Psiquiatría general

Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

ASPECTOS ESENCIALES:

• El Retardo mental, ahora llamado discapacidad intelectual, se asocia a tres o cuatro veces más riesgo de desarrollar una enfermedad psiquiátrica.
• Es muy frecuente que haya retardo mental asociado a convulsiones, se desconoce su causa y no existe tratamiento específico. Su debut suele ser precoz, manifestándose los primeros síntomas en la lactancia.
• Causa más frecuente de retardo mental en Chile: Síndrome de Down.
• Retardo mental leve es la forma clínica más prevalente (85%) de la clínica.
• Frecuentemente pasa inadvertido y fácilmente se puede confundir con algún trastorno específico del aprendizaje o TADAH.
• Es factor de riesgo para maltrato infantil y abuso sexual.

• Siempre tener en consideración: la situación de vida del paciente (tanto de vivienda como red de apoyo social), su capacidad de comunicación y su capacidad de realizar actividades de la vida diaria de manera independiente.

CASO CLÍNICO TIPO:

Adolecente de 16 años, cursando 7° básico en una escuela rural por segunda vez, con antecedentes de repetición en 2° y 3° básico. Es traído por su madre, quien le consulta a por la preocupación de una posible expulsión debido a las dificultades académicas que ha tenido el niño. Sumado al bajo rendimiento escolar, asocia fácil distractibilidad y molesta a sus compañeros en clase, le gustan los juegos de consola y jugar con sus primos de 8 y 9 años. Al momento de la entrevista Ud. Nota una latencia aumentada de respuesta y se muestra ansioso ante las preguntas.

DEFINICIÓN:

El rango normal de CI cae entre 90 y 120; un CI dos derivaciones estándar bajo la mediana (es decir, CI <70) es consistente con retraso mental. En general inicia antes de los 18 años y produce dificultad de adaptación a las exigencias del medio. Poseen déficits que afectan a las capacidades de comunicación, cuidado personal, habilidades sociales, rendimiento académico y laboral, o a la capacidad de autocontrol.

Se clasifica la gravedad del retardo mental por el CI:

• Retardo mental leve con un CI entre 69-50.
• Retardo mental moderado con un CI de 49-35.
• Retardo mental grave de un CI entre 34-20.
• Retardo Mental profundo con un CI menor a 20.

ETIOLOGÍA – EPIDEMIOLOGÍA – FISIOPATOLOGÍA:

En la población general, la prevalencia de discapacidad intelectual (con déficits en tanto el funcionamiento adaptativo e intelectual) es de aproximadamente 1%. La prevalencia de déficit solo en la función intelectual (medida por el coeficiente intelectual) es de aproximadamente 3%, siendo prevalente la deficiencia intelectual leve el 85% de los individuos afectados. La prevalencia de DI varía con la edad y el género, y es mayor en edad escolar y la población masculina (30% más). 

Causas:

• Anomalías genéticas, son la principal causa de DI.
  • Síndrome de Down es la principal causa genética conocida.
• Factores ambientales, minoritariamente.
  • Teratógenos
  • Toxinas
  • Infecciones
  • Traumatismos
• Desconocido (30-40%)

Etiologías posibles:

• Alteraciones precoces del desarrollo embrionario (30%).
• Influencias Ambientales (15-20%), deprivación ambiental.
• Problemas de embarazo y perinatales (10%) como malnutrición fetal, prematurez, hipoxia, lesiones intraparto.
• Enfermedades hereditarias (5%), errores innatos del metabolismo, aberraciones cromosómicas.
• Enfermedad Adquirida durante la infancia (5%), infecciones, trauma, epilepsia.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico involucra una evaluación de las habilidades cognitivas y funcionales del individuo, que va más allá de determinar el CI. Para esto se sugiere una evaluación en 3 etapas:

1. Medir el Coeficiente Intelectual.
2. Evaluar habilidades emocionales y de comportamiento.
3. Evaluar el impacto de las limitaciones del individuo en su habilidad para realizar actividades de la vida diaria.

Existen diversas escalas de inteligencia que pueden ser utilizadas para el diagnóstico:

• Wechsler Intelligence Adult Scale (WAIS) para mayores de 17 años
• Wechsler Intelligence Children Scale (WISC) para niños entre 6 y 16 años 
• WIPPSI para niños preescolares.

Es de vital importancia distinguirse de los trastornos específicos del aprendizaje y de la comunicación, de los TGD y demencias en la infancia. 

TRATAMIENTO:

Se basa en un tratamiento multidisciplinario, donde médicos, psicólogos, kinesiólogos, terapeutas, fonoaudiólogos y psicopedagogos trabajan en conjunto para la rehabilitación, capacitación e incorporación futura de los niños a la sociedad, desarrollando la mayor autonomía posible.

Importante el apoyo y psicoeducación a los padres, informar que el niño debe asistir a escuela especial con integración, y priorizar el bienestar y la adaptación social del niño sobre los logros académicos.

SEGUIMIENTO:

Se debe derivar para seguimiento integral con el objetivo de evaluar y manejar la totalidad de las áreas defectuosas en el paciente.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Robert Baldor, MD (2017), Primary care of the adult with intellectual and developmental disabilities. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/primary-care-of-the-adult-with-intellectual-and-developmental-disabilities?source=search_result&search=retardo%20mental&selectedTitle=3~150#topicContent

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Completo.

ASPECTOS ESENCIALES:

• Crisis de inicio súbito, con sensación de miedo o malestar intenso, de corta duración, que se repite en el tiempo generando ansiedad anticipatoria y evitación de posibles desencadenantes.
• Puede acompañarse o no de agorafobia.
• Buscar comorbilidades.
• El diagnóstico es clínico, siempre se debe descartar causa orgánica.
• El manejo es con ISRS, terapia cognitivo-conductual, o ambas combinadas.

CASO CLÍNICO TIPO:

Un hombre joven sin antecedentes mórbidos consulta al SU. Refiere que de modo inesperado se sintió mal, empezó a tener palpitaciones, dolor torácico, ahogo y la sensación de que moriría de un instante a otro; temblaba y le costaba mantenerse de pie. Sentía que si sobrevivía se volvería loco. Su brazo izquierdo le hormigueaba. En la urgencia médica le tomaron exámenes básicos de sangre y ECG, que se encontraban sin alteraciones.

DEFINICIÓN:

Los ataques y trastornos del pánico son problemas comunes tanto en la atención primaria de salud como en el área psiquiátrica. Con la nueva revisión DSM V, la agorafobia es actualmente diagnosticada independiente del trastorno de pánico.

• Crisis de Pánico: Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intenso, acompañado de síntomas neurovegetativos y cognitivos, de inicio brusco y máxima expresión en los primeros 10 minutos. 
• Trastorno de Pánico: Crisis de pánico recurrentes e inesperadas durante por lo menos 1 mes, acompañadas de preocupación por su recidiva o consecuencias (ej: tener un infarto al miocardio) y conductas evitativas. Un tercio de los casos presenta agorafobia. 
• Agorafobia: Ansiedad y evitación frente a múltiples situaciones de las cuales cree que escapar puede resultar difícil o embarazoso. Temor a la indefensión es lo central. Puede existir desde la evolución de un trastorno de pánico o en forma independiente.

ETIOLOGÍA – EPIDEMIOLOGÍA – FISIOPATOLOGÍA:

El 2005, en Estados Unidos, la prevalencia al año y la prevalencia de vida del trastorno de pánico se estimó en un  2.7% y en un 4.7%, respectivamente. En Europa la prevalencia al año se estimó en un 1.8%. En atención primaria la prevalencia sería del doble que la población general, en rangos entre 4 y 8%. Las crisis de pánico son mucho más frecuentes, estimándose  que cerca del 33% de las personas la han presentado en algún momento de su vida. El trastorno de pánico es dos veces más común en las mujeres que en los hombres. Parece haber una distribución bimodal con un peak en la adolescencia tardía (15-19 años) y un segundo peak en edades más avanzadas (35-50 años). Presenta una alta comorbilidad: depresión mayor (33-50%), otros trastornos de ansiedad, intentos de suicidio, trastornos de personalidad y abuso de alcohol.

El origen del trastorno de pánico es multifactorial. Temperamentos ansiosos, con mala recuperabilidad y mayor reactividad frente al estrés de la vida tienen mayor riesgo. La adversidad en la niñez con maltrato infantil, abuso sexual, tabaquismo, asma y vida con eventos estresantes importantes también son factores de riesgo.

Varias vías neuroanatómicas (amígdala/hipotálamo hiper-excitados) y una serie de neurotransmisores (serotonina, norepinefrina, GABA) han sido involucrados en la fisiopatología. Existiría en estos individuos una hipersensibilidad a CO, lactato, cafeína y colecistoquinina, entre otros; todos elementos que provocarían una respuesta de pánico frente a un estrés leve.

DIAGNÓSTICO:

Es clínico, por lo que se hace fundamental realizar una buena anamnesis acompañada de un buen examen físico y neurológico para descartar causas orgánicas que pueden estar presentes. Se deben realizar exámenes complementarios como función tiroidea, hemograma completo y perfil bioquímico, y también según hallazgos clínicos puede ser necesario un ECG.

Se utilizan los criterios diagnósticos del DSM V:

1. Crisis de pánico: No es un trastorno mental. Se produce en el transcurso de un trastorno de pánico, otros trastornos de ansiedad y otros trastornos mentales, y también en algunas condiciones médicas. Cuando se encuentra una crisis de pánico junto con un trastorno mental distinto al trastorno de pánico se debe especificar su presencia. Se produce una aparición brusca de miedo y malestar intenso que llega a un peak en minutos, presentando 4 o más de los siguientes síntomas: palpitaciones, sudoración, temblores o agitación, sensación de falta de aire,  sensación de asfixia, dolor o malestar en el pecho, náuseas o dolor abdominal, mareos/inestabilidad/desmayos, miedo a perder el control o volverse loco, calofríos o sensación de calor, desrealización o despersonalización, miedo a la muerte.
2. Trastorno de pánico: que puede ser o no acompañado de agorafobia.

A. Crisis de pánico inesperadas y recurrentes.

B. Al menos una de las crisis ha sido seguida de al menos uno de los siguientes en un mes o más:

1. Preocupación persistente por nuevos ataques o sus consecuencias.
2. Un cambio importante en el comportamiento con mala-adaptación en relación a las crisis (ej: evitación).

C. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra condición médica.

D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental. Al menos una de las crisis se debe haber producido de manera espontánea.

Comorbilidad médica asociada: Asma, HTA,  síndrome de intestino irritable, cistitis intersticial, migrañas.

Diagnóstico diferencial:

1. Trastorno de somatización.
2. Abuso de sustancias.
3. Condiciones médicas: Angina, Arritmias, EPOC, Epilepsia del lóbulo temporal, Embolía pulmonar, Asma, Hipertiroidismo, Feocromocitoma, efectos secundarios de algún tratamiento.

