Incontinencia urinaria

Nivel de manejo de médico general: Diagnóstico específico Tratamiento inicial Seguimiento derivar

Aspectos esenciales

• El diagnóstico depende casi en su totalidad de que el médico pregunte su existencia.
• La incontinencia urinaria aguda (o transitoria) refleja alteraciones funcionales, por lo tanto se recupera cuando cesa el factor que la produjo, suele durar menos de un mes.
• La incontinencia urinaria crónica (o establecida) refleja alteraciones estructurales (ya sea en el tracto urinario o fuera de el), suelen durar más de un mes
• Se considera como elevado un residuo postmiccional de más de 100cc

Caso clínico tipo

Paciente mujer de 78 años, con antecedentes de HTA y DM tratadas en su consultorio, cuatro partos vía vaginal y una cesárea, no tiene alergias. Refiere que cuando se junta con sus amigas a jugar carioca, cada vez que se ríe se le escapa una pequeña cantidad de orina y moja la ropa interior, no refiere otros síntomas urinarios.

Definición

“Pérdida involuntaria de orina que condiciona un problema higiénico y/o social que se puede demostrar objetivamente”. La incontinencia urinaria correspondería a un síntoma, tras el cual existen variados mecanismos fisiopatológicos a partir de distintas enfermedades.

Esta patología significa un importante impacto negativo en la calidad de vida de quienes la padecen, en particular en la población mayor llevando secundariamente al aislamiento social, sentimiento de deterioro personal, disminución de la vida en pareja y de la actividad físico, lo cual, junto a otros cambios, obstaculizan un envejecimiento saludable. Además puede significar consecuencias importantes como aumento en la frecuencia de fracturas de cadera por caídas en contexto de urgeincontinencia, alteraciones del sueño por nocturia, generando somnolencia durante el día, entre otros.  

Epidemiología

• La incontinencia urinaria es frecuente en la población, fuertemente ligado con la edad. En menores de 50 años se presenta en alrededor de un 25% de las mujeres, con una relación mujer:hombre de 6:1. En los mayores de 60 años es especialmente frecuente en ambos sexos, se observa un aumento en la prevalencia de este cuadro en las mujeres hasta aproximadamente un 33%, y un aumento aún mayor en la población masculina, estrechando la relación a 3:1.
• La prevalencia en el adulto mayor es variable y depende principalmente si están o no institucionalizados. Si el adulto mayor vive en la comunidad es de un 15%, en cambio si está institucionalizado es de un 60%

Fisiopatología

• El adulto mayor es más vulnerable a la incontinencia urinaria, ya que con el envejecimiento la vejiga sufre alteraciones fisiológicas (disminuye la capacidad de esta y la acomodación, presenta contracciones involuntarias y queda residuo postmiccional). Sin embargo, esto no significa que el envejecimiento fisiológico lleve a la incontinencia urinaria, siempre es patológica.
• A esta vulnerabilidad, se asocian otros factores involucrados, entre los cuales destacan demencia, inmovilidad, ciertos fármacos y la polifarmacia, que por distintos mecanismos van a llevar a la pérdida de la continencia urinaria
  • Diuréticos (producen poliuria, polaquiuria y urgencia miccional)
  • Hipnóticos y antipsicóticos (producen sedación, inmovilidad y delirio)
  • Antidepresivos
  • Anticolinérgicos
  • Calcio antagonistas (producen retención urinaria)
  • Opiáceos
• Hay distintos mecanismos por los que se produce la incontinencia, pudiendo clasificarse según si afectan la fase de continencia (incontinencias) o la fase miccional (retenciones y rebosamiento por residuo postmiccional >100cc) y si el origen esta a nivel de detrusor o complejo esfinteriano:
  • Fase de continencia – Detrusor:
    • Disminución acomodación (alteración en la inhibición del tono o de la visco elasticidad)
    • Aumento contractilidad (hiperactividad idiopática o neurogénica). Más frecuente en adulto mayor, urgencia miccional.  
  • Fase de continencia – Complejo esfinteriano:
    • Incontinencia de esfuerzo por hipermovilidad uretral (alteración musculatura piso pélvico)
    • Incompetencia enfinteriana intrínsica (Nerógena, daño anatómico del esfínter, falla del sello)
    • Incontinencia extra uretral (fístulas)
  • Fase miccional – Detrusor:
    • Disminución o ausencia de contractilidad (Neurógena o miógena)
  • Fase miccional – Tracto de salida (Uropatía obstructiva)
    • Activas (Disinergia detrusor-esfinter, externo o interno)
    • Pasivas: Compresivas (adenoma prostático), Restrictivas (estrechez de uretra), otros.
    • Inhibición psicógena.

 Diagnóstico

El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se puede apoyar con estudios complementarios. A nivel de atención primaria se deben descartar las causas más frecuentes de incontinencia urinaria aguda, para derivar al urólogo para un diagnóstico y tratamiento definitivo o en caso de incontinencia urinaria crónica.

Ante un adulto mayor con incontinencia urinaria se debe establecer el tiempo de evolución de esta. Cuando dura menos de un mes, estamos frente a una incontinencia urinaria aguda (o transitoria), en cambio cuando persiste más de un mes podemos plantear una incontinencia urinaria crónica (o establecida). La importancia de esta diferenciación está en que la incontinencia aguda hay alteraciones funcionales que se recuperan cuando se corrige el factor que las produjo, en cambio la incontinencia crónica refleja que hay alteraciones estructurales. Hay que recordar que la incontinencia puede ser mixta.

