Hipertensión arterial

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: específico. Tratamiento: completo. Seguimiento: completo.

 Aspectos esenciales

• La HTA es frecuente en el adulto mayor y se asocia a mayor riesgo cardiovascular

• La HTA del adulto mayor se caracteriza por ser una HTA sistólica aislada con un aumento de la presión diferencial

• Una HTA diastólica aislada en el adulto mayor debe hacer sospechar causas de hipertensión arterial secundaria.

• Se debe evaluar el inicio del tratamiento antihipertensivo y las metas en cada paciente. Ya que pacientes frágiles pueden no verse necesariamente beneficiados del tratamiento.

• Para realizar el diagnóstico se debe descartar la presencia de hipotensión postural, pseudohipertensión arterial, causas secundarias.

 Caso clínico tipo

Paciente varón de 82 años con cifras tensionales en torno a 160/70 mmHg, y se descarta hipotensión postural.

Definición

Aumento de la presión arterial sistólica (PAS), disminución de la presión arterial diastólica (PAD), con aumento respectivo de la presión diferencial o presión de pulso (PP) en el adulto mayor

Epidemiología

• La prevalencia de HTA aumenta con la edad (un 70% de los mayores de 70 años son hipertensos)

• La HTA es ligeramente mayor en las mujeres que en los hombres

• La particularidad de la HTA en el adulto mayor es que tiene un predominio sistólico (un 90% de los hipertensos mayores de 70 años tienen HTA sistólica aislada)

• La presión arterial sistólica (PAS) aumenta de forma lineal hasta los 80 años y la presión arterial diastólica (PAD) comienza a disminuir hacia los 50-60 años. A causa de estas dos situaciones, la presión diferencial (o presión de pulso) que se calcula PP= PAS-PAD, pulso aumenta a partir de los 50 años

• La presión diferencial sería el mayor predictor de enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca congestiva en que adulto mayor. El adulto mayor hipertenso tiene un riesgo de muerte cardiovascular tres veces mayor al adulto mayor normotenso

Fisiopatología

Con el envejecimiento, aumenta la rigidez en las arterias y la resistencia periférica, esto produce una disfunción endotelial que es el elemento crucial en la patogenia de la HTA.

Además, con el envejecimiento se produce un incremento en la actividad del sistema nervioso simpático secundario a una disminución de los barorreceptores y a una disminución en la actividad de la renina plasmática, en la función renal y en la capacidad de la excreción de sodio.

El aumento de la fuerza ejercida sobre la pared arterial, produce una hipertrofia de las células musculares lisas, aumento del colágeno en la pared arterial y esto lleva a un mayor deterioro de la función endotelial. Se acelera la inflamación vascular, la migración de células inflamatorias, la fibrosis de la pared, el estrés oxidativo y la apoptosis, todo lo cual favorece la aterosclerosis.

Diagnóstico

Para el diagnóstico de hipertensión en el adulto mayor se deben tener en cuenta algunas particularidades de este.

• Por la variabilidad de las cifras tensionales, para hacer el diagnóstico se necesitan 6 determinaciones (realizadas en dos visitas separadas)

• Se debe descartar hipotensión postural (ver tema correspondiente 1.07.1.010) que se vería agravada con el tratamiento antihipertensivo

• Descartar pseudohipertensión (que sería una falsa elevación de la PAS debida a la esclerosis de la pared arterial que impide su colapso por el manguito, se sospecha en pacientes que no responden al tratamiento antihipertensivo o que presentan síntomas de hipotensión, y que no presentan signos de repercusión de HTA)

• Descartar hipertensión del delantal blanco (presente en un 15-25% de los adultos mayores)

• Se deben indagar causas de hipertensión arterial secundaria (10% de los pacientes hipertensos). Esta se sospecha en HTA diastólica aislada que es infrecuente en el adulto mayor.  Puede estar debida al uso de corticoides, AINEs, alteraciones renales (empeora la función renal con el uso de IECA), etc.

Tratamiento

En el tratamiento se deben considerar los beneficios del tratamiento antihipertensivo por sobre la fragilidad del adulto mayor. Cuando tiene deterioro funcional importante, deterioro cognitivo avanzado, poca expectativa de vida, no se beneficiarán necesariamente del tratamiento estricto, todo esto se debe considerar al plantear el tratamiento (situación es semejante a el control de glicemia en el adulto mayor).

Modificaciones en el estilo de vida (MEV):

• reducción de peso en aquellos que superan un 10% su peso ideal

• Ejercicio aeróbico

• Reducción en la dieta de contenido de sal, grasas saturadas y colesterol

• Suspensión del tabaquismo

• Consumo moderado de OH

Tratamiento farmacológico:

• Los diuréticos tiazídicos en dosis bajas han demostrado un perfil de seguridad en el adulto mayor, además de actuar de forma sinérgica con otros fármacos antihipertensivos

• Los IECA y ARA II pueden provocar hipotensión al inicio del tratamiento en pacientes en tratamiento con diuréticos y se debe tener cuidado con la hiperkalemia que producen en pacientes con insuficiencia renal o consumo de AINEs

Seguimiento

Completo. Se debe derivar sospecha de hipertensión arterial secundaria.

Referencias

1. Abizanda, P., Rodríguez, L. (2015).Tratado de medicina geriátrica, fundamentos de la atención sanitaria a los mayores. Barcelona, España: Editorial ELSEVIER.