TRATAMIENTO:

1. Servicio de Urgencia:
   1. En agudo utilizar benzodiacepinas de vida media intermedia (ej: lorazepam 2 mg sublingual).
   2. Descartar patología médica (anamnesis en busca de uso de sustancias, hemoglucotest, examen físico, signos vitales y ECG) y en forma diferida TSH (descartar hipertiroidismo).
2. Ambulatorio: Tanto la terapia farmacológica como la psicoterapia son eficaces en el manejo del trastorno de pánico. La combinación de terapia cognitiva-conductual con fármacos ha mostrado una pequeña ventaja a corto plazo que la monoterapia con cualquiera de las dos. La decisión del tipo de tratamiento finalmente dependerá de la preferencia del paciente y de la disponibilidad de cada uno de ellos.

Como tratamiento principal se recomienda terapia cognitivo-conductual, en que se realiza educación, auto monitoreo, reentrenamiento respiratorio, relajación muscular, reestructuración cognitiva, exposición y prevención de recaídas. El tratamiento combinado de ISRS con terapia cognitivo-conductual estaría indicado en pacientes con comorbilidad psiquiátrica y fracaso de terapia farmacológica o psicoterapia.

Para esto el tratamiento de elección inicial son los ISRS. Si después de un tiempo razonable de prueba no se consiguen resultados se sugiere la prueba con otro ISRS o Venlafaxina. El uso concomitante de benzodiazepinas de acción prolongada se debe considerar sólo en aquellos casos en que existan síntomas graves con discapacidad que no responde a ISRS/Venlafaxina o que no puede esperar al inicio de sus efectos (especial cuidado en pacientes con antecedentes de abuso de sustancias). La duración del tratamiento debiera ser mínimo por un año después de controlados los síntomas.

1. ISRS: Deben iniciarse a dosis bajas (Fluoxetina 5 mg, Paroxetina 10 mg, Sertralina 25 mg, Citalopram 10 mg, Escitalopram 5 mg), y se administran una vez al día en dosis matinal. Si se tolera bien  en 3-7 días se puede aumentar dosis, alcanzándose el ajuste a dosis terapéutica en 2-6 semanas (Fluoxetina 20-40 mg, Paroxetina 20-40 mg, Sertralina 100-200 mg, Citalopram 20-40 mg, Escitalopram 10-20 mg).
2. Venlafaxina: (de liberación prolongada) Dosis inicial de no más de 37.5 mg al día (dosis matinal), y debe aumentarse a 75 mg a la semana y 150 mg de 2-3 semanas, con dosis máxima de 225 mg.
3. Benzodiazepinas: Clonazepam (dosis inicial de 0.5 mg por noche, dosis de respuesta 1-3 mg al día, aumentar dosis 3-5 días de iniciado el tratamiento considerando RAM). Alprazolam (dosis inicial de 0.25 mg, 3-4 veces al día, dosis máxima 2 mg al día, aumentar dosis 3-5 días después de iniciado el tratamiento considerando RAM).

SEGUIMIENTO:

Puede realizarse por médico general si es que no hay comorbilidades, falta de respuesta a tratamiento o riesgo suicida. Se debe evaluar respuesta a tratamiento, funcionalidad (social, laboral, familiar, etc.) y necesidad de derivación en cada control.

El tratamiento con antidepresivos debe durar al menos 1 año desde que se logra remisión de síntomas.

BIBLIOGRAFÍA:

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington, VA 2013.

2. Peter P Roy-Byrne, MD (2017), Panic disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/panic-disorder-in-adults-epidemiology-pathogenesis-clinical-manifestations-course-assessment-and-diagnosis?source=search_result&search=PANIC&selectedTitle=2~150#topicContent

Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico Sospecha. Tratamiento Inicial.Seguimiento Derivar.

ASPECTOS ESENCIALES:

• Patología de gran incidencia mundial, en Chile se estima que 1.300.000 hombres tendrían algún grado de DE.
• Los hombres consultan por DE y eyaculación precoz.
• Las mujeres consultan por disminución del deseo y disfunción orgásmica.
• Importante causa de DE es la diabetes mellitus.
• Se debe descartar toda patología orgánica antes de pensar en causa psicológica.
• Para el diagnóstico es muy importante la historia clínica y la historia sexual de la pareja, ya que las disfunciones sexuales tienen un carácter subjetivo e individual de cada pareja.
• Tratamiento de primera línea es la psicoterapia.
• En DE se puede iniciar con tratamiento oral con Sildenafil.

CASO CLÍNICO TIPO:

Hombre mayor con antecedente de DM de larga data (bien controlada), tabáquico, jubilado hace 1 año, con pareja estable hace más de 30 años. Acude a control de DM en consultorio y espontáneamente durante la entrevista refiere que se aburre de estar en la casa, se encuentra con bajo ánimo y anhedonia. Al final la consulta solicita si se le puede ayudar con «la pastillita azul».

DEFINICIÓN:

Se le llama disfunción sexual a la dificultad durante cualquier etapa del acto sexual (deseo, excitación, orgasmo y resolución) que evita que el individuo o pareja disfrute de la actividad sexual.

Las disfunciones sexuales pueden manifestarse al comienzo de la vida sexual o más adelante, pudiendo desarrollarse paulatinamente o de forma súbita, tanto como incapacidad total o parcial para participar de una o más etapas del acto sexual. Las causas de las disfunciones sexuales pueden ser físicas, psicológicas o ambas.

Clasificación de las disfunciones sexuales DSM V:

• Trastornos del deseo sexual (hipoactivo, aversión sexual).
• Trastornos de la excitación sexual (excitación en la mujer, erección en el hombre).
• Trastornos orgásmicos (femenino y masculino, eyaculación precoz).
• Trastornos sexuales por dolor (dispareunia y vaginismo no debidos a enfermedad médica).
• Otras disfunciones sexuales (por enfermedad médica, inducido por sustancias, no especificado).

ETIOLOGÍA – EPIDEMIOLOGÍA – FISIOPATOLOGÍA:

Es una patología de gran incidencia en la población mundial, el deseo hipoactivo se encuentra hasta en un 20% de la población.

En el caso de los hombres, la disfunción eréctil  está presente en hasta un 20%, siendo la mayoría de las veces no de causa orgánica en jóvenes, mientras que al avanzar en edad aumenta la prevalencia secundaria a enfermedad vascular (75% a los 80 años). La eyaculación precoz es un trastorno orgásmico que se encuentra hasta en 35% de la población masculina que se trata por disfunción sexual.

En cuando a las mujeres, las disfunciones sexuales son altamente prevalentes, reportándose quejas en hasta 40% de la población femenina a nivel mundial. En un estudio conducido en 29 países se demostró que las disfunciones sexuales más comúnmente reportadas fueron el deseo hipoactivo (26 a 43%) y la inhabilidad de alcanzar el orgasmo (18 a 41%).

Existen diversas etiologías que podrían explicar estas patologías:

• Hormonales: Ablación testicular: tratamiento de canceres, parotiditis, tumores de la hipófisis. En mujeres menopausia (rol de estrógenos y andrógenos). Hipotiroidismo.
• Vasculares: asociado a HTA que produce lesiones y disminución del flujo sanguíneo, alterando la circulación y erección del pene. Tabaquismo.

• Neurológicas: alteraciones de la médula espinal, Parkinson, Alzheimer. Los nervios hipogástricos y del nervio dorsal del pene modifican la actividad sexual.
• Psicológicas: trastorno de ansiedad, depresión (transitorio). Temores, miedo, culpas. Desagrados, discusiones, agresión, insatisfacción, frustración.
• Metabólicas: diabetes mellitus que produce disfunción eréctil.
• Alteraciones de la túnica: erección defectuosa que impide la función sexual normal.
• Alteraciones de anatomía: del recto, próstata, vejiga que pueden afectar y repercutir en la etiología de la DE. En mujeres disfunción de piso pélvico, incontinencia urinaria, endometriosis, fibrosis uterina. Secundario a cirugías. 
• Farmacológicas: benzodiacepinas, SIRS, antipsicóticos, ACO, OH.

DIAGNÓSTICO:

Historia clínica: siempre realizar anamnesis y examen físico completo. Luego de eso, identificar en qué etapa de la respuesta sexual está la alteración, además de otras patologías o factores que pueden jugar un rol importante (ej. obesidad, tabaquismo, sedentarismo, depresión, alcoholismo, trastorno de ansiedad, cirugías pélvicas).
Historia psicosexual: indagar dirigidamente en comportamiento sexual, fechas de inicio y término de algunas molestas. Es importante preguntar sobre su relación con parejas anteriores para evaluar función sexual previa.
Historia del desarrollo:
– Considerar dimensión temporal: Primaria o Secundaria
– Dimensión situacional: Generalizada o Selectiva-Situacional
– Subjetividad: Referida o Diagnosticada
– Grado de severidad: Total o Parcial
Pruebas de laboratorio: testosterona, PRL, glicemia, orina completa, ecografía, etc.

Según  resultados de la evaluación integral inicial, puede derivar en tratamiento médico, tratamiento psiquiátrico/psicoterapia o terapia psicosexual. Es importante destacar que antes de iniciar una terapia sexual debe descartarse un conflicto conyugal.

TRATAMIENTO:

Depende si hay o no una causa orgánica que explique los síntomas.
– Si la hay, entonces el tratamiento es el de la causa de base. 
– Si no hay evidencia de causa orgánica o el paciente presenta un trastorno mental, se recomienda información y educación, psicofármacos dependiendo del diagnóstico de eje I, y asociar psicoterapia individual o de pareja (enfocada en los síntomas de la pareja, procurando disminuir la ansiedad por rendimiento y aumentar el placer y confianza).

El tratamiento farmacológico de primera línea para disfunción eréctil son los inhibidores de la 5 fosfodiesteresa (SILDENAFIL) que además de su presentación oral, también existe en formato inyectable, siendo éstos de manejo de especialista. Se ha visto también con gran éxito el uso de ISRS para el tratamiento de eyaculación precoz, siendo el más usado en clínica la Sertralina. En mujeres para trastornos de la excitación según la etiología se están usando: hormonas ,apomorfina, fentolamina entre otros. Para dispareunia lubricantes, miorelajantes y ansiolíticos.

SEGUIMIENTO:
Depende del diagnóstico, comorbilidad y respuesta a medidas como psicoeducación y farmacoterapia. Si no hay respuesta, se recomienda derivar a especialista según diagnóstico principal (ej: ginecología, psiquiatría, urología).

