemoderivados.

• Hidratación.

• Soporte nutricional.

• Toma de muestra para análisis de laboratorio.

Contraindicaciones

• Excesivas cicatrices de quemaduras o de suturas quirúrgicas.

• El hematoma azulado, además de ser doloroso, puede producir resultados erróneos.

• En general la sangre nunca debe extraerse de un brazo con una fístula o cánula.

• Extremidades edematosas (los tejidos con acumulación de líquidos alteran los resultados).

• Alternativa menos invasiva de administración de medicamentos (por ejemplo: via oral).

Complicaciones

• Flebitis
• Hematomas
• Extravasación del contenido administrado
• Trombosis
• Celulitis

Materiales o insumos necesarios

• Bránula catéter (teflón)

• Bajada de suero*

• Llave de tres pasos*

• Algodón.

• Antiséptico (Clorhexidina 2%, alcohol 70% o povidona yodada).

• Jeringa

• Ligadura.

• Cinta de tela o plástico

• Guantes.

• Tubos de recolección.

     – Tubo rojo: Sin aditivo, se utiliza para pruebas de bioquímica, inmunología, banco de sangre.

     – Tubo morado: EDTA, se utiliza para pruebas de hematología.

     – Tubo celeste: Citrato de sodio, se utiliza para pruebas de coagulación.

•Contenedor de objetos punzantes.

          *Optativo dependiendo el tipo de terapia y el tiempo de utilización de la vía periférica.

Preparación

• Verificar la orden de examen.
• Identifique al paciente, pidiendo que diga su nombre y verificando que coincide con la orden de examen.
• Informar al paciente sobre el procedimiento que se va a realizar y porque es necesario realizarlo.
• Comprobar que se cumplen las condiciones necesarias para la realización del examen (por ejemplo: ayuna, peak máximos y/o mínimos de fármaco, etc).
• Realice lavado de manos clínico.
• Verificar material necesario para procedimiento.
• Coloque al paciente en posición adecuada con el brazo en hiperextensión.
• Coloque el compresor de 5 a 10 cm, por encima de la zona de punción elegida. Evite la excesiva presión y prolongación del torniquete.
• Localice la vena más adecuada por calibre y movilidad, preferentemente venas distales ya que de esa manera el posible utilizar venas más proximales en caso necesario (puncionar un sitio distal a un sitio puncionado anteriormente aumenta el riesgo de extravasación y formación de hematoma). Por otro lado, se prefieren venas de extremidades superiores, debido al mayor riesgo de trombosis y tromboflebitis de las venas inferiores. En lo posible evitar la extremidad dominante. Evitar sitios de articulación, debido al riesgo de desprendimiento o acodamiento.
• En caso de palpación deficitaria se aconseja: dejar el brazo colgando e indicar movimiento de abrir y cerrar la mano, o masaje de frotamiento, ayudando con la mano a la circulación de retorno y/o presión con los dedos en la zona de punción.

Procedimiento

1. Aplique solución antiséptica y dejarla secar.
2. Colóquese guantes estériles. Es posible usar guantes limpios no estériles si no se vuelve a tocar el punto de punción tras la aplicación de antiséptico.
3. Extraiga la muestra:

          Para extracción con jeringa:

1. Se retira el estuche protector de la aguja y se coge con la jeringa de tal manera que el bisel se encuentre hacia arriba. b. Colocar la aguja en dirección paralela a la vena, se perfora la piel haciendo avanzar la aguja 0.5-1 cm en el tejido subcutáneo, luego se perfora la vena.
2. Se aspira con la jeringa hasta el volumen requerido
3. Retirar el torniquete e indicar al paciente que deje de hacer fuerza en el puño. Se coloca la tórula de algodón encima de la punción y se retira la aguja.
4. Retirar la aguja de la jeringa. Verter la muestra lentamente por las paredes del tubo con anticoagulante.

Para instalación de vía periférica:

1. Realizar la punción según la técnica antes mencionada, en el ángulo adecuado y en el sentido del flujo sanguíneo, traccionando suavemente la piel e introduciendo lentamente catéter a través de la vena, retirando levemente el mandril o guía.
2. Retirar torniquete
3. Retirar completamente el mandril y eliminarlo en contenedor de objetos cortopunzantes.
4. Conectar alargador o llave de 3 pasos y verificar permeabilidad inyectando suero fisiológico y posteriormente la infusión indicada
5. Colocar gasa o apósito estéril y fijar con esparadrapo
6. Registrar fecha y hora de instalación, e iniciales del responsable.
7. No reencapsule la aguja, deséchela en el contenedor para objetos cortopunzante.
8. Identifique las muestras y transpórtelas donde corresponda.

Nota: La elección del calibre de la aguja depende del objetivo del procedimiento, en general cuando es necesario administrar fármacos o cantidades moderadas de volumen se prefieren calibres G22 o G20, mientras que para la administración de mayor volumen o sangre se prefieren vías de mayor calibre (G18 o G16). Se debe preferir aguja de menores calibres, ya que produce menos complicaciones.

Consideraciones

• Llenar los tubos con la cantidad de sangre necesaria: primero los tubos de muestras coagulables y después los tubos con anticoagulante hasta consumir todo el vacío.
• Si el paciente está con fluidoterapia es preferible elegir el brazo opuesto.
• No puncionar en las fístulas arteriovenosas ni en brazos de mujeres con mastectomías pues tienen comprometido el retorno venoso.
• Si el paciente está anticoagulado aumentar el tiempo de presión.

Referencias

1. Rosas, H. (2010). Tratamiento preanalítico en muestras corporales para su estudio in (Tesis de pregrado). Universidad Nacional Autónoma de México, Cuautitlán, México.
2. Ferrer, G., García, E. , Saavedra, D. , Bort, J. , Ortiz, P. , Meliá, C. … Peris, C. (2007). Manual de procedimientos básicos de enfermería en atención primaria. Recuperado de: http://publicaciones.san.gva.es/publicaciones/documentos/V.5308-2007.pdf