Traqueostomía y cricoidostomía

Nivel de Manejo del Médico especialista: Derivar a especialista

Traqueostomía

Introducción

Se define como la creación de una comunicación entre el lumen traqueal, por su cara anterior, y el exterior, mediante una incisión a nivel cervical y posterior instalación de un tubo o cánula que mantiene la permeabilidad del acceso establecido, y que a la vez permite asistir la ventilación a través de distintos dispositivos.

Es un procedimiento que, idealmente, debiera ser realizado por personal entrenado en un ambiente intrahospitalario, con apoyo de anestesia, ya sea local o sistémico, medidas de aseptización y técnica estéril, sin embargo, ante situaciones de emergencia (obstrucción de vía aérea) solo se dispone de un par de minutos para restablecer la ventilación antes de que se inicie el daño neurológico por hipoxia, por lo que es necesario que el médico general conozca esta técnica.

La cricotiroidotomía es un procedimiento de urgencia en que se accede a la vía aérea entre los cartílagos tiroides y cricoides, siendo más rápido y sencillo que la traqueostomía. Genera un acceso de bajo calibre, y no se recomienda su uso de manera prolongada.

Indicaciones

• Obstrucción de vía aérea a nivel orofaringeo, laríngeo, o traqueal alto.
• De urgencia: cuerpo extraño, traumatismos, reacción anafiláctica
• Otros: tumores, infecciones
• Trastorno de la ventilación de origen neurológico (ej: coma) y contraindicación de intubación orotraqueal (ej: lesión columna cervical) o falta de instrumental para intubación en paciente con necesidad de apoyo ventilatorio inmediato.
• Necesidad de aspiración de secreciones traqueales
• Intubación prolongada

Contraindicaciones

• No tiene

Complicaciones

Inmediatas

• Hemorragia
• Neumotórax
• Lesión de cartílago cricoides (especialmente en técnicas altas)
• Traumatismo visceral (esofágico y cúpula pleural) o nervioso (laríngeo)

Mediatas

• Obstrucción de cánula con secreciones
• Enfisema subcutáneo
• Aspiración y formación de abscesos pulmonares
• Traqueitis, traqueobronquitis
• Atelectasias
• Desplazamientos de cánula

Tardías

• Granulomas traqueales
• Fístulas traqueo-cutáneas y traqueo-esofágicas
• Traqueomalacia
• Estenosis traqueal

Materiales o insumos necesarios

• Guantes, mascarilla, fonendoscopio
• Antiséptico
• Apósitos, gasas, sabanillas
• Hoja bisturí, pinzas, separadores
• Cánula de traqueostomía, jeringa 20cc para inflar manguito
• Kit de sutura
• Aspiración

Preparación

• Posicionar al paciente: decúbito dorsal, extensión cervical que se logra fácilmente acomodando una sabanilla enrollada bajo sus hombros.
• Aseo de la región cervical anterior.
• Anestesia local: línea media, entre cartílago tiroides y horquilla esternal.

Procedimiento

1. Incisión longitudinal en línea media cervical anterior, y disección por planos (piel, subcutáneo, fascia cervical) hasta exponer cara anterior de la tráquea.
2. Se fija la tráquea con una pinza, se tracciona hacia adelante, y se procede a seccionar transversalmente entre el 2do y 3er anillo traqueal.
3. Se introduce la cánula de traqueostomía y se infla el manguito de fijación. Evaluar caso a caso necesidad de asistir ventilación, o realizar aspirado traqueal. Auscultación pulmonar asegurando correcta ventilación bilateral.
4. Fijación de cánula a piel mediante suturas, fijar dispositivo con gasas o tela adhesiva.

Consideraciones

En el caso de una traqueostomía de urgencia, se dispone de poco tiempo para restablecer la ventilación, por lo que los pasos 2 y 3 pueden ser omitidos con el fin de lograr un acceso más rápidamente. También se puede optar por una cricotiroidotomía, entendiendo las limitaciones que presenta este acceso.

Cricoidostomía

Introducción

Procedimiento de emergencia ante imposibilidad de ventilación por IOT, a través de membrana cricotiroidea.

Existen dos técnicas:

– Punción cricotiroidea: sencilla y rápida, pero ventilación no es adecuada, siendo limitada en el tiempo (max. 45 min).

– Cricotirotomía quirúrgica: ventilación adecuada pero requiere mayor destreza, contraindicada en niños y puede tener graves complicaciones.

Indicaciones

• Obstrucción severa de la vía aérea superior que no se resuelva por ningún otro motivo (traumatismo maxilofacial grave, etc)
• Imposibilidad para intubar la vía aérea por cualquier causa y que sea imprescindible ventilar

Contraindicaciones

• Incapacidad de identificar puntos de referencia
• Anormalidades anatómicas (ejemplo: tumor)
• En menores de 12 años se contraindicada cricotirotomia quirúrgica, preferir punción cricotiroidea.

Complicaciones

• Prolongación de técnica (En contexto de paciente que no está ventilando).
• Hemorragia.
• Aspiración (especialmente de contenido hemático)
• Colocación errada del tubo o cánula

Materiales e insumos

• Guantes estériles
• Tubos para conexión de oxígeno,
• Fuente de oxigeno de alto flujo (tanque o pared).

A. PUNCION CRICOTIROIDEA:

• Catéter 12-14G sobre aguja
• Jeringa

B. CRICOTIROTOMIA QUIRURGICA:

• Bandeja de procedimientos quirúrgicos básicos
• Sonda traqueotomía número 6-7

Preparación y procedimiento

A. PUNCION CRICOTIROIDEA:

1. Montar el catéter (12-14G) sobre jeringa con suero.
2. Pinchar el espacio cricotiroideo en dirección cráneo-caudal con ángulo de 45° con la piel.
3. Progresar el catéter y aspirar con la jeringa hasta que salga aire.
4. Deslizar el catéter retirando la guía metálica
5. Conectar el catéter a un sistema de flujo intermitente de oxígeno a 15 L/min, ej: Al ocluir el sistema el oxígeno pasa hacia la tráquea, al desocluir el flujo, cesa en parte y permite la espiración.

B. CRICOTIROTOMIA QUIRÚRGICA:

1. Colocar al paciente en posición supina, con cuello hiperextendido.
2. Desinfectar la cara anterior del cuello (solución yodada)
3. Localizar el espacio cricotiroideo
4. Fijar el cartílago tiroides y realizar una incisión vertical de 2 cm con bisturí en la piel y fascia subcutánea
5. Cortar la membrana cricotiroidea 1 cm horizontal y profundizar solo lo suficiente para entrar a la tráquea
6. Agrandar el orificio con un dilatador o con el mango del bisturí
7. Colocar un tubo N° 6 o 7 e hinchar el neumotaponamiento
8. Aspirar la tráquea y fijar el tubo

Referencias

1. Muñoz, F. (2015). Cricotiroidotomía de emergencia y ventilación transtraqueal percutánea. Univ. Méd. Bogotá, Colombia. 56 (1), 91-103.