Cirugía general y anestesia

Nivel de manejo del médico general: Derivar a especialista

Introducción

Técnica de exploración imagenológica directa que permite visualizar todo el intestino grueso desde el recto distal hasta el ciego. Se realiza mediante la introducción de un colonoscopio vía anal. Es un procedimiento seguro y eficaz para evaluar el intestino grueso.

La tecnología para la colonoscopía ha evolucionado para proporcionar una imagen muy clara de la mucosa a través de una cámara de video, la cual se conecta a un computador que puede almacenar e imprimir imágenes en color seleccionadas durante el procedimiento.

La principal ventaja de la colonoscopía en comparación a otros exámenes imagenológicos, es que permite la intervención, ya que se pueden tomar biopsias y extirpar pólipos.

Indicaciones

Signos y síntomas

• Imágenes anormales
• Hemorragia digestiva baja y anemia ferropénica inexplicada
• Síntomas gastrointestinales bajos (por ejemplo, diarrea crónica)

Tamizaje/Vigilancia

• Pólipos colónicos
• Cáncer de colon
• Enfermedad inflamatoria intestinal

Terapéutico

• Polipectomía
• Localización de lesión
• Extracción de cuerpos extraños
• Desvolvulación endoscópica
• Descompresión de pseudo-obstrucción de colon
• Dilataciones y colocación de stents en zonas estenóticas
• Tratamiento paliativo de hemorragias y estenosis por neoplasias

Contraindicaciones

• Diverticulitis aguda.
• Megacolon tóxico
• Enfermedad inflamatoria intestinal severa.
• Peritonitis, shock, insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardiaca grave descompensada.
• Infarto agudo al miocardio reciente (3 semanas).
• Perforación intestinal.
• Alteraciones graves no controladas de la coagulación.
• Postoperatorio reciente de cirugía colónica (4-6 semanas).
• Neutropenia febril.
• Embarazo.
• Presencia de bridas postquirúrgicas.

Complicaciones

• Complicaciones cardiovasculares: Arritmias (bradicardia especialmente), hipotensión.
• Perforación intestinal.
• Peritonitis (en general relacionada con perforación).
• Sangrado persistente (especialmente después de biopsias o polipectomías).
• Náuseas, vómitos.
• Irritación rectal secundaria a preparación intestinal del procedimiento.
• RAM al sedante ocupado.

Materiales o insumos necesarios

• Guantes, delantal, gasas y campo estériles.
• Guantes de procedimiento.
• Camilla.
• Sedación (midazolam 5 ml, propofol 20 ml, fentanilo 1 ampolla).
• Suero fisiológico 500 ml.
• Aguja desechable.
• Jeringas desechables.
• Vía venosa.
• Equipo de fleboclisis.
• Oxímetro de pulso.
• Colonoscopio flexible corto o largo según necesidad.
• Jalea lubricante.
• Equipo de succión.
• Electrofulgurador.
• Pinzas para biopsia.
• Aguja de inyectoterapia.
• Sala de recuperación.

Preparación

• Importante considerar preparación previa del paciente para el procedimiento con regimen líquido y solución PEG (entre 2-4 litros) el día previo, suspensión de fármacos anticoagulantes y ayuno de 8 horas.
• Constituye una contraindicación para la preparación de colonoscopía, la clínica de obstrucción intestinal activa, ya que aumenta significativamente el riesgo de perforación.
• Una preparación intestinal excelente es fundamental para la colonoscopía, ya que permite la visualización de toda la mucosa colónica y aumenta la seguridad de las maniobras terapéuticas. Una preparación deficiente lleva a un aumento del tiempo de procedimiento, riesgo de complicaciones y la probabilidad de pasar por alto lesiones.
• Con respecto al procedimiento propiamente tal, luego de poner oxímetro de pulso, sedar al paciente y dejar vía venosa permeable, se debe posicionar en decúbito lateral izquierdo en posición fetal con la torre del equipo a sus espaldas.

