Prolapso rectal
25/04/2024
Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico, Tratamiento Específico, Seguimiento Derivar.
Aspectos esenciales
- Más frecuente en adultos mayores especialmente mujeres, pero puede darse en niños.
- Destaca la exteriorización al pujar o defecar, sensación de cuerpo extraño y la incontinencia.
- El tratamiento del prolapso rectal en adultos es quirúrgico.
Caso clínico tipo
Mujer 72 años con historia de constipación crónica, refiere masa anal que protruye durante la defecación asociado a pérdida constante de deposiciones y mucosidad por el ano, no refiere dolor, ni sangrado. Al tacto rectal se pesquisa hipotonía del esfínter anal interno.
Definición
El prolapso rectal o procidencia, es el descenso de una o más capas de las paredes del recto con su eventual exteriorización a través del orificio anal.
Prolapso rectal completo es la protrusión de todas las capas del recto a través del ano, que se manifiesta como anillos concéntricos de la mucosa rectal.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
El prolapso rectal constituye el 0,8% de las afecciones anorrectales.
- Prolapso Mucoso: Descenso de la mucosa rectal inferior que se desliza sobre el plano submucoso, desbordando los márgenes del ano. Por lo general ocurre en niños menores de 2 años. Se produce por un aumento de la movilidad de la mucosa rectal inferior, que se desliza sobre una submucosa excesivamente laxa.
- Prolapso Total: Corresponde al descenso circunferencial de toda la pared rectal. Se observa en adultos mayores, y es 3 a 6 veces más frecuente en mujeres. Se produce por factores:
- Anatómicos: Rectosigmoides redundante, piso pelviano y canal anal con gran relajación y atonía muscular, etc.
- Desencadenantes: Diarreas crónicas, constipación, malos hábitos defecatorios, tos crónica, traumatismos pelvianos, etc.
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Los factores que aumentan el riesgo de procidencia rectal incluyen [ 11-13 ]:
● Edad más de 40 años
● Mujer
● Multiparidad
● Parto vaginal
● Cirugía pélvica previa
● Esfuerzo crónico
● Diarrea crónica
● Estreñimiento crónico
● Fibrosis quística
● Demencia
● Disfunción del suelo pélvico (por ejemplo, la contracción paradójica puborrectal, nonrelaxing puborrectal muscular, descenso perineal anormal)
● Suelo pélvico con defectos anatómicos
Diagnóstico
El diagnóstico es Clínico. El síntoma principal es la exteriorización de una masa a través del orificio anal.El signo más común es una protrusión de espesor completo del recto, que puede ser intermitente.
Existe tenesmo y malestar anorrectal continuo. El dolor es poco frecuente y se asocia a un recto permanentemente prolapsado, que se edematiza y erosiona generando sangrado leve. La continencia fecal se encuentra siempre disminuida, provocando pérdida de gases y mucosidades, deposiciones líquidas y a veces sólidas. Al examen físico se puede observar un ano entreabierto y un piso pelviano descendido (el ano a un mismo nivel que los glúteos). Si se hace pujar al enfermo se observa procidencia rectal. La mucosa rectal forma pliegues circulares concéntricos (pila de monedas) que facilitan el diagnóstico diferencial, principalmente con hemorroide interno prolapsado. Reducido el prolapso, se puede constatar la amplitud del orificio anal y la gran pérdida del tono esfinteriano.
Métodos de estudio: Colonoscopía y enema opaco. (Útiles cuando se necesite descartar patologías asociadas) Otros: Manometría anorrectal y electromiografía.
Tratamiento
En el niño, el prolapso mucoso puede ser tratado simplemente corrigiendo y normalizando el hábito intestinal. En adultos los prolapsos son de resolución quirúrgica vía abdominal (de elección, por tener menor recidiva y morbimortalidad) o perineal (pacientes con alto riesgo quirúrgico). Técnicas son Rectopexia y la Sigmoidectomía. Un 70% de los pacientes recuperará la función del esfínter luego de la cirugía, para el 30% restante se puede realizar una reparación posterior del conducto anal.
Por lo tanto la reparación quirúrgica es la base del tratamiento. Las indicaciones para reparación quirúrgica incluyen la sensación de un prolapso rectal, y la incontinencia fecal y / o estreñimiento asociado con el prolapso.
Para los pacientes con enfermedades comórbidas que impiden un procedimiento quirúrgico, o para pacientes que se niegan una reparación quirúrgica, el tratamiento médico, como la biorretroalimentación o ejercicios musculares del suelo pélvico, puede ser una opcion para aliviar los síntomas
Seguimiento
Por el especialista. Es fundamental corregir la constipación mediante una dieta rica en fibra y agua y evitar el pujo excesivo al defecar.
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