BIBLIOGRAFÍA:

1. Glenn R Cunningham, MDRaymond C Rosen, PhD (2017), Overview of male sexual dysfunction. Sacado de: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-male-sexual-dysfunction?source=search_result&search=disfuncion%20sexual&selectedTitle=1~150#topicContent

2. Jan L Shifren, MD (2017), Sexual dysfunction in women: Epidemiology, risk factors, and evaluation. Sacado de: https://www.uptodate.com/contents/sexual-dysfunction-in-women-epidemiology-risk-factors-and-evaluation?source=search_result&search=disfuncion%20sexual&selectedTitle=2~

Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

ASPECTOS ESENCIALES:

• Demencia es un síndrome caracterizado por un deterioro progresivo de las funciones cognitivas, la mayoría de las veces de curso progresivo, llevando a pérdida de la independencia y a veces a la institucionalización.
• La sobrevida en general es de 5 a 10 años.
• La prevalencia de demencia aumenta con la edad.
• El diagnostico se sospecha por clínica, idealmente deben utilizarse herramientas específicas para su confirmación.
• El diagnostico etiológico es de resorte de especialista. Del diagnóstico dependerá el tratamiento y pronóstico.

CASO CLÍNICO TIPO:

Paciente de 72 años, jardinero, sin antecedentes, traído por hija a consultar. Hace 1 año presenta olvidos frecuentes y realiza su trabajo en forma incompleta, recibiendo quejas de sus clientes. Al examen físico sin hallazgos, al examen mental vigil, no distraído, cooperador, eutímico, desorientado en tiempo, desarreglado, falla en nominar objetos y en la prueba de evocación de tres palabras, no mejorando con claves.

DEFINICIÓN:

Corresponde a un síndrome.

Según DSM-V, para lograr el criterio de demencia debe incluir lo siguiente: evidencia por historia y examen clínico que indique impedimento cognitivo significativo en al menos uno de los siguientes: aprendizaje y memoria, lenguaje, función ejecutiva, atención compleja, función perceptual y motora, y cognición social; el impedimento debe ser adquirido y representar un importante declive respecto a nivel de funcionamiento previo; los déficit cognitivos deben interferir con la independencia en actividades de la vida diaria; en el caso de demencias neurodegenerativas, las perturbaciones son de onset insidioso y progresivas, basado en evidencia por historia o examen mental; las perturbaciones no ocurren exclusivamente durante el curso del delirium; y finalmente, que no puedan ser explicadas por algún otro desorden mental (ej. depresión mayor o esquizofrenia).

ETIOLOGÍA – EPIDEMIOLOGÍA – FISIOPATOLOGÍA:

La prevalencia de demencia en mayores de 65 años es de 5-10%, y de 30% en mayores de 80 años. Puede tener distintas etiologías: Tipo Alzheimer, Vascular (o multi infarto o post AVE), Parkinson, Demencia por Cuerpos de Lewy, Demencia Frontotemporal, y otros trastornos (Creutzfeldt-Jacob, TEC, hipotiroidismo, déficit de vitamina B1, SIDA, vasculitis, metales pesados).

La fisiopatología es variable según la causa. En Enfermedad de Alzheimer, que es la más frecuente, está asociada a muerte neuronal en partes importantes del cerebro. El desarrollo exacto aún no está esclarecido, pero se asocia a depósitos de proteína beta amiloide extracelular en forma de placas y depósitos intracelulares de proteína tau hiperfosfoliradas (los ovillos neurofibrilares). Apareciendo primero en regiones entorrinales del hipocampo y luego se generalizan. En demencia por cuerpos de Lewy también existe un depósito de proteínas anormales como causa. En el caso de demencia vascular, existe una disminución del flujo sanguíneo por obstrucción de los vasos sanguíneos, más frecuente en pacientes que han tenido ACV, quienes tienen alto riesgo de tenerlo.

DIAGNÓSTICO:

La mayoría de los pacientes con demencia no presentan quejas de pérdida de memoria (lo que ayuda en el diagnóstico diferencial en caso de un episodio depresivo); suele suceder que un conyugue u otra persona cercana lo lleva a la consulta. Es por ello que siempre debe realizarse anamnesis completa (buscar dirigidamente drogas que puedan alterar la cognición: analgésicos, anticolinérgicos, hipnóticos y sedantes), examen físico y neurológico e idealmente imagen cerebral, especialmente si hay dudas del diagnóstico. El Mini-Mental (MMSE) ha sido el test cognitivo para demencia más utilizado en la práctica clínica, dura aproximadamente 7 minutos y logra abarcar un amplio rango de funciones cognitivas, aunque no está diseñado específicamente para las demencias neurodegenerativas.

Los pacientes con demencia pueden presentar dificultad en uno o más de los siguientes: retener información nueva (problemas en recordar eventos), realizar actividades complejas (manejar una chequera), razonamiento (incapacidad de lidiar con eventos inesperados), habilidad espacial y orientación (perderse en lugares familiares), lenguaje (encontrar las palabras adecuadas), y comportamiento.

CIE 10 solicita para el diagnóstico de Demencia que las alteraciones estén presentes al menos por 6 meses. Son orientadores en el diagnóstico los factores de riesgo cardiovascular (en el caso de Demencia Vascular), el curso temporal de los déficits (ej: progresivo en Alzheimer, estático en demencia por traumatismo encefalocraneano) y los antecedentes familiares de demencia.

También es destacable que debe haber historia de deterioro del nivel de funcionamiento previo, que esta historia esté confirmada por informantes externos (ej: familiares) y ojalá objetivada por test neuropsicológicos. Lo ideal es identificar el síndrome demencial y descartar causas reversibles (ej: Hidrocéfalo normotensivo, depresión, déficit de vitamina B, hipotiroidismo).

Importante descartar Síndrome Confusional Agudo o Delirium (principales diferencias son que este presenta inicio repentino, alteración de la atención, nivel de conciencia fluctuante, alteración del ciclo sueño-vigilia).

TRATAMIENTO:

Depende de su etiología. Lo más eficiente en general es el manejo psicosocial (educación a cuidadores sobre manejo cotidiano, rutinas, prevenir complicaciones, como caídas o accidentes).

Por especialista: En Demencia tipo Alzheimer se pueden usar inhibidores de colinesterasa (como Donepecilo o Rivastigmina) y moduladores del glutamato (Memantina). Pueden usarse antipisicóticos si aparecen síntomas como delirios o alucinaciones en el curso de la enfermedad, pero con precaución, porque podrían aumentar el riesgo de muerte.

SEGUIMIENTO:

Una vez establecida la sospecha diagnostica se debe derivar para evaluación neuropsicológica, confirmación diagnóstica y caracterización de la etiología. El seguimiento de la demencia es de manejo de especialista.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Eric B Larson, MD, MPH (2017), Evaluation of cognitive impairment and dementia. Sacado de: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-cognitive-impairment-and-dementia?source=search_result&search=demencia&selectedTitle=1~150#topicContent

2. Daniel Press, MD, Michael Alexander, MD (2017), Treatment of dementia. Sacado de: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-dementia?source=search_result&search=demencia&selectedTitle=2~150#topicContent

Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico Sospecha. Tratamiento Inicial. Seguimiento Completo.

Aspectos esenciales

• Somatización es la experimentación de síntomas físicos cuando la evaluación médica no revela una enfermedad que los explique en forma suficiente.
• Factores psicológicos y ambientales motivarían esta conducta.
• El diagnóstico es clínico y es importante una detallada anamnesis y evaluación psicosocial para la sospecha diagnostica.
• Para hablar de trastorno de somatización los síntomas deben ser múltiples, variables, recurrentes estar presentes por años.
• Tratamiento a base de psicoeducación, tratar comorbilidades y alianza terapéutica.

Caso clínico tipo

Paciente de 7 años de sexo masculino, es traído por su madre al consultorio, consultando por historia de 1 año y medio de evolución en la cual destacan episodios intermitentes de distensión abdominal, dolor abdominal, constipación, anorexia, y cefalea. Estos episodios son en general acompañados de astenia y poco interés en actividades. Tiene una curva de crecimiento normal y examen físico sin alteraciones. La madre es separada y señala que desde hace 2 años mantiene un conflicto legal con el padre del niño por la custodia completa del menor.

Definición

Es común que niños y adolescentes presenten diversas molestias sin causa etiológica clara, síntomas a los que se les denomina psicofisiológicos o psicosomáticos y pueden ser definidos como “perturbaciones fisiológicas, donde los factores psicológicos son significativamente contribuyentes de la génesis, desarrollo, mantención, y exacerbación de estas”.

La característica común de estos trastornos es la presencia de uno o varios síntomas físicos sugerentes de una condición médica de base, que tras evaluación médica no logra ser identificada, o de identificarse, no explica por sí misma todos los síntomas, intensidad o nivel de disfuncionalidad de estos. Los síntomas deben causar malestar o deterioro funcional y no deben aparecer en forma voluntaria o ser intencionalmente producidos (o sea, se descarta trastorno facticio y simulación). 

Es un trastorno crónico y se asocia a búsqueda constante de evaluación o ayuda médica. Se presentan múltiples síntomas psicofisiológicos, recurrentes, variables, presentes durante varios años, entre estos: Síntomas dolorosos (4), Gastrointestinales (2), Sexuales o del sistema reproductivo (1) y Pseudoneurológicos (1).

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Quejas recurrentes de síntomas somáticos son comunes en niños y adolescentes: 11% en mujeres y 4% en hombres entre 12 y 16 años. La somatización es más común en niños mayores y adolescentes, en mujeres, en nivel socioeconómico más bajo y escasa educación de los padres.

Consideraciones del Desarrollo: Los niños prepuberales pueden experimentar la tensión emocional como sensaciones somáticas (principalmente dolor abdominal recurrente, cefaleas). Los síntomas conversivos son raros en menores de 6 años. Los síntomas pseudoneurológicos y conversivos son más comunes en mujeres que en hombres, a través de las edades.

El dolor recurrente ocurre en igual tasa en niños y niñas hasta la pubertad, luego es más común en niñas. La somatización puede reflejar rasgos temperamentales o de personalidad. 

Puede observarse disfunción parental y familiar (abuso de sustancias, problemas legales, enfermedades crónicas, abuso sexual, falta de cuidado parental). 

Factores predisponentes: Factor constitucional, exposición a enfermedades graves en infancia, madres focalizadas en síntomas somáticos, amplificación y falsa interpretación de sensaciones corporales, bajo nivel educacional y socioeconómico. 

Factores precipitantes: Eventos vitales estresantes, enfermedades orgánicas.

Factores mantenedores: Rol de enfermo, cuidados y atención, expresión de agresividad, ganancias psicosociales y económicas.

Diagnóstico

En el DSM V se cambia la categoría de trastornos somatomorfos por la de “Síntomas Somáticos y trastornos relacionados”, que incluye:

• Trastorno de síntomas somáticos

• Trastorno por enfermedad ansiosa

• Trastornos conversivos

• Factores psicológicos que afectan otras condiciones médicas

• Trastorno facticio

• Otros trastornos de Síntomas somáticos o inespecíficos

Los trastornos somatomorfos se caracterizan por:

• La manifestación de un estrés psicológico como síntomas somáticos. (Ej. Dolor abdominal, cefalea, dolor articular)

• Falta de correspondencia entre la enfermedad percibida y la enfermedad documentada.

