Cirugía general y anestesia

Nivel de manejo del Médico General: Realizar

Resumen

Técnica quirúrgica que consiste en la resección de la uña, la que puede ser en forma total o parcial, según la indicación médica. Se indica con fines diagnósticos o terapéuticos.

Existen diferentes técnicas descritas y para cada una se utilizara un material adecuado teniendo siempre precauciones en cuanto a higiene y seguridad del paciente.

Indicaciones

• Diagnóstica:

      – Biopsia

      – Lesiones infecciosas

      – Lesiones no infecciosas: tumores, enfermedades inflamatorias.

• Terapéutica:

      – Onicocriptosis

Contraindicaciones

• Paciente diabético descompensado

• Paciente inmunodeprimido

• Paciente con patología vascular

Complicaciones

• Infección herida.

• Fascitis necrotizante: Requiere desbridamiento quirúrgico agresivo.

• Colecciones en la herida: seromas y hematomas.

• Compromiso vascular y necrosis isquémica.

• Dehiscencia de la herida.

• Efectos tóxicos del anestésico al aplicar el bloqueo en vaso sanguíneo.

Materiales o insumos

• Porta agujas

• Pinzas hemostática, recta.

• Tijera de tejido

• Tijera de material

• Pinza con garra

• Pinza de tejido

• Jeringa con aguja de 5cc

• Gasa estéril

• Algodón

• Sutura mononylon del # 2

• Campo quirúrgico con ojo

• Fuente de luz

• Hoja de bisturí # 10-12

• Guantes estériles

• Jabón yodado

• Anestésico local (ejemplo: lidocaína al 2%)

• Solución fisiológica

• Electrocoagulador

Preparación

• Aplique técnica aséptica en todos los procedimientos.

• Higiene de manos quirúrgico (jabón yodado) en todo procedimiento menor.

• Limpie la piel alrededor con un antiséptico.

• Anestesia local con lidocaína al 1 al 2 %. Evitar en lo posible anestésicos con epinefrina por el riesgo de necrosis local. Anestesia para bloqueo troncular, bilateral a nivel de la falange proximal, 3ml a cada lado y esperar 5 minutos para que actúe el anestésico.

• Paciente que este con infección sobre agregada deber estar recibiendo tratamiento antibiótico mínimo 5 días antes del procedimiento.

• Irrigación con solución salina para remover coágulos y contaminaciones mayores. Realice con cuidado desbridamiento de todos los tejidos debilitados

• Cuando el paciente presenta un granuloma requiere realizar curetaje de esta zona sobresaliente y practicarle una electrocoagulación.

Procedimiento

Onicectomia total: Raramente indicada, sólo en caso de absceso en ambos lado de la uña y bajo el eponiquio.

1. Una vez anestesiado el eponiquio se debe pasar una pinza recta o un elevador nasal plano debajo de la uña en la línea media desde el hiponoquio varios milímetros hacia proximal hasta el pliegue de la uña adyacente a la lúnula.

2. No se debe mover la pinza hacia delante y atrás. Se debe retirar e insertarlo de manera similar bajo cada margen lateral de la uña.

3. La uña debiese estar suelta para extraerla. No se debe forcejear. Utilizar un bisturí.

4. Una vez realizada la onicectomia total se debe utilizar un vendaje no adherente en el lecho ungueal, seguido de un vendaje compresivo.

Indicaciones post procedimiento

• Elevar el pie por 24 hrs

• No utilizar zapatos por una semana

• La uña demora 4-6 meses en regenerarse por completo.

Onicectomia parcial:

1. Con tijeras de punta roma se procede a cortar en sentido longitudinal, la porción lateral de la uña afectada, llegando hasta el extremo más proximal, se extrae la porción de uña de forma similar a la técnica antes descrita.

2. Se reseca la matriz ungueal posterior.

3. Raspado del lecho en la zona exclusiva de la porción de uña extraída, para que así quede reducido el crecimiento posterior de la uña al nuevo lecho ungueal

4. Se procede a la oclusión de la herida quirúrgica, remodelando, si fuera preciso, la porción lateral dérmica que queda tras la hemisección.

Referencias

1. Batalla, M., Beneytco, F., Ortíz, F. (2012) Cirugía de la uña. En Batalla, M. y Beneytco, F. (Eds.), Manual práctico de Cirugía Menor (pp. 213-222). Valencia, España: Editorial Obrapropia.

Nivel de manejo del Médico General: Realizar

Resumen

Entenderemos por ventilación básica todo manejo de vía aérea que se realice con dispositivos no avanzados de manejo de vía aérea. Es decir no utilizaremos ni mascarilla laríngea, tubo laríngeo, tubo esofagotraqueal o tubo endotraqueal.

Enfocaremos este documento en el uso de mascarilla y bolsa autoinflable y cánulas orofaríngeas.

Ventilación con bolsa auto inflable y mascarilla: comprende la aplicación de presión positiva intermitente mediante el empleo de una bolsa auto inflable y una mascarilla que sella la boca y la nariz del paciente. La bolsa auto inflable va conectada a una válvula unidireccional que a su vez conecta, bien con una mascarilla de ventilación asistida, con un tubo endotraqueal o con una cánula de traqueostomía y se utiliza para insuflar aire en la vía aérea. Dispone de una conexión a la fuente de oxígeno.

El objetivo de la ventilación básica es asegurar la ventilación del paciente, cuando esta sea inadecuada o éste no es capaz de mantenerla por sí mismo.

La correcta ventilación con mascarilla y bolsa auto inflable es fundamental en el manejo del paciente grave. Esta técnica no está exenta de complicaciones, generalmente derivadas de un uso inadecuado de la misma. Los problemas más frecuentes son el paso excesivo de aire al tracto gastrointestinal que dificulta más la ventilación e incrementa el riesgo de aspiración y la hipoventilación, por una mala elección de los dispositivos o colocación de la mascarilla y bolsa o una técnica de ventilación inadecuada.

Indicaciones

La ventilación básica está indicada en los siguientes casos:

• Hipoventilación de cualquier origen (infeccioso, farmacológico, trauma etc)
• Obstrucción de la vía aérea.
• Paro respiratorio
• Paro cardiorespiratorio
• Previo intubación endotraqueal

Contraindicaciones

• Sospecha de ruptura de la vía aérea.
• Existencia de fístula traqueo-esofágica.
• No realizar dislocación de mandíbula en paciente politraumatizado, con sospecha de lesión cervical.

Materiales e insumos necesarios

• Guantes no estériles.
• Cánula orofaríngea (cánula de Guedell) de diferentes tamaños: adultos 4-5.
• Bolsa auto inflable (Ambú).
• Mascarilla facial, correctamente inflada.
• Jeringa de 50 cc. de cono estrecho por si fuera necesario inflar la mascarilla correctamente.
• Caudalímetro de oxígeno.
• Alargadera de oxígeno con conexión al caudalímetro.
• Material de aspiración: sondas de aspiración, y aspirador correctamente montado.

Preparación

• Informar al paciente si su nivel de conciencia lo permite.
• Colocar al paciente en decúbito supino.
• Retirar el cabecero de la cama.
• Retirar las prótesis dentales móviles.
• Observar la existencia de cuerpos extraños en la cavidad oral y retirarlos.
• Higiene de manos según y colocación de guantes.
• Conectar la alargadera de oxígeno a la bolsa reservorio, a un flujo de 10-15 litros/minuto.

