Constipación y fecalomas

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico específico Tratamiento completo Seguimiento completo.

Aspectos esenciales

• Se debe a disfunción colorrectal 1ª u obedece a causa 2ª.

• Revisar síntomas de alarma: inicio tardío de constipación, cambio en el perfil de su constipación habitual, sangre en las heces, pérdida de peso, anorexia y antecedentes familiares de cáncer de colon. Por alta asociación a cáncer colorrectal.

• Si se descarta causa 2ª, realizar manejo no farmacológico, si fracasa utilizar agentes osmóticos.

• Fecaloma principal complicación.

 Caso clínico tipo
Paciente de 70 años, DM2, consulta porque hace 3 meses presenta deposiciones una vez a la semana con sensación de evacuación incompleta y además nota presencia de sangre en las deposiciones. Al interrogatorio dirigido relata que presenta baja de aprox. 10 kilos en los últimos 3 meses sin motivo aparente.
 

Definición
De acuerdo con los criterios Roma III, constipación se define como aquel paciente que no utiliza laxantes y refiere dos o más de los siguientes síntomas, que hayan aparecido al menos 6 meses antes y estar actualmente activos durante 3 meses:

• Evacuaciones con gran esfuerzo, presente en más del 25% de los movimientos intestinales.

• Deposiciones duras o caprinas en más del 25% de los movimientos intestinales.

• Sensación de evacuación incompleta en más del 25% de los movimientos intestinales.

• Necesidad de manipulación digital para facilitar la evacuación en más del 25% de los movimientos intestinales.

• Presencia de defecación menor de 3 veces por semana.

• La impactación fecal o fecaloma, consiste en una acumulación de heces endurecidas en el recto y/o en el colon que el paciente no puede expulsar espontáneamente.

Epidemiología
Estudios epidemiológicos revelan que entre el 12 y el 30% de la población presenta o ha presentado constipación, reportando una prevalencia de 18% en Sudamérica. La constipación aumenta después de los 65 años observándose con mayor frecuencia en mujeres, equiparándose la prevalencia sobre los 70 años. La prevalencia en el adulto mayor no ha sido bien definida, los estudios reportan que varía entre un 24 y 50%. Los laxantes se utilizan a diario en un 10 y 18% de los adultos mayores que viven en la comunidad y en el 74% de los institucionalizados. La complicación más importante es el fecaloma. Éste suele aparecer con mayor frecuencia en los ancianos incapacitados o institucionalizados y en los enfermos terminales de cáncer. Sus localizaciones más frecuentes son la ampolla rectal (70%), el colon sigmoides (20%) y el colon proximal (10% de los casos)

Etiopatogenia
Factores de Riesgo para constipación.

• Edad

• Sexo femenino.

• Inactividad física.

• Bajo nivel socioeconómico y educacional.

• Uso de medicamentos constipantes.

• Depresión.

• Consumo de menos calorías y comidas en los adultos mayores.

En los adultos mayores  la constipación se debe a disfunción colorrectal primaria o es secundaria a varios factores etiológicos como:

• Orgánico: cáncer colorrectal, masa extraintestinal, postinflamatorio, isquémico o estenosis quirúrgica.

• Endocrino-metabólico: DM, hipotiroidismo, hipercalcemia, porfiria, ERC, panhipopituitarismo.

• Neurológico: Lesión de médula espinal, enfermedad de parkinson, esclerosis múltiple, neuropatía autonómica.

• Miogénico: dermatomiositis, esclerodermia, amiloidosis.

• Anorrectal: fisura anal, estenosis anal, enfermedad inflamatoria intestinal.

• Drogas: opiáceos, antihipertensivos, antidepresivos tricíclicos, preparados de hierro, antiepilépticos, antiparkinsonianos.

• Dieta o estilo de vida: Dieta baja en fibras, deshidratación, estilo de vida inactivo.

También se puede presentar como constipación idiopática crónica. En la mayoría de los casos presenta una  etiología multifactorial.  La patogenia de la impactación fecal no está completamente aclarada. En la literatura se informa que en gran medida se debería a la incapacidad de la persona para detectar y responder a la presencia de heces en el recto, a la disminución de la movilidad y a la disminución de la percepción sensorial.

