Geriatría

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: específico. Tratamiento: completo. Seguimiento: derivar.

 Aspectos esenciales

• Las caídas no se deben confundir con un proceso normal de envejecimiento.

• Se consideran un factor de fragilidad en el anciano.  

• A medida que aumenta la edad, aumenta el riesgo de caída y la gravedad de esta

• El mayor factor de riesgo de caída es la caída previa. También son factores de riesgo importantes la edad, polifarmacia, los trastornos de la marcha y del equilibrio

• Pueden tener consecuencias físicas producto del golpe (contusión, fracturas) y producto de tiempo que permanece el adulto mayor en el suelo (hipotermia, deshidratación, rabdomiólisis, úlceras por presión, trombosis venosa profunda). Tienen consecuencias psicológicas (síndrome post caída, pérdida de la autonomía) y también socioeconómicas .

• Lo más importante es la prevención.

Caso clínico tipo

Paciente de 82 años en tratamiento farmacológico por HTA, DM2, dislipidemia, arritmia. Acude a su consultorio por problemas para dormir y se le receta clonazepam. Dos días después se despierta en la noche para ir al baño y sufre caída. Refiere haber tropezado con algo, pero no recuerda qué.

Definición

La caída es un evento no intencional, caracterizado por la pérdida de la estabilidad y un desplazamiento del centro de gravedad hacia un nivel inferior, sin el antecedente de pérdida de conocimiento, ni alteración del tono postural. Suele ser caracterizado con frases como “me tropecé y no sé cómo”, “se me aflojaron las piernas”, “de pronto me vi en el suelo”, etc.

Epidemiología.

El riesgo de sufrir caídas aumenta con la edad. Sufren caída un tercio de los pacientes a los 65 años, y la mitad a los 75 años. Y el riesgo se triplica si se trata de pacientes institucionalizados, o si han sufrido caídas previas. El principal problema de las caídas no es sólo la incidencia elevada, sino sus consecuencias: 40% desarrolla deterioro funcional (por el miedo a caer “Síndrome Post Caída”, aislamiento social, depresión), 10% complicaciones graves con alta mortalidad (fracturas, TEC), 40% institucionalizaciones (por la caída o sus consecuencias), mortalidad (son la quinta causa de muerte en adultos mayores).

Etiología.

En la tabla se encuentran las causas y cómo hacer la distinción entre ellas.

Tabla 9. (Manual CTO medicina y cirugía, 1° edición, Chile. Geriatría)

Diagnóstico

Ante el antecedente caída, se debe evaluar caídas previas, las circunstancias en que ocurrió la caída. Revisar los medicamentos que consume, déficits cognitivos, depresión, En el exámen físico, se debe evaluar la presencia de consecuencias físicas por el golpe. Se debe pesquisar alteraciones neurológicas, hipotensión ortostática (Test de Schellong), déficits visuales, trastornos de la marcha y equilibrio.

En el Examen Anual de Medicina Preventiva del Adulto Mayor (EMPAM) se evalúa el equilibrio estático (Estación Unipodal, normal >5 seg) y dinámico  (Timed Up and Go, normal <19 seg). Si hay alteraciones, es visto por médico y se evalúa la asistencia a Taller de Prevención de caídas

Tratamiento

Los pilares del tratamiento son la valoración médica y funcional, ejercicio físico para mejorar fuerza y equilibrio, ajuste de medicamentos y modificación del entorno del paciente. Uso de vitamina D en pacientes con déficit y en institucionalizados.

Otras intervenciones, incluyen manejo de la hipotensión ortostática (hidratación, ajuste medicamentos antihipertensivos, medias compresivas), corrección déficit visual, tratamiento de osteoporosis, manejo de problemas de los pies y uso calzado apropiado (sin taco, base amplia)

Seguimiento

Derivar.

Referencias

1. Toloza, C. (2015). Caídas: Manual CTO de Medicina y Cirugía, 1ra edición Chile. (pp. 20-25). Madrid, España: CTO Editorial.
2. Ministerio de Salud de Chile, Programa Salud del Adulto Mayor y SENAMA. (2009). Manual del cuidado de personas mayores dependientes y con pérdida de autonomía. Recuperado de http://web.minsal.cl/portal/url/item/c2c4348a0dbd9a8be040010165012f3a.pdf
3. Giber, F. (2014). Manual para la prevención de caídas en personas mayores. Buenos Aires, Argentina: Del Hospital Ediciones.

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: específico. Tratamiento: completo. Seguimiento: derivar.

Aspectos esenciales.

• Patología de etiología multifactorial.

• Muchas patologías en el adulto mayor se pueden presentar como un trastorno de la marcha

• Se debe preguntar siempre por la evolución de trastorno de la marcha, síntomas concomitantes y síndromes geriátricos (deterioro cognitivo, incontinencia) y realizar un adecuado examen físico con evaluación de la marcha.

• Importante dado su asociación con caídas y dado que han ido aumentando como consecuencia del envejecimiento

• El tratamiento es multidisciplinario, y se basa en un programa de ejercicios, entrenar el equilibrio, entrenar en las actividades de la vida diaria y manejo del espacio donde se va a movilizar el adulto mayor

Caso clínico tipo.
Paciente de 75 años, marcha vacilante y caídas recurrentes hace 6 meses. Hace 3 meses se agrega incontinencia urinaria y deterioro cognitivo acelerado. Equilibrio estático conservado y alteración de la marcha.

Definición
La marcha senil se caracteriza por una postura del cuerpo con discreta proyección anterior de la cabeza, flexión del tronco, caderas y rodillas, hay menor braceo, se acorta el paso, aumenta levemente el tamaño de la base de sustentación)

Epidemiología

• Mayores de 60 años tienen una prevalencia de alrededor de un 32%

• Mayores de 80 años, la cifra aumenta al 62%

• En los hogares de ancianos la cifra se estima en un 50%

• Los trastornos de la marcha se asocian a caídas

• Son en general de origen multifactorial
  
  

Fisiopatología

El envejecimiento produce disminución de fuerza muscular, sarcopenia, osteoporosis, pérdida de rangos articulares (caderas, rodillas, tobillos), todas estas pueden modificar el patrón normal de la marcha, constituyendo la marcha senil. Además, por el envejecimiento se produce disminución en la velocidad de la marcha (un adulto promedio camina a 1,1 m/seg, pero a partir de los 60 años la velocidad de marcha disminuye 1% por año, llegando a perder la capacidad de caminar de forma funcional fuera de sus casas si llega a 0,8 m/seg).

Etiología
La etiología es multifactorial la mayoría de las veces

Diagnóstico
El diagnóstico va encaminado objetivar el trastorno de la marcha, para esto se pueden hacer pruebas especiales. Además se debe intentar identificar el tipo de marcha que tiene el paciente, ya que va a orientar al tipo de problema subyacente. Según la sospecha etiológica, va a realizarse el estudio (el tipo de estudio según sospecha se encuentra en la tabla de más abajo)

Pruebas especiales

• Test de alcance funcionalTest de Romberg progresivo

• Apoyo monopodal

• Test de “get up and go”

• Test de la tarea doble

• Test de velocidad de la marcha

• Tes de la marcha de 6 minutos

• Escala de equilibrio de Berg

• Test de Tinetti

• Posturografía

• Laboratorio de marcha

Tratamiento
Determinar las causas que están influyendo en los trastornos de la marcha. Estas intervenciones deben ser multidisciplinarias (fisiatra, kinesiólogo, geriatra, terapeuta ocupacional)

El tratamiento disminuye los riesgos de caída y además mejora la funcionalidad del adulto mayor, y consiste en implementar equipos de bajo costo, como ayudas técnicas, marchas con arnés de sujeción, marcha en paralelas, marcha con andador y escalera, así como marcha con pistas visuales (marcas en el suelo o los escalones).