Procedimiento

1. Aspirar secreciones, si fuera necesario.
2. Elegir el tamaño de la Cánula orofaringea adecuada, que será aquella cuya longitud vaya desde los incisivos superiores o los labios hasta el ángulo mandibular.
3. Insertar la cánula orofaríngea con la concavidad hacia arriba y cuando toque el velo del paladar darle un giro de 180 grados. La elección del tamaño de la cánula orofaringea es importante porque si es demasiado grande desplaza la lengua hacia atrás y obstruye la vía aérea, y si es demasiado corta no cumple su función
4. Si no hay contraindicación, poner la cabeza del paciente en hiperextensión y situarse en la cabecera de la cama.
5. La bolsa debe ser sujetada con la técnica de sujeción E-C: formando una C con el pulgar y el índice, para afirmar la mascarilla y con los 3 dedos restantes, se forma una E, con la que se afirma la rama de la mandíbula, traccionándola y manteniendo permeable la vía aérea. Con la mano libre se presiona la bolsa para dar la ventilación.
6. Aplicar la mascarilla contra la cara con los dedos pulgar e índice, distribuyendo la presión a ambos lados; el dedo medio se sitúa inferior a la barbilla o sobre la mascarilla, en función del tamaño de la mano. Los últimos dos dedos se sitúan debajo de la barbilla, para mantener la vía aérea abierta.
7. Insuflar aproximadamente la mitad de la capacidad del balón resucitador con la mano dominante, que debe ser el necesario para que el tórax se eleve, lo que correspondería a 500-600ml. No se debe hiperinsuflar ni hipoinsuflar.
8. Seguir un ritmo de 12-14 insuflaciones por minuto.
9. Comprobar la expansión del tórax del paciente en cada insuflación.
10. Si realizan el procedimiento dos personas, una de ellas debe utilizar ambas manos para abrir la vía aérea y sostener la mascarilla, mientras la otra administra las insuflaciones. La concentración de oxígeno que se obtiene es de un 80-100%, cuando se insufla con bolsa reservorio a un flujo de 12-15 litros por minuto.

Precauciones durante y post procedimiento

• Realizar hasta que se estabilice la función respiratoria, ya sea por mejora espontanea del paciente o por que se procedió a ventilación mecánica.
• Siempre valorar periódicamente el patrón respiratorio.
• Siempre valorar el nivel de consciencia.
• Mantener la monitorización de signos vitales y la saturación de oxígeno.

Referencias

1. Placencia, E. (2003, enero). Secuencia de intubación rápida. Revista electrónica de Medicina Intensiva. Recuperado de http://remi.uninet.edu/debate/m1/REMIM103.htm
2. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. (2013). Protocolo de Ventilación asistida con resucitador manual y mascarilla (3). Recuperado de http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application/pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1352813140754&ssbinary=true

Nivel de manejo del Médico General: Realizar

Resumen

Corresponde al manejo inicial básico frente a un paciente que ha experimentado un trauma físico importante, tanto craneoencefálico como multisistémico.

En todo paciente con este tipo de traumas se debe sospechar una lesión inestable de la columna cervical, debiendo inmovilizarla hasta que ésta logre ser descartada.

Introducción

Lo primero a ser examinado, en la evaluación del traumatizado, es la vía aérea superior para determinar si está permeable. Debe incluir la inspección, buscando cuerpos extraños y fracturas faciales, mandibulares o de la tráquea y/o laringe. Se deben realizar maniobras para establecer una vía aérea permeable, como la elevación del mentón y el levantamiento de la mandíbula (hacia arriba y adelante), protegiendo simultáneamente la columna cervical, evitando la hiperextensión, hiperflexión o rotación de cabeza y cuello del paciente. Se debe mantener una protección adecuada de la médula espinal con dispositivos de fijación adecuados, los que deben ser retirados sólo tras descartar lesión de la columna cervical.

Si el paciente es capaz de hablar es muy probable que no tenga compromiso de la vía aérea, sin embargo, es prudente realizar evaluaciones repetidas de la permeabilidad de ésta y estar preparados para la intubación en cualquier momento.

Indicaciones

• Pacientes que han sufrido traumas con heridas serias que ponen en riesgo la vida, ya sea potencial o inmediatamente, como traumatismos craneoencefálicos, politraumatizados, accidentes automovilísticos, catástrofes naturales, etc.
• Compromiso de conciencia con puntaje 8 o menor en la escala de Glasgow.
• Pacientes con deterioro progresivo en su puntaje en la escala de Glasgow en un corto periodo de tiempo.

Contraindicaciones

• No tiene

Materiales o insumos necesarios

• Mínimo 2 personas entrenadas
• Collar cervical rígido
• Cánula orofaríngea / nasofaringea
• Laringoscopio
• Tubos endotraqueales de distinto calibre
• Tela adhesiva
• Fonendoscopio.

Procedimiento

1. Fijar el cuello con un dispositivo externo (como un collar cervical rígido) hasta que se descarte una lesión de columna cervical (en caso de necesitar una mayor apertura bucal para una intubación, se puede sostener la cabeza del paciente con ambas manos, con los dedos en los procesos mastoideos y afirmando con las palmas la región occipital y retirar la parte anterior del collarín, cuidando de no aplicar tracción).
2. Examinar la vía aérea superior para determinar si está permeable o no.
3. Buscar cuerpos extraños y retirarlos, fracturas faciales, mandibulares, de tráquea o laringe.
4. Posicionándose desde la cabeza del paciente, se debe elevar el mentón y levantar la mandíbula con los dedos desde los ángulos mandibulares hacia arriba y adelante para mantenerla permeable, a la vez que se deprime el labio inferior con el pulgar para abrir la boca, sin hiperextender el cuello.
5. En un paciente con un estado mental deprimido y ventilación espontánea, la permeabilidad de la vía aérea puede mantenerse con una cánula orofaríngea colocada detrás de la lengua mientras se ventila con un sistema de bolsa. La cánula debe ser introducida de manera invertida, con la cavidad mirando hacia el paladar para luego girarla en 180º para posicionarla suavemente en su lugar. Se debe escoger una cánula del tamaño adecuado, midiendo la distancia entre el ángulo de la boca y el conducto auditivo externo ipsilateral.
6. Se deben evitar los movimientos de la columna cervical al manejar la vía aérea, teniendo en cuenta que un examen neurológico normal aislado no excluye una lesión de ésta y que se debe reevaluar frecuentemente la permeabilidad de la vía aérea y el estado de conciencia.
7. Tomar radiografías de columna cervical para confirmar o descartar la lesión (u otra imagen que permita descartar lesiones).

Referencias

1. Advanced trauma life support, ATLS (2016). Manual del curso para estudiantes, 9na Ed.

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Resumen

Sistema de eliminación o evacuación de colecciones serosas, hemáticas, purulentas o gaseosas, desde los diferentes órganos y/o tejidos hacia el exterior.

Los drenajes se clasifican en pasivos o activos, es decir, que dependan de la gravedad (capilaridad) o de aspiración a presión negativa, respectivamente. Ejemplos de drenajes pasivos incluyen el drenaje de Penrose, catéter de Foley, catéter de Word, y el catéter Mallencot. Drenajes activos pueden estar abiertos (por ejemplo, Salem sumidero) o sistemas cerrados (por ejemplo, Jackson-Pratt).

Introducción

La mayor parte de los drenajes son instalados tras procedimientos intraabdominales frecuentemente asociados a grandes colecciones de sangre y suero (por ejemplo, hepáticos, cirugía pancreática), los que pueden beneficiarse de drenaje profiláctico. Estos se colocan adyacente al tejido lesionado (por ejemplo, hígado, páncreas) o en las proximidades de una anastomosis en riesgo de filtración.

El valor de los drenajes profilácticos sigue siendo controvertido. Las complicaciones de los drenajes pueden incluir infección, hemorragia, dobleces y formación de hernia. Una técnica quirúrgica con una hemostasia adecuada, la eliminación de espacio muerto, y el uso de antibióticos profilácticos obvia la necesidad de drenajes en la mayoría de los pacientes.

