12. Úlceras por Presión

Úlceras Por Presión

 

Introducción

 

 La úlcera por presión (UPP) por definición corresponde a una lesión que involucra un daño cutáneo y de tejidos blandos subyacentes (fascia, músculos, ligamentos, hueso, etc), secundario a un compromiso isquémico compresivo de vasos sanguíneos que irrigan estas estructuras al existir un contacto intimo (presión)  y prolongado de dos estructuras rígidas (Prominencia ósea y superficie exterior).

Epidemiología

 

Las UPP se encuentran entre las afecciones más comunes de los pacientes hospitalizados a corto y largo plazo cuyos valores de incidencia y prevalencia varían según diversos estudios principalmente debido a la dificultad diagnóstica de lesiones precoces (Lesiones etapa 1).

Se estima que la prevalencia en pacientes hospitalizados a corto plazo y largo plazo  es de  3-17% y 50% respectivamente, siendo mayor aún en pacientes de alto riesgo.

En adultos mayores institucionalizados se observan valores de prevalencia que fluctúan entre 3-12% e incidencia de hasta 24%.  Esto último debido principalmente a la postración y reducida movilización asociada en este grupo etáreo.

 

Etiología y fisiopatología

 

Como fue mencionado previamente, la UPP consiste básicamente en una lesión isquémica adquirida debido a una compresión de los vasos sanguíneos que irrigan la piel y sus tejidos adyacentes. Es por esto que se ha definido que debe existir una fuerza aplicada de forma perpendicular (presión) a estas estructuras para que exista daño, sin embargo esta no es suficiente para causar una úlcera por si sola, es decir se requieren a su vez de otros factores que determinan en mayor o menor grado la producción y evolución de estas lesiones descrito como “tolerancia tisular”, la que está determinada por factores intrínsecos y extrínsecos.

a) Presión

Este es considerado el factor fundamental en la etiología de las UPP, sin embargo este fenómeno debe cumplir con ciertas características relativas para dar origen a una lesión, lo que explicaría por qué no todas las personas las adquieren a pesar de estar expuestos diariamente, las cuales se explican a continuación:

• La fuerza aplicada por superficie debe exceder a la presión capilar de los tejidos (32 mmHg), lo que produciría falla en el suministro de oxígeno y nutrientes (Hipoxia tisular), acumulación de desechos metabólicos  y generación de radicales libres, lo que finalmente se expresa como muerte celular y ulceración.

Es por esta razón que las UPP se originan a nivel de prominencias óseas, ya que al ser áreas de contacto reducidas la fuerza aplicada por cada cm² es mayor, observándose en estas presiones de hasta 150 mmHg en pacientes acostados y 300 mmHg en pacientes sentados (Ésta última sobre tuberosidades isquiáticas)

• El tiempo que se mantenga la injuria, siendo necesarios tan solo 2 horas de duración. Sin embargo es necesario tener en cuenta que se observa una relación parabólica inversa entre presión y tiempo, es decir a mayor tiempo de aplicación de la presión, menor es la presión necesaria para generar una úlcera, lo que se condice con el hecho de que bajas presiones mantenidas por períodos largos inducen más daño que altas presiones en periodos cortos.

Esto se ve favorecido por la escasa motilidad y sensibilidad de los pacientes, característico de muchos adultos mayores.

Es importante considerar que existe una diferencia de susceptibilidad frente a la presión, siendo afectado de forma decreciente primero el músculo, luego el tejido subcutáneo y por último la piel, lo que implica que puede existir un daño profundo grave pero con un leve compromiso superficial. Asociado a esto se debe considerar que las lesiones profundas son generalmente más extensas que las superficiales debido a que la presión aplicada se distribuye con una forma de cono invertido, donde es menor en la superficie y mayor en la profundidad. Esto hace referencia a una diferencia en la gravedad y  extensión de la lesión respectivamente.