Seguimiento

Derivar.

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico sospecha Tratamiento inicial Seguimiento derivar.

Aspectos esenciales

• Es un síndrome clínico que se caracteriza por el deterioro cognitivo adquirido, presente al menos durante 6 meses, y que interfiere en la calidad de vida

• Se necesita corroborar la información que entrega el paciente con un cuidador o familiar

• El principal diagnóstico diferencial de demencia, es el delirium, que se caracteriza por el déficit atencional y por tener curso agudo, fluctuante y reversible

• Las causas de demencia pueden ser reversibles (10%) o irreversibles

• Además de déficit cognitivo, se asocia a alteraciones conductuales (depresión, insomnio, vagabundeo, delusiones y psicosis)

Caso clínico tipo

Paciente 70 años, llevado por familiares que refieren olvidos frecuentes, asociado a conductas sociales inadecuadas, afectando actividades que previamente realizaba.

Definición

El deterioro cognitivo significativo, adquirido, de al menos 6 meses, que interfiere en las actividades de la vida diaria (AVD). Afecta diferentes áreas cognitivas, como el aprendizaje, memoria, lenguaje, función ejecutiva, atención compleja, visopercepción, visoconstrucción, cognición social.

Epidemiología

Es una patología que se ve principalmente en los adultos mayores. Afecta aproximadamente a un 5-8% de los individuos mayores de 65 años. La prevalencia se va duplicando cada 5 años, alcanzando un 15-20% en los mayores de 75 años y un 25-50% en los mayores de 85 años.

Etiología

Causas reversibles: hipotiroidismo, déficit de vitamina B12, vasculitis cerebral, neurosífilis, VIH.

Causas irreversibles: Enfermedad de Alzheimer, demencia vascular, degeneración del lóbulo frontal, pseudodemencia depresiva, hidrocefalia normotensiva, hematoma subdural o tumores cerebrales, encefalopatía por VIH, meningitis crónica, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, enfefalopatías tóxico metabólicas, demencia por cuerpos de Lewy.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico, se debe indagar información de cuidador o familiar.

En general los pacientes con demencia son traídos por familiares, porque no se dan cuenta de sus dificultades o tienen a minimizarlas. Los pacientes que se quejan de memoria, pueden ser depresivos o ansiosos.

Algunos síntomas en diferentes dominios puede ser sugerentes de demencia

• Memoria. Tienden a repetir las cosas, les cuesta recordar conversaciones recientes, eventos, cosas que tienen que hacer, ponen objetos en lugares incorrectos

• Ejecutiva. Les cuesta realizar actividades complejas (de muchos pasos) tal como llevar las cuentas de la casa, cocinar, etc

• Razonamiento. Frente a problemas, no son capaces de responder con un plan para enfrentarlo. No les importan las reglas de conducta social

• Orientación en el espacio. Les cuesta manejar, se pierden en la calle y en lugares frecuentes

• Lenguaje. Tienen dificultad para encontrar la palabra adecuada en una conversación.

• Alteraciones del comportamiento, aparece pasividad, irritabilidad, puede malinterpretar estímulos visuales o auditivos. Puede cambiar el hábito de vestirse, volverse desaseado, desordenado, llegar tarde a la hora de la consulta

Se debe indagar caídas (hematoma subdural), incontinencia urinaria, alteraciones motoras, comorbilidades (HTA, depresión, OH crónico), fármacos (pueden producir deterioro cognitivo los anticolinérgicos, analgésicos, psicotrópicos y sedantes),

Para realizar el examen mental se recomienda el Mini-Mental de Folstein que se puede ajustar según nivel educacional y edad. Si la atención está alterada, no se recomienda realizar otras pruebas cognitivas puesto que resultan alteradas

En el examen físico se debe buscandor reflejos arcaicos (prehensión palmar, succión), y focalidades que puedan ser sugerentes de demencia vascular (AVE)

La evaluación de laboratorio inicial incluye, hemograma y VHS, perfil bioquímico (calcio, fósforo, pruebas hepáticas, glicemia, función renal), ELP, TSH, niveles de Vitamina B12.También serología VIH, tamizaje de neurosífilis. Otros estudios, van orientados según la sospecha clínica, comola medición de metales pesados, estudio LCR, EEG, etc

Tratamiento

La implementación de un manejo multidisciplinario, tanto farmacológico como no farmacológico es importante ya que ha demostrado contribuir significativamente a disminuir el impacto de las demencias en los pacientes y su entorno

Manejo no farmacológico destaca:

• Vivienda segura para la movilización

• Mantener una adecuada alimentación e hidratación.

• Evitar la polifarmacia.

• Eliminar factores que puedan agitarlos y precipitar conductas agresivas.

• Estimulación cognitiva, de orientación y coordinación, para fomentar autonomía en AVD.

• Reeducación de esfínteres

• Actividad física.

• Prevenir infecciones (ya que la causa más frecuente de muerte son las neumonías aspirativas asociadas a alteraciones deglución)

• Es importante el apoyo a la familia y al cuidador (Sd. del cuidador o “burnout syndrome”)

Manejo farmacológico

• Orientado al manejo del déficit cognitivo con fármacos que aumentan la neurotrasmisión colinérgica (tacrina, donepezil, rivastigmina)

• Orientado al manejo de las alteraciones conductuales

  • Depresión (ISRS)

  • Insomnio (higiene del sueño, hipnóticos de vida media corta)

  • Vagabundeo (identificación con dirección, teléfono, etc)

  • Psicosis (neurolépticos a dosis bajas)

Seguimiento

Derivar.

Referencias

1. Ministerio de Salud de Chile, Programa Salud del Adulto Mayor y Senama. (2009). Manual del cuidado de personas mayores dependientes y con pérdida de autonomía. Recuperado de http://web.minsal.cl/portal/url/item/c2c4348a0dbd9a8be040010165012f3a.pdf
2. Linero, D. & Pirela, J. (2012). Estudio descriptivo del lenguaje comprensivo y denominativo en adultos mayores entre 60 y 90 años con enfermedad de Alzheimer y envejecimiento normal (tesis de pregrado). Universidad de la Costa, Barranquilla, Colombia.

Nivel de manejo del médico general Diagnóstico específico Tratamiento completo Seguimiento completo

Aspectos esenciales
En el adulto mayor la causa más frecuente de osteoporosis es la primaria

• Ante fracturas por baja energía en radio distal, vértebras, cadera, se debe sospechar fracturas osteoporóticas

• Fármacos de uso habitual como omeprazol, alteran la absorción de calcio

• Principales factores de riesgo no modificables son el sexo y la edad.

• La densitometría ósea es la base del diagnóstico.

• Los hábitos de vida saludable, la suplementación de Calcio y Vit D y los bifosfonatos son la base del tratamiento.

Caso clínico tipo

Mujer de 70 años, con antecedentes de artritis reumatoide, sufre caída a nivel desde el borde de su cama, es llevada al servicio de urgencia por familiares. Se le toma radiografía de antebrazo que muestra densidad ósea disminuida y fractura de radio distal.