Indicaciones

1. Eliminar sustancias extrañas o nocivas de un lugar determinado
2. Obliteración de espacios muertos
3. Prevenir complicaciones post-operatorias impidiendo la acumulación de líquido que se produce como resultado de una intervención quirúrgica.
4. Permitir la cicatrización en determinados segmentos ej. Sonda T o Kehr
5. Realizar tratamientos específicos ej. Instilación con antibióticos
6. Administración de soluciones nutritivas ej. Gastrostomías

Contraindicaciones

• Peritonitis generalizada

Complicaciones

• Infecciones
• Reacción inflamatoria a cuerpo extraño
• Necrosis (en aspiración muy intensa)
• Formación de hematoma en presencia de drenaje
• Erosión de vísceras y vasos sanguíneos

Sistemas de drenaje

1. Por capilaridad: propiedad por la cual la superficie libre de líquido puesto en contacto con un sólido, asciende o desciende por las paredes de éstas hasta un límite dado.
2. Por aspiración:
   1. Manual: se efectúa a través de una jeringa que se conecta al drenaje y se aspira suavemente.
   2. Mecánica: a través de un sistema de aspiración central o con máquina de aspiración portátil, la cual puede ser continua o intermitente por medio de un circuito cerrado.
3. Por gravedad: en este caso el drenaje de los líquidos se efectúa a caída libre. Para que esto ocurra el dispositivo colector debe quedar bajo el nivel del punto de salida del dren.

Tipos de drenaje

– Penrose: Es un tubo de látex blando de una sola luz (dedo de guante, por ejemplo). Puede ser de diferentes tamaños y la longitud se adaptará en función de la herida. Drena por capilaridad. Este dren se utiliza cuando se desea drenar líquido del tejido celular subcutáneo y puede ser fijado a la piel con un punto de hilo o solo debe introducirse a la cavidad fijándolo con un apósito.

– Tubular: Es un tubo de caucho o látex semirígido que tiene en un extremo varias perforaciones. El diámetro fluctúa entre 4 y 8 mm. Y su longitud es variable, entre 20 y 30 cm., dependiendo del lugar que se desee drenar. Los planos que puede atravesar son: tejido celular subcutáneo, aponeurosis, músculo y hasta peritoneo. Este dren permite drenar líquido hemático y/o purulento de cavidades profundas por caída libre. El dren queda fijo a la piel por medio de un punto.

– Redón: Es un tubo de polietileno, contiene en su interior silicona como anticoagulante. Se utiliza principalmente para drenar contenido hemático. Las estructuras anatómicas que atraviesa dependen del tipo de intervención quirúrgica. Puede llegar al tejido subcutáneo profundo. Se usa en cirugía de cadera, hernias abdominales, mastectomías, entre otras. La fijación se efectúa con puntos a la piel. Para llevar a cabo su función se debe conectar a un sistema de aspiración al vacío (hemosuc)

– Drenaje torácico: Sistema mediante el cual uno ó varios tubos de goma siliconada colocados en la pleura o mediastino, facilitan la eliminación del contenido liquido o gaseoso. La localización del drenaje va a depender del contenido que se desee eliminar:

• Ocupaciones por aire. El tubo se localiza en el 2° o 3° espacio intercostal a nivel de la línea medio clavicular del lado correspondiente a la ocupación.
• Ocupaciones por líquido El drenaje se ubica nivel del 7°-8° espacio intercostal en la línea axilar anterior o media.
• Ocupaciones mixtas Se procede a la instalación de dos tubos: uno alto, en el 2°-3° espacio intercostal a nivel de la línea medio clavicular para drenar el aire y uno bajo, en el 7°-8° espacio intercostal línea axilar anterior o media para drenar el líquido, debiendo conectarse ambos a trampas separadas.
• Retiro de drenes Previa aseptización del campo, se cortan los hilos de fijación y se procede a comprimir la herida con gasa apósito y se le solicita al paciente que realice una espiración forzada momento en el cual se retira el drenaje y se cubre la herida con gasa y una tela adhesiva ancha.

Materiales o insumos necesarios

El material ocupado depende en primer lugar de la elección del drenaje a utilizar.

Para el procedimiento se requiere:

• Bisturí
• Sutura
• Guantes estériles
• Solución salina
• Solución antiséptica
• Gasas y apósitos estériles
• Cinta adhesiva
• Drenaje escogido

Procedimiento

1. Los drenajes deben ser colocados a través de una pequeña incisión separada de la incisión primaria.
2. El drenaje debe tener un camino directo para evitar el retorcimiento y la obstrucción posterior.
3. Se debe tener cuidado para evitar lesiones en los vasos de la pared abdominal (por ejemplo, epigástrica), que puede conducir a un sangrado significativo. Normalmente, una incisión mayor que 5 mm, pero menos de 10 mm es ideal.
4. También se debe tener cuidado para evitar la fuga de sutura a la fascia durante el cierre.
5. Una vez colocado, el drenaje debe ser posicionado de forma que se evite la tracción y fractura potencial.

Referencias

1. Macaya, S. (2016). Apunte de taller: Uso de drenajes en Cirugía. Universidad Católica de la Santísima Concepción. Recuperado de: https://es.scribd.com/document/321854364/Apunte-Taller-Drenajes-2016#
2. Instituto de Enfermería Universidad Austral. (2010). Guía drenajes y sondas. Recuperado de: http://www.enfermeriaaps.com/portal/wp-content/uploads/2013/01/Guia-de-drenajes.pdf

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Resumen

Procedimiento dirigido a administrar fármacos o soluciones por las distintas vías antes mencionadas.

Indicaciones

• Cuando sea pertinente según patología a tratar.

Contraindicación

• No tiene

Materiales necesarios

• Riñón o bandeja estéril.
• Jeringa con capacidad de contener al medicamento y a su dilución y aguja desechable 21G.
• Aguja adicional para aspirar el medicamento.
• Ligadura (en caso de medicamentos EV).
• Guantes.
• Solución a inyectar.
• Torulero y desinfectante de uso habitual (alcohol 70%)
• Depósito cortopunzante.
• Bolsa de desechos.
• Material de registro.

Preparación

• Lavado de manos y uso de guantes
• Verificar 5 correctos y medicamento a inyectar.
• Preparar el material en área limpia.
• Limpiar con tórula y antiséptico el lugar a puncionar del frasco-ampolla.
• Cargar la jeringa con el medicamento diluido (si procede), introduciendo la aguja en la ampolla y aspirar el líquido indicado, retirar.
• Expulsar el aire de la jeringa, cambiar la aguja y dejarla en la bandeja o riñón, rotulando con medicamento, dosis y cama o nombre del paciente.
• Llevar la bandeja hasta el paciente
• Colocarse los guantes.

Procedimiento

Informar al paciente de la actividad a realizar y de su colaboración ante posibles molestias

 – Medicamentos intravenosos

1. Elegir la vena a puncionar.
2. Colocar la ligadura a 10-15 cm por encima de la zona a puncionar.
3. Limpiar el sitio de punción con tórula con alcohol, con movimientos circulares y de adentro hacia afuera en un radio de 5 cm.
4. Estirar un poco la piel hacia abajo y con la jeringa acoplada a la pinchar la vena con el bisel hacia arriba, con una inclinación de 45° respecto a la piel.
5. Aspirar para verificar que se está en vena y soltar ligadura del brazo.
6. Empujar suavemente el émbolo de la jeringa introduciendo el medicamento lentamente.
7. Verificar permeabilidad de la vena durante el procedimiento.
8. Una vez finalizado, retirar la aguja y presionar firmemente el sitio de punción, posteriormente aplicar un apósito si fuera necesario.

– Medicamentos subcutáneos

1. Seleccionar la zona de punción evitando zonas con cicatrices, heridas, edemas e infección, según el fármaco a administrar (insulina, heparina, vacunas).
2. Desinfectar la zona de punción, desde el centro hacia la parte externa en un radio de 5 cm.
3. Evitar la utilización de alcohol al 70% en caso de inyectar vacunas antialérgicas o insulina.
4. Tomar piel formando un pliegue, sin presionar, puncionando en un ángulo de 45° a 90° dependiendo del grosor del tejido subcutáneo.
5. Soltar el pliegue y aspirar antes de introducir el fármaco (en caso de heparina no aspirar), evitando la punción de capilares. En caso de no refluir sangre, se introduce el fármaco lentamente.
6. Retirar la aguja con rapidez y aplicar una gasa en el punto de punción sin friccionar
7. Evitar presionar post punción, de esta manera se evitan hematomas.