Escala de preparación intestinal de Boston: Método estandarizado para evaluar la calidad de la preparación para la colonoscopía. La puntuación varía de 0 a 3 para los segmentos colónicos individuales: Colon derecho, transverso e izquierdo. Las puntuaciones de los segmentos de suman para dar una puntuación total entre 0 (pobre) y 9 (excelente).

• 0 puntos: Segmento de colon no preparado, con mucosa no visualizada por presencia de heces sólidas.
• 1 punto: Áreas del segmento de colon no vistas por presencia de contenido fecal líquido y semisólido
• 2 puntos: Escaso contenido fecal líquido que permite una buena visualización de la mucosa.
• 3 puntos: Excelente visualización de la mucosa, sin presencia de restos líquidos.

Procedimiento

1. Realizar un tacto rectal par dilatar el esfínter anal y asegurar que no existan obstrucciones a ese nivel.
2. Realizar lavado quirúrgico de manos y utilizar técnica aséptica.
3. Introducir el colonoscopio ya lubricado a través del ano con la mano derecha, girándolo a la derecha y arriba mientras se manipulan los controles con la izquierda y avanzar suavemente por el colon, insuflando aire para obtener mejor visualización y succionando las secreciones existentes. Se debe tener precaución de no tocar nada con la mano derecha, pues se considera contaminada. Nunca debe hacerse avanzar a la fuerza el colonoscopio.
4. Según lo indicado, se deben tomar biopsias con la pinza que se introduce por el canal de trabajo del equipo, extirpar pólipos o masas con un asa metálica para electrocauterización, electrocoagular o fulgurar con argón o esclerosar lesiones sangrantes, realizar maniobras de dilatación, desvolvulación o colocación de stents. Además, se pueden tomar fotografías de los hallazgos significativos. Se debe examinar todo el recto, colon sigmoides, descendente, transverso, descendente, y en lo ideal, la porción terminal del íleon distal.
5. Al momento de la retirada, se debe retroceder el endoscopio muy lentamente para evitar pasar lesiones por alto, empujando y retirando varias veces a la vez que se gira la cabeza del endoscopio para explorar toda la mucosa intestinal.
6. Luego del procedimiento, el paciente debe permanecer en sala de recuperación hasta la recuperación total de conciencia.

Bibliografía

Colonoscopy. David E Stein, MD. Medscape, actualizado 13 Marzo 2016. http://emedicine.medscape.com/article/1819350-overview

Overview of colonoscopy in adults. Linda Lee, MDJohn R Saltzman, MD, FACP, FACG, FASGE, AGAF. UpToDate. Revisado Febrero 2017. http://www.uptodate.com/contents/overview-of-colonoscopy-in-adults

Nivel de manejo del médico general: Realizar

Roles de los ayudantes del cirujano

Primer ayudante

• Es la segunda autoridad del equipo. Debe conocer la operación perfectamente y facilitar el trabajo al cirujano, adelantándose a las necesidades de éste.

• Trabaja enfrente y algo hacia la derecha del cirujano. Cuando no hay Segundo Ayudante trabaja enfrente del cirujano.

• Es quien suministra el instrumental al Segundo Ayudante.

• No debe extralimitarse realizando maniobras que sólo competen al cirujano.

• Colabora con el cirujano en la colocación de los paños de campo.

• Puede pedir a la arsenalera lo que necesita en voz alta, pero lo ideal sería que solo hablara el cirujano, utilizando entonces un lenguaje de gestos que está perfectamente reglado y codificado.

Segundo ayudante:

• Su función principal es sostener los separadores (separadores dinámicos).

• Corta las ligaduras cuando el Cirujano y el Primer Ayudante hacen hemostasia en serie.

• No debe hablar en el transcurso de la cirugía.

• Recibe el instrumental del Cirujano y el Primer Ayudante, no debe hacerlo directamente de la arsenalera.

• Su accionar no debe entorpecer el trabajo del Primer Ayudante.

• Generalmente trabaja a la derecha del Primer Ayudante, exceptuando situaciones que requieran un cambio de posición.

• Debe realizar todo lo que le indique el Cirujano y el Primer Ayudante.