Definición
Pérdida de masa ósea, con alteración de la microarquitectura, conectividad ósea trabecular y adelgazamiento del hueso cortical, que determina un aumento del riesgo de fractura.
Se clasifican

• Osteoporosis primaria

  • tipo I (post-menopáusica, por reducción en los niveles de estrógenos en el período perimenopáusico se asocia a un incremento de la actividad osteoclástica, pero con alto recambio óseo

  • tipo II (senil, en ambos sexos, debido a la disminución en la síntesis ósea, probablemente debido a la disminución de la producción de Vitamina D, con bajo recambio óseo)

• Osteoporosis secundaria en adulto mayor

  • Baja ingesta de calcio, déficit de vitamina D y vitamina C (escorbuto), dieta rica en fósforo (quesos, chocolates), consumo elevado de proteínas, tabaco, OH, exceso de cafeína (que produce hipercalciuria)

  • Inmovilización, sedentarismo

  • Tratamientos farmacológicos (corticoides, inhibidores de la bomba de protones, heparina, antiestrógenos)

  • Patologías que afectan el metabolismo óseo (mieloma, osteomalacia, hiperparatiroidismo, metástasis óseas, enfermedad de Paget)

Epidemiología
El peak de masa ósea se logra a fines de los 20 o a comienzo de los 30 años de edad. El peak es más alto en hombres que en mujeres. Luego va disminuyendo lentamente. La incidencia de osteoporosis aumenta con la edad (50-59 años 15% tiene osteoporosis, sobre los 80 años, un 70%). y la causa más frecuente de osteoporosis es la primaria

Diagnóstico

La sospecha puede surgir en pacientes que presentan factores de riesgo ya sea de osteoporosis primaria o secundaria. Hacen sospechar osteoporosis, las fracturas de radio distal (fractura de Colles), vértebras (que van produciendo pérdida de estatura o cifosis dorsal), cadera y húmero proximal (aunque son más raras estas últimas). Las fracturas de vértebras pueden dar dolor en la línea media, pero hasta un 66% de las fracturas son asintomáticas y comprometen región dorsal y lumbar. La presencia de una fractura de vértebra cervical debe hacer sospechar una causa secundaria

Si bien en una radiografía se puede observar una pérdida de la densidad mineral (adoptando una forma cóncava), esta se observa cuando ya ha ocurrido una pérdida mayor 30% de la masa ósea por lo tanto realiza un diagnóstico tardío.

El diagnóstico es por la cuantificación de la masa ósea, lo ideal es la densitometría ósea. En esta, el diagnóstico está dado por la ubicación del punto dentro de la figura que va adjunta al exámen, ya que considera el T-score (la diferencia de la densidad ósea entre el paciente y personas jóvenes del mismo sexo) y el Z-score (diferencia de la densidad ósea entre el paciente y personas de la misma edad y del mismo sexo)

El laboratorio va orientado a distinguir causas secundarias de osteoporosis. Son útiles niveles séricos de calcio, fósforo y fosfatasas alcalinas además de los exámenes generales. La calciuria de 24 horas es útil para determinar si es por aporte bajo (calciuria baja) o por aumento de resorción (calciuria alta)

Tratamiento
Lo más importante es prevenir la osteoporosis con una dieta nutritiva, rica en calcio y vitamina D, hacer ejercicio. El objetivo principal del tratamiento es la prevención de las fracturas. Se basa en medidas no farmacológicas y farmacológicas
Tratamiento no farmacológicas:

• Aporte de calcio y vitamina D

• Evitar OH, tabaco

• Evitar la inmovilización

• Ambiente seguro para prevenir caídas

Tratamiento farmacológico

• Suplementar calcio y vitamina D

  • Dosis diaria recomendada 1000 UI calcio y 800 UI vitamina D

  • Mala absorción en hipoclorhidria (no dar con inhibidores de la bomba de protones)

  • Produce RAM gastrointestinal (flatulencia)

  • Aumenta el riesgo de litiasis

  • Para mejorar su absorción es mejor dar la dosis diaria en 2 tomas

Seguimiento
Completo

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: específico. Tratamiento: inicial. Seguimiento: completo.

Aspectos esenciales.

• Son un indicador de calidad de atención hospitalaria. Ningún paciente hospitalizado debería desarrollar UPP durante su hospitalización
• Las úlceras más frecuentes son en sacro, trocánteres, nalgas, maléolos externos y talones
• La patogénesis está dada por la fuerza de compresión e isquemia
• Lo más importante es identificar los factores de riesgo y la prevención
• La medida preventiva más efectiva es el cambio de posición cada 2 horas
• La clasificación más utilizada es la de la National Pressures Ulcera Advisory Panel (grado I, II, III y IV)
• Las UPP grado I y II son de tratamiento médico, en cambio las UPP grado III y IV son de tratamiento quirúrgico.

Caso clínico tipo.
Paciente de 86 años, hospitalizado por NAC ATS IV, lleva 2 meses hospitalizado, comienza con escara en región sacra. Pérdida cutánea limitada a dermis, de 3 cm de diámetro, de aspecto limpio.

Definición

Lesiones causadas por un trastorno de irrigación sanguínea y nutrición tisular como resultado de la compresión del tejido blando entre prominencias óseas o cartilaginosas y una superficie externa por un período prolongado de tiempo, generando desde un eritema blanqueable en piel indemne hasta úlceras profundas que llegan hasta el hueso.  

Epidemiología

La mayoría de los pacientes con UPP son mayores de 65 años.

Las UPP son frecuentes en los pacientes hospitalizados (prevalencia 3-17%) y en institucionalizados (prevalencia 3-12%). La literatura informa que en más del 90% de los pacientes hospitalizados con úlceras por presión, la causa de hospitalización fue otra.   
Los sitios comprometidos en más del 80% de los casos son: sacro (el más frecuente), trocánteres, nalgas, maléolos externos y talones.

Fisiopatología

El factor causal primordial en la génesis de las úlceras es la fuerza de compresión (presión) ya sea de alta intensidad por un corto período o de baja intensidad por largos períodos, asociado a fricción y fuerzas de cizallamiento. Son más sensibles músculos y tejidos subcutáneos, que la piel. El efecto es mayor en los pacientes sentados. Los efectos negativos de la presión por compresión son exacerbados en presencia de fricción, humedad (orina y deposiciones) porque facilita la maceración de la piel, y fuerzas cortantes, (generadas por los tejidos sacrocoxígeos profundos).  El segundo componente esencial en la patogenia es la isquemia debido a la compresión de capilares, que es mayor en las prominencias óseas. Son suficientes 2 horas de compresión para producir isquemia.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico. Se clasifican según National Pressures Ulcera Advisory Panel, en:

Tratamiento

La prevención constituye la medida más importante. Los principios del tratamiento son los siguientes (tabla). Las úlceras grado I y II son de manejo médico. Las úlceras III y IV son de resorte quirúrgico.

Los factores de riesgo son:

• Fisiopatológicos

  • Lesiones cutáneas patológicas o por envejecimiento

  • Trastornos del aporte de oxígeno por insuficiencia vascular periférica, estasia venosa, trastornos cardiopulmonares

  • Malnutrición por déficit o exceso

  • Trastornos inmunológicos por infecciones o cáncer

  • Alteraciones del estado de conciencia por confusión, coma, fármacos

  • Déficit motores por fracturas, secuelas de ACV

  • Pérdida de la sensibilidad termoalgésica

• Derivados del tratamiento

  • Reposo prolongado

  • Tratamiento inmunosupresor con corticoides, radioterapia o quimioterapia

  • Sondajes

• Situacionales

  • Falta de higiene por uso de pañales

  • Arrugas en la ropa

  • Dolor que produce inmovilidad

De todas las medidas, el cambio de posición cada 2 horas, es lo más efectivo en la prevención puesto que evita el fenómeno fisiopatológico. Para disminuir la presión y fricción se puede usar dispositivos como los colchones “antiescaras” (se encuentran en el GES de Órtesis o ayudas técnicas en mayores de 65 años), almohadas entre rodillas y tobillos, etc

Previo al tratamiento quirúrgico, se debe optimizar el aporte de calórico (25-35 Kcal/Kg/día) y proteico  (1,5-3gr/Kg/día), lograr una albúmina plasmática >3g/dl. El aporte de vitamina C 1 gr/día es útil sólo cuando hay déficit, y el aporte de vitamina A 25.000 UI/día es beneficiosos, haya o no déficit. Además, la úlcera debe tener tejido de granulación, no estar infectada.