– Medicamentos intramusculares

1. Elegir la zona de punción según las características del fármaco a administrae, edad y características físicas del paciente y posición (postrados), así elegiremos: glúteos, deltoides, tríceps o muslo.
2. Limpiar zona a inyectar con tórula y antiséptico, de dentro hacia afuera en una zona de radio 5 cm.
3. Clavar la aguja con un golpe seco y en un ángulo de 90° respecto del plano de la piel.
4. Aspirar, y de esta manera comprobar que no se encuentra en vena, en caso de no refluir sangre, administrar el medicamento lentamente, excepto en los fármacos que pueden cristalizar, en cuyo caso se realizará de forma más rápida.
5. Retirar aguja y presionar con tórula limpia.

– Al finalizar cada administración

1. Desechar el material según normas.
2. Dejar cómodo al paciente.
3. Retirar los guantes y lavarse las manos.
4. Registrar

Consideraciones

• Observar la administración del medicamento. En caso de presentar reacción adversa, suspender inmediatamente la administración.
• En la administración subcutánea de insulina, verificar lugares donde se ha puncionado antes y evitar administrar dos veces seguidas en el mismo lugar.
• Recordar no puncionar sobre piel quemada o tatuada, la piel debe estar indemne, sin lesiones.
• Lugares de punción subcutánea: Tercio medio cara externa del brazo, Tercio medio cara anterior y lateral del muslo, Cuatro traveses de dedo periumbilical.
• Lugar de punción intramuscular más frecuente: punto superior externo del cuadrante superior externo del glúteo mayor, de cualquier lado.

Referencias

1. Ferrer, G., García, E. , Saavedra, D. , Bort, J. , Ortiz, P. , Meliá, C. … Peris, C. (2007). Manual de procedimientos básicos de enfermería en atención primaria. Recuperado de: http://publicaciones.san.gva.es/publicaciones/documentos/V.5308-2007.pdf

Nivel de manejo del Médico General: Realizar

Introducción

Corresponde a la colocación de un tubo endotraqueal a través de la boca o nariz hasta la tráquea, con el fin de establecer una vía segura de comunicación y ventilación entre el exterior y los pulmones. Los tubos endotraqueales (TET) están hechos de plástico flexible, generalmente de PVC, en cuya parte distal se encuentra un balón de neumotaponamiento destinado al aislamiento de la tráquea.

Indicaciones

• Paro cardiorespiratorio.
• Traumatismo Encefalocraneano (TEC) con Glasgow menor a 8 puntos.
• Insuficiencia respiratoria, frecuencia respiratoria menor de 10 por minuto o mayor a 30 por minuto.
• Necesidad de aislamiento o protección de la vía aérea (Ej: frente riesgo de aspiración de sangre o vómito)
• Incapacidad de proteger la vía aérea (Pej: coma de cualquier causa)
• Compromiso inminente o potencial de la vía aérea.
• Función respiratoria alterada (hipoxemia o hipercapnia) que no responde a manejo no invasivo:

– Hipoxemia progresiva refractaria a tratamiento (pO2 < 50 mmHg)

– Acidosis respiratoria progresiva (pCO2 > 50-60 mmHg y pH < 7.2)

Contraindicaciones

• Lesiones laringotraqueales (relativa).
• Traumatismos o deformidades maxilofaciales que impidan la intubación (relativa).
• Falta de preparación.
• Neumotórax a tensión (se debe descomprimir inicialmente hemitorax afectado).

Contraindicación de laringoscopia directa: 

• Vía aérea difícil predicha por alteración anatómica o trauma de vía aérea
• Contraindicación de extensión cervical en sospecha/trauma de columna cervical.

Materiales o insumos necesarios

• Guantes de procedimiento.
• Tubo oro o nasotraqueal de tamaño adecuado al paciente (adultos: hombres 7,5-8; mujeres 7-7,5).
• Equipo de succión + sonda de aspiración faríngea + sonda de aspiración de tubo traqueal
• Dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla (ambú ®) para ventilación manual o ventilador mecánico.
• Laringoscopio completo (mango, hoja, baterías y luz). En adultos utilizar habitualmente hoja Macintosh nº 3-4.
• Estetoscopio para corroborar intubación endotraqueal y descartar ubicación monobronquial o esofágica
• Idealmente contar con algún dispositivo de canulación de vía aérea: pej: gum elastic bougie (útil para laringoscopias cormack 2-3).
• Monitorización: Presión arterial no invasiva, Saturometría arterial, monito de ritmo cardiaco, capnografía cuantitativa o cualitativa.
• Jeringa
• Cinta adhesiva
• Medicación

-Sedación/hipnosis:

Propofol 2-2,5mg/kg en bolo (precaución en inestabilidad hemodinámica por reducción de la PAM)

Etomidato 0,2-0,3mg/kg en bolo.

Ketamina 1-2mg/Kg en bolo.

Midazolam (2.5mg EV por 30 segundos, incrementar a razón de 0,5-1 mg cada 2 minutos.

-Analgesia:

Fentanilo 3-5 mcg/Kg EV en bolo

Morfina 50-100 mcg/kg en bolo

-Bloqueo Neuromuscular:

Succinil colina para inducción de secuencia rápida (ISR), precaución por riesgo de hiperkalemia y arritmias ventriculares. Dosis 1-1,5mg/kg. Produce fasciculaciones previo a su efecto relajante. Inicio de acción a los 60-90 segundos, duración de efecto 5-10 minutos.

-Alternativa: Rocuronio 0,6mg (no ISR) a 1-1,2mg (ISR). Duración de bloqueo neuromuscular prolongado a dosis altas.

Preparación

• Preparación y comprobación del material
• Preparación del paciente: Monitorización de signos vitales (FC, PA, saturación, EKG), instalar vía venosa permeable.
• Posicionar al paciente: elevar la cabeza con una almohada, produciendo una hiperextensión de cuello, alineando los ejes oral, laríngeo y faríngeo (posición de olfateo).
• Preoxigenación (3-5min en ventilación espontanea con volumen corriente a FiO2 100%). Eliminar cuerpos extraños y dentadura postiza.
• Administrar medicación: 1º Sedación endovenosa 2º analgesia opioide 3º bloqueo neuromuscular. Permitir que el tiempo de latencia de los fármacos sean los adecuados, previo a realizar laringoscopia. (pj: obtener condiciones de relajo neuromuscular de la succinil colina a los 60-90 seg de administrada).

Procedimiento

1. Laringoscopio debe ser empuñado con la mano izquierda.
2. Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del paciente, desplazando la lengua del paciente hacia la izquierda, en dirección a la línea media.
3. Elevar el laringoscopio en una dirección de 45° (hacia donde apunta el pulgar) en relación a la horizontal (sin muñequear).
4. Visualizar la epiglotis y luego cuerdas vocales.
5. Sin perder de vista las cuerdas vocales, pedir TET e insertar con la mano derecha.
6. Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, superando la marca negra sobre el cuff (el cuff debe pasar entre 1 y 2.5 cms dentro de la traquea), hasta aproximadamente 20-22 cm del extremo proximal del tubo a nivel de los dientes.
7. Insuflar el cuff con suficiente volumen de aire para evitar la fuga (5-10ml)
8. Confirmar la posición con capnografia cualitativa o cuantitativa, expansión torácica bilateral, auscultación torácica simétrica.
9. Asegurar el tubo a la distancia adecuada.
10. Reconfirmar la correcta intubación mediante los niveles de saturación de gases y radiografía AP de tórax.

Referencias

1. Caravaca, C. (2008). Tratamiento de la dificultad respiratoria: mantenimiento de la vía aérea y ventilación. En Villa, F (Ed.). El ABC de la resucitación cardiopulmonar pediátrica. (pp. 93-126). Madrid, España: Editorial Arán.
2. Moya, J. (2014). Manual CTO de Medicina y Cirugía: Anestesiología – Oncología, (pp. 18-24). Madrid, España: Editorial grupo CTO.