Lavado de manos quirúrgico

Material:

• Agua corriente (lavabo acondicionado con cierre para rodilla, codo o pie)

• Jabón antiséptico (yodo o clorhexidina)

• Gasas o toallas estériles.

Procedimiento

1. Retirarse todas las joyas si las hubiera de las manos.

2. Las uñas deben estar cortas

3. Regular el flujo con agua tibia.

4. Mojar las manos y los antebrazos.

5. Aplicar jabón antiséptico y realizar una limpieza desde la zona distal de los dedos hasta por encima del codo. La limpieza debe durar unos 3 minutos con movimientos circulares desde la zona distal de los dedos hasta por encima del codo.

6. Después del lavado enjuagar las manos y antebrazos cuidadosamente con agua corriente manteniendo las manos elevadas, el agua debe correr desde distal hacia proximal. Se cierra la llave del agua con el codo o el pie, según el tipo de lavamanos, siempre sin tocar superficies no estériles.

7. Es preciso mantener las manos altas y alejadas del cuerpo.

8. Al secarlas, es importante evitar que la toalla contacte con la ropa. Se seca primero una mano desde la zona distal de los dedos hacia el codo y después la otra mano y antebrazo de forma similar, utilizando una compresa diferente para cada mano, o al menos utilizar para cada mano y brazo una cara distinta de la toalla.

Bata estéril

Procedimiento

1. Podemos ponernos la bata estéril o ayudarnos de la enfermera circulante. Las batas están plegadas de dentro hacia afuera (para no tocar la parte exterior), de forma que podemos sostenerla por la banda del cuello (por el interior de la bata) para desdoblarlas. A medida que se despliega la bata (cuidado de no tocar ninguna superficie), las sisas de las mantas deben quedar frente a la persona que las va a usar y siempre alejada de nuestro cuerpo.

2. Si tenemos ayuda por parte de la enfermera circulante, esta puede ejercer tracción por el interior de las mangas para encajarnos mejor la bata, pero esta tracción cesará antes de descubrir las manos cuando se use el “método cerrado para ponerse los guantes”.

3. La bata se cerrará por la parte posterior. Si presenta una cinta en la cintura la enfermera ayudante las tomará por los extremos sin tocar la bata y realizará un nudo. Solo se considera la parte anterior de la cintura hasta la región del hombro, antebrazos y guantes como zona estéril.

4. Una bata es estéril mientras permanezca seca y sin desgarros. Si está húmeda por el sudor debe considerarse contaminada.

Guantes estériles

A. Método abierto:

1. Se abre el paquete estéril, procurando que los guantes no toquen ningún área contaminada. Si vamos a ponernos el guante de la mano derecha, el puño es agarrado por su parte interior por la mano izquierda

2. Se introduce la mano derecha en el guante, al mismo tiempo que la mano izquierda tira del puño para ajustarlo.

3. Posteriormente, la mano enguantada (en este caso la derecha) toma el guante izquierdo insertando los dedos por la cara externa del guante.

4. Se introduce la mano izquierda en el guante y se ajusta con la derecha ya enguantada y finalmente se dobla el puño del guante sobre el puño de la bata.

B. Método cerrado:

1. Una vez colocada la bata, las manos se deslizan a lo largo de las mangas hasta la costura del puño.

2. Se toma el guante (mientras la mano está todavía en el interior de la manga) y se coloca el lado del pulgar hacia abajo con los dedos del guante hacia el hombro y doblez del guante sobre el puño de la bata.

3. El borde del puño del guante que descansa sobre la manga es sujetada con un dedo mientras que los dedos de la otra mano cubiertos por el puño de la manga cogen el borde del guante y lo voltean.

4. El puño del guante se coloca sobre el puño de la manga y se ejerce tracción procurando que la manga no se pliegue hacia atrás y exponga la piel. Se ajustan los dedos al guante.

5. El segundo guante se coloca exactamente igual pero con la mano contraria ya enguantada.

6. Las manos enguantadas deben mantenerse delante y por encima de la línea de la cintura.

Colocación campo estéril

Material

• Paquete con un paño estéril.