Seguimiento
Completo.

Referencias

1. Valles, D. Manejo Médico del paciente con Ulceras por Presión. Artículos Medicina Familiar UC. Recuperado de http://medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/390.html

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: específico. Tratamiento: completo. Seguimiento: completo.

 Aspectos esenciales

• La HTA es frecuente en el adulto mayor y se asocia a mayor riesgo cardiovascular

• La HTA del adulto mayor se caracteriza por ser una HTA sistólica aislada con un aumento de la presión diferencial

• Una HTA diastólica aislada en el adulto mayor debe hacer sospechar causas de hipertensión arterial secundaria.

• Se debe evaluar el inicio del tratamiento antihipertensivo y las metas en cada paciente. Ya que pacientes frágiles pueden no verse necesariamente beneficiados del tratamiento.

• Para realizar el diagnóstico se debe descartar la presencia de hipotensión postural, pseudohipertensión arterial, causas secundarias.

 Caso clínico tipo

Paciente varón de 82 años con cifras tensionales en torno a 160/70 mmHg, y se descarta hipotensión postural.

Definición

Aumento de la presión arterial sistólica (PAS), disminución de la presión arterial diastólica (PAD), con aumento respectivo de la presión diferencial o presión de pulso (PP) en el adulto mayor

Epidemiología

• La prevalencia de HTA aumenta con la edad (un 70% de los mayores de 70 años son hipertensos)

• La HTA es ligeramente mayor en las mujeres que en los hombres

• La particularidad de la HTA en el adulto mayor es que tiene un predominio sistólico (un 90% de los hipertensos mayores de 70 años tienen HTA sistólica aislada)

• La presión arterial sistólica (PAS) aumenta de forma lineal hasta los 80 años y la presión arterial diastólica (PAD) comienza a disminuir hacia los 50-60 años. A causa de estas dos situaciones, la presión diferencial (o presión de pulso) que se calcula PP= PAS-PAD, pulso aumenta a partir de los 50 años

• La presión diferencial sería el mayor predictor de enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca congestiva en que adulto mayor. El adulto mayor hipertenso tiene un riesgo de muerte cardiovascular tres veces mayor al adulto mayor normotenso

Fisiopatología

Con el envejecimiento, aumenta la rigidez en las arterias y la resistencia periférica, esto produce una disfunción endotelial que es el elemento crucial en la patogenia de la HTA.

Además, con el envejecimiento se produce un incremento en la actividad del sistema nervioso simpático secundario a una disminución de los barorreceptores y a una disminución en la actividad de la renina plasmática, en la función renal y en la capacidad de la excreción de sodio.

El aumento de la fuerza ejercida sobre la pared arterial, produce una hipertrofia de las células musculares lisas, aumento del colágeno en la pared arterial y esto lleva a un mayor deterioro de la función endotelial. Se acelera la inflamación vascular, la migración de células inflamatorias, la fibrosis de la pared, el estrés oxidativo y la apoptosis, todo lo cual favorece la aterosclerosis.

Diagnóstico

Para el diagnóstico de hipertensión en el adulto mayor se deben tener en cuenta algunas particularidades de este.

• Por la variabilidad de las cifras tensionales, para hacer el diagnóstico se necesitan 6 determinaciones (realizadas en dos visitas separadas)

• Se debe descartar hipotensión postural (ver tema correspondiente 1.07.1.010) que se vería agravada con el tratamiento antihipertensivo

• Descartar pseudohipertensión (que sería una falsa elevación de la PAS debida a la esclerosis de la pared arterial que impide su colapso por el manguito, se sospecha en pacientes que no responden al tratamiento antihipertensivo o que presentan síntomas de hipotensión, y que no presentan signos de repercusión de HTA)

• Descartar hipertensión del delantal blanco (presente en un 15-25% de los adultos mayores)

• Se deben indagar causas de hipertensión arterial secundaria (10% de los pacientes hipertensos). Esta se sospecha en HTA diastólica aislada que es infrecuente en el adulto mayor.  Puede estar debida al uso de corticoides, AINEs, alteraciones renales (empeora la función renal con el uso de IECA), etc.

Tratamiento

En el tratamiento se deben considerar los beneficios del tratamiento antihipertensivo por sobre la fragilidad del adulto mayor. Cuando tiene deterioro funcional importante, deterioro cognitivo avanzado, poca expectativa de vida, no se beneficiarán necesariamente del tratamiento estricto, todo esto se debe considerar al plantear el tratamiento (situación es semejante a el control de glicemia en el adulto mayor).

Modificaciones en el estilo de vida (MEV):

• reducción de peso en aquellos que superan un 10% su peso ideal

• Ejercicio aeróbico

• Reducción en la dieta de contenido de sal, grasas saturadas y colesterol

• Suspensión del tabaquismo

• Consumo moderado de OH

Tratamiento farmacológico:

• Los diuréticos tiazídicos en dosis bajas han demostrado un perfil de seguridad en el adulto mayor, además de actuar de forma sinérgica con otros fármacos antihipertensivos

• Los IECA y ARA II pueden provocar hipotensión al inicio del tratamiento en pacientes en tratamiento con diuréticos y se debe tener cuidado con la hiperkalemia que producen en pacientes con insuficiencia renal o consumo de AINEs

Seguimiento

Completo. Se debe derivar sospecha de hipertensión arterial secundaria.

Referencias

1. Abizanda, P., Rodríguez, L. (2015).Tratado de medicina geriátrica, fundamentos de la atención sanitaria a los mayores. Barcelona, España: Editorial ELSEVIER.

Nivel de manejo de médico general: Diagnóstico específico Tratamiento inicial Seguimiento derivar

Aspectos esenciales

• El diagnóstico depende casi en su totalidad de que el médico pregunte su existencia.
• La incontinencia urinaria aguda (o transitoria) refleja alteraciones funcionales, por lo tanto se recupera cuando cesa el factor que la produjo, suele durar menos de un mes.
• La incontinencia urinaria crónica (o establecida) refleja alteraciones estructurales (ya sea en el tracto urinario o fuera de el), suelen durar más de un mes
• Se considera como elevado un residuo postmiccional de más de 100cc

Caso clínico tipo

Paciente mujer de 78 años, con antecedentes de HTA y DM tratadas en su consultorio, cuatro partos vía vaginal y una cesárea, no tiene alergias. Refiere que cuando se junta con sus amigas a jugar carioca, cada vez que se ríe se le escapa una pequeña cantidad de orina y moja la ropa interior, no refiere otros síntomas urinarios.

Definición

“Pérdida involuntaria de orina que condiciona un problema higiénico y/o social que se puede demostrar objetivamente”. La incontinencia urinaria correspondería a un síntoma, tras el cual existen variados mecanismos fisiopatológicos a partir de distintas enfermedades.

