Escaras o úlceras por presión (UPP)

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: específico. Tratamiento: inicial. Seguimiento: completo.

Aspectos esenciales.

• Son un indicador de calidad de atención hospitalaria. Ningún paciente hospitalizado debería desarrollar UPP durante su hospitalización
• Las úlceras más frecuentes son en sacro, trocánteres, nalgas, maléolos externos y talones
• La patogénesis está dada por la fuerza de compresión e isquemia
• Lo más importante es identificar los factores de riesgo y la prevención
• La medida preventiva más efectiva es el cambio de posición cada 2 horas
• La clasificación más utilizada es la de la National Pressures Ulcera Advisory Panel (grado I, II, III y IV)
• Las UPP grado I y II son de tratamiento médico, en cambio las UPP grado III y IV son de tratamiento quirúrgico.

Caso clínico tipo.
Paciente de 86 años, hospitalizado por NAC ATS IV, lleva 2 meses hospitalizado, comienza con escara en región sacra. Pérdida cutánea limitada a dermis, de 3 cm de diámetro, de aspecto limpio.

Definición

Lesiones causadas por un trastorno de irrigación sanguínea y nutrición tisular como resultado de la compresión del tejido blando entre prominencias óseas o cartilaginosas y una superficie externa por un período prolongado de tiempo, generando desde un eritema blanqueable en piel indemne hasta úlceras profundas que llegan hasta el hueso.  

Epidemiología

La mayoría de los pacientes con UPP son mayores de 65 años.

Las UPP son frecuentes en los pacientes hospitalizados (prevalencia 3-17%) y en institucionalizados (prevalencia 3-12%). La literatura informa que en más del 90% de los pacientes hospitalizados con úlceras por presión, la causa de hospitalización fue otra.   
Los sitios comprometidos en más del 80% de los casos son: sacro (el más frecuente), trocánteres, nalgas, maléolos externos y talones.

Fisiopatología

El factor causal primordial en la génesis de las úlceras es la fuerza de compresión (presión) ya sea de alta intensidad por un corto período o de baja intensidad por largos períodos, asociado a fricción y fuerzas de cizallamiento. Son más sensibles músculos y tejidos subcutáneos, que la piel. El efecto es mayor en los pacientes sentados. Los efectos negativos de la presión por compresión son exacerbados en presencia de fricción, humedad (orina y deposiciones) porque facilita la maceración de la piel, y fuerzas cortantes, (generadas por los tejidos sacrocoxígeos profundos).  El segundo componente esencial en la patogenia es la isquemia debido a la compresión de capilares, que es mayor en las prominencias óseas. Son suficientes 2 horas de compresión para producir isquemia.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico. Se clasifican según National Pressures Ulcera Advisory Panel, en:

Tratamiento

La prevención constituye la medida más importante. Los principios del tratamiento son los siguientes (tabla). Las úlceras grado I y II son de manejo médico. Las úlceras III y IV son de resorte quirúrgico.

Los factores de riesgo son:

• Fisiopatológicos

  • Lesiones cutáneas patológicas o por envejecimiento

  • Trastornos del aporte de oxígeno por insuficiencia vascular periférica, estasia venosa, trastornos cardiopulmonares

  • Malnutrición por déficit o exceso

  • Trastornos inmunológicos por infecciones o cáncer

  • Alteraciones del estado de conciencia por confusión, coma, fármacos

  • Déficit motores por fracturas, secuelas de ACV

  • Pérdida de la sensibilidad termoalgésica

• Derivados del tratamiento

  • Reposo prolongado

  • Tratamiento inmunosupresor con corticoides, radioterapia o quimioterapia

  • Sondajes

• Situacionales

  • Falta de higiene por uso de pañales

  • Arrugas en la ropa

  • Dolor que produce inmovilidad

De todas las medidas, el cambio de posición cada 2 horas, es lo más efectivo en la prevención puesto que evita el fenómeno fisiopatológico. Para disminuir la presión y fricción se puede usar dispositivos como los colchones “antiescaras” (se encuentran en el GES de Órtesis o ayudas técnicas en mayores de 65 años), almohadas entre rodillas y tobillos, etc

Previo al tratamiento quirúrgico, se debe optimizar el aporte de calórico (25-35 Kcal/Kg/día) y proteico  (1,5-3gr/Kg/día), lograr una albúmina plasmática >3g/dl. El aporte de vitamina C 1 gr/día es útil sólo cuando hay déficit, y el aporte de vitamina A 25.000 UI/día es beneficiosos, haya o no déficit. Además, la úlcera debe tener tejido de granulación, no estar infectada.

Seguimiento
Completo.

Referencias

1. Valles, D. Manejo Médico del paciente con Ulceras por Presión. Artículos Medicina Familiar UC. Recuperado de http://medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/390.html