Además del efecto isquémico se puede observar de forma secundaria al aumento de presión, edema e infección, los que a su vez aumentan el compromiso tisular. El edema se genera debido una extravasación de líquido favorecido por perdida de autorregulación vascular local, lo que es favorecido aun más por la vasodilatación inducida por la pérdida de tono simpático en los pacientes neurológicos además de  la liberación de mediadores inflamatorios como respuesta a la compresión traumática. Por su parte la infección se ve favorecida debido a alteración del drenaje linfático denervación, isquemia y depresión inmunitaria, lo que genera una alteración alteración colagenolítica que contribuye a la aceleración de la necrosis.

 b) Tolerancia tisular

• Factores extrínsecos: 

• Maceración: incontinencia, transpiración, exudado de la herida producen un exceso de humedad de la piel, haciéndola más blanda y susceptible de lesionarse.
• Fricción: es el roce con otra superficie daña la epidermis y causa abrasiones superficiales.
• Fuerzas cortantes o cizallamiento: la fricción en combinación con la gravedad mueve el tejido blando sobre un hueso fijo produciendo disrupción de vasos, lo que genera más isquemia. Se produce al elevar la cabecera más de 30º y el paciente se desliza hacia abajo. Estas formas de lesión ocurren en pacientes que tienen daño neurológico y donde hay “deslizamiento” de este, por lo que se somete a fuerzas que son perpendiculares y producen lesión.

• Factores intrínsecos: 

• Edad: piel más seca, menos elástica y con reducción de masa tisular.
• Nutrición: la baja ingesta oral o la desnutrición favorecen la producción de estas úlceras.
• Movilidad: en circunstancias normales, las personas se mueven cuando la presión produce incomodidad y dolor. La parálisis, los trastornos sensoriales, la debilidad extrema, apatía, falta de lucidez mental las sedaciones excesivas afectan esta respuesta.
• Hipoxia tisular: favorece la génesis de estas úlceras. Entre estos trastornos están las alteraciones circulatorias o respiratorias, anemia y edema.
• Higiene: aumenta el número de microorganismos, la macera y la hace más proclive a lesionarse.
• Lesiones medulares, enfermedades neurológicas, como espasticidad.
• Otras patologías concomitantes como anemia, hipoproteinemia, hipovitaminosis, drogadicción, patología siquiátrica, infección crónica, alcoholismo, patología urinaria, digestiva, abandono familiar, patología ósea y articular, patología respiratoria.

Entre todos estos factores intrínsecos los mas relevantes son inmovilidad, desnutrición, perfusión cutánea reducida (Ej: IC, EAO) y disminución sensorial

 

Localizaciones

 

El 95% de las UPP ocurren bajo el ombligo y 75% en el área pélvica, generalmente en relación con el decúbito y con la posición sentada.

Como se mencionó, estas se producen en zonas asociadas a  prominencias óseas, las cuales pueden encontrarse directamente sobre esta estructura o en la región circundante. En orden de frecuencia descendente, aquellas afectadas directamente son las ubicadas en la región sacra, trocantérica, isquiática y en talones. (En la Teletón: la isquiática 1º) y aquellas con lesiones circundantes son occipucio, escápula, codos, sacro, trocánter, isquion, rodillas, tobillos, talones.

 

 

Diagnóstico

 

El diagnóstico es eminentemente clínico, por lo que se debe tener en consideración:

a) Antecedentes del paciente

• Factores deletéreos para la cicatrización
• Patologías asociadas
• Aspectos psicológicos
• Otros

b) Características de la lesión

• Localización (sacra, trocantérea, isquiática, talón, otras)
• Dimensiones (largo, ancho y profundidad)
• Fondo (epitelizado, granulado, necrótico, esfacelo)
• Calidad del exudado (cantidad, color, olor)
• Piel circundante
• Tractos sinusales

Posterior a la confirmación diagnóstica según los antecedentes personales y las características de la lesión mencionadas se debe realiza una etapificación para establecer un tratamiento adecuado a cada situación.

