Trastorno por déficit atencional

Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico Sospecha. Tratamiento Inicial. Seguimiento Completo.

Aspectos esenciales

• Condición conductual con síntomas persistentes y generalizados de falta de atención, hiperactividad e impulsividad.
• Los síntomas afectan el funcionamiento cognitivo, académico, conductual, emocional y social.
• Es más frecuente en hombres que en mujeres.
• El diagnóstico es principalmente clínico.
• El tratamiento se basa en intervenciones familiares, comunitarias y escolares, y además en el uso de fármacos.
• El metilfenidato es el fármaco de elección.

Caso clínico tipo

Acuden a la consulta unos padres junto a su hijo de 9 años. Están preocupados porque el niño es muy inquieto, no para en clases, siempre está molestando y no se centra ni un momento en sus tareas. 

Definición

El Trastorno de Déficit Atencional e Hiperactividad (TDAH) es definido como un trastorno del neurodesarrollo que presenta un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad e impulsividad en al menos dos contextos ambientales. Lo anterior se traduce en falta de persistencia en actividades que requieren la participación de procesos cognoscitivos y una tendencia a cambiar de una actividad a otra sin terminar ninguna, junto con una actividad desorganizada, mal regulada y excesiva.

Suelen ser niños descuidados e impulsivos, propensos a accidentes, y plantean problemas de disciplina por saltarse las normas, más que por desafíos deliberados a las mismas. Aunque con frecuencia presentan comorbilidad con el trastorno oposicionista desafiante. Estos síntomas afectan el funcionamiento cognitivo, académico, conductual, emocional y social. 

De acuerdo al predominio de síntomas que estén presentes, el TDAH se clasifica en tres subtipos:

1. Con predominio de inatención.
2. Con predominio de hiperactividad-impulsividad.
3. Combinado

Etiología-epidemiología-fisiopatología

La etiología del TDAH es multifactorial, presenta una base neurobiológica que involucra un interjuego entre diversos factores: ambientales (tabaquismo materno durante el embarazo, hipoxia cerebral, infecciones del SNC, injuria cerebral traumática, intoxicación crónica por plomo, deprivación temprana severa, adversidad familiar psicosocial, prematurez extrema y bajo peso al nacer), genéticos (heredabilidad de hasta un 75% con herencia poligénica).

A nivel de patogenia se ha planteado la disfunción de la corteza prefrontal como un componente fundamental en el TDAH. Esta corresponde a la función ejecutiva: incluye memoria de trabajo, control inhibitorio y desempeño. Estudios funcionales y de imágenes han mostrado evidencias de alteración en su funcionamiento. En particular la corteza prefrontal derecha se ha mostrado consistentemente más pequeña en el grupo de individuos con TDAH comparados con controles de la misma edad. La atención y vigilancia dependen de una adecuada modulación de los neurotransmisores, principalmente, disponibilidad de Dopamina en la corteza prefrontal, cingulada y parietal, así como en el tálamo, estriado e hipocampo. Estudios preclínicos han mostrado que los estimulantes bloquean la recaptación de dopamina y noradrenalina a la neurona presináptica y aumentan la liberación al espacio sináptico. 

En términos epidemiológicos, a nivel internacional, las tasas de prevalencia del TDAH son discrepantes. En 2011 en Estados Unidos se estimó una prevalencia de 11%, a diferencia de Europa, donde se obtienen prevalencias de 1,5%. Es más frecuente en hombres que en mujeres en una relación 4:1 para el tipo hiperactivo y 2:1 para el tipo de inatención. En Chile, en un estudio epidemiológico de la Dra. De la Barra, el año 2012, se encontró una prevalencia del 10,3% entre personas de 4 a 18 años. El análisis clínico de pacientes con trastorno por déficit atencional sugiere la existencia de subgrupos en los cuales existiría una mayor determinación genética. El grupo de pacientes con trastorno de déficit atencional persistente serían aquellos que tienen antecedentes familiares de bipolaridad o TDAH en familiares cercanos. 

Importante es considerar que en pacientes con este trastorno la comorbilidad es la regla. Las principales son; TOD (35-50%) y T. conductual (25%), T. Aprendizaje (15-40%), T. Ansiosos (25-30%), T. del Ánimo (15-20%), T. Bipolar (hasta un 16% TDAH con manía), consumo de sustancias (20%en adolescencia), RM y TICS y Sd Tourette´s.