Esta patología significa un importante impacto negativo en la calidad de vida de quienes la padecen, en particular en la población mayor llevando secundariamente al aislamiento social, sentimiento de deterioro personal, disminución de la vida en pareja y de la actividad físico, lo cual, junto a otros cambios, obstaculizan un envejecimiento saludable. Además puede significar consecuencias importantes como aumento en la frecuencia de fracturas de cadera por caídas en contexto de urgeincontinencia, alteraciones del sueño por nocturia, generando somnolencia durante el día, entre otros.  

Epidemiología

• La incontinencia urinaria es frecuente en la población, fuertemente ligado con la edad. En menores de 50 años se presenta en alrededor de un 25% de las mujeres, con una relación mujer:hombre de 6:1. En los mayores de 60 años es especialmente frecuente en ambos sexos, se observa un aumento en la prevalencia de este cuadro en las mujeres hasta aproximadamente un 33%, y un aumento aún mayor en la población masculina, estrechando la relación a 3:1.
• La prevalencia en el adulto mayor es variable y depende principalmente si están o no institucionalizados. Si el adulto mayor vive en la comunidad es de un 15%, en cambio si está institucionalizado es de un 60%

Fisiopatología

• El adulto mayor es más vulnerable a la incontinencia urinaria, ya que con el envejecimiento la vejiga sufre alteraciones fisiológicas (disminuye la capacidad de esta y la acomodación, presenta contracciones involuntarias y queda residuo postmiccional). Sin embargo, esto no significa que el envejecimiento fisiológico lleve a la incontinencia urinaria, siempre es patológica.
• A esta vulnerabilidad, se asocian otros factores involucrados, entre los cuales destacan demencia, inmovilidad, ciertos fármacos y la polifarmacia, que por distintos mecanismos van a llevar a la pérdida de la continencia urinaria
  • Diuréticos (producen poliuria, polaquiuria y urgencia miccional)
  • Hipnóticos y antipsicóticos (producen sedación, inmovilidad y delirio)
  • Antidepresivos
  • Anticolinérgicos
  • Calcio antagonistas (producen retención urinaria)
  • Opiáceos
• Hay distintos mecanismos por los que se produce la incontinencia, pudiendo clasificarse según si afectan la fase de continencia (incontinencias) o la fase miccional (retenciones y rebosamiento por residuo postmiccional >100cc) y si el origen esta a nivel de detrusor o complejo esfinteriano:
  • Fase de continencia – Detrusor:
    • Disminución acomodación (alteración en la inhibición del tono o de la visco elasticidad)
    • Aumento contractilidad (hiperactividad idiopática o neurogénica). Más frecuente en adulto mayor, urgencia miccional.  
  • Fase de continencia – Complejo esfinteriano:
    • Incontinencia de esfuerzo por hipermovilidad uretral (alteración musculatura piso pélvico)
    • Incompetencia enfinteriana intrínsica (Nerógena, daño anatómico del esfínter, falla del sello)
    • Incontinencia extra uretral (fístulas)
  • Fase miccional – Detrusor:
    • Disminución o ausencia de contractilidad (Neurógena o miógena)
  • Fase miccional – Tracto de salida (Uropatía obstructiva)
    • Activas (Disinergia detrusor-esfinter, externo o interno)
    • Pasivas: Compresivas (adenoma prostático), Restrictivas (estrechez de uretra), otros.
    • Inhibición psicógena.

 Diagnóstico

El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se puede apoyar con estudios complementarios. A nivel de atención primaria se deben descartar las causas más frecuentes de incontinencia urinaria aguda, para derivar al urólogo para un diagnóstico y tratamiento definitivo o en caso de incontinencia urinaria crónica.

Ante un adulto mayor con incontinencia urinaria se debe establecer el tiempo de evolución de esta. Cuando dura menos de un mes, estamos frente a una incontinencia urinaria aguda (o transitoria), en cambio cuando persiste más de un mes podemos plantear una incontinencia urinaria crónica (o establecida). La importancia de esta diferenciación está en que la incontinencia aguda hay alteraciones funcionales que se recuperan cuando se corrige el factor que las produjo, en cambio la incontinencia crónica refleja que hay alteraciones estructurales. Hay que recordar que la incontinencia puede ser mixta.

Las causas de incontinencia urinaria aguda se resumen en la mnemotécnica DRIP o DIAPPERS

D Delirium

R Restricción de movilidad. Retención urinaria

I  Infección urinaria. Inflamación. Impactación fecal

P Poliuria. Polifarmacia

D Delirium

I  Infección urinaria

A Atrofia (vaginitis)

P Polifarmacia

P Psicológicas

E Endocrinopatías

R Restricción de movilidad

S Stool (impactación fecal)

Al enfrentarse a un paciente con incontinencia nuestra atención debe ir enfocada hacia facilitar la consulta por incontinencia generando un ambiente cercano y de confianza con el paciente, objetivar y cuantificar la cantidad de orina perdida, evaluar como impacta en su calidad de vida, determinar posibles hipótesis diagnósticas del tipo de incontinencia y su etiología, descartar patología urológica y condiciones generales agravantes o desencadenantes asociadas.

Se debe realizar una anamnesis orientada a las características y causas de la incontinencia.

• Factores desencadenantes (tos y esfuerzo en incontinencia de esfuerzo)
• Presencia de urgencia y urge-incontinencia (hiperactividad vesical)
• Indagar deterioro cognitivo, inmovilidad, estado confusional, depresión, infección urinaria, uretritis, vaginitis atrófica, exceso ingesta de líquidos o diuresis aumentada (diureticos, hiperglicemia), alteración del tránsito intestinal (fecaloma puede producir incontinencia), fármacos, entre otros.
• Antecedentes de cirugías pélvicas (próstata), o cualquier intervención pélvica como radioterapia, partos vaginales, traumas, que orientaría a incontinencia de esfuerzo.
• Una herramienta complementaria que puede resultar práctica es la cartilla miccional (registro calendarizado diario de episodios de escapes de orina, volumen, tipo y magnitud) y cuestionarios previamente validados.

Respecto al examen físico además de evaluar elementos generales se debe apreciar el nivel de trofismo vulvovaginal, presencia de fistulas, uretro o cistocele, hipermovilidad uretral (Test de Marshall), estado de musculatura pélvica, tacto rectal especialmente en hombres para descartar hiperplasia prostática.

Estudios complementarios se deben realizar para descartar patología asociada relevante y determinar el tipo de incontinencia de manera precisa para un mejor plan terapéutico. Se pueden solicitar exámenes básicos iniciales como orina completa y urocultivo, y otros exámenes más específicos según sospecha diagnóstica como uretrocistografía, pielografía de eliminación, ecografía abdominal y pelviana, TAC y PieloTAC, cistoscopia, y estudio urodinámico (uroflujometría, estudio de flujo de presión, etc),

Tratamiento

El tratamiento va a depender del mecanismo fisiopatológico involucrado, una vez descartadas otras patologías asociadas se puede plantear un manejo inicial según el tipo de incontinencia o derivar a especialista en caso de falla de tratamiento o patología de resolución quirúrgica.

Existen medidas generales como:

• Usar ropa que se pueda sacar fácilmente para ir al baño
• No ingerir líquidos en la noche
• Ambiente sin barreras físicas para ir al baño
• Bajar de peso en caso de obesidad
• Evitar constipación
• Cese hábito tabáquico

Terapia con técnicas conductuales: importante en población mayor, aplicable para urgeincontinencia e incontinencia de esfuerzo. Terapias de reentrenamiento vesical (educación, refuerzo positivo), entrenamiento de hábitos, micción inmediata según deseo miccional, modificaciones en la dieta e ingesta de líquidos, restricción de alimentos como café y alcohol.