Diagnóstico
El diagnóstico de constipación se realiza con la historia clínica, revisando los criterios Roma III mencionados en la definición, una vez definido que el adulto mayor presenta constipación, lo primero que se debe hacer es descartar causa secundaria, para ello existen ciertos síntomas y signos de alarma: constipación de inicio tardío de o cambio en su perfil de constipación habitual, sangre en las heces, pérdida de peso, anorexia y antecedentes de cáncer de colon y enfermedad inflamatoria intestinal en familiares.
Anamnesis. Interrogar sobre el síntoma predominante o la presencia de síntomas asociados como dolor o distensión que alivian con la defecación. La disfunción del piso pelviano se sospecha si hay esfuerzo excesivo y prolongado antes de defecar, uso de supositorios o enemas, necesidad de compresión vaginal, perineal o digitación rectal para el paso de las heces. También preguntar con qué frecuencia siente el deseo de evacuar y si se atiende tal necesidad. Interrogar al paciente sobre el uso de laxantes: tipo, frecuencia, dosis y efecto y consignar todos los medicamentos que consume. Es necesario realizar una buena historia farmacológica, enfocándose en el uso de fármacos constipantes, como opiáceos, hidróxido de aluminio, calcio u otros.  
Examen Físico general, rectal y perineal. En búsqueda de cicatrices, fisuras, fístulas, etc. Incluye siempre el tacto rectal en busca de masas o impactación fecal.
Exámenes adicionales. Función tiroidea, calcemia, glicemia, electrolitos plasmáticos, creatininemia, hemograma, VHS y test de sangre oculta en deposiciones. Otros exámenes de resorte de especialista: Tiempo de tránsito colónico con marcadores, Manometría ano-rectal, Test de expulsión del balón, Defecografía.  Ante sospecha de cáncer de colon, siempre realizar colonoscopía. El cuadro clínico del fecaloma es muy variable y, a veces, muy escaso en síntomas. Se suele manifestar en el contexto de un cuadro de estreñimiento crónico y puede producir dolor cólico en hipogastrio, anorexia y deterioro del estado general acompañado de diarrea por rebosamiento con incontinencia fecal (paradójica). El diagnóstico del fecaloma se basa en la anamnesis y la exploración física: masa palpable, fija, no dolorosa y tacto rectal con tumoración pelviana. Rx simple de abdomen muestra signos de obstrucción intestinal baja y moteado característico.

Tratamiento
Tratamiento de constipación. No farmacológico:

• Dieta rica en fibra, de preferencia insoluble (20-25 gr/día).

• Abundantes líquidos (1-2 litros/día).

• Ejercicio físico regular. Potenciar prensa abdominal y piso pélvico.

• Educación: Aprovechar reflejo gastrocólico (tras comer), en general se recomienda realizar la rutina de defecar 2 veces al día, 30 minutos después de las comidas haciendo esfuerzo por no más de cinco minutos. También se recomienda una  posición adecuada (pies bien apoyados).

Para los pacientes con disfunción del piso pélvico una opción podría ser el biofeedback.
En caso de fallar estas medidas, se recurre al tratamiento farmacológico:

• Laxantes, inicialmente osmóticos: La terapia inicial con fibra en la dieta, asociada eventualmente a laxantes osmóticos suaves (Lactulosa/PEG) o lubricantes. Dosis: PEG 17 gr al día en 240 ml de líquidos. Lactulosa 10-20 gr (15-30 ml) cada dos días, puede aumentar hasta 2 veces al día.

• El tratamiento del fecaloma, puede ser conservador (fleet enemas (sin fosfato de sodio), proctoclisis, maniobras manuales bajo anestesia) o quirúrgico (evacuación manual, resección o colostomía en caso de perforación e isquemia intestinal).

Seguimiento
Descartada una causa mecánica o secundaria de constipación, se debe ofrecer un período razonable (3 meses) de seguimiento para educación y modificación de hábitos que puedan favorecer un tránsito intestinal «normal». Menos del 1% de los pacientes que consultan por esta causa, no responde a las medidas previas señaladas y ameritan mayor estudio (ej. estudio funcional de colon y del piso pélvico).

Referencias

1. Sabah, S. (2013). Constipación. En Weitz, J.C., Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades digestivas (pp. 223-232 ). Santiago, Chile: Editorial IKU.
2. Cofré L, Pamela, Germain P, Fernando, Medina L, Luis, Orellana G, Hernán, Suárez M, Juan, & Vergara A, Teresa. (2008). Manejo de la constipación crónica del adulto: Actualización. Revista médica de Chile, 136(4), 507-516. https://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872008000400013
3. Defilippi, C., Salvador, V., Larach A. (2013). Diagnóstico y tratamiento de la constipación crónica. Revista médica Clínica Las Condes, 24(2), pp.277-286. Recuperado de https://www.clinicalascondes.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m%C3%A9dica/2013/2%20marzo/11-Dra.Defilippi.pdf