• La amplificación sintomática

• Sufrimiento notable del paciente y visitas médicas reiteradas

Trastorno de Síntomas Somáticos:

 Se caracteriza por la presencia de síntomas somáticos intensos o que causan disfuncionalidad significativa, así como la presencia de pensamientos y sentimientos excesivos y desproporcionados en relación a estos síntomas por al menos 6 meses.

Trastorno Conversivo

Se define como una pérdida de función física o neurológica que sugiere un trastorno físico, pero que no puede justificarse por los datos de la exploración física, analíticos o de imagen.

     Criterios diagnósticos:

1. Pérdida o alteración de la función motora o sensitiva que indica un trastorno neurológico o médico y que no se limita solo a dolor o disfunción sexual.
2. Los síntomas no se ajustan a patrones anatómicos o mecanismos fisiológicos conocidos.
3. Se asocian factores psicológicos estresantes al inicio o exacerbación de los síntomas.
4. La evolución suele ser auto limitada, pero puede generar secuelas crónicas secundarias como contracturas o lesiones iatrogénicas.

Dolor abdominal recurrente:

Es un desorden común que afecta al 10 a 25 % de niños y adolescentes. Se define como al menos 3 episodios de dolor abdominal en 3 meses que son lo suficientemente  severos como para afectar las actividades diarias del menor.

Cuando se sospechen trastornos de somatización hay que averiguar:

–       Relación temporal entre los síntomas físicos y algún evento estresante (Ej., cambio de colegio, divorcio padres, accidente, etc.)

–       Historia previa de Somatización

–       Refuerzo familiar o social del síntoma (Ej. Mayor atención parental, distracción de discusiones parentales, trato especial por pares o en colegio, etc.)

–       Familiares con síntomas similares o somatizadores.

–       Comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos (especialmente en los cuadros psicofisiológicos)

–       Aparente significado simbólico del síntoma (Ej. Disfonía en un niño con ansiedad social)

–       Intensidad del síntoma o nivel de discapacidad funcional fluctuante

–       Variación en las formas de expresarse de un síntoma (Ej. Cefaleas que varían su localización y tipo de dolor)

–       Buen estado de salud general (Ej. Cuadros diarreicos sin deshidratación)

–       Respuesta favorable del síntoma frente a placebos, técnicas de sugestión o psicoterapia (estas técnicas son de manejo de especialidad)

Tratamiento

El tratamiento debe ser personalizado.

Los procesos psicoterapéuticos suelen ser prolongados y de difícil adherencia en  un comienzo ya que requieren que paciente y familia validen los síntomas como una manifestación psicológica.

Se desaconseja el uso de placebos.

Existen diversas enfoques terapéuticos, entre ellos los con más evidencia son la Terapia Cognitiva Conductual y Terapia Familiar como psicoterapia.

En cuanto a la terapia farmacológica no se ha demostrado beneficio en niños y adolescentes. Los antipsicóticos podrían estar indicados cuando los síntomas son de características psicóticas, es decir, cuando hay una pérdida del juicio de realidad en relación a sus síntomas.

Seguimiento

El seguimiento de los síntomas es responsabilidad del médico general, evitando procedimientos innecesarios y riesgosos.

Mantener seguimiento periódico y tratamiento sintomático si corresponde junto con incentivar la adherencia a terapia psicológica e indicaciones de psiquiatría.

Es importante que se sientan acogidos y no se les cuestione. Lo ideal es que tanto el médico tratante como el psiquiatra mantengan comunicación sobre el progreso del paciente para evitar indicaciones contrapuestas o reforzar el rol de enfermo en el paciente y su familia.

Bibliografia

Carlos Almonte. Psicopatología infantil y de la Adolescencia. Segunda edición, 2012, Cap 42, Trastornos psicofisiológicos, Pag 501-511

American Psychiatric Association: Diagnostic and Stadistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2013.

Dra. Laura Kamei T., Dra. Alessandra Lubiano. Apunte de Trastornos Somatomorfos y Psicofisiológicos. Depto Psiquiatría Universidad de Chile, 2015

Russell Migita, MD. Etiology and evaluation of the child with weakness. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/etiology-and-evaluation-of-the-child-with-weakness?source=search_result&search=weakness%20ni%C3%B1os&selectedTitle=1~150

Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico Inicial Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

• Es una dificultad cognitiva intrínseca que resulta en un rendimiento académico inferior a lo esperado para el potencial intelectual del individuo.
• Los más frecuentes son los que hacen referencia a la adquisición de la lectura, escritura, cálculo.
• Mayor frecuencia en varones.
• Estos niños aparecen más inteligentes en las actividades extraescolares.
• El tratamiento debe iniciarse de forma lo más temprana posible.

Caso clínico tipo

Niño de 11 años de edad, sexo masculino, diestro. Sin antecedentes perinatales de importancia y su historia madurativa locomotora era normal. Consultó a nuestro servicio por presentar trastornos de aprendizaje. Repitió el primer curso de la escuela secundaria en dos años consecutivos.

Definición

Los trastornos específicos del aprendizaje corresponden a un grupo heterogéneo de trastornos que se manifiestan por dificultades significativas en la adquisición y aprendizaje de las habilidades de: escritura, lectura, razonamiento y/o cálculo aritmético.

Son niños que en general tienen inteligencia normal, no presentan deficiencias sensoriales, están escolarizados, y manifiestan una evidente discrepancia entre sus habilidades cognitivas y su rendimiento académico.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

La etiología puede ser multimodal, pero los factores que más suelen influir para conseguir llegar al diagnóstico y valorar el pronóstico son los factores genéticos (concordancia en gemelos monocigotos: 65-100%), factores biológicos (lesión SNC pre, peri, postnatal, prematurez, asfixia, trauma craneal, intoxicaciones (plomo), irradiación, tóxicos durante embarazo) y las variables ambientales (mala escolarización, “ansiedad matemática”, etc.)

A pesar de que suelen presentarse conjuntamente con alteraciones en el funcionamiento del sistema nervioso central, no son el resultado de un retraso mental asociado, de una privación sensorial o de un trastorno emocional grave, además no se han identificado alteraciones anatómicas gruesas, pero sí: Migración neuronal anormal, pérdida de asimetría de lóbulos temporales y parietales, actividad eléctrica anormal temporal y parietal izquierda y área frontal media, anomalía en conexiones cerebrales, en activación de áreas cerebrales y en velocidad de transmisión de la información. Por el contrario, estos trastornos surgen de alteraciones de los procesos cognoscitivos. Los más habituales son los que hacen referencia a la adquisición de la lectura (dislexia), a la escritura o al cálculo.

A nivel mundial hay una prevalencia de alrededor de 5-10%, siendo más frecuente en hombres (como todos los trastornos del neurodesarrollo), y tienden a ser persistentes en el tiempo.

Diagnóstico

Los factores de riesgo incluyen: Antecedentes familiares de trastornos del aprendizaje, pobreza, prematuridad, malas condiciones de desarrollo y de salud mental (por ejemplo, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, depresión), trastornos neurológicos (p. Ej., Trastorno convulsivo, neurofibromatosis), trastornos cromosómicos (Síndrome de Turner), ciertas afecciones médicas crónicas (p. Ej., Diabetes mellitus tipo 1) y antecedentes de infección o irradiación del sistema nervioso central.

Se debe considerar la posibilidad en niños que tienen factores de riesgo y niños que tienen problemas en la escuela (si los problemas están relacionados con el rendimiento académico, el comportamiento, la atención o la interacción social).

El CIE-10 especifica que para efectuar el diagnostico deben existir déficits específicos del rendimiento escolar, pero éstos no serán consecuencia de problemas neurológicos importantes, discapacidad visual o auditiva sin corregir, retraso mental o alteraciones emocionales.

• Existencia de un deterioro clínicamente significativo del rendimiento escolar específico.
• El déficit debe ser específico en el sentido de que no sea explicable por un retraso mental o déficits menores de la inteligencia general (Aspecto más relevante de la definición de TEA). Debido a que el Cociente de Inteligencia y el rendimiento escolar no son exactamente paralelos, esta distinción sólo puede hacerse teniendo en cuenta los tests de CI y de rendimiento estandarizado, aplicados de forma individual, que sean adecuados para la cultura y el sistema educativo del niño.
• El déficit debe ser precoz, en el sentido de que debe haber estado presente desde el comienzo de la educación y no haber sido adquirido con posterioridad.
• Deben estar ausentes factores externos que pudieran justificar suficientemente las dificultades escolares, por ejemplo, que el bajo rendimiento se deba directamente a un absentismo escolar prolongado, sin enseñanza en casa o una educación totalmente inadecuada.
• Los trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar no pueden deberse directamente a déficits visuales o de audición no corregidos.

a) Dislexia o trastorno específico de aprendizaje de lectura.

Dificultad específica de aprendizaje que se caracteriza por defectos en la precisión y/o fluidez en el reconocimiento de las palabras. Representa el 80% de los trastornos de aprendizaje, y la mayoría no se presenta en forma aislada, siendo una de las causas más frecuentes de fracaso escolar. Se plantea que existiría una falla en la conciencia fonológica.

Aparte del mal rendimiento escolar como motivo de consulta, se puede manifestar como una incapacidad para aprender a leer, lectura lenta, dificultad para copiar de la pizarra, gran dificultad en el aprendizaje de idioma extranjero o en el niño mayor, como una dificultad en aprendizaje global, y se puede acompañar de baja autoestima y síntomas ansiosos.

b) Trastornos de la expresión escrita

Disortografía

Dificultades para el uso correcto de las reglas de ortografía, errores gramaticales y de ortografía, pobre organización de párrafos y puntuación de frases, sintaxis deficiente, grafía deficitaria, ligazón y disociación arbitraria de las palabras, texto confuso, de difícil lectura.

Disgrafia

Se afecta la caligrafía, déficit en organización psicomotora mano-brazo y/o falla en integración visomotora que no corrige los errores que se cometen al escribir, deterioro en la ejecución a medida que aumenta el tiempo de realización, borrones, no respeta reglones, grafismo tembloroso, letras muy grandes o muy pequeñas, dificultad en el trazado correcto de las letras. Difícilmente legible.

c) Discalculia o Trastorno de aprendizaje del cálculo

Se refiere a la dificultad para aprender operaciones aritméticas y utilización de estrategias en forma errónea o inmaduras (ej. cuenta dedos). Es raro verla pura, y cuando se acompaña de dislexia, es más severa. Se asocia frecuentemente también a TDAH (Trastorno por Déficit Atencional), prematurez, epilepsia, Síndrome de Turner.