Fisioterapia, biofeedback y rehabilitación del piso pélvico (ejercicios de Kegel): terapia conservadora de primera línea en pacientes con incontinencia urinaria, especialmente de esfuerzo, con el objetivo de reforzar la musculatura pélvica y en particular, el complejo pubococcigeo y elevador del ano. En algunos casos se puede asistir con dispositivos como pesarios.

Terapia farmacológica: indicada en incontinencia de esfuerzo y de urgencia, vejiga hiperactiva y algunos trastornos de acomodación y esfinterianos. Entre los fármacos más usados se encuentran los anticolinérgicos, oxibutinina, tolterodina, algunos antidepresivos (Imipramina) y bloqueadores de canales de calcio (diltiazem). Efecto adverso importante y que dificultan su adherencia es la sequedad bucal, especialmente con los anticolinérgicos, lo cual se le debe advertir a los pacientes al iniciar la terapia.

Otras terapias: terapia inyectable periuretral, inyección de toxina botulínica tipo A, estimulación percutánea nervio tibial posterior.

Cirugía: indicada en algunos casos de incontinencia de esfuerzo (mala TVT o TOT), incontinencia por rebosamiento de causa obstructiva (hiperplasia prostática), alteraciones de la acomodación del detrusor y/o hiperactividad del detrusor que no responden a tratamientos conservador

El uso del cateterismo intermitente se usa en situaciones transitorias. El cateterismo permanente debe ser indicado por un urólogo y se considera en casos que no sea posible realizarlo de forma intermitente

Seguimiento

El médico general debe buscar las causas más frecuentes de incontinencia urinaria aguda e iniciar el tratamiento. Luego debe derivar al paciente al urólogo para realizar más estudios y/o tratamientos médicos y/o quirúrgicos.

Bibliografía

Chiang H., Susaeta R., Valdevenitos R., Rosenfeld R., Finsterbusch C.. Incontinencia urinaria. Revista Médica Clínica las Condes. 2013; 24(2) 219-227

Chiang H., Susaeta R.. Incontinencia urinaria y otras alteraciones de la función vésico esfinteriana, en el hombre mayor. Revista Médica Clínica las Condes. 2009¸20(2) 215-226.

Juarranz M., Terrón R., Roca M., Soriano T., Villamor M., Calvo M.. Tratamiento de la incontinencia urinaria. ELSEVIER. Atención Primaria 2002. 30(5) 323.332

Lukacz E.. Evaluation of women with urinary incontinence. Sep 2017. UpToDate

Lukacz E..Treatment of urinary incontinence in women. Aug 2017. UpToDate.

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico específico Tratamiento completo Seguimiento completo.

Aspectos esenciales

• Se debe a disfunción colorrectal 1ª u obedece a causa 2ª.

• Revisar síntomas de alarma: inicio tardío de constipación, cambio en el perfil de su constipación habitual, sangre en las heces, pérdida de peso, anorexia y antecedentes familiares de cáncer de colon. Por alta asociación a cáncer colorrectal.

• Si se descarta causa 2ª, realizar manejo no farmacológico, si fracasa utilizar agentes osmóticos.

• Fecaloma principal complicación.

 Caso clínico tipo
Paciente de 70 años, DM2, consulta porque hace 3 meses presenta deposiciones una vez a la semana con sensación de evacuación incompleta y además nota presencia de sangre en las deposiciones. Al interrogatorio dirigido relata que presenta baja de aprox. 10 kilos en los últimos 3 meses sin motivo aparente.
 

Definición
De acuerdo con los criterios Roma III, constipación se define como aquel paciente que no utiliza laxantes y refiere dos o más de los siguientes síntomas, que hayan aparecido al menos 6 meses antes y estar actualmente activos durante 3 meses:

• Evacuaciones con gran esfuerzo, presente en más del 25% de los movimientos intestinales.

• Deposiciones duras o caprinas en más del 25% de los movimientos intestinales.

• Sensación de evacuación incompleta en más del 25% de los movimientos intestinales.

• Necesidad de manipulación digital para facilitar la evacuación en más del 25% de los movimientos intestinales.

• Presencia de defecación menor de 3 veces por semana.

• La impactación fecal o fecaloma, consiste en una acumulación de heces endurecidas en el recto y/o en el colon que el paciente no puede expulsar espontáneamente.

Epidemiología
Estudios epidemiológicos revelan que entre el 12 y el 30% de la población presenta o ha presentado constipación, reportando una prevalencia de 18% en Sudamérica. La constipación aumenta después de los 65 años observándose con mayor frecuencia en mujeres, equiparándose la prevalencia sobre los 70 años. La prevalencia en el adulto mayor no ha sido bien definida, los estudios reportan que varía entre un 24 y 50%. Los laxantes se utilizan a diario en un 10 y 18% de los adultos mayores que viven en la comunidad y en el 74% de los institucionalizados. La complicación más importante es el fecaloma. Éste suele aparecer con mayor frecuencia en los ancianos incapacitados o institucionalizados y en los enfermos terminales de cáncer. Sus localizaciones más frecuentes son la ampolla rectal (70%), el colon sigmoides (20%) y el colon proximal (10% de los casos)

Etiopatogenia
Factores de Riesgo para constipación.

• Edad

• Sexo femenino.

• Inactividad física.

• Bajo nivel socioeconómico y educacional.

• Uso de medicamentos constipantes.

• Depresión.

• Consumo de menos calorías y comidas en los adultos mayores.

En los adultos mayores  la constipación se debe a disfunción colorrectal primaria o es secundaria a varios factores etiológicos como:

• Orgánico: cáncer colorrectal, masa extraintestinal, postinflamatorio, isquémico o estenosis quirúrgica.

• Endocrino-metabólico: DM, hipotiroidismo, hipercalcemia, porfiria, ERC, panhipopituitarismo.

• Neurológico: Lesión de médula espinal, enfermedad de parkinson, esclerosis múltiple, neuropatía autonómica.

• Miogénico: dermatomiositis, esclerodermia, amiloidosis.

• Anorrectal: fisura anal, estenosis anal, enfermedad inflamatoria intestinal.

• Drogas: opiáceos, antihipertensivos, antidepresivos tricíclicos, preparados de hierro, antiepilépticos, antiparkinsonianos.

• Dieta o estilo de vida: Dieta baja en fibras, deshidratación, estilo de vida inactivo.

También se puede presentar como constipación idiopática crónica. En la mayoría de los casos presenta una  etiología multifactorial.  La patogenia de la impactación fecal no está completamente aclarada. En la literatura se informa que en gran medida se debería a la incapacidad de la persona para detectar y responder a la presencia de heces en el recto, a la disminución de la movilidad y a la disminución de la percepción sensorial.