 

c) Etapificación EPUAP

• Categoría I : Eritema no blanqueable

 Piel intacta con enrojecimiento no banqueable de un área localizada generalmente sobre una prominencia ósea. La piel oscura pigmentada puede o no tener palidez visible, su color puede diferir de la piel de los alrededores.

El área puede ser dolorosa, firme, suave, más caliente o más fría en comparación con los tejidos adyacentes.

• Categoría II: Úlcera de espesor parcial

La pérdida de espesor parcial de la dermis se presenta como una úlcera abierta poco profunda con un lecho de la herida rojo-rosado, sin esfacelos.  También puede presentarse como una flictena intacta o como una flictena abierta/rota llena de suero. Se presenta como una úlcera superficial brillante o seca, sin esfacelos o hematomas.

 

• Categoría III: Pérdida total del grosor de la piel

Pérdida completa del tejido. La grasa subcutánea puede ser visible, pero los huesos, tendones o músculos no están expuestos. Los esfacelos pueden estar presentes pero no ocultar la profundidad de la pérdida de tejido. Puede incluir tunelizaciones y cavitaciones.

La profundidad de este tipo de úlcera varía según la localización anatómica. El puente de la nariz, la oreja, el occipital, el maléolo no tienen tejido adiposo y las úlceras categoría III pueden ser poco profundas. En contraste las zonas de importante adiposidad pueden desarrollar úlceras por presión categría III extremadamente profundas. El hueso o tendón no son visibles o directamente palpables.

• Categoría IV: Pérdida total del espesor de los tejidos

 Pérdida total del espesor del tejido con hueso expuesto, tendón o músculo. Los esfacelos o escaras pueden estar presentes en varias partes del lecho de la herida. Incluye a menudo cavitaciones y tunelizaciones.

La profundidad de este tipo de úlcera varía según la localización anatómica. El puente de la nariz, la oreja, el occipital, el maléolo no tienen tejido adiposo y las úlceras categoría IV pueden ser poco profundas. Las úlceras de esta categoría pueden extenderse a músculo y/o estructuras de soporte (Ej: fascia, tendón o cápsula de la articulación) pudiendo se probable que ocurra una osteomielitis u osteítis. El hueso/músculo expuesto es visible o directamente palpable.

• No estadiable: Profundidad desconocida.

 

Pérdida del espesor total de los tejidos donde la base de la ulcera está completamente cubierta por esfacelos (amarillos, canela, grises, verdes o marrones) y/o escaras (canela, marrón, negro) en el lecho de la herida.

Hasta que se hayan retirado suficientes esfascelos y/o la escara para exponer la base de la herida, la verdadera profundidad y por tanto la categoría/estadío no se puede determinar. Una escara estable (seca, adherida, intacta, sin eritema o fluctuación) en los talones, sire como una cobertura natural (biológica) del cuerpo y no debe ser eliminada.

 

• Sospecha de lesión de tejidos profundos – profundidad desconocida

 Área localizada de color púrpura o marrón de piel decolorada o ampolla llena de sangre debido al daño de los tejidos blandos subyacentes por la presión y/o cizalla. El área puede ir precedida por un tejido que es doloroso, firme o blando, más caliente o más frío en comparación con los tejidos adyacentes.

La lesión de los tejidos profundos puede ser difícil de detectar en personas con tono de piel oscura. La evolución puede incluir una ampolla fina sobre un lecho de la herida oscura. La herida puede evolucionar y convertirse en una escara delgada. La evolución puede ser rápida y exponer capas adicionales de tejido, incluso con tratamiento óptimo.

 

d) Etapificación quirúrgica

• Grado I: escara <5 cm. Con compromiso del celular subcutáneo.

• Grado II: escara >5 cm, con compromiso supra facial. *Entre el 70-90% está dentro de estos dos primeros grupos (60% cierra a los 6 meses)

• Grado III: exposición muscular (40% cierra a los 6 meses)

• Grado IV: exposición ósea y de bursas (10% cierra a los 6 meses)

• Grado V: compromiso de estructuras profundas como nervios periféricos, vasos sanguíneos, articulaciones e incluso meninges con salida de LCR.