Se manifiesta por: Déficit en organización visoespacial e integración verbal (distinguir formas y tamaños), dificultad con los conceptos abstractos del tiempo y orientación espacial, dislexia para dígitos, discalculia de datos numéricos y discalculia de procedimientos.

Diagnóstico diferencial

Variaciones normales del rendimiento académico, falta de madurez social, emocional y/o neuropsicológicas para enfrentar las exigencias escolares, métodos de enseñanza deficientes y rígidos, retraso escolar por ausentismo, cambios de colegio, condiciones adversas para estudiar, falta de motivación por los estudios, déficit sensorial (audición / visión), dispraxia, discapacidad intelectual, retraso sociocultural, trastornos específicos de lenguaje, otros trastornos psiquiátricos: del ánimo, ansiosos, déficit atencional (TDAH), oposicionismo desafiante.

Tratamiento

La identificación temprana es crucial para proporcionar intervenciones para optimizar el aprendizaje y prevenir problemas emocionales secundarios.

El objetivo de la evaluación médica es identificar posibles condiciones médicas, neurológicas y / o conductuales que puedan estar relacionadas o co-ocurrir con los trastornos de aprendizaje.

El único tratamiento eficaz de los trastornos del aprendizaje es una correcta enseñanza, un proceso de reeducación con técnicas específicas de rehabilitación psicopedagógica.

No hay pruebas científicas de que ninguna medicación resulte útil, ni las dietas ni las vitaminas. Sin embargo, la comorbilidad con Trastorno por déficit atencional es alta (40%) lo que si requiere de tratamiento médico.

Los pacientes con discapacidad de lectura pueden necesitar asistencia de por vida. Las estrategias para los niños en edad preescolar se centran en la promoción de la alfabetización temprana. Estrategias para los niños que están aprendiendo a leer, pero son un poco más lentos en comparación con sus compañeros de clase se centran en la remediación. Las estrategias para los niños que están aprendiendo a leer, pero que están significativamente detrás de los compañeros de clase o que tienen patrones desordenados en la adquisición de habilidades de lectura se centran en remediación y compensación (generalmente a través de intervenciones de educación especial). Las estrategias para los niños que han comenzado a leer se centran en aumentar el vocabulario de la palabra a la vista y la comprensión lectora. Las estrategias para los niños en la escuela secundaria y más allá se centran en la acomodación.

La instrucción para niños con discapacidad de escritura debe incluir instrucción explícita en la exactitud de la escritura (transcripción), fluidez de la escritura, conciencia fonológica y fonética (para ayudar con la ortografía); la fluidez de la escritura (la producción fluida de palabras escritas correctamente), y la instrucción de estrategia en convenciones de lenguaje (puntuación y gramática), y en la escritura de texto o composiciones.

La instrucción para niños con discapacidad matemática debe incluir instrucción explícita y de estrategia en sentido numérico, matemáticas o cálculos matemáticos, fluidez matemática, vocabulario matemático, problemas de palabras, relaciones visuales-espaciales y organización y planificación.

Seguimiento

La evolución de los niños que presentan trastornos específicos de aprendizaje llega a ser satisfactoria cuando en las estrategias de intervención se forma una acción conjunta entre el terapeuta, colegio y familia.

La mirada se orienta en estimular fortalezas en todas las áreas del desarrollo para afianzar la autoestima y prevenir o aminorar la sensación de incapacidad y dificultad que rodea a los niños.

Con un diagnóstico oportuno y tratamiento psicopedagógico efectivo, logran cursar una escolaridad normal y acceder a la educación superior, teniendo un adecuado desarrollo de su vida.

Bibliografía

Dra. Viviana Egaña – Dra. Paula Zomosa Trastornos del Aprendizaje. Psiquiatría infantil, Universidad de Chile 2014

L Erik von Hahn, MD. Specific learning disabilities in children: Clinical features. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/specific-learning-disabilities-in-children-clinical-features?source=search_result&search=trastornos%20aprendizaje&selectedTitle=1~134

L Erik von Hahn, MD. Specific learning disabilities in children: Role of the primary care provider Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/specific-learning-disabilities-in-children-role-of-the-primary-care-provider?source=search_result&search=trastornos%20aprendizaje&selectedTitle=4~134

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S Sutton Hamilton, MD. Reading difficulty in children: Interventions. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/reading-difficulty-in-children-interventions?source=see_link#H20

Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico Inicial.Tratamiento Inicial. Seguimiento Completo

Aspectos esenciales

• Los síntomas de depresión incluyen disforia, anhedonia, apetito o cambio de peso, alteración del sueño, agitación psicomotora o retraso, anergia, pensamientos de inutilidad o culpa inapropiada, deterioro de la cognición y pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o intento de suicidio.
• TD es un permanente estado de ánimo bajo, presente la mayor parte del día, durante un período de al menos dos semanas.
• Incluye alteraciones en el funcionamiento en la escuela, relaciones con los padres y compañeros, y actividades y responsabilidades diarias.
• Se presenta en una proporción 1:1 en la niñez y evoluciona a 2:1 en la adolescencia.
• Para el diagnóstico es necesario descartar causas orgánicas, farmacológicas o duelo que podrían provocar la misma sintomatología.
• El tratamiento de elección incluye psicoeducación, Psicoterapia y/o el uso de Psicofármacos (ISRS).

Caso clínico tipo

Paciente de 12 años de sexo femenino, sin antecedentes mórbidos. El presente año tuvo que cambiarse de colegio debido a que su familia se traslado desde Concepción a Santiago por motivos laborales. El paciente refiere que se siente cansado, que no desea ir al colegio y que no le resulta nada bien. En la última semana se describe una disminución en su apetito de causa no precisada. Llora todos los días y presenta hipersomnia. Existe el antecedente de TDM en ambos padres.

Definición

Se habla de eutimia para describir el estado de ánimo en que la integración de los procesos neurohormonales asegura bienestar, salud y equilibrio anímico.

Distimia, en cambio, se refiere a un estado de ánimo bajo mantenido por más de un año.

Se define trastorno depresivo como un permanente estado de ánimo bajo, presente la mayor parte del día, casi cada día, durante un período de al menos dos semanas. La doble depresión es una depresión mayor sumada a una distimia previa.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

La prevalencia estimada de la depresión en la vida de los niños de 6 a 11 años es del 2 por ciento y en los adolescentes de 12 a 17 años es del 7 por ciento. La prevalencia de la depresión en niños prepúberes parece ser mayor en los niños que en las niñas. En adolescentes, la depresión ocurre con más frecuencia en niñas que en varones, en una proporción de aproximadamente 2: 1.

Se estima una prevalencia en Chile de 5.1% entre 4 y 18 años, con una proporción 1:1 en la niñez, y 2:1 en la adolescencia (mujer/hombre). Un 60 % presenta comorbilidad con trastornos de conducta o de ansiedad, y un 20-30% con abuso de sustancias. En un 90% de los casos se puede identificar un estresor previo.

Se entiende que un modelo comprensivo de la depresión infantil debe integrar aspectos biológicos, intrapsíquicos, familiares y culturales. Existe un 76% de concordancia de trastornos afectivos en los gemelos monocigoticos criados juntos (67% en monocigoticos criados aparte). Se plantea un modelo poli-genético de herencia de la patología.

La separación o distancia de las figuras de apego pueden construir un riesgo de ansiedad y depresión. Los estilos cognitivos negativos respecto del futuro, de sí mismos y del mundo organizan los eventos vitales negativos, produciendo el riesgo de depresión permanente.

Las alteraciones en la organización familiar por roles parentales descuidados secundarios a depresión, trastornos por ansiedad, abuso de sustancias, violencia y trastorno bipolar o trastornos de personalidad de los padres son un importante riesgo de depresión.

Sobre la etiología, cabe mencionar que los estresores vitales tempranos actúan en la neurobiología e interactúan con la genética para producir un fenotipo vulnerable durante la vida: el stress crónico y precoz aumenta la actividad de las células encargadas de producir factor liberador de hormonas estimulantes de la corteza adrenal (CRF) que se encuentran distribuidas por todo el tejido cerebral. La actividad del CRF está asociada a trastornos del apetito y del sueño, cambios psicomotores y descenso de la libido.  Así es como en los núcleos del rafe, el locus cerúleos y el hipotálamo se desregulan los equilibrios serotoninérgicos, dopaminérgicos y noradrenérgicos.  La hipófisis estimulada libera más ACTH y entonces el eje H-H-A se torna hiperactivo y termina por regular en baja los receptores de glucocorticoides. El cortisol entonces tendría un rol neurotóxico que remodelaría las sinapsis en el área CA3 (también en la amígdala y corteza prefrontal).

Diagnóstico

La evaluación clínica inicial incluye el historial psiquiátrico y médico, examen mental, examen físico y pruebas de laboratorio enfocadas. La historia debe complementarse con información de los padres y maestros, e incluir la evaluación de la ideación y el comportamiento suicida y homicida, los trastornos comórbidos y el funcionamiento psicosocial.

Factores de riesgo:

● Bajo peso al nacer

● Antecedentes familiares de depresión y ansiedad en parientes de primer grado

● Disfunción familiar o conflicto entre el cuidador y el niño

● Exposición a la adversidad temprana

● Estresores psicosociales

● Disforia de género y homosexualidad, especialmente si los jóvenes son intimidados

● Estilo negativo de interpretar eventos y hacer frente al estrés

● Antecedentes de trastornos de ansiedad, trastorno por uso de sustancias, problemas de aprendizaje, trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastorno de oposición desafiante

● Lesión cerebral traumática

● Enfermedad crónica, especialmente si el síntoma y / o la carga de tratamiento producen interrupciones crónicas de la vida

Los criterios del DSM-5 para un episodio depresivo mayor son:

A. El niño o adolescente debe presentar al menos cinco de los siguientes síntomas depresivos durante al menos dos semanas, siendo al menos uno de los síntomas disforia o anhedonia:

● Estado de ánimo deprimido o irritable (disforia)

● Disminución de interés o placer en casi todas las actividades (anhedonia)

● Cambio en el apetito o el peso

● Insomnio o hipersomnia

● Agitación psicomotora o retraso

● Fatiga o pérdida de energía

● Sentimientos de inutilidad o culpa

● Pensamiento o concentración deteriorada, indecisión

● Ideación suicida o comportamiento

B. Los síntomas deben causar sufrimiento o un deterioro psicosocial, y no son el resultado directo de una sustancia o condición médica general. El duelo no excluye el diagnóstico de un episodio depresivo mayor

C. Sin historia previa de manía o hipomanía.

Especificar si: Con ansiedad, síntomas atípicos, catatonía, síntomas melancólicos, psicótico o mixto.