Diagnóstico
El diagnóstico de constipación se realiza con la historia clínica, revisando los criterios Roma III mencionados en la definición, una vez definido que el adulto mayor presenta constipación, lo primero que se debe hacer es descartar causa secundaria, para ello existen ciertos síntomas y signos de alarma: constipación de inicio tardío de o cambio en su perfil de constipación habitual, sangre en las heces, pérdida de peso, anorexia y antecedentes de cáncer de colon y enfermedad inflamatoria intestinal en familiares.
Anamnesis. Interrogar sobre el síntoma predominante o la presencia de síntomas asociados como dolor o distensión que alivian con la defecación. La disfunción del piso pelviano se sospecha si hay esfuerzo excesivo y prolongado antes de defecar, uso de supositorios o enemas, necesidad de compresión vaginal, perineal o digitación rectal para el paso de las heces. También preguntar con qué frecuencia siente el deseo de evacuar y si se atiende tal necesidad. Interrogar al paciente sobre el uso de laxantes: tipo, frecuencia, dosis y efecto y consignar todos los medicamentos que consume. Es necesario realizar una buena historia farmacológica, enfocándose en el uso de fármacos constipantes, como opiáceos, hidróxido de aluminio, calcio u otros.  
Examen Físico general, rectal y perineal. En búsqueda de cicatrices, fisuras, fístulas, etc. Incluye siempre el tacto rectal en busca de masas o impactación fecal.
Exámenes adicionales. Función tiroidea, calcemia, glicemia, electrolitos plasmáticos, creatininemia, hemograma, VHS y test de sangre oculta en deposiciones. Otros exámenes de resorte de especialista: Tiempo de tránsito colónico con marcadores, Manometría ano-rectal, Test de expulsión del balón, Defecografía.  Ante sospecha de cáncer de colon, siempre realizar colonoscopía. El cuadro clínico del fecaloma es muy variable y, a veces, muy escaso en síntomas. Se suele manifestar en el contexto de un cuadro de estreñimiento crónico y puede producir dolor cólico en hipogastrio, anorexia y deterioro del estado general acompañado de diarrea por rebosamiento con incontinencia fecal (paradójica). El diagnóstico del fecaloma se basa en la anamnesis y la exploración física: masa palpable, fija, no dolorosa y tacto rectal con tumoración pelviana. Rx simple de abdomen muestra signos de obstrucción intestinal baja y moteado característico.

Tratamiento
Tratamiento de constipación. No farmacológico:

• Dieta rica en fibra, de preferencia insoluble (20-25 gr/día).

• Abundantes líquidos (1-2 litros/día).

• Ejercicio físico regular. Potenciar prensa abdominal y piso pélvico.

• Educación: Aprovechar reflejo gastrocólico (tras comer), en general se recomienda realizar la rutina de defecar 2 veces al día, 30 minutos después de las comidas haciendo esfuerzo por no más de cinco minutos. También se recomienda una  posición adecuada (pies bien apoyados).

Para los pacientes con disfunción del piso pélvico una opción podría ser el biofeedback.
En caso de fallar estas medidas, se recurre al tratamiento farmacológico:

• Laxantes, inicialmente osmóticos: La terapia inicial con fibra en la dieta, asociada eventualmente a laxantes osmóticos suaves (Lactulosa/PEG) o lubricantes. Dosis: PEG 17 gr al día en 240 ml de líquidos. Lactulosa 10-20 gr (15-30 ml) cada dos días, puede aumentar hasta 2 veces al día.

• El tratamiento del fecaloma, puede ser conservador (fleet enemas (sin fosfato de sodio), proctoclisis, maniobras manuales bajo anestesia) o quirúrgico (evacuación manual, resección o colostomía en caso de perforación e isquemia intestinal).

Seguimiento
Descartada una causa mecánica o secundaria de constipación, se debe ofrecer un período razonable (3 meses) de seguimiento para educación y modificación de hábitos que puedan favorecer un tránsito intestinal «normal». Menos del 1% de los pacientes que consultan por esta causa, no responde a las medidas previas señaladas y ameritan mayor estudio (ej. estudio funcional de colon y del piso pélvico).

Referencias

1. Sabah, S. (2013). Constipación. En Weitz, J.C., Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades digestivas (pp. 223-232 ). Santiago, Chile: Editorial IKU.
2. Cofré L, Pamela, Germain P, Fernando, Medina L, Luis, Orellana G, Hernán, Suárez M, Juan, & Vergara A, Teresa. (2008). Manejo de la constipación crónica del adulto: Actualización. Revista médica de Chile, 136(4), 507-516. https://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872008000400013
3. Defilippi, C., Salvador, V., Larach A. (2013). Diagnóstico y tratamiento de la constipación crónica. Revista médica Clínica Las Condes, 24(2), pp.277-286. Recuperado de https://www.clinicalascondes.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m%C3%A9dica/2013/2%20marzo/11-Dra.Defilippi.pdf

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico sospecha Tratamiento inicial Seguimiento derivar.

Aspectos esenciales

• Definición y criterios son iguales en todo grupo etario según DSM-V.
• Es el trastorno afectivo más frecuente en el anciano.
• Importante asociación con demencia.
• Tratamiento de elección son los ISRS.
• Tratamiento debe durar 18 meses post-desaparición de los síntomas y toda la vida si es una recaída.

 Caso clínico tipo
Paciente de sexo femenino de 83 años, con antecedentes de HTA, diabetes mellitus 2 y amputación diabética de los cinco ortejos del pie derecho, con limitación en la movilidad y mala adherencia a tratamiento, asiste a control de rutina acompañado por su cuidadora. Refiere ánimo depresivo todo el último año, anhedonia, insomnio, baja de peso y sentimientos de inutilidad.
 

Definición
Una de las definiciones más utilizadas es la del DSM-V: cinco o más de los siguientes síntomas por al menos dos semanas: Ánimo deprimido y/o anhedonia (al menos uno de los dos), cambios de peso o cambios en apetito, alteraciones del sueño, agitación psicomotora o enlentecimiento, fatiga, sentimientos de inutilidad o culpa excesivos, alteraciones en la concentración y pensamientos recurrentes de muerte. Estos síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en áreas sociales, ocupacionales u otras importantes del funcionamiento. El episodio no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia o enfermedad médica.

La depresión geriátrica tiene síntomas que la diferencian de la depresión de inicio temprano, tales como, menor frecuencia de antecedentes familiares y alteraciones de la personalidad, mayor presencia de síntomas psicóticos y cognitivos, mayor asociación con factores de riesgo cardiovascular y presencia de comorbilidades, así como tendencia a la cronicidad, respuesta tardía a fármacos, riesgo de recaídas y/o de evolucionar a demencia.

Epidemiología

Es el trastorno afectivo más frecuente en el anciano. Su prevalencia es falsamente baja (cercana al 6%), debido a la presentación inespecífica y atípica asociada a una reticencia a reconocer los síntomas. La prevalencia es mayor en institucionalizados y hospitalizados.

Fisiopatología

En el desarrollo de la depresión existen diversos factores involucrados entre ellos los biológicos que se caracterizan disminución de neurotransmisores como serotonina, noradrenalina y dopamina en el sistema nervioso central. Además existen alteraciones neuroendocrinas (aumento en la secreción de cortisol, con alteración del ciclo circadiano), modificaciones neuroanatómicas y desarreglos de interacción entre el sistema inmune y neuroendocrino (citoquinas activan el eje hipotálamo-hipósis-suprarrenal y alteran la neurotransmisión).  
Son factores asociados especialmente en adultos mayores: Ser divorciado o separado, nivel socioeconómico bajo, escaso apoyo social, presencia de acontecimientos vitales recientes adversos e inesperados y problemas de salud que dan lugar a incapacidad (patologías neuronales, endocrinas, respiratoria, cardiaca, tumoral, etc.). Un tercio de las demencias coexisten con depresión y hasta un 50% de los pacientes tiene al menos, un síntoma depresivo.