Nivel de manejo del Médico General: Realizar

Resumen

Una sonda nasogástrica es un tubo habitualmente de plástico, hule o PVC que se introduce a través de la nariz hasta el estómago, pasando por el esófago.

Indicaciones

• Nutrición Enteral: en pacientes que no son capaces de ingerir alimentos por vía oral pero tienen preservada la función de absorción gastrointestinal.
• Lavado Gástrico: En caso de intoxicación oral por sustancias o fármacos.
• Evitar aspiración de contenido gastrointestinal
• Necesidad de obtener cultivos gástricos (Ejemplo: TBC)
• Extraer contenido gástrico con fines diagnósticos y terapéuticos.
• Evitar distensión abdominal en pacientes post-operados del tracto gastrointestinal.
• Mantener el estómago libre de secreciones durante o después de cirugía gastrointestinal.

Contraindicaciones

• Obstrucción nasofaríngea o esofágica.
• Traumatismo máxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del cráneo.
• Sospecha o evidencia de perforación esofágica.
• Coagulopatía severa no controlada.
• Varices esofágicas o de esofagitis severa (no es una contraindicación absoluta, pero exige valorar muy bien su indicación en el primer nivel de atención y extremar las precauciones).
• La disminución del nivel de conciencia (es una contraindicación relativa por el incremento del riesgo de aspiración).
• Ingestión de ácidos, álcalis, otras sustancias cáusticas o derivados del petróleo.

Complicaciones

• Colocación en árbol traqueobronquial.
• Broncoaspiración.
• Lesión traumática de fosas nasales, faringe y esófago. Los epitelios nasales están muy vascularizados con los capilares próximos a la superficie al introducirse la sonda nasogástrica producirá epistaxis.
• Rotura de várices esofágicas.

Material necesario

• Sonda nasogastrica: Calibre dependiendo de la edad del paciente (Escala francesa (Fr): cada número de esta escala representa 1/3 de milímetro, es decir 0,33mm. Por ejemplo: una sonda N°18 F, corresponde a un diámetro de 6 mm 18F x 0.33 = 5.9 ~ 6mm).
• Guantes.
• Agua para lubricar la sonda.
• Una cuba rim.
• Toalla o pañuelos desechables.
• Cinta adhesiva.
• Fonendoscopio.
• Jeringa con agua.

Preparación

• Explicar el procedimiento al paciente y familia
• Corroborar que el paciente no es alérgico al látex
• Proporcionar privacidad.
• Arreglar el equipo al lado de la cama del paciente.
• Revisar las fosas nasales y retirar las prótesis dentales si procede
• Colocarlo en posición Fowler a 45°.
• Colocar la toalla y riñón sobre el pecho del paciente.
• Colocarse guantes.

Procedimiento

1. Tomar la sonda y se mide la cantidad a introducir, esto se hace midiendo 50 cm de la sonda a partir del extremo distal y hacer una marca. Medir la distancia desde el puente de la nariz al lóbulo de la oreja y de allí hasta el apéndice xifoides, donde se hace otra marca. En la mitad de ambas marcas se sitúa el límite de la longitud de la sonda a introducir.
2. Lubricar la sonda alrededor de 30 cm.
3. Introducir la sonda en uno de los orificios de la nariz, progresando lentamente hasta la hipofaringe.
4. Se le solicita al paciente, según su estado de conciencia, que efectúe movimientos de deglución, o beba pequeños sorbos de agua para facilitar el progreso de la sonda hacia el estómago.
5. En caso que el paciente tosa o aparezcan signos de hipoxia, se debe retirar la sonda rápidamente.
6. Abrir la boca del paciente para asegurar que la sonda no esté enrollada en la boca.
7. Una vez llegado a la marca de la sonda, se comprueba si está ubicada en el estómago, por medio de:

– Aspiración del contenido gástrico con una jeringa

– Insuflado de aire y comprobación de su entrada por auscultación en el epigastrio

– En caso necesario, se puede confirmar la ubicación mediante la toma de una radiografía de tórax

8. Habiendo comprobado la ubicación correcta de la sonda, se fija a la nariz con cinta hipoalergénica y un apósito almohadillado alrededor de ésta para evitar la formación de úlceras por presión en la fosa nasal.

Retiro de Sonda

1. Colocar al paciente en posición de Fowler.
2. Lavado de manos.
3. Colocar un paño absorbente sobre el tórax
4. Introducir 10cc de agua o aire para eliminar restos de jugos gástricos (en niños, 3 a 5 cc)
5. Quitar fijación de la sonda y pinzarla.
6. Solicitar al paciente que haga una inspiración profunda y una espiración lenta.
7. Retirar la sonda suavemente con movimiento continuo y moderadamente rápido.
8. No forzar la salida de la sonda.
9. Efectuar higiene de fosas nasales y boca.
10. Depositar la sonda en las bolsas de desecho.
11. Lavado de manos.

Educación al paciente y familia para el uso ambulatorio de SNG

-Informar a la familia o cuidador principal de la necesidad del cambio diario del punto de fijación de la sonda para evitar excoriaciones.

– Enseñar a movilizar la sonda suavemente para cambiar el punto de apoyo en la mucosa gástrica y fosa nasal.

– Hacer recomendaciones sobre el lavado de la sonda después de administrar alimento o medicación, con una jeringa y unos 20cc de agua.

– Es conveniente realizar una limpieza diaria con solución salina de las fosas nasales.

Referencias

1. Ferrer, G., García, E. , Saavedra, D. , Bort, J. , Ortiz, P. , Meliá, C. … Peris, C. (2007). Manual de procedimientos básicos de enfermería en atención primaria. Recuperado de: http://publicaciones.san.gva.es/publicaciones/documentos/V.5308-2007.pdf

Nivel de manejo del Médico General: Realizar

Resumen

Es importante hacer una buena hemostasia de la región operatoria. La hemorragia incontrolada puede ser peligrosa, no solo para el paciente; sino porque el aumento de sangrado nos puede llevar a acciones apresuradas y mal consideradas que hagan fracasar el procedimiento quirúrgico.

El control de la hemorragia se efectúa por diversos medios que pueden corresponder a técnicas de hemostasia temporal o bien definitiva, siendo la ligadura una técnica temporal y la ligadura una técnica definitiva.

La ligadura consiste en la atadura anudada que se efectúa alrededor de un vaso sanguíneo u otro conducto con objeto de ocluir la luz y de este modo detener el derrame sanguíneo, la realización de una ligadura es sencilla, se emplearan hilos de sutura de material flexible y blando. Los extremos del vaso seccionado se pinzaran con pinzas vasculares tipo mosquito, luego se levanta el mango de dichos hemostatos permitiendo el paso del hilo de sutura por detrás de la pinza y el posterior anudado quedando la luz vascular perfectamente ocluida.

El taponamiento corresponde a una medida hemostática empleada para efectuar una compresión en focos hemorrágicos amplios y difusos producida por pequeños vasos favoreciendo el proceso de hemostasia natural o espontanea que será suficiente para detener definitivamente la hemorragia, se realiza con compresas y tiras de gasas que se han de colocar a presión en lecho o cavidad sangrante y dejarlos actuar por un tiempo que dependerá de la intensidad de la hemorragia.

Indicaciones

• Heridas cortantes/punzantes
• Hemorragias “en sábana” (múltiples lesiones de pequeños vasos, vénulas y/o arteriolas)
• Trauma vascular leve
• Hemorragias parenquimatosas por desgarros de órganos localizados en el interior de cavidades
• Hemorragias producidas en paredes de cavidades.