Trastorno depresivo persistente DSM V (Distimia y TDM crónica)

A. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día y casi cada día, durante al menos 2 años (el ánimo puede ser irritable y la duración ser de al menos 1 año)

B. Presencia de al menos dos síntomas:

– Inapetencia o alimentación exagerada

– Insomnio/ hipersomnia

– Poca energía o astenia

– Dificultad concentración o indecision.

– Baja autoestima.

– Sentimientos desesperanza

C. Durante el período de 2 años (1 año) del trastorno, la persona no ha estado nunca sin síntomas

por > 2 meses seguidos

D. Los criterios de TDM pueden estar presentes en forma continua por 2 años

E. Ausencia de episodios maniacos o mixtos

F. Los síntomas no son atribuibles a otras enfermedades psiquiátricas

G. Los síntomas no son atribuibles al efecto de sustancias o condiciones médicas.

H. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social/escolar/familiar

Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo (DSM V).

Niños exhiben episodios frecuentes de irritabilidad, arrebatos y pataletas ≥ 3 veces a la semana, durante más de un año

Ánimo persistentemente negativo (rabia o tristeza) entre los episodios. Inicio < 10 años

Trastorno disfórico premenstrual (TDPM)

Síntomas físicos y emocionales que ocurren cíclicamente, en la segunda fase del ciclo menstrual y que desaparecen con la menstruación. Es más frecuente entre los 20 a 30 años.

El síndrome depresivo puede aparecer en enfermedades infecciosas, endocrinas, inmunológicas o metabólicas. También es necesario descartar OH, cannabis, cocaína o el uso de beta-bloqueadores, cimetidina, corticoides. El término de Depresión mayor se reserva para cuando están descartadas estas condiciones previas y los síntomas no son atribuibles a un duelo.

La depresión pediátrica presenta comorbilidad con trastornos por uso de sustancias, trastornos de ansiedad, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastorno de oposición desafiante y trastorno de conducta, y predispone a los jóvenes a enfermedades cardiovasculares tempranas.

Predictores de bipolaridad en depresión

1. Historia familiar de TAB (o tr afectivos en 3 generaciones)

2. Inicio precoz de la enfermedad (< 25 años)

3. Síntomas

– Inicio brusco

– Síntomas Psicóticos (congruentes)

– Enlentecimiento o agitación psicomotora

– Hipersomnia

– Labilidad anímica

4. Viraje (Manía o Hipomanía) con AD o rápida respuesta con AD

5. Psicosis postparto o depresión post parto

6. Episodios breves y recurrentes (< 3 meses)

Tratamiento

Las opciones de tratamiento para la depresión pediátrica incluyen psicoterapia, farmacoterapia o una combinación de ambos.

Es necesaria una adecuada psicoeducación a padres y al niño/adolescente. Determinar el diagnóstico, plan de tratamiento y progreso esperable, determinar causas, síntomas, curso, diferentes tratamientos y riesgos de tratar o no tratar.

Debe tener un enfoque multimodal incorporando a la familia, al niño y su entorno (colegio) al tratamiento.

Para niños y adolescentes con depresión mayor unipolar aguda de moderada a severa se sugiere terapia combinada.  Generalmente se elige la fluoxetina y la terapia cognitivo-conductual (TCC). Sin embargo, la monoterapia con antidepresivos es una alternativa razonable si la psicoterapia es rechazada o no está disponible.

La psicoterapia es una alternativa razonable para los trastornos depresivos leves.

Para los niños y adolescentes con depresión mayor unipolar moderada a grave que no responden al tratamiento inicial con farmacoterapia y psicoterapia, se sugiere cambiar los antidepresivos de un ISRS a otro y seguir la psicoterapia, en lugar de realizar otros cambios en el régimen de tratamiento.

El tratamiento se debe continuar durante al menos seis a doce meses. El tratamiento de mantenimiento adicional puede justificarse basándose en el perfil de riesgo del paciente para la recurrencia.

Seguimiento

Patología GES en >15 años.

Evaluar severidad y suicidalidad: Hospitalización o tratamiento ambulatorio.

Derivación a especialista en caso de:

• Depresión Grave

• Depresión Psicótica

• Riesgo suicida

• TAB

• Refractariedad

Bibliografía

Dra. Paula Zomosa Cortés-Monroy, Trastorno depresivo y conductas suicidas en niños y adolescentes. Universidad de Chile. Septiembre, 2015

Liza Bonin, PhD. Pediatric unipolar depression: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/pediatric-unipolar-depression-epidemiology-clinical-features-assessment-and-diagnosis?source=search_result&search=trastorno%20animo%20ni%C3%B1os&selectedTitle=3~150

Liza Bonin, PhD, C Scott Moreland, DO. Overview of treatment for pediatric depression. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-treatment-for-pediatric-depression?source=search_result&search=trastorno%20animo%20ni%C3%B1os&selectedTitle=6~150

Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico Sospecha. Tratamiento Inicial. Seguimiento Completo.

Aspectos esenciales

• Condición conductual con síntomas persistentes y generalizados de falta de atención, hiperactividad e impulsividad.
• Los síntomas afectan el funcionamiento cognitivo, académico, conductual, emocional y social.
• Es más frecuente en hombres que en mujeres.
• El diagnóstico es principalmente clínico.
• El tratamiento se basa en intervenciones familiares, comunitarias y escolares, y además en el uso de fármacos.
• El metilfenidato es el fármaco de elección.

Caso clínico tipo

Acuden a la consulta unos padres junto a su hijo de 9 años. Están preocupados porque el niño es muy inquieto, no para en clases, siempre está molestando y no se centra ni un momento en sus tareas. 

Definición

El Trastorno de Déficit Atencional e Hiperactividad (TDAH) es definido como un trastorno del neurodesarrollo que presenta un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad e impulsividad en al menos dos contextos ambientales. Lo anterior se traduce en falta de persistencia en actividades que requieren la participación de procesos cognoscitivos y una tendencia a cambiar de una actividad a otra sin terminar ninguna, junto con una actividad desorganizada, mal regulada y excesiva.

Suelen ser niños descuidados e impulsivos, propensos a accidentes, y plantean problemas de disciplina por saltarse las normas, más que por desafíos deliberados a las mismas. Aunque con frecuencia presentan comorbilidad con el trastorno oposicionista desafiante. Estos síntomas afectan el funcionamiento cognitivo, académico, conductual, emocional y social. 

De acuerdo al predominio de síntomas que estén presentes, el TDAH se clasifica en tres subtipos:

1. Con predominio de inatención.
2. Con predominio de hiperactividad-impulsividad.
3. Combinado

Etiología-epidemiología-fisiopatología

La etiología del TDAH es multifactorial, presenta una base neurobiológica que involucra un interjuego entre diversos factores: ambientales (tabaquismo materno durante el embarazo, hipoxia cerebral, infecciones del SNC, injuria cerebral traumática, intoxicación crónica por plomo, deprivación temprana severa, adversidad familiar psicosocial, prematurez extrema y bajo peso al nacer), genéticos (heredabilidad de hasta un 75% con herencia poligénica).

A nivel de patogenia se ha planteado la disfunción de la corteza prefrontal como un componente fundamental en el TDAH. Esta corresponde a la función ejecutiva: incluye memoria de trabajo, control inhibitorio y desempeño. Estudios funcionales y de imágenes han mostrado evidencias de alteración en su funcionamiento. En particular la corteza prefrontal derecha se ha mostrado consistentemente más pequeña en el grupo de individuos con TDAH comparados con controles de la misma edad. La atención y vigilancia dependen de una adecuada modulación de los neurotransmisores, principalmente, disponibilidad de Dopamina en la corteza prefrontal, cingulada y parietal, así como en el tálamo, estriado e hipocampo. Estudios preclínicos han mostrado que los estimulantes bloquean la recaptación de dopamina y noradrenalina a la neurona presináptica y aumentan la liberación al espacio sináptico. 

En términos epidemiológicos, a nivel internacional, las tasas de prevalencia del TDAH son discrepantes. En 2011 en Estados Unidos se estimó una prevalencia de 11%, a diferencia de Europa, donde se obtienen prevalencias de 1,5%. Es más frecuente en hombres que en mujeres en una relación 4:1 para el tipo hiperactivo y 2:1 para el tipo de inatención. En Chile, en un estudio epidemiológico de la Dra. De la Barra, el año 2012, se encontró una prevalencia del 10,3% entre personas de 4 a 18 años. El análisis clínico de pacientes con trastorno por déficit atencional sugiere la existencia de subgrupos en los cuales existiría una mayor determinación genética. El grupo de pacientes con trastorno de déficit atencional persistente serían aquellos que tienen antecedentes familiares de bipolaridad o TDAH en familiares cercanos. 

Importante es considerar que en pacientes con este trastorno la comorbilidad es la regla. Las principales son; TOD (35-50%) y T. conductual (25%), T. Aprendizaje (15-40%), T. Ansiosos (25-30%), T. del Ánimo (15-20%), T. Bipolar (hasta un 16% TDAH con manía), consumo de sustancias (20%en adolescencia), RM y TICS y Sd Tourette´s.

Diagnóstico

Fundamentalmente clínico, se requiere una evaluación médica, de desarrollo, educacional y psicosocial completa para confirmar la presencia, persistencia y complicaciones funcionales de los síntomas centrales, excluir otras causas e identificar trastornos cognitivos y psiquiátricos coexistentes. También se requiere información sobre el comportamiento del niño en más de un ambiente (Hogar y escuela o programa después de la escuela

Los síntomas cardinales son:

–       Inatención: Comete errores por descuido, dificultad para mantener la atención en tareas, no parece escuchar cuando se le habla, no sigue instrucciones ni finaliza tareas, falta de organización, evita esfuerzo mental sostenido, extravía objetos, se distrae fácilmente con estímulos, es descuidado y olvida sus actividades diarias.

–       Hiperactividad: Inquieto en su asiento, no permanece en un lugar sentado, corren y saltan en situaciones inadecuadas, dificultad para jugar tranquilamente, se mueve constantemente, habla en exceso, precipita sus respuestas, no respeta su turno, interrumpe las actividades de otros.

–       Impulsividad: Impacientes, precipitados, no respetan turnos, mala adecuación a situaciones, no siguen instrucciones, irrumpen en conversaciones, pueden causar accidentes.

Otras características clínicas son: Baja tolerancia a la frustración con labilidad emocional (pueden verse como niños agresivos y caprichosos), dificultades en situaciones grupales; En el colegio perturban a otros niños y son señalados por los profesores como los promotores del desorden; Relaciones conflictivas con compañeros, profesores y familia.

La evaluación diagnóstica considera:

1. Anamnesis, historia del desarrollo, evaluación neurológica y examen mental y cognitivo.
2. Que los síntomas se presenten en dos o más ambientes. 
3. Que los síntomas comiencen antes de los 12 años.
4. Que se produzca deterioro de la actividad social o académica.
5. Informes escolares y cuestionarios (ej, Test de Conners). 
6. Test de Stroop o de conflicto palabra/color.
7. Evaluación psicopedagógica.