Diagnóstico

Fundamentalmente clínico, se requiere una evaluación médica, de desarrollo, educacional y psicosocial completa para confirmar la presencia, persistencia y complicaciones funcionales de los síntomas centrales, excluir otras causas e identificar trastornos cognitivos y psiquiátricos coexistentes. También se requiere información sobre el comportamiento del niño en más de un ambiente (Hogar y escuela o programa después de la escuela

Los síntomas cardinales son:

–       Inatención: Comete errores por descuido, dificultad para mantener la atención en tareas, no parece escuchar cuando se le habla, no sigue instrucciones ni finaliza tareas, falta de organización, evita esfuerzo mental sostenido, extravía objetos, se distrae fácilmente con estímulos, es descuidado y olvida sus actividades diarias.

–       Hiperactividad: Inquieto en su asiento, no permanece en un lugar sentado, corren y saltan en situaciones inadecuadas, dificultad para jugar tranquilamente, se mueve constantemente, habla en exceso, precipita sus respuestas, no respeta su turno, interrumpe las actividades de otros.

–       Impulsividad: Impacientes, precipitados, no respetan turnos, mala adecuación a situaciones, no siguen instrucciones, irrumpen en conversaciones, pueden causar accidentes.

Otras características clínicas son: Baja tolerancia a la frustración con labilidad emocional (pueden verse como niños agresivos y caprichosos), dificultades en situaciones grupales; En el colegio perturban a otros niños y son señalados por los profesores como los promotores del desorden; Relaciones conflictivas con compañeros, profesores y familia.

La evaluación diagnóstica considera:

1. Anamnesis, historia del desarrollo, evaluación neurológica y examen mental y cognitivo.
2. Que los síntomas se presenten en dos o más ambientes. 
3. Que los síntomas comiencen antes de los 12 años.
4. Que se produzca deterioro de la actividad social o académica.
5. Informes escolares y cuestionarios (ej, Test de Conners). 
6. Test de Stroop o de conflicto palabra/color.
7. Evaluación psicopedagógica.

Criterios  Diagnósticos del DSM V:

A. Un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo. [6 o más síntomas han persistido por al menos 6 meses hasta el grado de ser inconsistente con el nivel de desarrollo e impacta negativamente en las actividades sociales, académicas o laborales (no son sólo manifestación de conducta oposicionista, desafiante, hostil o falla en comprender las instrucciones o tareas). Para adolescentes mayores se requieren 5 síntomas.]

B. Varios de estos síntomas están presentes desde antes de los 12 años.

C. Varios de estos síntomas están presentes en dos o más contextos (casa, colegio, trabajo). 

D. Existe evidencia clara de que los síntomas interfieren con, o reducen la calidad del funcionamiento social, académico o laboral.

E. Los síntomas no ocurren exclusivamente durante el curso de esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no son mejor explicados por otro trastorno mental.

Subtipos:

• Tipo Combinado (50-60%): es el subtipo más frecuente, presenta los 3 signos centrales del trastorno. Más habitual de escolares, problemas de aprendizaje y problemas externalizantes. Según DSM V: 6 síntomas de inatención y 6 síntomas de hiperactividad-impulsividad.
• Con predominio de Inatención (20-30%): fácilmente distráctil, sin excesiva hiperactividad ni impulsividad en conducta. En niñas, escolares mayores, más problemas de aprendizaje y de tipo internalizante. Según DSM V: 6 síntomas de inatención.
• Con predominio de Hiperactividad e Impulsividad (menos del 15%): extremadamente hiperactivo e impulsivo, inatención leve, en general en niños menores, se asocia a problemas conductuales. Según DSM V: 6 síntomas de hiperactividad-impulsividad.

El diagnóstico diferencial de TDAH incluye variaciones del desarrollo, condiciones neurológicas o del desarrollo, trastornos emocionales y del comportamiento, factores psicosociales o ambientales y ciertos problemas médicos, condiciones que pueden coexistir con TDAH y requieren tratamiento simultáneo.

Tratamiento

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es una condición crónica.

La educación de los pacientes, las familias y los profesores con respecto al diagnóstico es una parte integral del tratamiento.

El tratamiento del TDAH puede involucrar intervenciones conductuales / psicológicas, medicación y / o intervenciones educativas, solas o en combinación. Las decisiones sobre la elección de la terapia deben involucrar al paciente y a sus padres.