Las causas de incontinencia urinaria aguda se resumen en la mnemotécnica DRIP o DIAPPERS

D Delirium

R Restricción de movilidad. Retención urinaria

I  Infección urinaria. Inflamación. Impactación fecal

P Poliuria. Polifarmacia

D Delirium

I  Infección urinaria

A Atrofia (vaginitis)

P Polifarmacia

P Psicológicas

E Endocrinopatías

R Restricción de movilidad

S Stool (impactación fecal)

Al enfrentarse a un paciente con incontinencia nuestra atención debe ir enfocada hacia facilitar la consulta por incontinencia generando un ambiente cercano y de confianza con el paciente, objetivar y cuantificar la cantidad de orina perdida, evaluar como impacta en su calidad de vida, determinar posibles hipótesis diagnósticas del tipo de incontinencia y su etiología, descartar patología urológica y condiciones generales agravantes o desencadenantes asociadas.

Se debe realizar una anamnesis orientada a las características y causas de la incontinencia.

• Factores desencadenantes (tos y esfuerzo en incontinencia de esfuerzo)
• Presencia de urgencia y urge-incontinencia (hiperactividad vesical)
• Indagar deterioro cognitivo, inmovilidad, estado confusional, depresión, infección urinaria, uretritis, vaginitis atrófica, exceso ingesta de líquidos o diuresis aumentada (diureticos, hiperglicemia), alteración del tránsito intestinal (fecaloma puede producir incontinencia), fármacos, entre otros.
• Antecedentes de cirugías pélvicas (próstata), o cualquier intervención pélvica como radioterapia, partos vaginales, traumas, que orientaría a incontinencia de esfuerzo.
• Una herramienta complementaria que puede resultar práctica es la cartilla miccional (registro calendarizado diario de episodios de escapes de orina, volumen, tipo y magnitud) y cuestionarios previamente validados.

Respecto al examen físico además de evaluar elementos generales se debe apreciar el nivel de trofismo vulvovaginal, presencia de fistulas, uretro o cistocele, hipermovilidad uretral (Test de Marshall), estado de musculatura pélvica, tacto rectal especialmente en hombres para descartar hiperplasia prostática.

Estudios complementarios se deben realizar para descartar patología asociada relevante y determinar el tipo de incontinencia de manera precisa para un mejor plan terapéutico. Se pueden solicitar exámenes básicos iniciales como orina completa y urocultivo, y otros exámenes más específicos según sospecha diagnóstica como uretrocistografía, pielografía de eliminación, ecografía abdominal y pelviana, TAC y PieloTAC, cistoscopia, y estudio urodinámico (uroflujometría, estudio de flujo de presión, etc),

Tratamiento

El tratamiento va a depender del mecanismo fisiopatológico involucrado, una vez descartadas otras patologías asociadas se puede plantear un manejo inicial según el tipo de incontinencia o derivar a especialista en caso de falla de tratamiento o patología de resolución quirúrgica.

Existen medidas generales como:

• Usar ropa que se pueda sacar fácilmente para ir al baño
• No ingerir líquidos en la noche
• Ambiente sin barreras físicas para ir al baño
• Bajar de peso en caso de obesidad
• Evitar constipación
• Cese hábito tabáquico

Terapia con técnicas conductuales: importante en población mayor, aplicable para urgeincontinencia e incontinencia de esfuerzo. Terapias de reentrenamiento vesical (educación, refuerzo positivo), entrenamiento de hábitos, micción inmediata según deseo miccional, modificaciones en la dieta e ingesta de líquidos, restricción de alimentos como café y alcohol.

Fisioterapia, biofeedback y rehabilitación del piso pélvico (ejercicios de Kegel): terapia conservadora de primera línea en pacientes con incontinencia urinaria, especialmente de esfuerzo, con el objetivo de reforzar la musculatura pélvica y en particular, el complejo pubococcigeo y elevador del ano. En algunos casos se puede asistir con dispositivos como pesarios.

Terapia farmacológica: indicada en incontinencia de esfuerzo y de urgencia, vejiga hiperactiva y algunos trastornos de acomodación y esfinterianos. Entre los fármacos más usados se encuentran los anticolinérgicos, oxibutinina, tolterodina, algunos antidepresivos (Imipramina) y bloqueadores de canales de calcio (diltiazem). Efecto adverso importante y que dificultan su adherencia es la sequedad bucal, especialmente con los anticolinérgicos, lo cual se le debe advertir a los pacientes al iniciar la terapia.

Otras terapias: terapia inyectable periuretral, inyección de toxina botulínica tipo A, estimulación percutánea nervio tibial posterior.

Cirugía: indicada en algunos casos de incontinencia de esfuerzo (mala TVT o TOT), incontinencia por rebosamiento de causa obstructiva (hiperplasia prostática), alteraciones de la acomodación del detrusor y/o hiperactividad del detrusor que no responden a tratamientos conservador

El uso del cateterismo intermitente se usa en situaciones transitorias. El cateterismo permanente debe ser indicado por un urólogo y se considera en casos que no sea posible realizarlo de forma intermitente

Seguimiento

El médico general debe buscar las causas más frecuentes de incontinencia urinaria aguda e iniciar el tratamiento. Luego debe derivar al paciente al urólogo para realizar más estudios y/o tratamientos médicos y/o quirúrgicos.

Bibliografía

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