Contraindicaciones

• Lesión arterial grave
• Lesión de la íntima
• Hematoma expansivo
• Pulsos distales ausentes
• Shock hemorrágico

Materiales e insumos necesarios

• Compresas
• Gasas
• Solución fisiológica 0.9%
• Pinzas hemostáticas
• Suturas ethilon/prolene 4-0 a 6-0
• Tijera mayo
• Guantes estériles
• Campo estéril

Procedimiento

Técnica de la anastomosis terminoterminal:

1. Sección del vaso obstruido.
2. Disección de la túnica adventicia de los cabos arteriales. Puntos de anclaje en los extremos.
3. Se hace sutura continua de la cara anterior.
4. Los anclajes se invierten al igual que los clamps hemostáticos y se expone la cara posterior a la cual se le realiza sutura continua también.
5. Puede darse también cuatro puntos de anclaje que facilitan la eversión de los bordes en el caso que el vaso sea pequeño.
6. El corte de los bordes del vaso sanguíneo debe ser de forma oblicua para evitar constricción a nivel de la sutura.

Consideraciones

La técnica de las suturas vasculares debe incluir la capa adventicia y media de los vasos sanguíneos porque son las capas de retención principales en los vasos de gran calibre y deben colocarse puntos de suturas múltiples y pequeños, en vez de un gran número de suturas grandes. La sutura vascular se practica de forma lateral para cerrar la sección parcial cuando la herida vascular es nítida y debe usarse una línea de sutura continua (surget) usando un material no absorbible de los calibres del 4-0 al 6-0 acorde al tamaño del vaso sanguíneo, mientras más pequeño es el vaso más fino será el material de sutura. En el caso que el vaso sanguíneo ha sufrido una sección total por la herida se requiere realizar una anastomosis terminoterminal con sutura continua (surjet).

Referencias

1. Larrea, M. (2008) Hemostasia y sutura de una herida incisa: Técnicas de las ligaduras vasculares y de los distintos tipos de suturas. Recuperado de: http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library?site=localhost&a=p&p=about&c=cirugia&l=es&w=utf-8

Nivel: Derivar a especialista

Resumen

La broncoscopía (BC) es un procedimiento en que se visualiza el árbol traqueobronquial mediante la introducción de un instrumento dentro de la vía aérea.

Existen dos tipos de broncoscopía, rígida o flexible, esta última también es conocida como Fibrobroncoscopía (FBC)

Este documento revisará elementos fundamentales que debe conocer un médico general sobre la FBC, sus generalidades, indicaciones y contraindicaciones.

1. Broncoscopía rígida

Es un procedimiento en que se introduce un tubo rígido, con un cabo distal biselado, directamente por la boca (también puede ser introducido por el estoma de una traqueostomia). Consiste además del broncoscopio rígido, en un telescopio, una fuente de luz y un monitor.

Se utiliza principalmente para:

• Reducción de masas tumorales endotraqueales o endobronquiales de gran tamaño
• Retiro cuerpo extraño (si no se puede con FBC flexible)
• Dilatación Traqueal
• Hemoptisis masivas
• Láser u otras formas de tratamiento ablativo.

2. Broncoscopia flexible

FBC es el tipo más común de broncoscopia. El broncoscopio flexible es un instrumento que se inserta a través de la boca, un orificio nasal, un tubo endotraqueal, un tubo de traqueotomía, o un estoma de traqueotomía y luego se usa para visualizar las cuerdas vocales, árbol traqueobronquial, vías respiratorias segmentarias hasta la tercera generación de vías respiratorias. También se puede utilizar para tomar muestras de lesiones dentro de las vías respiratorias, adyacentes a las vías respiratorias, o en el parénquima pulmonar. Varias intervenciones endoluminales para la ablación de lesiones traqueobronquiales se pueden administrar a través de la broncoscopía flexible. FBC se realiza generalmente con sedación moderada. El broncoscopio flexible tiene un mecanismo para flexionar o extender su extremo distal, que facilita la inserción a través de las vías respiratorias curvas. También contiene fibras ópticas o una pequeña cámara en el extremo distal para transmitir imágenes, un canal de trabajo, y una fuente de luz

Existen varias formas alternativas a la broncoscopia flexible tradicional:

• Ultrasonido endobronquial (USEB): Implica un broncoscopio flexible que tiene una sonda de ultrasonidos integrado en su extremo distal. Proporciona imágenes de ultrasonido en tiempo real de los tejidos adyacentes a las vías respiratorias, facilitando la aspiración transbronquial de adenopatías o masas agrandadas.
• Broncoscopía electromagnética de navegación (ENB): Utiliza un catéter especial con un sensor de la sonda que se inserta a través del canal de trabajo de un broncoscopio flexible regular. La sonda se dirige luego a través de las vías aéreas distales más allá de la tercera generación de las vías respiratorias, guiado por un sistema de guía electromagnética. Esto permite tomar muestras de masas pulmonares periféricas o en áreas anormales, incluso si no se puede acceder directamente por broncoscopio regulares.
• Broncoscopía ultrafina: Se realiza con un broncoscopio que tiene un diámetro exterior de sólo 2,8 mm, lo que permite un examen más allá de la tercera generación de las vías respiratorias.
• Broncoscopía confocal: Una sonda confocal (microscopía) se inserta a través del canal de trabajo del broncoscopio para iluminar y examinar la estructura microscópica de las vías respiratorias y parénquima pulmonar en tiempo real.
• Broncoscopía de fluorescencia facilita la identificación de las lesiones precancerosas de la vía aérea o anormal. No se entrará en detalle sobre esta técnica especial

Entrenamiento y competencias

La FBC debe ser realizada por operadores experimentados, porque esto maximiza la calidad de la broncoscopía y de la muestra de biopsia adquirida, además de la seguridad del paciente. Se realiza normalmente por médicos broncopulmonares, cirujanos torácicos, médicos de cuidados críticos, anestesiólogos y otorrinolaringólogos. Además de la destreza y habilidades, el operador tiene que tener un conocimiento profundo de las indicaciones, contraindicaciones, opciones alternativas, riesgos, complicaciones potenciales y su gestión inmediata. Maniobras básicas se pueden aprender de un experto mediante la capacitación en un simulador o mediante la práctica en un modelo de la vía aérea. El operador debe estar familiarizado con el árbol bronquial y capaz de identificar todos los bronquios lobares y sus sub-segmentos. El American College of Chest Physicians (ACCP) sugiere un mínimo de 100 procedimientos supervisados para el entrenamiento y 25 procedimientos por año para mantener la competencia.

Equipamiento

El equipo necesario para realizar la broncoscopía flexible se compone del broncoscopio flexible y un procesador de imagen con una fuente de luz. Broncoscopios flexibles portátiles pequeños están también disponibles, que difieren de un broncoscopio estándar en la que la fuente de luz se encuentra en el broncoscopio y un ocular en el mango se utiliza para visualizar la vía aérea directamente, sin ningún tipo de monitor de vídeo. Un sistema portátil de una sola unidad más nueva disponible que tiene un monitor de pantalla pequeña incorporada en el extremo proximal del broncoscopio eliminando la necesidad de cualquier cable o accesorio a un procesador de imagen.

Un fibrobroncoscopio común tiene tres partes:

• La palanca de control manipulada por el operador y contiene una palanca para flexionar o extender la punta distal del broncoscopio. También cuenta con un puerto de succión y una abertura a través del cual los instrumentos (fórceps, cepillos, etc) se insertan en el canal de trabajo.
• El eje flexible contiene cables encerrados dentro de una vaina que permite la flexión y extensión de la punta distal del broncoscopio moviendo la palanca en el mango. También contiene cables de iluminación, cables de imagen, y un canal de trabajo a través del cual los contenidos de las vías respiratorias se aspiran y se pasan catéteres u otros instrumentos.
• La punta distal (es decir, la punta de trabajo) es la parte del broncoscopio que entra en la vía aérea del paciente. Contiene un elemento de imagen de recuperación (cámara), un componente de iluminación (luz), y la apertura del canal de trabajo.

Fuente de luz

La fuente de luz del broncoscopio flexible convencional normalmente transmite un espectro amplio de luz blanca de la punta de trabajo. El procesador de imagen puede ajustar la intensidad, el color y el brillo de la luz y / o la imagen adquirida, así como almacenar imágenes o videos.