 

Tratamiento

 

En primer lugar se debe dirigir todos los esfuerzos en la identificación de pacientes en riesgo de presentar UPP y en la prevención de su formación.

Para poder determinar el riesgo de un paciente de presentar una UPP se recomienda la utilización de la escala de  Braden, en la cual un puntaje menor o igual a 18 implica un riesgo elevado (Antes se consideraba puntaje menor o igual a 16).

  

 

Una vez identificado los pacientes en riesgo se deben realizar medidas profilácticas  básicas como lo son:

• Movilización cada 2 hrs si esta acostado y cada 15 minutos si se encuentra sentado.
• Colchones de espuma, aire, etc.
• Redistribución del peso.
• Deambulación.
• Disminuir la sedación par evitar inmovilización.
• Preservar la integridad de la piel mediante hidratación adecuada de la lesión (hidratación no humedad).
• Evaluación y mejoría del estado nutricional

 En segundo lugar si el paciente ya presenta una UPP es necesario plantear si existe o no posibilidad de recuperación de funcionalidad de la zona afectada (Ej: pie), ya que dependiendo del compromiso inicial se podría plantear un tratamiento más conservador/agresivo.

En el caso de existir posibilidad de recuperación funcional se debe plantear un tratamiento conservador (Médico) y de lo contrario más agresivo (Quirúrgico)

a) Tratamiento médico

• Medidas generales: Se deben mantener las medidas profilácticas mencionadas previamente, con el fin de evitar la progresión y favorecer su resolución de la forma más expedita posible. Estas se deben iniciar desde el ingreso del paciente al hospital y constan de movilización cada 2 hrs, uso de colchón antiescaras, redistribución del peso, lubricación de la piel, deambulación (sentarse en la cama si no lo puede hacer), disminuir la sedación para evitar inmovilización.

Respecto a la movilización se recomienda que el paciente sea colocado en decúbito lateral aproximadamente a 30 grados (nunca a 90 grados) utilizando almohadas para mantener la posición, a las dos horas se le coloca en decúbito dorsal y a las dos horas siguientes, en decúbito lateral contrario al de inicio. Es conveniente que las rodillas se encuentren flexionadas en ángulo de 30 grados y con una almohada entre ellas. En las piernas se debe colocar un soporte de tal manera que los talones no toquen la cama o lo hagan ligeramente.

• Nutrición: Esto podría ser incorporado dentro de medidas generales sin embargo lo describimos como un punto aparte en consideración de su importancia. Para un aporte adecuado se debe realizar una evaluación personalizada y administrar requerimientos según sus necesidades pero a modo general se puede considerar el aporte de 30-35 kcal/kg/día, con aporte de 1,5-3 gr de proteína/kg/día, vit A, C, zinc, calcio y fierro.

• Manejo del espasmo: en pacientes que tienen lesiones neurológicas, en los cuales se gatillan contracciones reflejas, es decir, espasmos, estos se pueden tratar con dosis no tan bajas de diazepam u otros, con el fin de disminuir la presión por la misma contracción de los músculos, pero esto es usado principalmente en pacientes en UTI.

• Control de infecciones (urinarias, pulmonares, escara): posición correcta del paciente para una buena mecánica ventilatoria, KNT general y respiratoria, manejo del dolor, manejo de sonda foley y de la función urinaria. Ante sospecha de infección de la escara (MUY RARA) tomar cultivo de la lesión para conocer el germen y su susceptibilidad.

Los agentes más frecuente son E.Coli, Pseudomona A., Proteus M., gérmenes de la piel como Strepto y Stafilococos, y anaerobios.

Tratamiento empírico inicial: Clindamicina o metronidazol + cefalosporinas de 1ª generación. También podemos usar ATBS tópicos: sulfadiazina de plata, gentamicina, metronidazol

• Desbridamiento auto lítico:

– Membranas transparentes (Tegaderm): Son semipermeables, permiten intercambio de oxígeno, previene la entrada de bacterias, deslizamiento y fricción, promueve la migración epitelial. Se deben cambiar constantemente. Se usan en ulcera I,II,III.