• Equipo estéril (gasas, recipiente estéril, líquido antiséptico, pinzas, etc.)

Procedimiento

1. Colocarlo lo más cercano en el tiempo a la intervención. Cuanto más tiempo esté el campo creado, mayor será el riesgo de que contacte con algún objeto no estéril.

2. Se coloca sobre una superficie limpia y seca, ya que si la mesa está mojada el campo estará contaminado. Hay barreras estériles impermeables que solucionan el problema.

3. Se abre el paquete que contiene el paño.

4. Con una mano, sujetar la esquina del paño y sacar el paño de su envoltorio, abriéndolo sin que toque ningún objeto.

5. Con la otra mano sujetar la otra esquina del paño y mantenerlo lejos de nuestro cuerpo.

6. Colocar el paño sobre una superficie limpia y seca, de manera que el borde inferior quede lo más lejos posible para evitar que lo toquemos con el uniforme o que pasemos las manos por encima.

Bibliografía

Integrantes del equipo quirúrgico y sus roles. Sappía Daniel. Guía de Estudios de cirugía General.

Nivel de manejo del médico general: Realizar

Introducción

La punción pleural es un procedimiento básico en medicina, que con el entrenamiento adecuado se puede realizar de forma segura y con éxito. La mayor parte de las veces es utilizada para tener una aproximación diagnóstica en lo que se refiere a el origen de los derrames.

Indicaciones

• Análisis diagnóstico de derrame pleural
• Tratamiento sintomático de grandes derrames
• Usado en algunas oportunidades en la resolución de empiemas

Contraindicaciones

– Absolutas

• No hay contraindicaciones absolutas

– Relativas

• Celulitis en lugar de punción de pared torácica
• Trastorno de la coagulación no corregido

Complicaciones

– MAYORES

• Neumotórax 11%
• Hemotórax 0.8%
• Laceración Hígado/ bazo 0.8%
• Lesión diafragmática
• Siembra tumoral

– MENORES

• Dolor 22%
• Tos 11%
• Hematoma subcutáneo 2%
• Seroma subcutáneo 0,8%
• Síncope vasovagal

Materiales e insumos necesarios

• Campos estériles

• Guantes estériles

• Algodones, gasas y pinzas para limpieza de piel

• Solución antiséptica para preparar la piel (clorhexidina)

• Lidocaína 2% para anestesia local por infiltración

• Aguja hipodérmica fina (calibre 24) para infiltración de la piel, y jeringa de 5 ml para la lidocaína.

• Aguja calibre 21 y jeringa de 10 ml para aspiración de la cavidad pleural y determinar profundidad y características del líquido allí contenido.

• Hoja y mango de bisturí N° 11

• Trócares de toracentesis de diversos calibres

• Pinzas hemostásicas (para medición)

• Tijeras: una de tamaño mediano

• Porta-agujas y suturas de calibre grueso (0) para fijar el tubo y de calibre fino (3-0, 4-0) para suturar la piel

• Llave de tres vías y conectores para los tubos, de calibres correspondientes

• Jeringas: una de 20 ml y una de 50 ml para aspirar

• Recipiente para recibir el líquido aspirado

• Tubos estériles para cultivos y para examen del líquido

• Material para venda y para asegurar el tubo a la piel

• Catéteres (o tubos) de toracentesis de diversos calibres para succionar o para conectar a drenaje bajo sello de agua o a succión permanente.

Los insumos necesarios dependerán si nosotros usaremos un kit de punción pleural, o utilizaremos diferentes herramientas hospitalarias para lograr una punción efectiva. De forma general debemos tener insumos para:

A. Medias de Asepsia y antisepsia

B. Infiltración de anestesia

C. Realización de punción

D. Medios para recolectar (en función si es diagnóstica o para tratamiento sintomático)

Preparación

• Consentimiento Informado
• Petición del equipo (En función del lugar donde se encuentre se debe solicitar el equipamiento básico para realizar una punción pleural, variando el componente de cada uno de ellos).
• Posicionamiento (Los pacientes se sienten más cómodos en posición sentado, inclinados ligeramente hacia adelante y apoyando la cabeza en los brazos o las manos sobre una almohada. Esta posición facilita el acceso al espacio axilar posterior. Los pacientes inestables y aquellos que no son capaces de sentarse pueden colocarse en posición supina durante el procedimiento).
• Verificar presencia de equipo necesario
• Verificar el sitio de punción óptimo (Aquí es importante discriminar que para realizar una punción pleural puede determinarse tanto por examen físico como por marcación ecográfica. Generalmente está en la séptima costilla, y entre la línea medio axilar y la línea axilar posterior. Con la visualización ecográfica el sitio de punción para derrames pequeños y la administración puede ser mejor, pero no afecta el resultado final en la mayor parte de las situaciones en manos experimentadas).
•  Aplicar técnica estéril (El médico debe tener mascarilla + gorra y realizar lavado clínico completo. Colocación de guantes estériles. En el lugar determinado para la punción se debe realizar limpieza de piel con solución antiséptica bacteriostática (clorhexidina) + tórulas, extendiéndose de forma circular en nuestro lugar de punción alrededor de 5 cm de radio).
• Colocación de campo estéril fenestrado sobre el lugar destinado a puncionar, además colocar otro paño estéril para destinar nuestra área limpia y sucia.

*Si el paciente presenta un tejido subcutáneo significativo, el sitio de punción puede ser optimizado antes de la limpieza con cintas para tirar la piel sobrante o tejido circundante

Procedimiento

1. Anestesia: Además de la anestesia local, se puede utilizar algún grado de sedación (Ej: Midazolam EV) para atenuar la ansiedad del procedimiento y además tener analgesia necesaria posterior a la punción (evaluar en función de la escala de dolor).Tiene que haber una infiltración completa de todos los tejidos: piel, tejido subcutáneo, periostio de la costilla, músculos intercostales y la pleura parietal (habitualmente lidocaína al 1 – 2%). Tanto los músculos en su parte profunda como la pleura parietal son los tejidos que más generan dolor por lo cual es necesario una infiltración efectiva. Se infiltra la piel sobre el espacio intercostal utilizando una aguja fina (calibre 24) y luego con una aguja calibre 21 se infiltra el espacio apoyándose en el borde superior de la costilla que marca el límite inferior de este espacio (generalmente la 7ª) así se evita lesionar el paquete vasculonervioso intercostal ubicado inmediatamente bajo el borde inferior de la costilla superior, borde que marca el límite superior del espacio intercostal utilizado para el acceso. Es decir, siempre se avanza sobre el borde superior de la costilla inferior. En algunas oportunidades se obtiene liquido pleural durante la aspiración en la administración de la anestesia por lo cual es un signo de que estamos bien encaminados.
2. Punción Pleural: La aguja calibre 21 se utiliza, ya infiltrado el espacio con lidocaína, para explorar la cavidad pleural, introduciéndola en profundidad y aspirando, para detectar el nivel de profundidad de la cavidad pleural. La salida de aire o de líquido indica que la punta de la aguja se encuentra en la posición correcta. Se marca el nivel de profundidad colocando sobre la aguja una pinza hemostática a ras con la piel, y se retira la aguja calibre 21.
3. Se pasa ahora la aguja gruesa (generalmente calibre 14-16), o el trócar de drenaje, hasta el nivel previamente determinado y se inicia la evacuación de la cavidad pleural utilizando una jeringa de 50 ml y/o una llave de tres vías.
4. Extracción del líquido pleural: El líquido pleural se etiqueta y se envía para análisis de diagnóstico. Si el derrame es pequeño y contiene una gran cantidad de sangre, el fluido debe ser colocado en un tubo de sangre con anticoagulante de modo que no se coagule. Las siguientes pruebas de laboratorio deben ser solicitadas (Concomitantemente debe tomarse una muestra en sangre para la determinación de LDH y proteínas en sangre):Nivel de pH Gram y CultivoRecuento celular y diferencialGlucosa, proteínas y LDCitologíaOtros según sospecha clínica: ADA, Colesterol, Cultivo de Koch
5. La aguja/catéter se retira con cuidado siguiendo la misma disposición de entrada.
6. Posteriormente se realiza aseo y colocación de gasa en lugar de punción.
7. Reposicionamiento del paciente: Paciente se coloca en posición supina, posterior a punción con cuidado mientras se pueda.
8. En caso de dolor, que persista sentado mientras se administra analgesia.
9. NO intentar parar al paciente debido a probable reacción vaso vagal post procedimiento.