Diagnóstico
Los criterios diagnósticos son idénticos para todos los grupos etarios, y fueron mencionados en la definición, sin embargo, podemos encontrar singularidades en la presentación en el adulto mayor:

• Acentuación patológica de los rasgos premórbidos.
• Escasa expresividad de la tristeza.
• Tendencia al retraimiento y aislamiento.
• Dificultad para reconocer los síntomas depresivos.
• Deterioro cognitivo frecuentemente asociado.
• Expresión en forma de quejas somáticas.
• Mayor frecuencia de síntomas psicóticos.
• Posible trastorno de la conducta. Irritabilidad.
• Presencia de comorbilidad. Pluripatología.
• Enfermedad cerebrovascular frecuente.
• Presencia de Polifarmacia.

Cuando la depresión se asocia a demencia hay que considerar algunos signos que pueden ser orientadores, como:

• Agitación diurna.
• Lentitud del lenguaje.
• Retraso psicomotor.
• Despertar temprano.
• Ansiedad afectiva.
• Autoagresiones.
• Demanda excesiva de atención.

La historia clínica acerca de síntomas depresivos o el uso de escalas pueden ser de utilidad para el diagnóstico de depresión en el anciano. La Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage es un instrumento frecuentemente utilizado para tamizaje de depresión en el adulto mayor, ha sido traducida y validada en diversos idiomas incluyendo el español. Consta de 30 preguntas de formato si-no. Existe una versión abreviada de 15 preguntas, la cual conserva la efectividad de la escala original, mejorando la facilidad de la administración.    
La importancia del diagnóstico radica en que es una condición que aumenta la morbimortalidad y causa sufrimiento al paciente. Cabe recordar que es un cuadro de difícil diagnóstico, dado su variabilidad de presentación, por lo que la sospecha clínica cumple un rol importante para el diagnóstico oportuno.

Tratamiento
El tratamiento es farmacológico. La elección de un fármaco debe considerar la severidad de los síntomas, la causa de la depresión y contraindicaciones. Los Inhibidores Selectivos de Recaptación de la Serotonina (fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram y escitalopram) son de primera elección, administrándose en una única dosis diaria. También es posible usar Mirtazapina (única dosis diaria nocturna) o Venlafaxina (especialmente útil en pacientes con patologías álgicas de base y con demencia).
El tratamiento debería mantenerse 18 meses después de desaparecer la sintomatología en un primer episodio y mantenerlo de por vida si hay recaída.

Seguimiento
Derivar a especialista (Psiquiatra).

Referencias

1. Dechent, C. Trastornos de ánimo en el Anciano. MEDICHI: Bases de la medicina. Recuperado de
2. Asociación Americana de Psiquiatría. (2014) Actualización de la codificación del DSM-5. Recuperado de http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/dsm/pdf/Spanish_DSM-5%20Coding%20Update_Final.pdf
3. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, España. (2014). Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto. Recuperado de http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_534_Depresion_Adulto_Avaliat_compl.pdf

Nivel del manejo del médico general: Diagnóstico específico Tratamiento completo Seguimiento derivar

Aspectos esenciales

• Por déficit o exceso de alimentación.

• Ambas situaciones aumentan la morbimortalidad.

• Se debe diagnosticar con anamnesis y examen físico.

• Es importante el cambio del estilo de vida y los factores biopsicosociales asociados.

• Uno de los problemas más frecuentes en el Adulto Mayor es la deshidratación.

Caso clínico tipo
Paciente de 84 años, sexo masculino, con IC capacidad funcional III, HTA, DM y DHC. Institucionalizado. Es hospitalizado por fractura de cadera. Presenta IMC 17,5.

Definición
Desbalance entre aportes y requerimientos de uno o varios nutrientes. Un déficit de nutrientes de corta duración sólo compromete las reservas del organismo, sin alteraciones funcionales importantes; en cambio, desnutrición de larga duración puede llegar a comprometer funciones vitales. Por el contrario, un exceso de alimentación aumenta el riesgo y morbimortalidad Cardiovascular. La desnutrición se determina por IMC < 18,5, y la obesidad por IMC ≥ 30.

Fisiopatología
El balance energético de un individuo depende de su ingesta de energía y gasto energético: un desbalance entre estos factores, producirá un aumento o pérdida de masa corporal, principalmente masa grasa.
La malnutrición puede aumentar el riesgo de padecer enfermedades crónicas no transmisibles (obesidad, cáncer, diabetes, hipertensión arterial, etc.), o producir deficiencias.
La desnutrición es frecuente en los pacientes hospitalizados, alrededor de 30%, (frecuencia en geriatría y/u oncología de 50%), el principal problema es que en muchas ocasiones no es detectado. La desnutrición en pacientes hospitalizados se asocia con una disminución de la función respiratoria, inmune, muscular, alteraciones en la cicatrización y peor calidad de vida. Las consecuencias son una mayor morbi-mortalidad, estadía hospitalaria y costos económicos.
Según el déficit que predomine, existen 3 tipos de desnutrición; proteica, calórica o mixta. La obesidad es más prevalente en mujeres y personas de bajo nivel socioeconómico. La distribución de grasa de tipo androide, abdominal o central tiene mejor correlación con grasa visceral y mayor riesgo de presentar morbilidades asociadas a ella (hipertensión arterial, dislipidemias, etc). Dentro de los adultos mayores, uno de los problemas más frecuentes es la deshidratación.

Diagnóstico
A través de parámetros antropométricos y exámenes de laboratorio es posible evaluar el estado nutricional objetivamente. Medir IMC; Antropometría: pliegue tricipital, provee un índice de la grasa corporal, y, circunferencia media del brazo, que provee una medida de la masa muscular.
Evaluación Global Subjetiva (EGS); método clínico que reúne parámetros de antecedentes clínicos, síntomas, y examen físico. Hallazgos de la historia y el examen físico permiten clasificar a los pacientes en bien nutridos, levemente DN o severamente DN. Además se utilizan parámetros bioquímicos como albúmina (también prealbúmina), linfocitos transferrina y BUN. Solicitados en determinados casos (gastrectomizados): niveles de vitamina B12 y ác. Fólico.

Tratamiento
La recuperación del desnutrido crónico requiere de un enfrentamiento multiprofesional.
Debe corregirse los trastornos hidroelectrolíticos y ácido base. Es recomendable en un paciente muy depletado iniciar aportes cercanos a los requerimientos basales, y aumentarlos progresivamente de acuerdo a la tolerancia del paciente en base a fórmulas de fácil digestión, cuidando de suplementar simultáneamente vitaminas y minerales.
Debe evitarse el «síndrome de realimentación» en casos de desnutrición severa, esta condición es provocada principalmente por descenso brusco de los niveles plasmáticos de potasio y fosfato, al ingresar éstos al compartimento intracelular. La vía oral siempre es de elección, pero debe recurrirse a la alimentación enteral continua cuando la tolerancia oral o la digestiva son malas. La alimentación parenteral está indicada si no es posible utilizar la vía digestiva, o los aportes por esta vía no son suficientes.
Es importante suplementar la nutrición con multivitamínicos, folato, hierro y zinc durante la recuperación nutricional, ya que los requerimientos de estos nutrientes aumentan, y hay deficiencias preexistentes de ellos. Puede requerirse también suplementos de cobre, carnitina, calcio, fosfato y magnesio.
En los casos de obesidad se debe cambiar el estilo de vida, mejorar la alimentación e implementar ejercicio físico. En caso de obesidad mórbida o IMC ≥35 y morbilidad asociada, se indica cirugía bariátrica (si no presenta una enfermedad de riesgo vital en corto plazo o enfermedad psiquiátrica importante.

Seguimiento
Por especialista.