– Hidrocoloides (Duoderm): A diferencias de la anteriores, generan una barrera oclusiva, forma gel con exudado, previene la contaminación bacteriana, deslizamiento y fricción. Presenta exudado mínimo a moderado y se deben cambiar constantemente. Se usa en ulceras I,II,III

Se debe tener en cuenta ciertas consideraciones al momento de elegir el material con que se desea cubrir una UPP, entre ellas están:

– Grado I: Proteger indemnidad cutánea y evitar progreso.

– Grado II: Mantener lecho húmedo, tejido perilesional seco, minimizar dolor, proteger del trauma.

– Grado III y IV: Mantener humedad, debridar tejido necrótico, absorber exudado, proteger el tejido de granulación

 

• VAC: sistema de presión negativa sobre las escaras

Esto aplica una presión negativa cerca de 10mmHg, que pueden ser constantes o intermitentes, con lo que se permite una mejor vascularización, la consecuente neovascularizacion y a su vez una cadena de factores de crecimiento. Esto se usa más en pacientes en ulcera grado IV, se mantiene la herida limpia y se puede dejar listo para otro procedimiento. Esto se usa en pacientes que son de mayor riesgo.

 

1. Tratamiento quirúrgico

En pacientes que no volverán a caminar y cuyo riesgo de recidiva es muy alto se recomienda intervenciones quirúrgicas. Las técnicas quirúrgicas deben aplicarse en forma escalonada desde lo más simple a lo más complejo, basándose en:

• Indicaciones absolutas 

– Hemorragia arterial importante

– Sepsis sin otro foco evidente

– Osteomielitis con secuestros óseos

– Comunicación con la articulación de la cadera

– Fístulas uretrales o rectales

– Malignización

• Indicaciones relativas:

– Ulceras grado I, II o III

– Lesiones medulares y poli traumatizados

– Ulceras por deformación ósea

– Ulcera en pacientes ancianos

– Dolor crónico

– Ulceras recurrentes

– Fracaso tratamiento conservador

Una vez establecido quienes son adecuados para ser intervenidos, se debe realizar el procedimiento que consiste  en diversos pasos a seguir como se describe a continuación:

1. Resección escara con margen de tejido sano.
2. Resección de la bursa y de los tejidos pericalcificados. La bursa es pseudotejido inflamatorio crónico que rodea a estas estructuras que son crónicas. Es como una membrana gruesa, poco irrigada, que protege contra un impacto.
3. Resección con osteotomía de la eminencia ósea (prominencias óseas y tejido óseo infectado)
4. Exploración para evaluar compromiso articular. (ej: trocantericas e isquiáticas)
5. Evaluar posibles daños rectales y urinarios (en las trocantericas e isquiáticas)
6. Drenaje fosas isquio, peri y para rectales (por contagio de gérmenes)
7. Drenaje espirativo
8. Sellado de espacios limpios virtuales.

Una vez realizado lo anterior con éxito se plantea la realización de cobertura cutánea, cuyas opciones para llevarla a cabo son:

• Cierre primario e injertos: mala calidad de cobertura por lo que no resisten ser sometidos a presión nuevamente y la recidiva es 100%.

• Colgajos: son la cobertura de elección.

• Colgajos cutáneos: solo opciones de colgajos aleatorios en la zona pélvica y con limitaciones de tamaño por lo que no son la elección.

• Colgajos fasciocutáneos: solo opciones de colgajos fasciocutáneos tipo A de Cormak-Lamberty. Útiles en pacientes sin parálisis que van a volver a deambular y en úlceras más superficiales. Los más conocidos son el colgajo lumbosacro transverso, colgajo posterior de muslo y el colgajo de Garcés.

• Colgajos musculo cutáneos: son la mejor elección ya que aportan irrigación, resistencia a la infección y de un colchón extra para soportar la presión. Deben ser usados con precaución en pacientes que van a deambular por la posible secuela funcional.

