Depresión en el adulto mayor

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico sospecha Tratamiento inicial Seguimiento derivar.

Aspectos esenciales

• Definición y criterios son iguales en todo grupo etario según DSM-V.
• Es el trastorno afectivo más frecuente en el anciano.
• Importante asociación con demencia.
• Tratamiento de elección son los ISRS.
• Tratamiento debe durar 18 meses post-desaparición de los síntomas y toda la vida si es una recaída.

 Caso clínico tipo
Paciente de sexo femenino de 83 años, con antecedentes de HTA, diabetes mellitus 2 y amputación diabética de los cinco ortejos del pie derecho, con limitación en la movilidad y mala adherencia a tratamiento, asiste a control de rutina acompañado por su cuidadora. Refiere ánimo depresivo todo el último año, anhedonia, insomnio, baja de peso y sentimientos de inutilidad.
 

Definición
Una de las definiciones más utilizadas es la del DSM-V: cinco o más de los siguientes síntomas por al menos dos semanas: Ánimo deprimido y/o anhedonia (al menos uno de los dos), cambios de peso o cambios en apetito, alteraciones del sueño, agitación psicomotora o enlentecimiento, fatiga, sentimientos de inutilidad o culpa excesivos, alteraciones en la concentración y pensamientos recurrentes de muerte. Estos síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en áreas sociales, ocupacionales u otras importantes del funcionamiento. El episodio no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia o enfermedad médica.

La depresión geriátrica tiene síntomas que la diferencian de la depresión de inicio temprano, tales como, menor frecuencia de antecedentes familiares y alteraciones de la personalidad, mayor presencia de síntomas psicóticos y cognitivos, mayor asociación con factores de riesgo cardiovascular y presencia de comorbilidades, así como tendencia a la cronicidad, respuesta tardía a fármacos, riesgo de recaídas y/o de evolucionar a demencia.

Epidemiología

Es el trastorno afectivo más frecuente en el anciano. Su prevalencia es falsamente baja (cercana al 6%), debido a la presentación inespecífica y atípica asociada a una reticencia a reconocer los síntomas. La prevalencia es mayor en institucionalizados y hospitalizados.

Fisiopatología

En el desarrollo de la depresión existen diversos factores involucrados entre ellos los biológicos que se caracterizan disminución de neurotransmisores como serotonina, noradrenalina y dopamina en el sistema nervioso central. Además existen alteraciones neuroendocrinas (aumento en la secreción de cortisol, con alteración del ciclo circadiano), modificaciones neuroanatómicas y desarreglos de interacción entre el sistema inmune y neuroendocrino (citoquinas activan el eje hipotálamo-hipósis-suprarrenal y alteran la neurotransmisión).  
Son factores asociados especialmente en adultos mayores: Ser divorciado o separado, nivel socioeconómico bajo, escaso apoyo social, presencia de acontecimientos vitales recientes adversos e inesperados y problemas de salud que dan lugar a incapacidad (patologías neuronales, endocrinas, respiratoria, cardiaca, tumoral, etc.). Un tercio de las demencias coexisten con depresión y hasta un 50% de los pacientes tiene al menos, un síntoma depresivo.

Diagnóstico
Los criterios diagnósticos son idénticos para todos los grupos etarios, y fueron mencionados en la definición, sin embargo, podemos encontrar singularidades en la presentación en el adulto mayor:

• Acentuación patológica de los rasgos premórbidos.
• Escasa expresividad de la tristeza.
• Tendencia al retraimiento y aislamiento.
• Dificultad para reconocer los síntomas depresivos.
• Deterioro cognitivo frecuentemente asociado.
• Expresión en forma de quejas somáticas.
• Mayor frecuencia de síntomas psicóticos.
• Posible trastorno de la conducta. Irritabilidad.
• Presencia de comorbilidad. Pluripatología.
• Enfermedad cerebrovascular frecuente.
• Presencia de Polifarmacia.

Cuando la depresión se asocia a demencia hay que considerar algunos signos que pueden ser orientadores, como:

• Agitación diurna.
• Lentitud del lenguaje.
• Retraso psicomotor.
• Despertar temprano.
• Ansiedad afectiva.
• Autoagresiones.
• Demanda excesiva de atención.

La historia clínica acerca de síntomas depresivos o el uso de escalas pueden ser de utilidad para el diagnóstico de depresión en el anciano. La Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage es un instrumento frecuentemente utilizado para tamizaje de depresión en el adulto mayor, ha sido traducida y validada en diversos idiomas incluyendo el español. Consta de 30 preguntas de formato si-no. Existe una versión abreviada de 15 preguntas, la cual conserva la efectividad de la escala original, mejorando la facilidad de la administración.    
La importancia del diagnóstico radica en que es una condición que aumenta la morbimortalidad y causa sufrimiento al paciente. Cabe recordar que es un cuadro de difícil diagnóstico, dado su variabilidad de presentación, por lo que la sospecha clínica cumple un rol importante para el diagnóstico oportuno.

Tratamiento
El tratamiento es farmacológico. La elección de un fármaco debe considerar la severidad de los síntomas, la causa de la depresión y contraindicaciones. Los Inhibidores Selectivos de Recaptación de la Serotonina (fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram y escitalopram) son de primera elección, administrándose en una única dosis diaria. También es posible usar Mirtazapina (única dosis diaria nocturna) o Venlafaxina (especialmente útil en pacientes con patologías álgicas de base y con demencia).
El tratamiento debería mantenerse 18 meses después de desaparecer la sintomatología en un primer episodio y mantenerlo de por vida si hay recaída.

Seguimiento
Derivar a especialista (Psiquiatra).

Referencias

1. Dechent, C. Trastornos de ánimo en el Anciano. MEDICHI: Bases de la medicina. Recuperado de
2. Asociación Americana de Psiquiatría. (2014) Actualización de la codificación del DSM-5. Recuperado de http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/dsm/pdf/Spanish_DSM-5%20Coding%20Update_Final.pdf
3. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, España. (2014). Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto. Recuperado de http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_534_Depresion_Adulto_Avaliat_compl.pdf