Procesador de imagen

La imagen de la vía aérea sistema de iluminación se transmite al operador de una de dos maneras, la transmisión de fibra óptica o transmisión de vídeo digitalizada.

Selección de paciente

Los pacientes deben ser seleccionados para la broncoscopía flexible después de revisar la historia y examen clínico, y de sopesar cuidadosamente las indicaciones y contraindicaciones

Indicaciones

• Tos (persistente e inexplicable)
• Hemoptisis
• Sibilancias (localizada / fijo)
• Parálisis diafragmática (relativa)
• Ronquera inexplicable y / o parálisis de las cuerdas vocales / estridor
• Sospecha fístula de traqueo-esofágica
• Trauma torácico con sospecha de lesión parenquimatosa
• Sospecha traqueomalacia
• Verificar colocación traqueotomía o tubo endotraqueal
• Evaluar las lesiones precancerosas (autofluorescencia)
• Donantes de evaluación trasplante de pulmón

Pueden requerir biopsia o lavado bronquio alveolar:

• Hiperinsuflación unilateral / focal o hiperclaridad
• Localización de fístula bronco-pleural
• Atelectasia (persistente)
• Derrame pleural (relativa)
• Masa Paratraqueal / Mediastínica / Hiliar
• Masa/nódulo parenquimatosa
• Diagnóstico de la etiología de la neumonía recurrente (inmunocompetente)
• Neumonías nosocomiales : Huésped inmunodeficiente
• Cuerpo extraño en las vías respiratorias (conocido o sospechado)
• Evaluación del rechazo en el trasplante de pulmón.
• Investigación

Contraindicaciones

La Broncoscopía está contraindicada en condiciones donde la probabilidad de una complicación es alta, ya sea desde el propio procedimiento o de la sedación asociada.

Las siguientes son contraindicaciones para realizar un FBC según los propios broncoscopistas. Es importante aclarar que no existen contraindicaciones absolutas, más bien relativas, en función de la necesidad de realizar la FBC, el riesgo inherente del procedimiento y estado basal del paciente.

-Los pacientes con riesgo de descompensación cardiopulmonar:

• Hipoxemia grave
• Actual o reciente isquemia de miocardio
• Insuficiencia cardíaca mal controlada
• Hipotensión o hipertensión significativa Exacerbación de asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica,

-Los pacientes con alto riesgo de sangrado.

• Pacientes con antiagregantes plaquetarios (por ejemplo, aspirina, clopidogrel, ticlopidina)
• Pacientes con terapia anticoagulante
• Pacientes con trombocitopenia, coagulopatía, o con insuficiencia renal crónica.

-Otras:

• Intolerancia a la sedación
• Imposibilidad de obtener un consentimiento informado es una contraindicación absoluta, especialmente si se planea un procedimiento electivo.

Preparación

El consentimiento informado

Una vez que un paciente ha sido seleccionado para la Broncoscopía flexible, el médico debe obtener el consentimiento informado del paciente o en casos especiales de un familiar o persona quien pueda tomar decisiones cuando el paciente no pueda hacerlo.

Personal

Un equipo experimentado es esencial para llevar a cabo una broncoscopía con seguridad, eficiencia, y con éxito. Idealmente, el equipo debe incluir broncoscopista, una enfermera y un técnico.

Equipos y suministros

Todos los equipos y materiales necesarios para llevar a cabo el procedimiento, administrar la sedación, y manejar la vía aérea se deben establecer antes de la broncoscopía. Esto incluye:

• Anestésico en aerosol; gel anestésico (opcional)
• Broncoscopio; procesador de imagen con fuente de luz;
• Monitor;
• Jeringas;
• Anestésico tópico (por ejemplo, lidocaína);
• Solución salina normal para el lavado, el lavado, o el lavado broncoalveolar; el tubo de succión;
• Catéteres para toma de muestras de las vías respiratorias (por ejemplo, cepillos, pinzas, agujas, etc);
• Tubos de solución salina y fijador para la recogida de muestras.
• Aspiración oral disponible para manejo de vómito o secreciones;
• Dispositivos para manejo de via aerea tales como una máscara con sistema de bolsa, de las vías respiratorias por vía oral, y la vía aérea nasal;
• Equipo para realizar intubación endotraqueal;
• Epinefrina en una concentración de 1: 20000 para controlar cualquier sangrado endobronquial.
• Drogas de reanimación, incluyendo medicamentos de soporte vital cardíaco y agentes de inversión (por ejemplo, naloxona y flumazenil);
• Monitor para control de signos vitales

Paciente

Paciente es traído a la sala de procedimientos, se debe confirmar que el paciente no haya bebido ni comida nada en al menos 6 horas. Luego debe ser monitorizado, administrar oxigeno suplementario, generalmente por naricera (2 a 6 lt/min). Se anestesia la vía aérea superior con anestésico tópicos en aerosol (típicamente lidocaína al 1 o 2%).

Es importante confirmar que se trata del paciente correcto, se debe confirmar el procedimiento a realizar y confirmar que todo el equipo necesario se encuentra en la sala de procedimientos.

Sedación

Generalmente se utiliza sedación moderada durante la Broncoscopía. Bajo esta, los pacientes tienen una respuesta voluntaria a estímulos verbales o táctiles, no requieren una intervención de las vías respiratorias ya que la respiración espontánea es adecuada. Hoy en día, algunos de los procedimientos de broncoscopia complejos requieren mayor duración y de tal manera que se requiere sedación profunda o anestesia general. Las sustancias usadas típicamente incluyen benzodiacepinas de acción corta (por ejemplo, midazolam) y opioides (por ejemplo, fentanilo). Ocasionalmente, los pacientes pueden requerir sedación profunda con bajas dosis de propofol.

Procedimiento

El procedimiento en sí mismo no será descrito pues escapa a las competencias que debe conocer un médico general, como se mencionó previamente, la broncoscopía está reservada para ciertas especialidades.

Monitorización post procedimiento

Los pacientes deben controlarse después de la broncoscopía hasta que los efectos de la sedación y la anestesia de la vía aérea superior se hayan resuelto. Esto incluye la evaluación continua y la documentación del estado de conciencia, la presión arterial, el ritmo cardíaco, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la saturación de oxihemoglobina. El paciente, por lo general, no debe ingerir alimentos por un mínimo de 1 hora después del procedimiento, hasta que haya aparecido el reflejo nauseoso, con el fin de evitar aspiración.

En caso de pacientes ambulatorios, los cuidados son los mismos.

Eventualmente se puede solicitar una radiografía de tórax, para descartar complicaciones inmediatas como neumotórax. Los pacientes deben ser informados acerca de posible fiebre, odinofagia, hemoptisis de pequeña cuantía. En caso de disnea, superficialización de la respiración, dolor torácico deben consultar en urgencias

Complicaciones

La FBC es un procedimiento seguro con tasas de complicaciones reportadas van desde 0,08 hasta 1,08%.

Las complicaciones más comunes incluyen hipotensión transitoria relacionada con la sedación, broncoespasmo, hipoxemia, epistaxis debido al trauma del enfoque nasal, náuseas, vómitos, hemorragia, neumotórax, arritmias cardíacas, infecciones, síncope vasovagal, laringoespasmo, convulsiones, bacteriemia, metahemoglobinemia, la laringe edema y lesión laríngea.

Las complicaciones mayores son particularmente poco comunes, como lo demuestra un estudio de cohorte retrospectivo que determinó que el neumotórax, hemorragia e insuficiencia respiratoria se produjo en 0,16, 0,12 y 0,2% de los procedimientos, respectivamente. La mortalidad relacionada con el procedimiento es extremadamente rara (0,013 por ciento en un estudio) y asociada a cardiopatía u obstrucción de las vías respiratorias severa.

La probabilidad de una complicación se minimiza mediante la selección adecuada del paciente, la evaluación cuidadosa de la relación riesgo-beneficio en pacientes de alto riesgo, y la adhesión a los protocolos de seguridad del paciente.