• Colgajos tipo “pacman”

• Colgajos múltiples

• Colgajos libres: se sacan todas las estructuras y se micro anastomosan en la zona.

A continuación se describen los colgajos más usados frente a los sitios anatómicos más comprometidos:

• Isquion:
• Colgajo fasciocutáneo de muslo posterior en pacientes que deambulan.
• Colgajo muscular de glúteo mayor inferior (más usado en cirugía primaria), de isquiotibiales, bíceps femoral, gracilis y fascia lata en pacientes paralizados.

• Trocánter:
• Colgajo fasciocutáneo aleatorio local en pacientes que deambulan.
• Colgajo musculocutáneo de tensor de fascia lata (más usado en cirugía primaria), vasto externo, recto femoral.

• Sacro:
• En pacientes que deambulan, se puede plantear un colgajo fasciocutáneo de rotación y avance irrigado por vasos perforantes lumbares (lumbosacro) y/o glúteos.
• Colgajo musculocutáneo glúteo mayor unilateral o bilateral de avance en V-Y o rotación.

 

  

A modo de síntesis se describen a continuación las escaras más relevantes a considerar con sus características más relevantes:

• Escaras isquiáticas: En general depende de la silla de ruedas (Teletón). Se relacionan con accidentes de tránsito y patologías congénitas. Se suelen tratar de forma quirúrgica con colgajos miocutáneos de cara post de muslo, gracilis y glúteos. Susceptibles de iatrogenia rectal/ genitourinario. Se complican con osteítis/osteomielitis.

• Escaras sacras: Más frecuente en hospitalizados. La cirugía es el transporte de colgajos basados en la circulación del músculo glúteo mayor.

• Escaras trocantéricas: Suelen confundirse con la sacra y comprometen la articulación, fundamentalmente la cadera. En general son escaras III o IV manejadas con colgajos de tensor de fascia lata (Colgajos más usados son los V-Y). Se debe considerar compromiso rectal.

• Escaras dorsales: Común en los niños de la Teletón con mielomeningocele (exposición de la dura a nivel de la cola de caballo). Raramente comprometen el canal medular. Se manejan con colgajos locales o con expansores de tejidos que hasta pueden hacerse crecer con agua.

• Escaras hombro: Se ve en tetrapléjicos por lo que es común en pacientes de la Teletón. Siempre compromete la articulación. Se solucionan con colgajos a distancia.

 

 

Complicaciones

 

• Aumento de la mortalidad: Durante una hospitalización, el hecho de presentar una úlcera por presión aumenta cuatro veces la mortalidad. Los pacientes que logran curar su úlcera por presión tienen menos mortalidad a los 6 meses que aquéllos que no lo logran. Todo lo anterior debido a la asociación entre úlceras por presión y comorbilidad.

• Osteomielitis: Ocurre 17 al 32 % de los pacientes. El principal problema es su diagnóstico ya que puede presentarse solo como una herida con poca cicatrización con o sin manifestaciones sistémicas , por lo que ante sus sospecha se sugiere el estudio complementario imagenológico en cuyo caso se puede prefiere la utilización de RNM. Para su tratamiento se requiere la escisión del hueso afectado, cobertura con músculo y terapia antibiótica prolongada (promedio 6 meses).

• Sepsis: La bacteriemia por úlceras por presión es muy poco frecuente con una incidencia de 1.7 por 10 mil altas hospitalarias. Cuando ocurre tienen tasas de mortalidad que bordean los 29 a 50% especialmente en pacientes mayores de 60 años. Los microorganismos aislados son generalmente múltiples (polimicrobiano). Requiere de tratamiento en una unidad de cuidados intensivos.

• Malignizacion: En pacientes con ulceras recurrentes, de más de 10 años de evolución, tiene el riesgo de hacer canceres y malignizarse, que por lo general son de tipo espino celular.

• Otras: Artritis séptica, endocarditis, meningitis, recidivas

 

 

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