El TDAH en niños de 4 a 18 años sin condiciones comórbidas generalmente puede ser manejado en APS. Las indicaciones para derivar a un especialista pueden incluir:

• Condiciones psiquiátricas coexistentes (p. Ej., Trastorno desafiante de oposición, trastorno de conducta, abuso de sustancias, problemas emocionales)

• Condiciones neurológicas o médicas coexistentes (p. Ej., Convulsiones, tics, trastornos del espectro autista, trastornos del sueño)

• Falta de respuesta a un ensayo controlado de terapia estimulante o atomoxetina

Para los niños en edad preescolar (de 4 a 5 años de edad) que cumplen con los criterios diagnósticos para el TDAH, se recomienda la terapia conductual en lugar de la medicación como terapia inicial

Para la mayoría de los niños en edad escolar (≥6 años) y adolescentes con TDAH que cumplen con criterios específicos se sugiere tratamiento farmacológico en lugar de terapia de comportamiento sola o sin intervención

Para niños en edad escolar (≥6 años) y adolescentes con TDAH, se deben agregar intervenciones conductuales a la terapia de medicamentos.

Los síntomas centrales, inatención, hiperactividad e impulsividad, suelen requerir y responder a psicofármacos. Entre estos, el grupo de los psicoestimulantes es de primera elección, siendo el metilfenidato el fármaco que ha demostrado tener la mejor respuesta (70%), se utiliza en mayores de 6 años, con una dosis inicial de 5 mg con una dosis máxima diaria de 60 mg, se administran 2-3 dosis diarias.

En el 25% de pacientes que no presentan respuesta, se pueden utilizar medicamentos alternativos como atomoxetina que no es psicoestimulante, dosis inicial 0,5 mg/kg de peso por una semana, dosis recomendada 1,2 mg/kg, dosis máxima 1,4 mg/kg o 100 mg, y ya de segunda línea anfetaminas. Sin embargo el uso de éstas últimas es muy limitado a una población seleccionada y de manejo por especialista. 

El manejo del tratamiento es continuo dado que el TDAH es un cuadro penetrante en diferentes niveles del funcionamiento psicosocial del niño. Se pueden establecer individualmente estrategias de tratamiento en que puede, por razones de los efectos secundarios, ser suspendido el tratamiento por períodos determinados, por ejemplo, por baja de peso.

Existe evidencia de que, si bien el TDAH aumenta el riesgo de abuso de alcohol y drogas hacia la adolescencia o adultez, principalmente cuando se asocia a trastornos disociales en los niños, dicho riesgo es menor en los niños que reciben tratamiento con psicoestimulantes, en relación a los no tratados.

Los síntomas conductuales en general requieren de manejo ambiental ya sea a través de intervenciones con los padres o familia y dentro del sistema escolar. Las estrategias psicoeducativas son fundamentales.

El manejo de los problemas relacionales/sociales requiere psicoterapia individual y familiar. Puede, además, proporcionarse psicoeducación, si existe mayor comorbilidad, hay mayor necesidad de tratamientos integrados y multisistemicos, especialmente en los TDAH con síntomas disruptivos severos o en comorbilidad con trastornos afectivos. El uso de escalas para el niño, padres y profesores permite evaluar resultados y establecer un seguimiento de la evolución del trastorno y el efecto de las intervenciones. (Escala de Conners para padres y profesores, test de Stroop, son los más utilizados).

Seguimiento

Pacientes con TDAH deben tener un seguimiento completo en atención primaria una vez estabilizados y con un tratamiento adecuado, tanto farmacológico como no farmacológico.

La labor del médico general es:

1. Vigilar efectividad de intervenciones no farmacológicas.
2. Vigilar efectividad de intervenciones farmacológicas: Auto-reporte del niño, informe y test de Conners de profesores y padres (puntaje de base y de control), observación en la consulta, preguntar por efectos adversos, realizar ensayos de discontinuación,  evaluar si la relación beneficios/efectos secundarios es favorable.
3. En caso de cualquier situación que requiera evaluación por especialista, derivar.

Bibliografia

Dra. Angela Gonzalez Cano. Trastorno por Déficit Atencional con hiperactividad. Año 2015

Kevin R Krull, PhD. Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Clinical features and diagnosis. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/attention-deficit-hyperactivity-disorder-in-children-and-adolescents-clinical-features-and-diagnosis?source=search_result&search=deficit%20atencional&selectedTitle=2~150

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Benjamín Vicente, Sandra Saldivia, Rolando Pihán. Prevalencias y brechas hoy; salud mental mañana. Acta bioeth. vol.22 no.1 Santiago jun. 2016.