Criterios  Diagnósticos del DSM V:

A. Un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo. [6 o más síntomas han persistido por al menos 6 meses hasta el grado de ser inconsistente con el nivel de desarrollo e impacta negativamente en las actividades sociales, académicas o laborales (no son sólo manifestación de conducta oposicionista, desafiante, hostil o falla en comprender las instrucciones o tareas). Para adolescentes mayores se requieren 5 síntomas.]

B. Varios de estos síntomas están presentes desde antes de los 12 años.

C. Varios de estos síntomas están presentes en dos o más contextos (casa, colegio, trabajo). 

D. Existe evidencia clara de que los síntomas interfieren con, o reducen la calidad del funcionamiento social, académico o laboral.

E. Los síntomas no ocurren exclusivamente durante el curso de esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no son mejor explicados por otro trastorno mental.

Subtipos:

• Tipo Combinado (50-60%): es el subtipo más frecuente, presenta los 3 signos centrales del trastorno. Más habitual de escolares, problemas de aprendizaje y problemas externalizantes. Según DSM V: 6 síntomas de inatención y 6 síntomas de hiperactividad-impulsividad.
• Con predominio de Inatención (20-30%): fácilmente distráctil, sin excesiva hiperactividad ni impulsividad en conducta. En niñas, escolares mayores, más problemas de aprendizaje y de tipo internalizante. Según DSM V: 6 síntomas de inatención.
• Con predominio de Hiperactividad e Impulsividad (menos del 15%): extremadamente hiperactivo e impulsivo, inatención leve, en general en niños menores, se asocia a problemas conductuales. Según DSM V: 6 síntomas de hiperactividad-impulsividad.

El diagnóstico diferencial de TDAH incluye variaciones del desarrollo, condiciones neurológicas o del desarrollo, trastornos emocionales y del comportamiento, factores psicosociales o ambientales y ciertos problemas médicos, condiciones que pueden coexistir con TDAH y requieren tratamiento simultáneo.

Tratamiento

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es una condición crónica.

La educación de los pacientes, las familias y los profesores con respecto al diagnóstico es una parte integral del tratamiento.

El tratamiento del TDAH puede involucrar intervenciones conductuales / psicológicas, medicación y / o intervenciones educativas, solas o en combinación. Las decisiones sobre la elección de la terapia deben involucrar al paciente y a sus padres.

El TDAH en niños de 4 a 18 años sin condiciones comórbidas generalmente puede ser manejado en APS. Las indicaciones para derivar a un especialista pueden incluir:

• Condiciones psiquiátricas coexistentes (p. Ej., Trastorno desafiante de oposición, trastorno de conducta, abuso de sustancias, problemas emocionales)

• Condiciones neurológicas o médicas coexistentes (p. Ej., Convulsiones, tics, trastornos del espectro autista, trastornos del sueño)

• Falta de respuesta a un ensayo controlado de terapia estimulante o atomoxetina

Para los niños en edad preescolar (de 4 a 5 años de edad) que cumplen con los criterios diagnósticos para el TDAH, se recomienda la terapia conductual en lugar de la medicación como terapia inicial

Para la mayoría de los niños en edad escolar (≥6 años) y adolescentes con TDAH que cumplen con criterios específicos se sugiere tratamiento farmacológico en lugar de terapia de comportamiento sola o sin intervención

Para niños en edad escolar (≥6 años) y adolescentes con TDAH, se deben agregar intervenciones conductuales a la terapia de medicamentos.

Los síntomas centrales, inatención, hiperactividad e impulsividad, suelen requerir y responder a psicofármacos. Entre estos, el grupo de los psicoestimulantes es de primera elección, siendo el metilfenidato el fármaco que ha demostrado tener la mejor respuesta (70%), se utiliza en mayores de 6 años, con una dosis inicial de 5 mg con una dosis máxima diaria de 60 mg, se administran 2-3 dosis diarias.

En el 25% de pacientes que no presentan respuesta, se pueden utilizar medicamentos alternativos como atomoxetina que no es psicoestimulante, dosis inicial 0,5 mg/kg de peso por una semana, dosis recomendada 1,2 mg/kg, dosis máxima 1,4 mg/kg o 100 mg, y ya de segunda línea anfetaminas. Sin embargo el uso de éstas últimas es muy limitado a una población seleccionada y de manejo por especialista. 

El manejo del tratamiento es continuo dado que el TDAH es un cuadro penetrante en diferentes niveles del funcionamiento psicosocial del niño. Se pueden establecer individualmente estrategias de tratamiento en que puede, por razones de los efectos secundarios, ser suspendido el tratamiento por períodos determinados, por ejemplo, por baja de peso.

Existe evidencia de que, si bien el TDAH aumenta el riesgo de abuso de alcohol y drogas hacia la adolescencia o adultez, principalmente cuando se asocia a trastornos disociales en los niños, dicho riesgo es menor en los niños que reciben tratamiento con psicoestimulantes, en relación a los no tratados.

Los síntomas conductuales en general requieren de manejo ambiental ya sea a través de intervenciones con los padres o familia y dentro del sistema escolar. Las estrategias psicoeducativas son fundamentales.

El manejo de los problemas relacionales/sociales requiere psicoterapia individual y familiar. Puede, además, proporcionarse psicoeducación, si existe mayor comorbilidad, hay mayor necesidad de tratamientos integrados y multisistemicos, especialmente en los TDAH con síntomas disruptivos severos o en comorbilidad con trastornos afectivos. El uso de escalas para el niño, padres y profesores permite evaluar resultados y establecer un seguimiento de la evolución del trastorno y el efecto de las intervenciones. (Escala de Conners para padres y profesores, test de Stroop, son los más utilizados).

Seguimiento

Pacientes con TDAH deben tener un seguimiento completo en atención primaria una vez estabilizados y con un tratamiento adecuado, tanto farmacológico como no farmacológico.

La labor del médico general es:

1. Vigilar efectividad de intervenciones no farmacológicas.
2. Vigilar efectividad de intervenciones farmacológicas: Auto-reporte del niño, informe y test de Conners de profesores y padres (puntaje de base y de control), observación en la consulta, preguntar por efectos adversos, realizar ensayos de discontinuación,  evaluar si la relación beneficios/efectos secundarios es favorable.
3. En caso de cualquier situación que requiera evaluación por especialista, derivar.

Bibliografia

Dra. Angela Gonzalez Cano. Trastorno por Déficit Atencional con hiperactividad. Año 2015

Kevin R Krull, PhD. Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Clinical features and diagnosis. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/attention-deficit-hyperactivity-disorder-in-children-and-adolescents-clinical-features-and-diagnosis?source=search_result&search=deficit%20atencional&selectedTitle=2~150

Kevin R Krull, PhD. Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/attention-deficit-hyperactivity-disorder-in-children-and-adolescents-overview-of-treatment-and-prognosis?source=search_result&search=deficit%20atencional&selectedTitle=5~150

Benjamín Vicente, Sandra Saldivia, Rolando Pihán. Prevalencias y brechas hoy; salud mental mañana. Acta bioeth. vol.22 no.1 Santiago jun. 2016. 

Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico Sospecha. Tratamiento Inicial. Seguimiento Derivar.

Aspectos esenciales

• Un grado de oposicionismo y desafío es normal en preescolares tempranos y adolescencia temprana.
• Detectar trastornos de conducta y tratarlos a tiempo cambia el pronóstico.
• Sin tratamiento pueden llevar a desarrollo de personalidad antisocial.
• Conducta marcadamente negativista, desafiante, provocadora, subversiva y hostil dirigido a las figuras de autoridad.

Caso clínico tipo

Madre de 33 años consulta por su única hija de 8 años que desde hace 1 año inició cambio severo de conducta. Refiere que no le hace caso en nada y siempre le lleva la contra en todo lo que dice. Cuando la madre intenta ejercer su autoridad la niña entra en un llanto colérico y simplemente no cumple con las órdenes. Ya no sabe qué hacer, se siente sobrepasada, dice que su hija no siempre fue así, pero ha bajado las notas en el colegio porque no estudia cuando ella se lo solicita.

Negativismo y oposicionismo normal

2 años: Edad del NO. Niños activos en mostrar sus preferencias.

Adolescencia: Necesidad de expresión de autonomía, gustos propios e intereses.

A veces interpretados como hostilidad hacia sus padres que reaccionan imponiendo control inadecuado.

Definición

Patrón recurrente de conducta negativista, desafiante, desobediente, provocativa y hostil hacia figura de autoridad que dura por lo menos 6 meses.

La conducta se compone de: ánimo irritable y enojado, resentimiento y deseos de venganza, desafía reglas, argumenta con figuras de autoridad, es desobediente, molesta deliberadamente a otros y culpa a los deás por sus errores.

La persistencia y la frecuencia de estas conductas son lo que distingue lo normal de lo patológico.

Dentro de sus factores de riesgo se encuentran: historia familiar de criminalidad, maltrato, negligencia, permisividad excesiva, hostilidad hacia el niño, comorbilidades psiquiátricas de padres.

Dentro de los factores protectores se encuentran: buena relación con un adulto, escuela que motive agencia personal, amigos adecuados, inteligencia normal, rendimiento académico adecuado, buena red social.

Clasificado según el DSM V dentro de los trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Es común de preescolares en adelante, con síntomas que aumentan en intensidad con la edad. Las conductas se dan inicialmente frente a personas conocidas por el niño.

Suele darse en casos de disciplina inadecuada e inconsistente. Niños justifican sus conductas como respuesta a exigencias que sienten exageradas.

No es una conducta adaptativa y causa disfuncionalidad.

Se asocia a Trastorno con déficit de atención e hiperactividad y Trastorno del aspecto autista.

Prevalencia de 1,4% en niñas y 3,2% en niños. 

Prevalencia en la comunidad 1-16 %, durante la infancia 3-4%, en la adolescencia 1 – 3%. El máximo es a la edad aproximada de los 8-10 años. En Chile, 5.2% entre 4 y 18 años.

Diagnóstico

A. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos seis meses y en el que están presentes cuatro o más de los siguientes comportamientos: se encoleriza, irrumpe en pataletas, discute con adultos, desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus demandas, molesta deliberadamente a otras personas, acusa a otros de sus errores o malos comportamientos, es susceptible o fácilmente molestado por otros, colérico y resentido, rencoroso o vengativo.

B. Deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral.

C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado del ánimo.

D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los del trastorno antisocial de la personalidad. Siempre evaluar comorbilidades. Es un trastorno de la relación.

Tratamiento

El tratamiento es multimodal y sistémico, caracterizado por el trabajo grupal de padres, terapia familiar, manejo de los impulsos en el niño y tratamiento farmacológico en casos de síntomas intensos.