Referencias

1. Laserna, E., Romero, B. y Quintana , B. (2005). Técnicas intervencionistas en pleura. En Manual de diagnóstico y terapéutica en Neumología. (pp. 153-162). Madrid, España: Editorial ERGON.

Nivel de manejo del médico general: Realizar

Introducción

Es un procedimiento en el que se inserta una aguja o catéter en la cavidad peritoneal a través de la pared abdominal para obtener fluido ascítico, con el fin de realizar diagnóstico o tratamiento.

1. Paracentesis diagnóstica:

– Indicaciones

• Ascitis de reciente diagnóstico, la punción es esencial para determinar su etiología.
• Sospecha de peritonitis bacteriana secundaria (PBE).
• Deterioro clínico sin causa en paciente con ascitis conocida.
• Encefalopatía (para descartar PBE).
• Hemorragia digestiva en enfermo con ascitis (por el riesgo de infección secundaria)
• Alteración de la función renal

  – Contraindicaciones

• Absoluta: alteración de la coagulación con repercusión clínica
• Relativa: coagulopatía secundaria a DHC, TP < 40%, trombocitopenia < 40.000

– Precauciones previas

• Explicar la técnica al paciente y solicitar su consentimiento informado firmado
• Comprobar las pruebas de coagulación
• Preguntar posibles alergias (látex, povidona…)
• Realizar lavado de manos y colocación de guantes estériles

– Material necesario

• guantes estériles
• povidona yodada
• gasas
• jeringa de 20 ml
• aguja IM
• tubos de laboratorio estériles
• frascos de hemocultivos
• apósito oclusivo.

– Técnica

1. Comprobar la matidez abdominal por percusión con el paciente en ligero decúbito lateral izquierdo

2. Desinfectar la zona de punción con povidona (aplicarla en espiral, desde el punto de punción hacia fuera). Intentar evitar zonas de cicatrices abdominales (mayor riesgo de perforar un asa adherida a pared) ó circulación superficial.

3. Se punciona con aguja IM perpendicular al plano de la pared abdominal y realizando a la vez una aspiración suave e intermitente hasta llegar a cavidad peritoneal. Una vez allí se extraen 60 ml de líquido y se reparten en:

– 2 frascos de hemocultivos

– 2 frascos (de fondo liso) para citología

– 2 frascos (de fondo cónico) para laboratorio

4. Una vez terminada la extracción, se retira la aguja, se desinfecta con povidona y se coloca un apósito estéril.

*En pacientes con ascitis escasa o trabeculada a veces es necesario realizar la P. dirigida por ecografía.

– Pruebas a realizar

1. Valoración del aspecto macroscópico: nos puede orientar en una primera impresión diagnóstica: transparente (normal), turbio (peritonitis bacteriana espontánea), hemático (trauma abdominal, hepatocarcinoma, neoplasia de otro origen), negro (pancreatitis hemorrágica, metástasis peritoneal de melanoma…)

2. Determinaciones de laboratorio:

– Lab. de urgencia: hematies, recuento y fórmula leucocitaria, proteínas totales, albúmina, glucosa y GRAM Técnicas de Urgencias Libro electrónico de Temas de Urgencia

– Microbiología: cultivo de líquido. De forma selectiva se puede solicitar también muestra para tinción de Ziehl y cultivo en medio de Lowenstein (enviar otra muestra adicional).

– Lab. normal: pH, LDH, amilasa, bilirrubina, ADA, triglicéridos, CEA, alfafetoproteina.

– Citología: descartar células neoplásicas

Es importante enviar resumen de historia o sospecha clínica en las órdenes correspondientes.