En un estudio retrospectivo de más de 4.000 Broncoscopías, la biopsia transbronquial fue el procedimiento que más se asocia con complicaciones (6,8%), particularmente neumotórax (4%) y sangrado (2,8%). El riesgo de sangrado durante la biopsia transbronquial parece ser particularmente alta en los pacientes que recibieron clopidogrel solo o clopidogrel más aspirina, según un estudio de cohorte prospectivo de 604 pacientes. En teoría, el riesgo de sangrado puede ser minimizado al no realizar una biopsia transbronquial electiva en pacientes que tienen una coagulopatía no corregida o trombocitopenia, o que han tomado recientemente medicamentos antiplaquetarios.

Complicaciones después de la cirugía incluyen fiebre, tos, e hipoxemia. La fiebre es más probable si se realizó un lavado broncoalveolar (LBA) durante la Broncoscopía. La fiebre no está asociada con el recuento de bacterias colonia en LBA, es generalmente autolimitada.

Las complicaciones del uso de anestesia tópica (por ejemplo, benzocaína, lidocaína) son poco frecuentes, pero pueden incluir taquicardia, metahemoglobinemia, hipoxemia, cianosis, confusión, ansiedad, letargo y mareo

Referencias

1. Puente, L., Rodríguez, J., Calle, M. (2007). Indicaciones y técnica de la fibrobroncoscopía. Recuperado de: http://www.neumoteca.es/descargas/monogx_3._indicaciones_y_tecnica_de_la_fibrobroncoscopia.pdf

Nivel de manejo del Médico General: Realizar

Resumen

La evaluación secundaria tiene como objetivo la identificación y manejo de lesiones que no resultaron en muerte inmediata, pero que son fatales en el corto plazo (ej. laceraciones de vísceras sólidas)  que son potencialmente fatales si son desatendidas (ej. fracturas expuestas).

Esta etapa está marcada por la meticulosa búsqueda de lesiones. El examen físico es irremplazable como método de aproximación. La pesquisa de dolor a la palpación y lesiones externas debe gatillar la sospecha y búsqueda de lesiones. La valoración secundaria no debe retrasar el traslado de paciente en riesgo vital.

Las intervenciones correspondientes a la evaluación secundaria incluyen el monitoreo de presión intracraneana, ventriculostomía, administración de antibióticos para fracturas expuestas, instalación de tubos de drenaje torácico, estabilizador de pelvis, laparotomía o angiografía, inmovilizadores de extremidades en caso de fracturas, cubrir las heridas expuestas y administrar el toxoide contra el tétano.

Indicaciones

• Paciente estable luego de una evaluación primaria acuciosa.

Contraindicaciones

• Paciente con riesgo vital.

Materiales o insumos necesarios

• Fonendoscopio
• Esfingomanómetro (idealmente de mercurio)
• Saturómetro de pulso
• Reloj
• Linterna

Preparación

• Se deben revaluar las constantes vitales continuamente ya que estas pueden cambiar muy rápidamente.
• Evaluar el estado sensitivo y motor de las cuatro extremidades.
• Esta evaluación puede ser realizada simultáneamente por dos profesionales, uno de los cuales debe realizar la valoración primaria.
• No es fundamental obtener cifras exactas si las condiciones no lo permiten.

Procedimiento

1. Evaluar presión arterial, frecuencia y calidad del pulso, frecuencia ventilatoria, incluyendo sonidos respiratorios, el color y temperatura de la piel. Estas variables deben ser controladas cada 3-5 minutos o cuando la condición del paciente cambie (Idealmente se debe tomar la presión arterial con dispositivo manual, ya que los dispositivos automáticos son imprecisos frente a hipotensión importante).
2. Anamnesis (AMPLE en Inglés)

   A Allergies (Alergias)

   M Medications (Uso de medicamentos, especialmente anticoagulantes, insulina y medicamentos cardiovasculares)

   P Previous medical/surgical history (antecedentes medicos y quirúrgicos)

   L Last meal time (Hora de última comida)

   E Events /Environment surrounding the injury (Acontecimientos asociados a accidente)

3. Examen físico segmentario

• Cabeza: Buscar contusiones, laceraciones, erosiones, cortes, asimetría ósea, hemorragia, anomalías oculares, párpados, pabellones auriculares, boca y mandíbula. Resulta importante buscar lesiones en cuero cabelludo, evaluar agudeza visual y tamaño de las pupilas, palpar con mucho cuidado los huesos de la cara y cráneo. Si hay trauma máxilofacial buscar obstrucción de la vía aérea.
• Cuello: Palpación en búsqueda enfisema subcutáneo secundario a lesión de laringe, tráquea o pulmón. La crepitación laríngea, disfonía y enfisema subcutáneo corresponde a la triada de la fractura laríngea. Dolor cervical puede ser signo de fractura, luxación o lesión ligamentosa. Inmovilizar cuello hasta que se haya descartado una lesión cervical.
• Tórax: Puede absorber gran cantidad de energía por sus características de resistencia, elasticidad y distensión. Buscar deformaciones, movilidad paradójica, contusiones y erosiones. La proyección desde el cuarto espacio intercostal en posición anterior, sexto espacio en posición lateral y octavo espacio en posición posterior son la proyección de la excursión diafragmática en espiración completa, por lo que lesiones bajo este nivel deben hacer sospechar tanto lesión torácica como abdominal. La auscultación resulta fundamental y el fonendoscopio es prácticamente el único instrumento útil en la evaluación secundaria; buscar signos de neumotórax o taponamiento cardíaco (sospechar este último si hay aumento de la presión venosa central, disminución de la presión arterial y ruidos cardíacos apagados. Se debe hacer una pericardiocentesis temprana por vía subxifoidea)
• Abdomen: Buscar equimosis y erosiones, “signo de cinturón de seguridad” que se asocia en 50% a lesión abdominal o fractura de columna lumbar. Palpación en búsqueda de dolor, defensa muscular y masas. Inspeccionar, auscultar y palpar el abdomen frecuentemente. Hasta un 20% de los pacientes con hemoperitoneo agudo tienen examen abdominal normal en la primera evaluación. En pacientes con accidente de alta energía, realizar TC de abomen para búsqueda precoz de lesiones.
• Pelvis: A la inspección buscar erosiones, contusiones, cortes, fracturas abiertas y signos de distensión. La pelvis se palpa tan solo una vez mediante una leve presión de la sínfisis del pubis y compresión medial en búsqueda de inestabilidad. La repetición de esta maniobra puede empeorar las lesiones. En caso de inestabilidad se debe sospechar hemorragia.
• Espalda: Se deben buscar lesiones, esta maniobra se realiza cuando al paciente se coloca sobre la tabla larga, durante esta maniobra es posible auscultar el tórax posterior.
• Extremidades: Se debe realizar una inspección desde proximal (clavícula/pelvis) hacia distal buscando deformidades y hematomas, y mediante palpación de crépitos, dolor o movilidad anormal. En caso de sospecha de fractura se debe inmovilizar la extremidad y revaluar pulsos, movilidad y sensibilidad a intervalos regulares. Buscar el síndrome compartamental.
• Exploración neurológica: Se debe incluir la evaluación del puntaje Glasgow, la función motora y sensitiva y reactividad pupilar. La asimetría pupilar puede ser signo de hipertensión endocraneana o compresión del tercer par, por edema cerebral o hematoma intracraneal rápidamente expansivo, el cual puede empeorar rápidamente la condición del paciente. La inmovilización total del paciente es fundamental hasta que se hayan descartado lesiones de la columna. Toda lesión neurológica requiere evaluación inmediata del neurocirujano.
• Una vez finalizada la evaluación secundaria se debe preparar el traslado del paciente.

Bibliografía

Evaluación y manejo del paciente traumatizado. M.Fernanda Bellolio A, et al. Revista Chilena de Medicina Intensiva 2008; Vol 23 (4): 249-258