Con los padres se debe trabajar la relación parentofilial, el uso de disciplina adecuada, con reglas claras, consecuencias relacionadas con la acción que deben ser: acotadas, consistentes, anticipadas, NUNCA maltrato.

Seguimiento

Por especialista

Bibliografía

Donald W Black, MD. Antisocial personality disorder: Epidemiology, clinical manifestations, course and diagnosis. Sacado de Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/antisocial-personality-disorder-epidemiology-clinical-manifestations-course-and-diagnosis?source=search_result&search=antisocial&selectedTitle=1~30

Dra. Ana Margarita Maida S. Trastornos de la conducta y del control de impulsos. Año 2015.

Rigau-Ratera, E. et. Al. (2006) Tratamiento del trastorno de oposición desafiante. Revista de Neurología; 42 (2): 83-88.

Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico Sospecha. Tratamiento Inicial. Seguimiento Completo.

Aspectos esenciales

• Las preocupaciones y los temores son una parte natural y adaptativa del desarrollo infantil.
• La ansiedad y el miedo cumplen los criterios para un trastorno de ansiedad clínica cuando las preocupaciones son persistentes y excesivas, causando una angustia o deterioro notable en la vida cotidiana.
• Los trastornos de ansiedad en los niños son causantes de sufrimiento y disfunción en áreas del desarrollo y sociabilización.
• Son más prevalentes  en niñas.
• La fobia por separación es el tipo de T. Ansioso más prevalente.
• El tratamiento es integral, importante es la incorporación y la información a pediatras y profesores.

Caso clínico tipo

Felipe tiene 11 años. Vive con ambos padres y su hermana de 8 años. Felipe fue prematuro y presentó muchas complicaciones médicas en el período de recién nacido. Por este motivo, su madre siempre lo ha cuidado mucho y él es muy apegado a ella. Cuando inició el jardín, le costó mucho quedarse las primeras semanas. Hacía pataletas intensas y tuvo que asistir siempre media jornada. Luego se adaptó al ambiente escolar, pero en general es un chico que le cuesta quedarse en lugares sin su madre. A fines de marzo Felipe comienza a referir que no le gusta su nueva profesora y en las mañanas se resiste a ir al colegio, alegando malestares físicos varios. Esta dificultad se fue intensificando, con intensas pataletas y llanto cada mañana y en la noche previa a asistir al colegio y hace dos semanas deja de ir definitivamente. La madre está desesperada y al preguntarle a él, dice que cuando está en el colegio echa «demasiado de menos a su madre», que no se siente seguro sin ella….y que no entiende porqué le pasa eso. Ud. lo aprecia tranquilo y no se ve angustiado en la consulta con Ud.

Definición

Miedo: Reacción de defensa, huída o inmovilización ante un objeto o situación real o presente.

Angustia: Emoción básica intensa, de carácter desagradable. Captación de peligro inminente que amenaza aspectos esenciales de la existencia que conlleva una serie de manifestaciones somáticas (neurovegetativas y viscerales) frente a una situación estimada como peligrosa.

Ansiedad: Se caracteriza por un sentimiento de peligro inminente con actitud de espera. Es inherente al ser humano, puede tener expresión normal, ligada a las nuevas experiencias y períodos críticos del desarrollo.. Permite la adaptación y uso de estrategias de afrontamiento

Ansiedad Normal: es desencadenada por una causa objetiva externa, con capacidad de recuperarse y estar libre de ansiedad al no estar presente la situación. Nos permite la adaptación y sobrevida. 

Ansiedad Patológica: respuesta exagerada, generalmente sin causa externa identificable, incapacitante, con un comportamiento no adecuado, con dificultad para recuperarse rápidamente, preocupación a situaciones futuras, condicionante de la conducta del individuo (rabia, trastornos de la conducta, fugas, demandas excesivas), difícil de controlar y con gran sintomatología física (vómitos, dolor abdomina,l etc).

Los trastornos ansiosos son cuadro internalizantes por lo que suelen ser detectados con menor eficiencia por padres, profesores y funcionarios de salud y requieren de una exploración activa por su alta prevalencia en Chile

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Los trastornos de ansiedad son los trastornos psiquiátricos más comunes con inicio en la infancia, con estimaciones de prevalencia que oscilan entre el 10 y el 20 por ciento a nivel mundial.

Trastorno de alta prevalencia en población infantil y adolescente:

• Preescolares: 15% persiste temor frente a extraños

• Escolares y adolescentes: 2 a 20%

• Chile: 2º trastorno más frecuente 8,3% (Vicente y cols)

• Mayor en sexo femenino.

Dentro de los trastornos ansiosos la ansiedad por separación es la más prevalente, seguida por fobia social y ansiedad generalizada. Se asocian a discapacidad que impacta en la autoestima, en las relaciones interpersonales y en el rendimiento académico, produciendo sufrimiento, disfunción en áreas del desarrollo y escaza flexibilidad frente estresores.

Los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes coexisten frecuentemente con otros trastornos de ansiedad, así como: trastorno por déficit de atención / hiperactividad, trastorno oposicionista desafiante, trastornos del lenguaje, problemas de aprendizaje y trastornos depresivos.

Se asocian también con un bajo rendimiento educativo, un mayor riesgo de depresión, abuso y / o dependencia de sustancias y suicidio, así como otros impedimentos funcionales significativos que pueden extenderse hasta la edad adulta.

Diagnóstico

Hablamos de Angustia Patológica cuando:

1. Se encuentra aumentada en intensidad, con excesiva expresión en la corporalidad.

2. La duración es excesiva, manteniéndose por un período muy prolongado, aunque se trate de una respuesta normal para una determinada etapa del desarrollo.

3. Aparece en una etapa del desarrollo a la cual no corresponde.

4. Compromete el funcionamiento y desempeño personal o social, dificultando la adaptación exitosa a las exigencias normales de la vida en esa etapa del desarrollo.

Diagnóstico es clínico, basado en la historia y síntomas del paciente. Siempre descartar causa orgánica. 

El médico general debe saber cuándo sospechar y derivar a psiquiatra infantil (distinguir ansiedad normal o patológica).

Precursores de trastornos de ansiedad:

• Temperamento inhibido (que se manifiesta por miedos y por tendencia a aislarse en situaciones nuevas o desconocidas)

• Estilos de crianza sobreprotector o con disciplina dura

• Padres con trastornos internalizadores

Los trastornos ansiosos suelen presentar comorbilidad con otros trastornos ansiosos y, especial cuidado debe tenerse en el trastorno por ansiedad de separación que se asocia frecuentemente con Depresión mayor.  

T. de ansiedad por separación: Ansiedad excesiva ante la separación de una persona con la que el niño está vinculado afectivamente, de duración al menos de 4 semanas, con 3 o más síntomas (preocupación anticipatoria, persistente por la posible pérdida o daño de la persona, resistencia a ir al colegio o a otro sitio, miedo a estar solo, negativa a ir a dormir solo, pesadillas, quejas físicas antes o durante la separación), con deterioro en su funcionamiento escolar y social.  

T. Fobia especifica: Temor excesivo, racional y persistente ante la presencia o la anticipación de un objeto o situación específica, con una duración de al menos 6 menes, con deterioro social o académico (Ej.: animales, insectos o situacionales como sangre y daño).  

Fobia social: Temor acusado y persistente en situaciones en las cuales el individuo está expuesto a personas desconocidas o al escrutinio de otros (capacidad para relacionarse normalmente con sus familiares y que aparezca la ansiedad al relacionarse con niños de su edad, no solo con adultos), lleva a la evitación o a un malestar extremo al enfrentar estas situaciones. Pueden responder con inhibición, retraimiento, berrinches y llanto, sintiendo temor, ansiedad y vergüenza. Resultando una discapacidad social y escolar. Dura al menos más de 6 meses.

Mutismo selectivo: Imposibilidad de hablar en situaciones sociales, pero capacidad para hablar con sus seres queridos o en ambiente que siente protegido, dura al menos un mes y genera gran deterioro social y escolar.  

T. de ansiedad generalizada: preocupación crónica y excesiva en múltiples áreas de la vida diaria (rendimiento escolar, competencia deportiva, seguridad propia y de su familia, catástrofes naturales y eventos mundiales), asociado a uno o más síntomas (sensación de inquietud interna o desasosiego (ansiedad), fatigabilidad fácil, irritabilidad, tensión muscular, dificultad para concentrarse y alteraciones del sueño). Duración del cuadro de 6 meses.

T. de angustia (t. de pánico en adulto): Crisis de angustias repetidas, inesperadas, con miedos persistentes a su recurrencia, con modificaciones de la rutina diaria, con o sin agorafobia (ansiedad en lugares o situaciones concurridas o difíciles de escapar). Las crisis son de inicio brusco, alcanzando su peak a los 10 minutos, con la presencia de 4 o más síntomas somáticos o cognitivos (infrecuente en menores de 9 años).

Diagnóstico diferencial

• Otros cuadros ansiosos

• Duelo

• Depresión

Prevención de Trastornos Ansiosos

Rasgos temperamentales de inhibición conductual, aislamiento social y timidez se han asociado a riesgo para desarrollo de trastornos ansiosos. Este temperamento se asociaría a un estilo de crianza sobreprotector.

• Prevenir es más simple y breve

• No requiere uso de medicamentos

• Es más barato

• Prevención de trastornos ansiosos podría disminuir también cuadros depresivos a largo plazo.

Tratamiento

Multimodal, Flexible y Progresivo

• Evaluar aspectos individuales, familiares, escolares y sociales.

• Continuar en el sistema escolar.

• Fármacos: ISRS (Fluoxetina/Sertralina), en conjunto con benzodiacepinas.

Seguimiento

El médico de atención primaria debe tener conocimientos del tratamiento y seguimiento de un niño ya estabilizado.

Debe evaluar mejorías o empeoramiento de los síntomas, funcionamiento social y escolar, funcionamiento familiar, adherencia a tratamiento, efectos adversos de fármacos si está tomando, dar consejería a padres y colegio y conocer a cabalidad la historia del paciente.

Bibliografía

Dra Ángela González Cano / Dra Ana Margarita Maida. Trastornos de ansiedad. Psiquiatría Infantil y del Adolescente, Medicina 2015

Shannon Bennett, PhD, John T Walkup, MD. Anxiety disorders in children and adolescents: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, and course. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/anxiety-disorders-in-children-and-adolescents-epidemiology-pathogenesis-clinical-manifestations-and-course?source=search_result&search=ansiedad%20ni%C3%B1os&selectedTitle=2~150

Shannon Bennett, PhD, John T Walkup, MD. Anxiety disorders in children and adolescents: Assessment and diagnosis. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/anxiety-disorders-in-children-and-adolescents-assessment-and-diagnosis?source=search_result&search=ansiedad%20ni%C3%B1os&selectedTitle=4~150