– Complicaciones

En general es una técnica muy segura, con escasas complicaciones. La más frecuente es el hematoma de la pared abdominal (1-2%) que no suele requerir tratamiento.

       2. Paracentesis terapéutica:

– Indicaciones

• Ascitis a tensión.
• Ascitis refractaria a tratamiento médico.
• Compromiso respiratorio debido a la ascitis.
• Dolor abdominal secundario a ascitis.
• Síndrome compartimental debido a ascitis.

– Contraindicaciones

Además de las indicadas para la paracentesis diagnóstica, son CI relativas la existencia de una PBE, infección de la pared abdominal, hemoperitoneo, hepato y/o esplenomegalia gigantes, embarazo, gran hipertensión portal con varices peritoneales, ascitis tabicada o íleo.

– Precauciones previas

• Además de las indicadas en la P. diagnóstica hay que añadir algunos conceptos. La P. evacuadora no requiere ingreso a hospitalización, pero debe realizarse en un ambiente tranquilo y con el material adecuado, con observación continua del paciente.
• Hay que comprobar que el paciente haya orinado o defecado antes de iniciar la prueba.
• Debe colocarse en decúbito supino
• Instalación de vía venosa periférica antes de realizar la paracentesis.

– Material necesario

• Guantes estériles
• Povidona yodada
• Gasas
• Campo estéril (con agujero)
• Jeringa de 10 ml, anestésico local (lidocaína al 2% 5 ml, mepivacaina al 2%), aguja sc, aguja IM
• Kit de paracentesis estéril (lleva preparado cánula de punción metálica con orificios laterales que facilitan la succión e impiden el bloqueo de la punta en el interior de la cavidad peritoneal y sistema de gotero conectado)
• Fixomul
• Apósito estéril
• Sistema de goteo
• Aparato de vacío central
• Carro con receptáculos para almacén del líquido (ya preparado, con 4 u 8 receptáculos, a elegir según la cantidad que se prevea extraer).

– Técnica

1. Ubicar elsitio de punción: en la línea imaginaria que une ombligo y espina ilíaca anterosuperior izquierda, a nivel de la zona de unión del 1/3 externo con los 2/3 internos.

2. Infiltrar anestesia local.

1. Puncionar con la cánula perpendicularmente a la pared abdominal y comprobar que sale el líquido sin dificultad.
2. Fijar la cánula con un apósito de gasas y fixomul.
3. Conectar el extremo del tubo de paracentesis al sistema de receptales y estos al sistema de vacío con una presión de 40 mm de Hg.
4. Se puede colocar una almohada bajo el costado derecho del paciente a fin de girarlo levemente hacia decúbito lateral izquierdo, posición en la que permanecerá durante toda la paracentesis.
5. Cuando se comprueba que ya no sale más líquido, extraer la cánula.
6. Desinfectar nuevamente el punto de punción.
7. Retirar el campo y colocar apósito estéril.
8. Después es aconsejable colocar al paciente en decúbito supino o lateral derecho durante aproximadamente 1 hora.
9. En caso que la extracción de líquido ascítico sea superior a 5 litros debe administrarse albúmina en dosis de 6 a 8 gr por cada litro extraído, la mitad durante la paracentesis y la otra mitad 6 hrs después, para evitar descompensación hemodinámica. (* Como cada ampolla de albúmina contienen 10 gr, la dosis a administrar es aproximadamente 1 amp iv por cada 1250 ml de ascitis drenada).

–   Posibles complicaciones

• Infección de sitio de punción
• Hematoma de pared abdominal
• Hemoperitoneo espontáneo
• Hipotensión postparacentesis
• Síndrome hepatorenal
• Lesión en órganos abdominales

Referencias

1. Gil Ibañez M.P., Barbado CANO a., Julián Jiménez A. (2000) Técnicas invasivas en urgencias. En: Julián Jiménez A. Manual de protocolos y actuación en urgencias (pp: 47-62). Toledo, España: Bayer HealthCare.
2. García Gil D., (Ed). (2000). Paracentesis abdominal. En: Manual de urgencias (pp: 1018-1019) Cádiz, España: Editorial .